Les infections urinaires - Le Moniteur des Pharmacies n° 2677 du 12/05/2007 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2677 du 12/05/2007
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Agnès T., 28 ans, souffre d'une cystite

Ce que vous savez de la patiente

Agnès T., 28 ans, est une de vos patientes habituelles. Elle est venue à la pharmacie il y a trois jours avec une ordonnance d'amoxicilline 500 mg (2 matin et soir pendant 6 jours) et d'Hexaspray, prescrits pour une angine streptococcique.

Ce dont la patiente se plaint

Agnès est très gênée depuis la veille par des brûlures urinaires et une envie très fréquente d'uriner. Elle a déjà souffert d'une cystite il y a un an.

Elle n'a pas pu consulter son médecin habituel, en congé ce jour, mais a vu son jeune remplaçant. Elle est étonnée qu'il ne lui ait pas prescrit d'analyse d'urine. Le médecin a simplement pratiqué au cabinet un test grâce à une bandelette urinaire. Ce test étant positif, il a prescrit un sachet de Monuril, à prendre à distance d'un repas, ainsi qu'un antispasmodique pour calmer les douleurs.

L'intensité des symptômes ressentis laisse penser à la jeune femme qu'un seul sachet d'antibiotique n'était peut-être pas suffisant.

Parallèlement, les symptômes de son angine ont régressé.

Ce que le médecin lui a dit

Il lui a recommandé de boire beaucoup (plus de 2 litres d'eau par jour), de prendre le sachet de Monuril dans l'après-midi et d'avoir une hygiène génito-urinaire très rigoureuse. Il ne lui a pas précisé si elle devait terminer le traitement antibiotique prescrit pour l'angine.

Dr Luc Modize

Médecin généraliste

Avenue Beautilleul

47000 Saint-Charles

Tél. : 08 25 15 12 41

47 1 99999 8

Le 18 avril 2007

Mlle Agnès T.,

28 ans

Monuril : 1 sachet

Spasfon-lyoc : 2 comprimés en cas de douleurs, à renouveler si besoin. 2 boîtes.

Efferalgan 1 g effervescent : 1 comprimé matin et soir pendant 3 jours.

Détection des interactions

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse cliniquement significative dans cette ordonnance.

Analyse des posologies

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes. La posologie d'Efferalgan 1 g (2 cp par jour) peut être portée à 4 par jour en cas de douleur intense.

Avis Pharmaceutique

Evaluation des objectifs thérapeutiques

Diagnostic clinique

Mlle T. présente des symptômes fonctionnels typiques d'une cystite aiguë (brûlures mictionnelles, fréquentes envies d'uriner). L'analyse des urines par bandelette urinaire, réalisée au cabinet du médecin, a permis de détecter la présence, entre autres, de leucocytes et de nitrites. Leur présence simultanée (leucocytes ++, nitrites ++) constitue une forte présomption d'infection urinaire.

Le condiv physiopathologique est normal : Agnès T. ne souffre ni d'infection génitale, ni de diabète, elle n'a pas d'antécédent ou de condiv clinique évoquant une anomalie urologique. L'infection urinaire n'est pas récidivante, sa dernière cystite remontant à plus d'un an. Enfin, Agnès T. n'est pas enceinte.

Le diagnostic clinique est donc celui d'une cystite aiguë « simple ».

Choix du traitement

Antibiothérapie

Le traitement de référence d'une cystite aiguë simple est un traitement antibiotique court (prise unique ou traitement de trois jours) qui vise de façon probabiliste à assurer l'éradication des principaux germes impliqués : Escherichia coli, les entérocoques et Staphylococcus saprophyticus.

Le médecin a fait le choix du Monuril en prise unique, qui a l'avantage de favoriser l'observance.

Mlle T. est déjà sous couverture antibiotique (amoxicilline) pour une angine bactérienne, mais l'apparition des symptômes urinaires laisse supposer l'implication de germes résistants à l'amoxicilline (probablement Escherichia coli). Les aminopénicillines comme l'amoxicilline ne sont pas un traitement de première intention de la cystite aiguë simple. La prescription de ce second antibiotique, Monuril, est justifiée et semble tout à fait pertinente du fait de son spectre d'action large. Une prise unique assure en réalité une concentration urinaire bactéricide pendant environ 5 jours.

Traitement symptomatique

- Spasfon (phloroglucinol) est un antispasmodique qui lève le spasme des fibres musculaires lisses et calme la douleur, deux effets recherchés pour soulager Mlle T.

- Efferalgan (paracétamol) est un antalgique de palier I qui contribue à soulager la douleur mais qui pourrait masquer la fièvre le cas échéant. En cas de doute (douleurs persistantes, sensation de malaise...), la température doit être contrôlée au moins 4 heures après la prise de l'Efferalgan ou le matin au réveil.

Examens complémentaires

En l'absence de signe systémique (en particulier de fièvre), une bandelette urinaire positive est suffisante au diagnostic. Confirmer à Mlle T. qu'il n'y a pas lieu de faire d'examen cytobactériologique des urines (ECBU). Celui-ci ne sera à réaliser qu'en cas de persistance des symptômes plus de 48 heures ou de récidive de la cystite dans les jours qui suivent.

En pratique, la prise en charge thérapeutique de la cystite aiguë simple visant à soulager la gêne ne se résume pas à un traitement médicamenteux. Des mesures hygiénodiététiques sont également recommandées :

boissons abondantes (2 litres par jour),

mictions fréquentes et complètes (au moins 5 à 6 par jour),

en cas de cystites survenant après les rapports sexuels, uriner systématiquement après chaque rapport,

hygiène périnéale.

Intervention pharmaceutique

En plus des conseils de prise relatifs au Monuril et aux conseils hygiénodiététiques, il est primordial de rassurer la patiente, peu convaincue par le traitement qui lui a été prescrit. Ce traitement monodose n'est pas conforme au schéma de prise en charge qu'elle avait en tête (ECBU et traitement antibiotique long).

Que lui dire ?

Le traitement par Monuril en prise unique est bien adapté aux symptômes de Mlle T. Les concentrations d'antibiotiques restent efficaces d'un point de vue bactériologique pendant plusieurs jours. Il est possible que les symptômes persistent 24 à 48 heures après la prise du sachet, sans que cela signifie un échec du traitement.

Il n'y a pas lieu de faire un ECBU. Le médecin a eu tout à fait raison de pratiquer un test par simple bandelette urinaire.

Le traitement à base d'amoxicilline pour l'angine doit être poursuivi car les deux antibiotiques n'ont pas les mêmes spectres d'activité.

A noter dans le dossier de la patiente

L'infection urinaire doit être notée dans le dossier patient, ce qui permettra, en cas de nouvel épisode, de préciser la notion d'échec thérapeutique ou de récidive et d'adapter le traitement. Les antibiotiques en traitement court ne sont pas adaptés au traitement des cystites récidivantes.

Suivi du traitement

Effets indésirables

Les principaux effets indésirables attendus sont surtout d'ordre digestif : nausées ou diarrhées avec Monuril et avec l'amoxicilline, régressant spontanément à l'arrêt du traitement. Les colites pseudo-membraneuses dues à l'amoxicilline, qui se manifesteraient par une diarrhée importante, glaireuse, et des douleurs abdominales, sont très rares.

Le risque d'allergie à l'amoxicilline existe chez tout patient et se manifeste le plus souvent par des réactions cutanées. Toute éruption doit être signalée au médecin.

Efficacité du traitement

En général, l'évolution est rapidement favorable, avec rémission des symptômes urinaires. En cas d'apparition de fièvre, de douleurs lombaires ou de persistance des symptômes au-delà de 2 à 3 jours, le médecin doit être recontacté.

Plan de prise conseillé Monuril : dissoudre les granulés contenus dans le sachet dans un demi-verre d'eau et prendre à distance d'un repas. Spasfon-lyoc : laisser fondre les comprimés dans la bouche ou diluer dans un demi-verre d'eau. Efferalgan 1 g : dissoudre les comprimés effervescents dans un verre d'eau.

Conseils à la patiente

Rassurer la patiente

L'infection urinaire répond très bien aux « traitements minute » et elle devrait être soulagée rapidement. Reconsulter en cas de persistance des symptômes plus de 48 heures ou d'apparition de fièvre.

Le diagnostic par bandelette urinaire, que le médecin a réalisé lors de sa consultation, est fiable. En cas de nouvel épisode de cystite, il sera possible à Agnès T. d'acheter en pharmacie des bandelettes de contrôle (type Multistix 8 SG ou Combur 2 Test LN).

Prise des médicaments

Il est primordial de prendre le sachet de Monuril à jeun ou à distance des repas (2 à 3 heures), par exemple vers 17 heures en ayant prévu de dîner vers 20 heures.

Le traitement par amoxicilline est poursuivi normalement jusqu'à son terme.

Efferalgan et Spasfon-lyoc sont pris en fonction de l'évolution des symptômes.

Conseils diététiques

Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour.

Rendre les urines acides en consommant tomate, citron, orange, pamplemousse.

Eviter les épices et le vin blanc, irritants.

Ne pas laisser une constipation s'installer. A l'inverse, combattre une diarrhée. Toutes deux peuvent favoriser l'infection (prolifération des germes).

Conseils d'hygiène

Uriner au moins 5 à 6 fois par jour, et notamment avant le coucher.

Si la cystite semble avoir été déclenchée par un rapport sexuel, il est conseillé dans le futur d'uriner systématiquement après chaque rapport, ce qui éliminera de façon mécanique les germes ayant contaminé l'urètre.

Effectuer régulièrement 1 fois par jour (pas plus) une toilette intime à l'eau et au savon (savon pour usage intime quotidien ou savon surgras).

Eviter les pantalons et les collants trop serrés ainsi que les sous-vêtements en synthétique (risque de macération).

A la piscine ou à la plage, ne pas laisser sécher sur soi son maillot de bain, en changer pour un sec en sortant de l'eau.

Ne pas faire d'irrigations vaginales.

La toilette intime doit toujours s'effectuer d'avant en arrière pour éviter de ramener des germes fécaux vers le méat urinaire.

pathologie

Les infections urinaires en 8 questions

Une infection urinaire est due à la prolifération anormale d'agents infectieux dans l'arbre urinaire. La cystite aiguë bactérienne est de loin la forme d'infection urinaire la plus courante. Elle touche essentiellement la femme. Bénigne le plus souvent, elle peut parfois évoluer vers une pyélonéphrite.

Quels sont les signes cliniques ?

La cystite aiguë se caractérise par : -

- une pollakiurie se traduisant par des mictions fréquentes et peu abondantes (elle est souvent le signe le plus précoce) ;

- une brûlure mictionnelle : elle peut être calmée par la prise abondante de boissons.

D'autres symptômes, inconstants, existent : pesanteur vésicale, mictions impérieuses, hématurie, urines troubles et malodorantes, apparition d'une incontinence urinaire chez le sujet âgé.

La distinction entre cystite simple et cystite compliquée est essentielle car les examens complémentaires, le traitement et le pronostic ne sont pas les mêmes.

Cystite simple

C'est la cystite de la femme de moins de 65 ans, sans antécédent particulier, en dehors de toute grossesse. Elle ne s'accompagne jamais de fièvre. La fièvre reflète l'extension de l'infection au-delà de la vessie.

Cystite compliquée

Par définition, il s'agit de toutes les cystites n'entrant pas dans le champ des cystites simples (voir ci-contre).

Quelles sont les étiologies ?

Dans la très grande majorité des cas, les germes proviennent de l'intestin. La contamination s'effectue par voie ascendante.

La majorité des cystites simples sont dues à Escherichia coli. Lorsque la cystite est une forme compliquée (voir ci-dessous), on peut retrouver d'autres germes : Staphylococcus saprophyticus, plus rarement Proteus mirabilis, klebsielles, entérocoques...

La cystite n'est pas une infection sexuellement transmissible. La femme s'infecte avec ses propres germes, par migration ascendante, et non via ceux de son partenaire.

Quels sont les facteurs favorisants ?

Rapports sexuels

Chez la femme jeune, la cystite peut être favorisée par les rapports sexuels, en particulier en cas de persistance d'une bride hyménéale.

Ménopause

La diminution des sécrétions vaginales et l'augmentation du pH vaginal favorisent la colonisation et la prolifération des bactéries d'origine digestive au niveau du vagin et de l'urètre. Les prolapsus de l'utérus et de la vessie, souvent à l'origine d'une mauvaise vidange de cette dernière, favorisent également l'infection.

Grossesse

Chez la femme enceinte, l'infection urinaire est favorisée par la dilatation physiologique des voies urinaires (diminution du débit) et par les variations hormonales. Elle constitue une menace d'accouchement prématuré. Les symptômes sont parfois discrets, voire absents. Les recommandations convergent dans le sens d'un dépistage systématique et régulier (bandelette ou examen cytobactériologique des urines-ECBU).

Autres facteurs favorisants

Ce sont le diabète (un taux élevé de sucres constitue un milieu favorable au développement bactérien), l'immunodépression, les maladies neurologiques - qui entraînent une mauvaise vidange vésicale -, les déséquilibres de la flore vaginale - susceptibles de favoriser la prolifération de germes pathogènes (infections gynécologiques, utilisation fréquente de spermicides, pratique de douches vaginales, hygiène insuffisante, excessive ou inadaptée) -, les troubles du transit, la prise insuffisante de boisson.

Quelle est l'évolution ?

La cystite aiguë simple peut évoluer spontanément vers la guérison en l'absence de traitement, mais elle peut aussi se transformer en pyélonéphrite. Sous traitement antibiotique, elle guérit et reste le plus souvent isolée.

La cystite aiguë compliquée, en l'absence de traitement, récidive souvent sur un mode rapproché et peut évoluer vers la pyélonéphrite. Sa guérison nécessite en plus de l'antibiothérapie le traitement de la pathologie sous-jacente ou du terrain.

Quelles sont les complications ?

La pyélonéphrite aiguë est rare mais potentiellement grave. La contamination du rein s'effectue par voie ascendante. Elle se traduit par une fièvre supérieure à 38 °C, souvent des frissons, une douleur lombaire, le plus souvent unilatérale, et, dans la plupart des cas, des troubles urinaires (envies fréquentes, brûlures). Elle impose une consultation en urgence (parfois une hospitalisation) et la réalisation d'examens complémentaires.

Comment est posé le diagnostic ?

Cystite simple

Un test par bandelette urinaire (Multistix, Uritest 2, Exacto Uritop...) permet de confirmer l'infection : les nitrites signent la présence d'entérobactéries (germe le plus fréquent) et les leucocytes témoignent de l'inflammation.

Une bandelette négative élimine la présence de germes dans les urines et nécessite de rechercher une autre étiologie aux symptômes urinaires.

Une recherche positive oriente vers une infection urinaire avec cependant un taux de faux positifs élevés (30 à 40 %). Aucun examen complémentaire n'est nécessaire. La recherche par bandelette peut s'effectuer directement au cabinet du médecin.

Cystite compliquée ou récidivante

En cas de cystite compliquée, récidivante, de rechute ou de persistance des signes cliniques, un examen urinaire direct puis la mise en culture (24 heures), souvent suivie de l'antibiogramme (48 heures), confirment l'existence d'une infection. L'infection urinaire associe typiquement une leucocyturie ³ à 10 000/ml et une bactériurie ³ à 105/ml. Selon le cas, des examens complémentaires seront entrepris en tenant compte du condiv pathologique (échographie rénale, cystoscopie, cystographie rétrograde, urographie intraveineuse, scanner).

Quelle particularité chez l'homme ?

Une infection urinaire n'est jamais banale. L'infection urinaire basse implique le plus souvent celle des tissus de voisinage, en particulier de la prostate (prostatite). Les germes colonisent l'urètre puis les canaux prostatiques. Après 60 ans, la diminution des sécrétions prostatiques et, surtout, la mauvaise vidange de la vessie - liée à un adénome prostatique - favorisent la survenue des infections génito-urinaires.

La prostatite associe un syndrome infectieux, (fièvre à 39-40 °C, céphalées, myalgies), des signes urinaires (brûlures, pollakiurie, parfois hématurie), une gêne et/ou des douleurs périnéales. Outre l'ECBU, le toucher rectal, pour apprécier le volume de la prostate, est essentiel au diagnostic.

Et chez l'enfant ?

L'infection urinaire est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires (reflux vésico-urétérorénal). Les épisodes infectieux surviennent dès la première année de vie. Toute fièvre inexpliquée chez l'enfant ou le nourrisson doit faire rechercher une infection urinaire. Une prise en charge précoce est essentielle pour prévenir l'apparition de complications rénales, lesquelles peuvent entraîner une hypertension artérielle et une insuffisance rénale définitive.

Chez l'enfant plus grand, l'infection urinaire peut être favorisée par une mauvaise hygiène locale ou une oxyurose.

Cystite simple, compliquée ou récidivante

thérapeutique

Comment traiter les infections urinaires ?

Le traitement de l'infection urinaire repose sur la mise en place rapide d'une antibiothérapie. Dans les cystites simples, le traitement est probabiliste et court (monoprise ou 3 jours). Les cystites compliquées ou récidivantes nécessitent une antibiothérapie longue (7 à 10 jours) après un ECBU.

Les interactions médicamenteuses

La plupart des infections urinaires ne cèdent pas spontanément et nécessitent la prescription d'un antibiotique de spectre adapté. Un traitement symptomatique antalgique et antispasmodique peut être associé. La prescription d'AINS ou de corticoïdes semble inutile voire dangereuse.

Les antibiotiques urinaires

Les fluoroquinolones et la fosfomycine-trométamol sont les antibiotiques les plus prescrits dans les cystites simples.

Fluoroquinolones

Effets indésirables

Les effets indésirables liés à l'utilisation des fluoroquinolones peuvent être graves et doivent être signalés au patient à chaque délivrance.

Photosensibilisation

Ce risque nécessite d'éviter toute exposition solaire, le port de chapeau et vêtements couvrants en période ensoleillée et l'application de crème solaire SPF 50+ pendant le traitement et les cinq jours qui suivent, durée moyenne d'élimination du principe actif.

Tendinopathie

Uni- ou bilatérale, elle concerne en particulier le tendon d'Achille et se caractérise par une douleur locale. L'association aux corticoïdes et l'utilisation chez le patient âgé sont des facteurs de risque supplémentaires. Toute douleur tendineuse doit faire interrompre immédiatement le traitement et contacter le médecin. En prévention, il est conseillé d'éviter la pratique intensive du sport.

Adaptation posologique

Elle est impérative chez l'insuffisant rénal en raison de l'allongement de la demi-vie de ces molécules.

Fosfomycine-trométamol

La prise de nourriture diminue fortement l'absorption du principe actif. Le sachet doit être pris à jeun ou 2 à 3 heures avant un repas.

Effets indésirables

Possibilité de troubles digestifs (nausées, diarrhée), lesquels ne nécessitent pas de traitement.

Sulfamides antibactériens

Effets indésirables

Les sulfamides antibactériens présentent un risque d'effets indésirables graves.

Toxicité hématologique

Le risque de thrombopénie et d'agranulocytose impose une surveillance en cas de traitement long.

Allergies cutanées

D'origine allergique, elles peuvent être graves (urticaire, syndrome de Lyell...). Les sulfamides antibactériens et hypoglycémiants ont une allergie croisée.

Les troubles digestifs sont banals : nausées, vomissements, rarement colite pseudo-membraneuse.

Adaptation posologique

Elle est indispensable en cas d'insuffisance rénale.

Contre-indications absolues Comment agissent les antibiotiques urinaires ? Certains antibiotiques agissent au niveau de la paroi bactérienne, comme la fosfomycine, inhibiteur de l'énolpyruvyl-transférase. Cette enzyme intervient dans la synthèse des précurseurs du peptidoglycane, constituant de la paroi. D'autres agissent sur la synthèse protéique de la bactérie, comme les quinolones, fortement bactéricides par inhibition de l'ADN-gyrase bactérienne et de la topo-isomérase IV, empêchant la réplication de l'ADN chromosomique bactérien.

Nitrofuranes

Effets indésirables

Les nitrofuranes sont souvent à l'origine de troubles digestifs. Ceux-ci peuvent être atténués par la prise simultanée d'aliments.

Au long cours, ils peuvent provoquer des atteintes pulmonaires ou hépatiques nécessitant l'arrêt du traitement.

Les nitrofuranes colorent les urines en brun.

Céphalosporines

Effets indésirables

Risque d'allergie (croisée avec les aminopénicillines). La recherche d'antécédent allergique doit être systématique avant toute prescription de céphalosporines.

Troubles digestifs : diarrhée, nausées, vomissements...

La cystite simple

D'après les recommandations de l'ANDEM de 1996, toujours en vigueur, la cystite aiguë simple relève d'un traitement antibiotique court probabiliste.

Ce traitement court repose sur l'utilisation d'un antibiotique à élimination urinaire prolongée, sous forme monodose ou de traitement de 3 jours.

Choix de l'antibiotique

Traitements monodoses

Ils sont possibles du fait de la pharmacocinétique des molécules avec la fosfomycine-trométamol, certaines fluoroquinolones (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) et le cotrimoxazole.

Traitements courts

Prescrits pour trois jours, ils sont possibles avec un deuxième groupe de fluoroquinolones (norfloxacine, énoxacine, loméfloxacine, acide pipémidique).

Avantages

Les avantages de ces traitements sont multiples : limitation des effets indésirables, moindre coût, amélioration de l'observance et diminution du risque de résistance induite en diminuant la dose totale d'antibiotique absorbée. Il est important de préciser à la patiente que la persistance des symptômes (durant 24 à 48 h) est normale et ne signifie pas que le traitement est inefficace, l'antibiotique étant éliminé par voie urinaire durant plusieurs jours.

Limites

En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes après trois jours de traitement, une mauvaise observance ou une résistance bactérienne peut être évoquée. Un ECBU est alors réalisé et un traitement antibiotique long (7 à 10 jours) est instauré en fonction des données de l'antibiogramme.

Cystites compliquées ou récidivantes

Cystite compliquée

L'ECBU est obligatoire car l'infection est souvent due à des germes plus agressifs que l'Escherichia coli habituel.

Une antibiothérapie probabiliste est mise en place pour 7 à 10 jours dès que le recueil d'urines est effectué. Fluoroquinolones, cotrimoxazole, nitrofurantoïne et céphalosporines sont utilisables en raison de leur bonne élimination urinaire. L'antibiothérapie est ensuite adaptée aux données de l'antibiogramme.

Cystite récidivante

La récidive correspond à un nouvel épisode survenant plus d'un mois après l'épisode initial. Au-delà de 4 épisodes de cystite aiguë par an, l'infection n'est plus qualifiée de cystite simple. La réalisation préalable d'un ECBU devient systématique pour adapter l'antibiothérapie. Des examens complémentaires permettent de rechercher une uropathie favorisante ou un condiv pathologique favorisant. Dans ce condiv, les traitements probabilistes « minute » ou courts (trois jours) ne sont pas adaptés.

Antibioprophylaxie

En cas de récidives fréquentes, une antibioprophylaxie au long cours peut être prescrite avec administration discontinue d'un antibiotique le soir au coucher (hors AMM). Norfloxacine : 1 comprimé 3 fois par semaine ; ofloxacine : 2 comprimés par semaine ; cotrimoxazole 80 mg : 3 comprimés par semaine ; ou fosfomycine-trométamol : 1 sachet tous les 8 à 15 jours.

Antibiothérapie postcoïtale

Si les cystites sont déclenchées par les rapports sexuels, et si les rapports sont épisodiques, la prise postcoïtale d'une dose unique est recommandée. Ces traitements discontinus permettent d'atténuer la fréquence des récidives mais augmentent le risque de sélectionner des souches bactériennes résistantes. L'effet est souvent suspensif, avec récidive à l'arrêt du traitement.

Cranberry

Les baies de cranberry, riches en inhibiteurs d'adhésines, contribuent à diminuer la fixation d'Escherichia coli sur les parois des voies urinaires. Même si une consommation quotidienne, en comprimés ou sous forme liquide, diminue la fréquence de la récidive chez certaines femmes, l'efficacité de ce traitement reste modeste. Il existe un risque hémorragique par interaction avec les antivitamines K (warfarine) qui nécessite une information du patient.

Chez la femme ménopausée

Chez la femme ménopausée sujette aux infections récidivantes, un traitement local par une crème à base d'estriol appliquée sur la vulve peut espacer les infections.

Stratégie thérapeutique face à une cystite

Pyélonéphrite

Une antibiothérapie probabiliste est instaurée après réalisation des prélèvements bactériologiques.

Pyélonéphrite simple

Dans le cas d'une pyélonéphrite sans signes de gravité associés, une mono-antibiothérapie est prescrite en ambulatoire avec une fluoroquinolone ou une céphalosporine de troisième génération. Les traitements courts ou monodoses ne sont pas indiqués. L'antibiothérapie est au minimum de 10 jours.

Pyélonéphrite aggravée

En cas de pyélonéphrite compliquée ou d'évolution anormale, l'hospitalisation est nécessaire. Le traitement repose alors sur une biantibiothérapie associant un aminoside injectable, une fluoroquinolone ou une céphalosporine de troisième génération injectable. La guérison s'objective par la disparition des signes cliniques et l'absence de rechute dans le mois qui suit l'épisode initial. Un ECBU, visant à contrôler la stérilité des urines, est réalisé 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiotique.

Les antibiotiques adaptés au traitement des infections urinaires

* La prescription de Péflacine boîte de 28 comprimés nécessite une ordonnance hospitalière. La boîte de Péflacine monodose (2 comprimés) peut être prescrite en ville.

La femme enceinte

En raison du risque d'accouchement prématuré, toute bactériurie asymptomatique ou cystite aiguë nécessite une antibiothérapie chez la femme enceinte. Les fluoroquinolones et le cotrimoxazole sont contre-indiqués. Le traitement initial repose sur l'utilisation de céphalosporines (céfixime) ou de nitrofurantoïne à adapter ensuite en fonction des résultats de l'antibiogramme avec des antibiotiques autorisés. Le traitement est de 7 à 10 jours. Une surveillance mensuelle avec ECBU de contrôle est impérative jusqu'à la fin de la grossesse.

L'enfant

Dans la cystite aiguë (en pratique, chez la petite fille à partir de 3 ans), il est recommandé d'utiliser le cotrimoxazole ou le céfixime, notamment en cas d'intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole. La durée de traitement recommandée est de 3 à 5 jours. L'ECBU de contrôle est inutile.

En cas de pyélonéphrite aiguë, le traitement comprend une antibiothérapie d'attaque par voie injectable pendant 2 à 4 jours (en première intention : ceftriaxone IV ou IM, ou céfotaxime IV) suivie d'un relais par voie orale à base de cotrimoxazole ou de céfixime.

La prostatite

L'antibiothérapie doit être débutée immédiatement en hospitalisation puis adaptée en fonction de l'antibiogramme.

Elle fait appel à une fluoroquinolone systémique (ofloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine) ou à une céphalosporine de troisième génération, parfois en association à un aminoside injectable. Selon les données de l'antibiogramme, le cotrimoxazole peut également être utilisé en raison de sa bonne diffusion prostatique.

La durée du traitement est de 3 semaines au minimum. Les douleurs associées sont traitées par antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le repos au lit est souvent nécessaire.

Mesures hygiénodiététiques

Elles complètent le traitement de la cystite aiguë mais sont surtout destinées à éviter les cystites récidivantes de la femme.

Boissons abondantes : au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour.

Mictions complètes et régulières (une miction toutes les 3 heures, même en l'absence d'envie réelle).

Toilette vulvaire soigneuse, d'avant vers l'arrière, avec un savon adapté à l'hygiène intime.

En cas de cystites récidivantes déclenchées par les rapports sexuels, conseiller d'uriner systématiquement après les rapports sexuels, ce qui « nettoie » l'urètre.

Traiter s'il y a lieu la constipation, la diarrhée et les infections génitales éventuellement associées

Eviter le port de vêtements trop serrés.

Perspectives thérapeutiques

La résistance croissante des bactéries aux antibiotiques avec échec des traitements classiques oriente vers de nouvelles voies de recherche.

Un vaccin visant à immuniser la muqueuse génitale est testé dans le cadre d'essais cliniques. Baptisé Urovac, il est administré sous forme d'ovule contenant une dizaine de bactéries pathogènes urinaires inactivées.

Les autres voies de recherche reposent sur le développement de médicaments capables d'inhiber l'adhésion d'E. coli aux cellules de la muqueuse urinaire.

Le bénéfice d'une intervention chirurgicale avec allongement de l'urètre ou ablation des glandes périurétrales est également évoqué mais reste à démontrer.

conseils aux patients

Prise en charge à l'officine

Le premier réflexe de nombre de femmes souffrant de symptômes de cystite est de demander conseil à la pharmacie.

Depuis le passage sur liste I du Rufol et la disparition du Mictasol, il n'existe plus de traitement antibiotique ou antiseptique urinaire disponible sans ordonnance. Dès lors, le conseil officinal s'articule autour de trois points :

Boire 1,5 à 2 litres par jour et vider fréquemment la vessie pour tenter d'éliminer « physiquement » les bactéries.

Pour lutter contre l'infection, acidifier les urines par la prise de vitamine C le matin.

Soulager l'inflammation (ibuprofène 200 à 400 mg 3 fois par jour pendant 48 h).

En cas de fièvre, de grossesse ou d'antécédent de cystite récent, une consultation médicale s'impose rapidement. En dehors de ces cas, un test par bandelette urinaire peut être proposé : s'il détecte une infection franche (leucocytes +, nitrites +), une consultation médicale est nécessaire.

Attention : chez l'homme et chez l'enfant, des signes d'infection urinaire nécessitent une consultation médicale immédiate !

Les mesures hygiénodiététiques

Que l'infection soit traitée ou non par antibiothérapie, et outre le conseil primordial des boissons abondantes, il faut :

lutter contre la constipation (la stagnation des selles au niveau du rectum favorise la prolifération bactérienne) ou la diarrhée, le cas échéant ;

se méfier de la déshydratation en cas de forte chaleur ou de voyage dans des pays chauds ;

utiliser des préservatifs en cas de suspicion de MST associée.

En cas d'infections récidivantes

Certaines femmes sont sujettes aux cystites à répétition et nécessitent des conseils spécifiques.

Avoir une bonne hygiène locale pour éviter le passage des germes de la région anale vers la vulve et l'orifice de l'urètre. Eviter également tout ce qui provoque une macération propice à la pullulation microbienne : jeans trop serrés, sous-vêtements synthétiques (préférer les fibres naturelles), port systématique de protège-slip. Changer fréquemment de serviettes et de tampons durant les règles.

Chez la femme jeune, les infections récidivantes sont généralement rythmées par les rapports sexuels. Pour prévenir un nouvel épisode, prendre l'habitude d'uriner après les rapports.

Si la qualité de vie est perturbée par les cystites à répétition, consulter un urologue pour revoir la stratégie thérapeutique.

Eduquer les enfants

Toilettes sales, absence d'intimité, manque de temps... nombre d'enfants prennent l'habitude de se retenir d'uriner dans la journée, notamment les petites filles. L'enfant risque ainsi de ne plus savoir relâcher son sphincter au moment voulu, entraînant dès lors une mauvaise évacuation de l'urine. Apprendre ou réapprendre aux plus petits à bien uriner à la maison et à l'école.

Les mictions doivent être régulières et complètes : ne pas passer plus d'une matinée ou d'un après-midi sans aller aux toilettes. Vider la vessie jusqu'à la dernière goutte.

Apprendre aux petites filles à bien s'essuyer, sans ramener de germes de l'anus vers la vulve.

Traiter une éventuelle oxyurose qui peut favoriser une infection urinaire chez l'enfant.

Conseils associés à l'antibiothérapie

Les traitements minute sont en réalité actifs pendant plusieurs jours. L'amélioration peut demander 48 heures sans qu'il y ait inefficacité du traitement. Au-delà, reconsulter le médecin afin de réévaluer le traitement antibiotique.

Avec les fluoroquinolones, proposer une protection solaire adéquate en été (chapeau, vêtements, écran total) en raison du risque de photosensibilisation. Surveiller également l'apparition de signes de tendinites : ils imposent l'arrêt immédiat du traitement.

La prise de nourriture ralentit l'absorption de la fosfomycine, avec pour conséquence de moindres concentrations urinaires. Une prise à jeun ou 2 à 3 heures avant un repas est impérative.

Le recueil des urines

Si un ECBU est prescrit, il est important qu'il soit réalisé dans de bonnes conditions d'asepsie. Le prélèvement s'effectue de préférence sur les urines du matin ou sur des urines ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie et avant le début de l'antibiothérapie. Il s'effectue après toilette et désinfection locale à l'aide d'une solution antiseptique, généralement du Dakin pur, en prélevant les urines du milieu du jet dans un flacon stérile. La mise en culture doit être faite dans l'heure. Dans le cas contraire, le prélèvement doit être conservé à 4 °C (24 heures au maximum). Noter l'heure de recueil sur le flacon.

Chez l'enfant et le nourrisson le recueil s'effectue, après désinfection du méat urinaire au Dakin, au moyen d'une poche stérile type Urinocol. La poche est retirée dès l'urine émise. Si l'enfant n'urine pas dans les 30 minutes, une nouvelle poche doit être posée.

documentez-vous

Livre

Urologie

d'Eric Chartier, Editions Med-Line 2006

L'ouvrage est conçu comme un outil de travail, que ce soit pour l'étudiant en médecine ou pour le praticien. L'approche est claire et concrète, avec de nombreux encadrés et tableaux pour une consultation rapide. Après quelques rappels d'anatomie et d'éléments diagnostiques, les maladies et grands syndromes urinaires sont passés en revue : infections urinaires mais aussi cancers (prostate, rein, testicule), adénome de la prostate, lithiase urinaire, reflux vésicorénal...

Document

Cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans, en dehors de la grossesse

http://www.infectiologie.com,

mot clé : « Cystite »

Ces recommandations datent de 1996 mais sont toujours d'actualité. Réalisées à l'époque par l'ANDEM (Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale), elles définissent les différentes pathologies (infection urinaire simple ou compliquée, pyélonéphrite), récapitulent les germes en cause et leur sensibilité aux antibiotiques, rappellent les examens biologiques utiles dans chaque cas ainsi que la stratégie thérapeutique de la cystite aiguë simple. L'ANDEM s'interrogeait à l'époque sur la place de l'automédication dans le traitement de l'infection urinaire et recommandait l'inscription du Rufol sur liste I. Elle a été écoutée.

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant

http://www.afssaps.fr, rubrique « Documentations et publications/ recommandations de bonne pratique »

Ces recommandations spécifiques de l'enfant datent de février 2007. Elles traitent tout d'abord du diagnostic. La bandelette urinaire et l'ECBU sont impératifs chez l'enfant et le nourrisson mais posent le problème du recueil des urines. Lorsque le prélèvement pendant une miction ne peut pas être obtenu, on a recours en urgence au cathétérisme ou à la ponction sus-pubienne. Le document de l'Afssaps précise la stratégie thérapeutique, très différente de celle de l'adulte car axée sur le cotrimoxazole et les céphalosporines. L'antibioprophylaxie des infections récidivantes est détaillée, même s'il n'y a pas actuellement de consensus sur son intérêt et sa durée

Ce qu'il faut retenir

Une cystite se traduit par des brûlures mictionnelles et une pollakiurie.

Est qualifiée de cystite simple toute cystite de la femme jeune (15 à 65 ans), en dehors d'une grossesse, d'un terrain favorisant ou pathologique.

Le diagnostic de cystite simple ne nécessite pas d'ECBU. Un test par bandelette urinaire est suffisant.

Le traitement de référence de la cystite simple est une antibiothérapie minute ou sur 3 jours (fosfomycine, certaines fluoroquinolones et sulfamides antibactériens).

Une cystite compliquée nécessite toujours de pratiquer un ECBU. L'antibiothérapie est ajustée en fonction des résultats de l'antibiogramme. Les traitements courts ne sont pas adaptés aux cystites compliquées, qui nécessitent généralement 7 à 10 jours d'antibiothérapie.

En parallèle, augmenter les boissons, vider la vessie fréquemment, veiller à une bonne hygiène intime.

Chez l'homme et chez l'enfant, une infection urinaire nécessite une consultation médicale rapide et une antibiothérapie longue.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Frédéric Martin

Médecin généraliste

12 rue de la Gare

55800 Neufchâteau

Tél. : 03 41 29 75 78

55 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 10 mai 2007

Mme R,

48 ans

Bactrim : 3 comprimés en prise unique.

Dafalgan 500 mg : 1 ou 2 gélules en cas de douleurs, sans dépasser 6 gélules/jour.

Ordonnance 2

Docteur Valérie Guignou

Médecin généraliste

4 place de l'Eglise

55800 Neufchâteau

Tél. : 03 41 29 75 78

55 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 11 mai 2007

Mlle F.,

25 ans

Uridoz : 1 sachet, à renouveler si nécessaire.

Ordonnance 1 : Non, elle est imprécise. La posologie du Bactrim en prise unique dans les cystites simples est de 6 comprimés de Bactrim Adulte ou de 3 comprimés de Bactrim Forte. Vérifier auprès du prescripteur qu'il voulait effectivement prescrire Bactrim Forte.

Ordonnance 2 : Oui. Néanmoins, la mention « A renouveler » doit être expliquée à la patiente. Uridoz est un traitement actif pendant environ 5 jours. Mademoiselle F. ne doit donc pas renouveler le traitement pendant ces 5 jours, même si les symptômes persistent 24 ou 48 heures. D'autre part, si la cystite récidive dès la fin du traitement (quelques jours après la prise d'Uridoz), un ECBU et un antibiogramme seraient nécessaires. Prendre un deuxième sachet d'Uridoz ne serait pas une stratégie adaptée. Le renouvellement d'Uridoz ne sera adéquat qu'en cas de nouvelle cystite à distance de celle-ci.

Evaluez vos connaissances

En cas de cystite chez une femme jeune, un ECBU doit être systématiquement réalisé avant traitement.

De même, un ECBU de contrôle est conseillé 8 jours après l'antibiothérapie.

En cas de grossesse, un traitement minute ou court (3 jours) est recommandé.

Après 65 ans, un traitement long (une semaine) est recommandé.

Les quinolones prescrites dans les cystites peuvent provoquer une tendinite et une photosensibilisation.

Il ne faut pas boire trop abondamment dans les jours qui suivent le traitement antibiotique.

Chez l'homme, l'infection urinaire n'est jamais banale et nécessite au minimum 3 semaines d'antibiothérapie.

Reponses 1. : faux ; 2. : faux ; 3. : faux ; 4. : vrai ; 5. : vrai ; 6. : faux ; 7. : faux.

Les médicaments prescrits

Monuril (fosfomycine trométamol)

- Antibiotique phosphonique bactéricide.

- Traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans.

Posologie : 1 sachet en prise unique à distance des repas.

Spasfon-lyoc (phloroglucinol)

- Antispasmodique musculotrope.

- Indiqué notamment dans le traitement symptomatique des douleurs aiguës des voies urinaires, digestives et en gynécologie.

Posologie usuelle chez l'adulte : 2 lyophilisats oraux au moment de la crise, prise pouvant êtres renouvelées en cas de spasmes importants.

Efferalgan 1 g (paracétamol)

- Antipyrétique et antalgique périphérique (palier 1 de l'OMS).

- Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

Chez l'adulte et l'enfant de plus de 50 kg, la dose totale ne doit pas excéder 4g par jour (1 g toutes les 6 heures).

CHIFFRES

40 à 50 % des femmes adultes font un épisode d'infection urinaire au moins une fois dans leur vie.

Entre 20 et 50 ans, les infections urinaires sont 50 fois plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.

20 % des femmes ayant une infection urinaire auront un nouvel épisode.

Après 50 ans, l'incidence chez l'homme augmente nettement (apparition des maladies prostatiques).

Comprendre la maladie

Normalement, l'urine est stérile. Les principaux moyens naturels de défense contre les bactéries sont le flux urinaire (environ 1,5 l par jour), les vidanges régulières et complètes de la vessie (4 à 5 fois par jour), l'intégrité et l'imperméabilité de l'urothélium, les sécrétions vaginales et prostatiques. La cystite aiguë bactérienne est la forme d'infection urinaire la plus courante.

La contamination des voies urinaires s'effectue le plus souvent par voie ascendante. Chez la femme, elle est favorisée par un urètre court et la proximité de l'anus. L'infection, qui débute dans l'urètre (urétrite), remonte dans la vessie et éventuellement jusqu'au rein (pyélonéphrite). Chez l'homme, la longueur de l'urètre et les sécrétions prostatiques antibactériennes (riches en zinc) rendent cette migration peu fréquente.

Toute stagnation des urines et gêne de la vidange de la vessie augmente le risque d'infection urinaire.

point de vue « Je ne serais pas opposé à un délistage du Monuril »

Seriez-vous opposé à ce que des traitements antibiotiques minute comme le Monuril soient délistés pour les cystites simples de la femme ?

Sur le fond, je ne serais pas opposé à une telle mesure. Mais il faut bien faire comprendre à la patiente qu'on lui donne en réalité un traitement qui fait effet pendant cinq jours. Il ne faudrait pas qu'elle prenne un second sachet le lendemain sous prédiv que les symptômes n'ont pas disparu en 24 heures ! Second point important : si les symptômes sont accompagnés de fièvre, le médecin est incontournable. Dans tous les cas il faut conseiller à la femme de boire beaucoup.

Certaines femmes sont sujettes aux cystites à répétitions. Que leur conseiller ?

Il y a deux cas de figure. Chez la femme jeune, en dehors des malformations qui en général donnent déjà des infections urinaires dans l'enfance, les cystites sont souvent rythmées par les rapports sexuels. L'hymen n'est pas complètement déchiré, et les brides hyménéales qui persistent favorisent la remontée des germes pendant le rapport sexuel. C'est pour cela que l'on conseille d'uriner après chaque rapport. L'urologue peut procéder à l'excision des brides sous anesthésie locale, mais le premier accouchement résout également le problème !

Chez la femme ménopausée, il faut penser au cancer de la vessie, mais le plus souvent les cystites récidivantes sont dues à une sécheresse vulvaire, laquelle doit être prise en charge par un traitement hormonal local sous forme de crème à appliquer au niveau de la vulve. Plus que le gynécologue, c'est l'urologue qui est le mieux à même de prendre en charge ces patientes.

Dr Richard Fourcade

Chef de service d'urologie à l'hôpital d'Auxerre

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !