Les angines - Le Moniteur des Pharmacies n° 2650 du 11/11/2006 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2650 du 11/11/2006
 

Cahier formation

l'essentiel Une angine est une inflammation aiguë de l'oropharynx atteignant principalement les amygdales. Près de 9 millions de cas surviennent chaque année, la grande majorité étant d'origine virale. Le principal agent des angines bactériennes est le streptocoque bêtahémolytique du groupe A. Le tableau clinique varie selon l'étiologie de l'angine (virale, bactérienne, mononucléose, diphtérie...). Depuis quelques années, l'introduction des tests de diagnostic rapide dans les cabinets médicaux a transformé les modalités de prise en charge thérapeutique des angines. Seules les angines à streptocoque bêtahémolytique du groupe A relèvent d'un traitement antibiotique. Celui-ci est essentiel car il permet notamment de réduire le risque de complications. L'amoxicilline et les céphalosporines de 2e et 3e générations par voie orale sur des durées de traitement raccourcies (4-5 jours, au maximum 6) occupent les premières places des recommandations de l'Afssaps.

PATHOLOGIE : Une jeune femme allergique aux pénicillines souffrant d'une angine

Stéphanie J. vient de consulter pour une douleur importante à la gorge accompagnée de fièvre depuis la veille. Le médecin a diagnostiqué une angine bactérienne grâce à un test de diagnostic rapide. La patiente est allergique aux pénicillines. A l'officine, elle présente aussi l'ordonnance de son allergologue à renouveler.

LA PRESCRIPTION

Dr Lionel Gimenez

Omnipraticien

1, rue Sainte-Anne

78000 Guernes

Tél. : 01 41 55 44 22

78 1 99999 1

Le 8 novembre 2006

Stéphanie J.,

32 ans, 61 kg

Monozeclar 500 mg : 1 comprimé par jour.

Maxilase sirop : 1 cuillère à soupe 3 fois par jour.

Spifen 400 mg : 1 sachet matin, midi et soir.

Hexaspray : 2 pulvérisations 3 fois par jour.

Traitement de 5 jours.

La patiente fait renouveler l'ordonnance de son allergologue qui comprend du Mizollen et Nasonex.

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

- Stéphanie J. est une jeune femme dynamique, professeur de piano. Elle vient régulièrement à la pharmacie pour renouveler les ordonnances de son allergologue. Elle souffre en effet depuis longtemps d'allergie perannuelle qui se manifeste surtout par une rhinorrhée et des éternuements. Elle sait depuis l'enfance que l'administration de pénicilline lui provoque des manifestations urticariennes. Cette allergie a été objectivée par de récents tests cutanés effectués par son allergologue.

Ce dont la patiente se plaint

- Depuis la veille au matin, la patiente souffre d'une forte douleur dans la gorge. Elle ne peut pas déglutir sans ressentir une gêne importante. Elle présente une forte fièvre (39 °C) qui ne semble pas régresser. Au bout de 24 heures, toujours aussi fébrile, elle a pris rendez-vous chez son médecin traitant qui l'a reçue en fin d'après-midi. Elle espère se rétablir rapidement pour ne pas être obligée d'interrompre ses cours. A l'officine, elle en profite pour renouveler son ordonnance pour ses allergies (Mizollen et Nasonex).

Ce que le médecin lui a dit

- L'examen clinique a permis de diagnostiquer aisément une pharyngoamygdalite infectieuse, plus couramment dénommée angine. Le test de diagnostic rapide Strepta-Test, réalisé au cabinet, a prouvé l'étiologie bactérienne par la mise en évidence de streptocoques bêtahémolytiques du groupe A dans le prélèvement pharyngé.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

-#gt; Monozeclar amène le pharmacien à vérifier les interactions médicamenteuses avec les médicaments prescrits sur la même ordonnance, et avec les ordonnances habituellement délivrées.

-#gt; La clarithromycine possède une activité inhibitrice sur les cytochromes P450 hépatiques à l'origine d'un grand nombre d'interactions médicamenteuses. En résulte une possible diminution de l'élimination du médicament administré en association avec Monozeclar, et donc une augmentation des concentrations dans le sang.

C'est ici le cas avec Mizollen prescrit par l'allergologue. L'association de ces deux médicaments peut conduire à des troubles du rythme ventriculaire, notamment des torsades de pointes. Elle est contre-indiquée.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies sont correctes.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; Mlle Stéphanie J. étant allergique aux aminopénicillines (dont fait partie l'amoxicilline), le médecin a eu raison de prescrire une molécule de la famille des macrolides. En effet, ces antibiotiques présentent un spectre d'activité antimicrobienne proche de celui des pénicillines, en particulier sur le streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA, Streptocoque du Groupe A, anciennement SBHA).

Le prescripteur a choisi un traitement nécessitant une seule prise quotidienne. Il a prescrit Monozeclar, une présentation disponible depuis septembre 2005. Il s'agit de comprimés pelliculés à libération modifiée.

-#gt; Cependant, compte tenu de l'interaction médicamenteuse entre Monozeclar et Mizollen, il est nécessaire de contacter le médecin généraliste. Etant donné le profil allergique de la patiente, il est convenu de remplacer Mizollen par un autre antihistaminique d'efficacité comparable : le médecin traitant propose d'instaurer un traitement antiallergique par Aerius à raison de un comprimé dosé à 5 mg de desloratadine par jour. Ce choix est plus judicieux et plus simple que de substituer le macrolide par un autre antibiotique. Le médecin tient à la disposition de la patiente une ordonnance d'Aerius.

-#gt; Au cours de la discussion, il est également important de signaler au médecin que l'administration d'ibuprofène à dose anti-inflammatoire au cours d'une angine aiguë à SGA n'est pas recommandée par l'Afssaps. Il maintient cependant sa prescription dans un but antalgique.

-#gt; Enfin, pour laisser une trace écrite de cette intervention, la pharmacie rédige une opinion pharmaceutique dont elle transmet un exemplaire à chaque médecin.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; L'objectif thérapeutique d'un traitement antibiotique dans un condiv d'angine bactérienne à SGA, mis en évidence grâce à un test de diagnostic rapide (TDR), est de réduire la fréquence des complications, et principalement le rhumatisme articulaire aigu (1 à 3 % des angines à SGA).

Les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en vigueur privilégient, en cas d'allergie aux bêtalactamines, la prescription de macrolides.

Des schémas courts ont été validés sur cinq jours avec certains antibiotiques comme la clarithromycine. Les traitements courts ont comme avantage d'engendrer moins d'effets indésirables, d'offrir une meilleure acceptabilité de la part des patients ainsi qu'une plus grande observance comparativement au traitement standard de six jours d'amoxicilline. Cependant, il est décrit une plus grande fréquence de rechute ou d'échec, surtout si le traitement n'est pas bien suivi.

-#gt; Pour soulager la patiente, un traitement symptomatique est prescrit. Il devrait permettre de réduire la douleur et la fièvre grâce à Spifen et de soulager localement par Maxilase et Hexaspray.

Le prescripteur a pris soin de privilégier des formes liquides ou semi-solides pour facilité la prise orale dans un condiv d'angine (granulés pour solution buvable d'ibuprofène, sirop d'alpha-amylase, collutoire de biclotymol).

-#gt; En ce qui concerne la prise en charge des manifestations allergiques, mademoiselle Stéphanie J. poursuit son traitement associant un anti-H1 oral en substituant Mizollen par Aerius (un comprimé par jour) et le corticoïde nasal (Nasonex).

Contacter le médecin

L'instauration d'un traitement par la clarithromycine interagit avec le traitement de fond par la mizolastine. Cette association médicamenteuse est contre-indiquée.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

Monozeclar 500 mg (clarithromycine)

- Antibiotique de la famille des macrolides.

- Indiqué notamment dans les angines documentées à streptocoque A bêtahémolytique, en alternative au traitement par bêtalactamines, particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé.

- Dans les angines, la posologie est de 500 mg par jour en une prise pendant 5 jours.

Maxilase (alpha-amylase)

- Enzyme à visée anti-inflammatoire.

- Indiqué comme traitement d'appoint des états congestifs de l'oropharynx.

- Chez l'adulte, la posologie est de 1 cuillère à soupe de sirop ou de 1 comprimé trois fois par jour.

Spifen 400 mg (ibuprofène)

- Anti-inflammatoire non stéroïdien.

- Indiqué dans le traitement symptomatique des affections douloureuses d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

- La dose usuelle chez l'adulte est de 200 à 400 mg par prise 3 fois par jour.

Hexaspray (biclotymol)

- Antiseptique local.

- Traitement local symptomatique des affections aiguës de l'oropharynx.

- Chez l'adulte, la dose est de 1 à 2 pulvérisations 3 fois par jour pendant 5 jours.

SUIVI DU TRAITEMENT

Les principaux effets indésirables attendus des médicaments prescrits sont d'ordre digestif.

-#gt; L'antibiotique Monozeclar peut être responsable de nausées ou de vomissements, de douleurs à l'estomac ou d'une diarrhée. Parfois peut survenir une candidose buccale ou une dysgueusie.

-#gt; L'anti-inflammatoire Spifen est susceptible d'engendrer des gastralgies voire un ulcère du fait de la toxicité gastrique commune à tous les AINS. Cet effet indésirable dépend de la dose du médicament et de la durée du traitement.

L'AINS peut également être responsable de réactions d'hypersensibilité se manifestant par des symptômes dermatologiques et respiratoires, ainsi que de vertiges et d'une perturbation des enzymes hépatiques.

-#gt; Quoi qu'il en soit, les symptômes en rapport avec l'angine doivent s'améliorer en 24 à 48 heures pour disparaître complètement les jours suivants. Dans le cas contraire, une réévaluation de l'état clinique de la patiente est nécessaire afin d'adapter le traitement, surtout si la fièvre n'a pas baissé ou se met à remonter.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Monozeclar 500 mg : avaler le comprimé avec un verre d'eau de préférence pendant le repas. -#gt; Maxilase sirop : la cuillère à soupe de sirop peut être administrée pendant ou en dehors des repas. -#gt; Spifen 400 mg : le contenu d'un sachet est dissous dans un verre d'eau et la solution se boit après dissolution complète des granulés, au cours du repas. -#gt; Hexaspray : éviter de pulvériser le collutoire juste avant de manger. Préférer une administration après ou entre les repas.

CONSEILS À LA PATIENTE

A propos du traitement symptomatique

-#gt; Spifen se prend de préférence au cours du repas. Les granulés contenus dans les sachets doivent être dissous dans un verre d'eau. La solution obtenue est aromatisée à la menthe et à l'anis.

En cas de douleurs à l'estomac, il est judicieux de rappeler le médecin qui décidera ou non d'arrêter le traitement.

-#gt; Le sirop de Maxilase ne doit pas être conservé plus de trois mois après l'ouverture du flacon.

-#gt; Le collutoire Hexaspray ne doit pas être utilisé immédiatement avant un repas. En effet, les aliments risqueraient de diminuer son efficacité en réduisant le temps de contact de l'antiseptique sur la muqueuse.

Une bonne observance du traitement antibiotique

-#gt; Ne pas prolonger ni écourter la durée du traitement par Monozeclar conseillée par le médecin. Cela risquerait de provoquer une rechute de l'infection ou d'exposer à des effets indésirables du médicament.

-#gt; Revoir le médecin traitant si les symptômes ne s'améliorent pas en trois jours ou si la fièvre réapparaît.

-#gt; En cas d'intolérance à l'antibiotique, revoir le médecin pour qu'il prescrive un nouveau traitement.

Signaler l'allergie aux pénicillines

-#gt; Une allergie prouvée à un antibiotique doit conduire les sujets à prévenir systématiquement chaque médecin consulté.

-#gt; Un document mentionnant cette allergie que l'on garde dans son portefeuille peut s'avérer utile en cas de perte de conscience et d'hospitalisation en urgence.

Eviter les facteurs aggravants

-#gt; La douleur provoquée par une angine est souvent exacerbée par les aliments solides et chauds. Préférer alors les plats liquides ou mous, les glaces. Boire abondamment tout au long de la journée.

-#gt; Pour lutter contre l'air sec, humidifier l'atmosphère.

-#gt; La fumée de cigarette est irritante : éviter les endroits enfumés.

-#gt; Fuir les endroits climatisés. A défaut, éviter les variations importantes de température.

Par Vivien Veyrat, pharmacien et professeur associé (Paris-XI)

ORDONNANCE : Que sont les angines ?

Les angines sont des inflammations aiguës de l'oropharynx atteignant les amygdales palatines et fréquemment les piliers du voile du palais. Odynophagies, modifications de l'oropharynx et fièvre en sont les principales manifestations. Le plus souvent d'origine bactérienne ou virale, une angine peut aussi être symptomatique d'une affection générale.

EPIDÉMIOLOGIE

Environ 9 millions d'angines sont diagnostiquées chaque année en France.

Elles se rencontrent très souvent chez l'enfant, l'adolescent et chez l'adulte à tout âge. Elles sont rares avant l'âge de 18 mois.

ÉTIOLOGIES

-#gt; Selon l'âge, 60 à 90 % des angines sont d'origine virale : Adénovirus, virus influenza, virus respiratoire syncytial, virus para-influenza. Le virus d'Epstein-Barr (mononucléose infectieuse) est à l'origine de moins de 1 % des angines. Environ 4 % des angines aiguës sont dues au virus de l'herpès (gingivostomatite herpétiforme). L'Entérovirus Coxsackie A est responsable de l'herpangine.

-#gt; Le streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA), alias Streptococcus pyogenes, est le germe le plus fréquemment impliqué dans les angines bactériennes (20 % des angines, tous âges confondus). L'angine à SGA représente 25 à 40 % des cas d'angine de l'enfant et 10 à 25 % des cas adultes. Elle survient surtout à partir de 3 ans, le pic se situant entre 5 et 15 ans.

Chez les moins de 3 ans, les angines sont généralement virales, le SGA étant rarement en cause. L'angine à SGA est rare chez l'adulte.

D'autres streptocoques bêtahémolytiques (C, G) causent plus rarement des angines.

SIGNES CLINIQUES

Une angine associe une douleur pharyngée constrictive, spontanée ou provoquée par la déglutition, une fièvre plus ou moins élevée et une modification de l'aspect de l'oropharynx.

Des adénopathies satellites sensibles sont souvent présentes.

Plus rarement, d'autres symptômes s'y ajoutent selon l'âge du patient et l'étiologie de l'angine : douleurs abdominales et vomissements chez l'enfant, éruptions cutanées, otalgies, signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire).

Classification des angines

On distingue différentes classes d'angines, définies selon l'aspect de l'oropharynx.

- Angine érythémateuse

Les amygdales et le pharynx sont congestifs (« angine rouge »).

- Angine érythématopultacée

Les amygdales et le pharynx sont congestifs ; un enduit purulent parfois très abondant recouvre la surface de l'amygdale (« angine blanche »).

- Angine vésiculeuse

Une ulcération du revêtement épithélial succède à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et des piliers.

- Angine pseudo-membraneuse ou à fausses membranes

Présence d'une fausse membrane nacrée, adhérente, non dissociable, extensive, pouvant déborder de la région amygdalienne et toucher la luette, le voile et ses piliers.

- Angine ulcéreuse et ulcéronécrotique

L'ulcération généralement unilatérale, plus profonde, est recouverte d'un enduit nécrotique.

Clinique selon l'étiologie

- Les angines virales et les angines bactériennes

Elles sont érythémateuses ou érythématopultacées. Elles sont présentes toute l'année (petites épidémies). La gorge est rouge uniforme ou parsemée de points blancs sur une ou deux amygdales. La fièvre est élevée. Des signes locorégionaux sont présents.

- L'angine de la mononucléose infectieuse

C'est une angine avec fausses membranes non adhérentes, respectant la luette avec un purpura du voile du palais, des adénopathies diffuses, une splénomégalie fréquente. Elle peut simuler une diphtérie ou une leucose aiguë.

- L'angine diphtérique

C'est une angine peu fébrile avec de fausses membranes blanchâtres, crème ou grisâtres, très adhérentes et asymétriques, bordées d'une zone inflammatoire sur les amygdales ou au niveau du pharynx. Le patient présente des adénopathies sous-angulomaxillaires, un coryza unilatéral, une pâleur, de la tachycardie. Les membranes peuvent atteindre le nasopharynx, le larynx, voire l'ensemble de l'arbre trachéobronchique. C'est une maladie à déclaration obligatoire.

- L'angine herpétique

Elle peut associer aux érosions pharyngées vésiculeuses une éruption cutanée vésiculaire ou un herpès labial (due au virus HSV).

- L'herpangine

C'est une angine herpétiforme d'origine virale. Elle survient chez l'enfant de moins de 10 ans en période estivale. Les lésions vésiculaires touchent le pharynx. Un syndrome pieds-mains-bouche y est souvent associé.

- L'angine de Vincent

Due à des germes ana- et aérobies, elle associe une dysphagie à une haleine fétide, une ulcération amygdalienne et souvent une gingivite ulcérée. L'infection n'est pas contagieuse. Il peut y avoir de la fièvre. Elle débute habituellement au niveau des papilles interdentaires recouvertes d'un enduit grisâtre caractéristique.

- L'angine gonococcique

Elle est caractérisée par l'absence de fièvre, une odynophagie. Le pharynx et les amygdales peuvent être rouges. Il y a parfois un exsudat mucopurulent et occasionnellement un oedème de la luette et des piliers du palais.

- L'angine syphilitique

Elle se manifeste par une ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée (chancre). Il n'y a pas de signes généraux, mais une adénopathie satellite unilatérale indolore.

- Les angines inaugurant ou accompagnant une maladie spécifique

Les angines accompagnant les oreillons, une grippe, la rougeole, la rubéole, la varicelle, la poliomyélite sont érythémateuses.

DIAGNOSTIC

-#gt; Le diagnostic s'attelle à repérer essentiellement les angines à SGA en raison des possibles complications. Il ne faut pas passer à côté d'une mononucléose infectieuse ou d'une angine de Vincent. Le médecin examine donc entièrement le malade.

-#gt; Aucun symptôme ne distingue à lui seul, avec certitude ou presque, l'origine virale ou streptococcique A d'une angine aiguë. Des scores cliniques méthodiques adaptés à l'âge permettent d'estimer la probabilité d'infection pharyngée à SGA (score de Mac Isaac, voir page 9).

-#gt; Quant aux autres étiologies, la clinique associée à la biologie (inversion de formule avec lymphomonocytose et cytolyse hépatique avec augmentation des enzymes hépatiques, sérologie Epstein Barr Virus dans la mononucléose infectieuse, polynucléose neutrophile dans la diphtérie...) et/ou le condiv (signes méningés, rapports sexuels à risque, voyage en zone d'endémie, rappel de vaccin antidiphtérique non réalisé) et des prélèvements (diphtérie, syphilis, gonocoque) permettent de poser le diagnostic.

-#gt; L'hémogramme est systématique devant une angine avec forte fièvre, altération importante de l'état général et polyadénopathie.

FACTEURS DE RISQUE

Certaines angines sont favorisées en présence de conditions particulières.

-#gt; L'angine de Vincent survient plus volontiers chez un adulte jeune, en présence d'une mauvaise hygiène buccale, d'un stress, de carences nutritionnelles et/ou d'un tabagisme.

-#gt; Les angines gonococcique ou syphilitique sont favorisées par une activité sexuelle non protégée.

-#gt; Le risque de diphtérie est plus élevé lors de voyages dans un pays d'endémie (Europe de l'Est, Afrique) en l'absence de vaccination.

ÉVOLUTION

La plupart des angines y compris les angines à SGA évoluent favorablement en 3 ou 4 jours, même en l'absence de traitement antibiotique.

COMPLICATIONS

Syndromes poststreptococciques

- Le rhumatisme articulaire aigu

-#gt; Il survient entre la première et la cinquième semaine après une angine à SGA. Durant 3 à 4 semaines, il touche les grosses articulations (polyarthrite) et le myocarde (endocardite, péricardites ou myocardites vraies), dont la valvulopathie en fait toute la gravité.

-#gt; L'incidence du rhumatisme articulaire aigu a considérablement diminué dans les pays industrialisés (entre 0,5 et 1,5/100 000 cas par an chez les 5-18 ans). Les souches rhumatogènes semblent moins fréquentes, hormis dans certaines régions endémiques (Afrique, DOM-TOM).

-#gt; Le portage sain de SGA (5 % de la population) n'expose pas au risque de rhumatisme articulaire aigu.

- La glomérulonéphrite aiguë

-#gt; Elle survient 10 jours en moyenne après l'infection à SGA. Elle apparaît plutôt après une infection streptococcique de point de départ cutané (les souches néphritogènes du streptocoque sont fréquemment distinctes des souches rhumatogènes). Sa principale complication est l'insuffisance rénale (rare).

Complications septiques locorégionales

-#gt; Le phlegmon amygdalien (cellulite) provoque fièvre, dysphagie et otalgie intenses. Il peut aussi entraîner un trismus, un abcès rétropharyngé, une adénite cervicale suppurée qui est une suppuration d'un ganglion lymphatique de la chaîne jugulocarotidienne.

-#gt; La scarlatine est une autre complication toxinique, très rare car il existe un faible nombre de souche de SGA toxinogènes spécifiques (1 à 2 %).

Complications des angines non à SGA

-#gt; Une angine de Vincent peut se compliquer d'une thrombose carotidienne ou d'une thrombose des veines jugulaires avec embolie pulmonaire (syndrome de Lemierre) qui évolue vers l'abcès du poumon postembolique.

-#gt; La mononucléose infectieuse a de rares complications (encéphalite, myocardite, thrombopénie, rupture spontanée de la rate, voire syndrome de Lemierre dans une mononucléose infectieuse sous corticoïdes), mais la lymphoprolifération B peut s'avérer gravissime chez les immunodéprimés.

-#gt; L'angine diphtérique est associée à un risque d'étouffement (envahissement de la trachée et du larynx), de complications cardiaques (myocardite) et nerveuses (dysphagie et paralysies).

-#gt; L'angine gonococcique se complique d'urétrite et d'épididymite chez l'homme, de salpingite chez la femme, d'infections gonococciques disséminées avec bactériémie (syndrome arthrite-dermatite).

Par Christine Julien, pharmacienne, en collaboration avec le Dr Michel Virte, ORL à Nancy

ThÉrapeutique : Comment traiter les angines ?

Les tests de diagnostic rapide permettent aux médecins de dépister les streptocoques bêtahémolytiques du groupe A avec une spécificité voisine de celle des cultures (95 %), une sensibilité supérieure à 90 % et des résultats disponibles en 5 minutes. Ils ont totalement changé la prise en charge thérapeutique des angines et ont permis une rationalisation de la prescription antibiotique dans cette indication.

ANGINES ROUGE ET BLANCHE

Historiquement en France, toutes les angines étaient traitées en pratique courante par antibiotiques en raison des risques associés aux angines à streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA), notamment celui de rhumatisme articulaire aigu. S'y ajoutait la difficulté du diagnostic de leur origine streptococcique. Cette attitude conduisait à traiter inutilement un très grand nombre d'angines.

L'antibiothérapie

-#gt; Les angines érythémateuses et érythématopultacées ne justifient un traitement antibiotique qu'en présence du SGA. L'objectif du traitement est de réduire la durée de la symptomatologie, d'éradiquer le portage bactérien afin de limiter les récidives ainsi que la dissémination à l'entourage, d'abaisser le risque de complications suppurées locorégionales ainsi que de diminuer le risque de complications (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë).

-#gt; Afin de limiter l'impact sur les résistances bactériennes et le risque d'effets indésirables mais aussi de générer des économies de santé, l'Afssaps recommande depuis juillet 2002 d'instaurer un traitement antibiotique uniquement pour les angines prouvées à SGA, le diagnostic étiologique étant porté par la réalisation d'un test de diagnostic rapide (TDR). En revanche, chez le nourrisson et l'enfant de moins de 3 ans, le TDR est habituellement inutile.

-#gt; Le critère de choix premier d'un antibiotique dans cette indication est sa diffusion amygdalienne. Elle doit être supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) du SGA.

Trois familles d'antibiotiques répondent à ce critère :

- les pénicillines G etV, l'ampicilline et l'amoxicilline, qui malgré une pénétration amygdalienne faible permettent d'obtenir une concentration tissulaire supérieure à la CMI du SGA ;

- les céphalosporines orales, avec une diffusion tissulaire satisfaisante ;

- les macrolides, avec une excellente diffusion tissulaire et une concentration toujours supérieure à la CMI.

-#gt; Le traitement antibiotique historique de référence était la pénicilline V. Depuis la réactualisation des recommandations de l'Afssaps en octobre 2005, l'amoxicilline pendant 6 jours est le traitement de référence. Les céphalosporines de 2e et de 3e génération par voie orale (céfuroxime axétil, cefpodoxime proxétil, céfotiam hexétil) peuvent aussi être utilisées sur 4 ou 5 jours.

-#gt; Aujourd'hui, il est recommandé de privilégier l'utilisation des bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ayant reçu l'AMM pour des traitement courts afin notamment d'améliorer l'observance.

-#gt; Les traitements d'une durée de 10 jours (indispensable pour maintenir une concentration tissulaire suffisante et obtenir un taux d'éradication de 85 à 90 % chez l'enfant et supérieur à 90 % chez l'adulte) ne sont plus recommandés en première intention car ils sont associés à une mauvaise observance.

-#gt; Il ne faut plus privilégier la pénicilline V (Oracilline), les céphalosporines de 1re génération orales et l'ampicilline (pénicilline A) et certaines macrolides (dirithromycine, érythromycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine), selon les recommandations 2005 de l'Afssaps.

-#gt; Du fait de l'apparition de souches de SGA résistantes (16 à 31 %), les macrolides (et apparentés) doivent rester une alternative uniquement en cas d'intolérance aux bêtalactamines. Un prélèvement bactériologique avant l'instauration du traitement est nécessaire.

Les macrolides et apparentés recommandés dans le traitement de l'angine à SGA sont l'azithromycine, la clarithromycine et la josamycine en traitement court (3 ou 5 jours). La télithromycine pendant 5 jours est réservée aux patients d'au moins 12 ans.

La pristinamycine (famille des streptogramines) doit être administrée 8 jours au minimum chez les patients âgés de plus de 6 ans.

-#gt; Sur le plan clinique, le traitement antibiotique seul permet de réduire la symptomatologie de 3 à 4 jours. Quelle que soit l'alternative, l'antibiothérapie prévient du risque de rhumatisme articulaire aigu si elle est instaurée dans les 9 jours suivant l'apparition de la symptomatologie.

Les traitements symptomatiques

Les traitements symptomatiques sont le plus souvent affaire de « recettes » ou de conceptions personnelles acquises par la pratique.

-#gt; Les antalgiques et les antipyrétiques classiques (aspirine, ibuprofène à dose antalgique, paracétamol) sont les traitements de base pour soulager le patient. Leur usage est recommandé.

-#gt; En l'absence de données permettant d'établir leur intérêt dans cette indication, ni les AINS à dose inflammatoire ni les corticoïdes ne peuvent être recommandés.

-#gt; Les antiseptiques et les antibiotiques locaux ne semblent pas présenter d'intérêt pour éradiquer le SGA, ni prévenir une surinfection bactérienne d'une angine virale.

D'ailleurs, depuis le 30 septembre 2005, douze médicaments contenant des antibiotiques à doses filées (Locabiotal, Oropivalone, Solutricine...) ont été retirés du marché.

-#gt; En revanche, les produits d'usage local (collutoire, pastilles...) apparaissent efficaces sur la symptomatologie fonctionnelle et peuvent être utilisés en traitement d'appoint.

INTERACTIONS DES ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS DANS L'ANGINE

AUTRES ANGINES

Les angines pseudo-membraneuses

- Mononucléose infectieuse

Le traitement de l'angine de la mononucléose infectieuse est essentiellement symptomatique : il passe par le repos et l'usage d'antipyrétiques.

En cas de surinfection bactérienne, la prescription d'une antibiothérapie se justifie en prenant soin d'éviter les pénicillines A (risque d'éruption cutanée). S'il existe une gêne respiratoire importante, il est possible d'avoir recours à une corticothérapie per os (hors AMM) afin d'améliorer les fonctions respiratoires en diminuant l'oedème local. La posologie proposée est alors de 1 mg/kg/jour de prednisone durant 2 à 3 jours, avec une durée de traitement inférieure à 15 jours.

- Diphtérie

L'objectif thérapeutique est d'éradiquer le germe siégeant au niveau des amygdales par l'instauration d'une antibiothérapie, de prévenir l'intoxication par l'administration d'une sérothérapie, et enfin d'éviter la contamination de l'entourage en isolant précocement le patient et en instaurant une antibioprophylaxie et une vaccination des sujets contacts.

L'antibiothérapie est instaurée de façon systématique devant toute suspicion d'angine diphtérique. Mais, comme dans tout condiv infectieux, la mise en route de ce traitement n'est réalisée qu'une fois les prélèvements bactériologiques effectués. Le traitement de référence est la pénicilline G par voie intramusculaire ou intraveineuse, à raison de 50 à 100 000 UI/kg/jour chez l'enfant et 3 MUI/jour chez l'adulte, en trois injections. L'amoxicilline injectable à 50 mg/kg/jour chez l'enfant et 3 g/jour chez l'adulte est une alternative possible. En cas d'allergie aux bêtalactamines, l'antibiothérapie repose sur l'utilisation de l'érythromycine à la dose de 50 mg/kg/jour chez l'enfant et 2 à 3 g/jour chez l'adulte, toujours en 3 injections. Une fois les fausses membranes disparues, un relais per os peut être entrepris sachant que la durée globale du traitement sera de 14 jours. Le traitement est arrêté uniquement après un prélèvement de gorge négatif.

Le sérum antidiphtérique est administré dès que possible, selon le schéma dit de Besredka. Il consiste en l'injection sous-cutanée de 0,1 ml de sérum, puis de 0,25 ml de sérum 15 minutes plus tard. En l'absence de réaction allergique (10 % de cas) dans le quart d'heure suivant, la totalité du sérum restant est alors injectée.

Le patient subit un isolement respiratoire pendant toute la durée du traitement antibiotique et jusqu'à 24 heures après. Tous les objets en son contact sont désinfectés.

Les sujets contacts reçoivent une injection unique de benzathine benzylpénicilline (Extencilline) à raison de 600 000 UI pour les enfants de moins de 6 ans et de 1,2 MUI pour les autres. Elle est suivie d'une vaccination systématique, sauf si le patient a déjà eu une vaccination complète et que la troisième et dernière dose a été administrée il y a moins d'un an.

Les angines vésiculeuses

-#gt; L'herpangine ne nécessite pas d'autres soins que le maintien d'une hydratation satisfaisante associée à des antipyrétiques et à des soins de bouche avec un désinfectant de type bleu de méthylène par exemple.

-#gt; Les formes moyennes ou fortes de pharyngoamygdalites herpétiques justifient un traitement plus spécifique, surtout chez le petit enfant à cause de leur retentissement sur la prise alimentaire. Le traitement comprend une réhydratation par voie orale ou parentérale, des soins de bouche à l'eau bicarbonatée à laquelle on ajoute de l'aspirine ou du bleu de méthylène, une alimentation semi-liquide froide. Un traitement antiherpétique est instauré au plus tôt. Celui-ci est mené soit avec l'aciclovir (Zovirax) à raison de 15 mg/kg/jour en 5 prises per os, soit avec le valaciclovir (Zelitrex) à raison de 1 g/jour en 2 prises per os, uniquement chez l'adulte (hors AMM).

Les angines ulcéreuses

- L'angine de Vincent

-#gt; Le médicament de choix dans cette indication est la pénicilline V (50 000 UI/kg/jour en 3 prises durant 10 jours). Elle peut être substituée en cas d'allergie aux bêtalactamines par le métronidazole (Flagyl) à raison de 1,5 à 2 g/jour en 3 prises également durant 10 jours.

-#gt; Des soins buccodentaires sont souvent nécessaires une fois l'épisode aigu jugulé.

-#gt; Une surveillance attentive est menée afin de dépister toute suppuration locorégionale relevant d'un drainage chirurgical.

- L'angine syphilitique

Le traitement de base repose sur une pénicilline (par ex : Extencilline, 2,4 MUI à 8 jours d'intervalle).

- L'angine gonococcique

Elle est traitée par une bêtalactamine, une fluoroquinolone, une tétracycline, la spectinomycine ou un phénicolé, pendant 5 jours. Le patient peut aussi recevoir une dose unique de 1 g de ceftriaxone (Rocéphine) par exemple.

Les angines récidivantes

Les angines récidivantes présentant le même profil microbiologique que les angines aiguës, elles relèvent du même traitement, avec une attention toute particulière à porter sur l'observance du traitement et le respect strict de sa durée.

Par Frédéric Chauvelot, pharmacien hospitalier

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Les anti-inflammatoires n'apportent rien »

Dr Didier Coupez, chef de service ORL à l'hôpital Saint-Joseph (Paris), secrétaire général adjoint du Syndicat national des spécialistes en ORL et chirurgie cervico-faciale

Quelles situations justifient une amygdalectomie ?

Deux situations cliniques principales amènent à une amygdalectomie. D'abord, l'obstruction pharyngée chez un enfant. L'hypertrophie des amygdales peut alors être à l'origine d'un sommeil agité, de ronflements, d'une gêne respiratoire voire d'apnée du sommeil. Il s'agit en quelque sorte d'élargir le pharynx. Une amygdalectomie peut être pratiquée y compris chez le jeune enfant. D'ailleurs, l'idée reçue de ne pas opérer les asthmatiques est désormais abandonnée. La seconde indication d'une ablation des amygdales concerne les angines à répétition (plus de trois angines vraies bactériennes par an pendant deux ans).

Chez l'adulte, il existe d'autres indications opératoires, plus rares : dans les suites d'un phlegmon périamygdalien ou lors d'amygdalite chronique caséeuse (points blancs) donnant maux de gorge et halitose.

L'amygdalectomie consiste en une opération chirurgicale sous anesthésie générale. Actuellement, elle se fait par dissection avec un contrôle continu de l'anesthésie et de l'hémostase. L'utilisation du laser, plus rare, concerne surtout les cas d'amygdalites chroniques. Il s'agit de réaliser une abrasion superficielle et progressive, en plusieurs séances, du tissu amygdalien inflammatoire.

La prise d'anti-inflammatoires au cours des angines est courante. Est-elle adéquate ?

Non, les anti-inflammatoires n'apportent rien dans le traitement initial des angines, en particulier sur les douleurs. Ils peuvent même être à l'origine de complications. Par exemple, des cas de phlegmon peuvent apparaître après la prise de corticoïdes ou d'AINS, voire de rares septicémies.

Dr Didier Coupez, interrogé par Véronique Pungier

CONSEILS AUX PATIENTS

Informer sur les maux de gorge

-#gt; Le mal à la gorge n'est pas synonyme de consultation médicale, ni d'antibiotique. La plupart des angines sont d'origine virale et guérissent en quelques jours. Aucun symptôme ne permet d'affirmer l'origine virale ou streptococcique A d'une angine aiguë.

-#gt; Orienter systématiquement vers le médecin les patients ayant une température supérieure à 38 °C, une dysphagie intense, un début brutal et une persistance des symptômes depuis 48 heures sans toux en vue d'un examen de la gorge et d'une palpation des ganglions.

Améliorer l'observance

-#gt; Les traitements antibiotiques utilisés dans les angines à streptocoque A (SGA) accélèrent la disparition des signes, diminuent la dissémination du SGA à l'entourage, préviennent les complications et réduisent le risque de suppuration locorégionale. Il est impératif de respecter la durée du traitement prescrit.

-#gt; Pour éviter les troubles digestifs, préconiser les prises au milieu du repas, sauf mention contraire.

-#gt; Chez 4 à 8 patients sur 10, la dysphagie, les différents signes amygdaliens, pharyngés et la fièvre disparaissent en 3 jours. Près d'un patient sur 9 est asymptomatique en 7 jours, que l'angine aiguë soit due ou pas au streptocoque A.

Dépister les échecs thérapeutiques

-#gt; En cas de persistance ou de réapparition des symptômes cliniques, orienter vers le médecin afin de réévaluer le diagnostic.

-#gt; Une nouvelle consultation est nécessaire si la fièvre dure plus de 3 jours ou réapparaît après trois jours, si les symptômes persistent plus de dix jours, s'il y a une gêne respiratoire et/ou une conjonctivite purulente, un oedème palpébral, des troubles digestifs ou une éruption cutanée.

Calmer la douleur

-#gt; Conseiller le paracétamol en première intention pour soulager le mal de gorge à la dose unitaire de 500 mg à 1 g chez l'adulte et de 15 mg/kg chez l'enfant. L'intensité de la douleur peut diminuer de 30 à 50 % entre 2 heures et 5 heures après la prise de 1 g pour un adulte et de 15 mg/kg chez l'enfant. Privilégier la voie orale à la voie rectale pour laquelle l'absorption est variable et plus tardive. L'ibuprofène peut aussi être utilisé en tant qu'antalgique chez l'adulte en l'absence de contre-indications, à la dose de 200 mg par prise (3 prises par 24 h).

-#gt; Plus de 60 composants réputés actifs entrent dans les produits (pastilles, bains de bouche, gargarisme, pulvérisation) utilisés dans le traitement local des angines aiguës.

- Stimuler la production salivaire

-#gt; Sucer une pastille stimule la production salivaire qui lubrifie et calme les muqueuses enflammées. Cela participe à évincer les micro-organismes présents.

-#gt; Préférer les bonbons ou pastilles sans sucre pour éviter les caries ainsi que chez les patients diabétiques.

-#gt; Boire de l'eau ou tout autre liquide est également lubrifiant, chaud ou froid selon les goûts car aucune évaluation de la température à visée antalgique dans les maux de gorge n'a été faite.

- Hydrater les muqueuses

Eviter de dessécher les muqueuses oropharyngées pour limiter les déséquilibres de la flore locale et l'envahissement de germes pathogènes. Penser à boire mais aussi à faire des inhalations et à humidifier l'atmosphère...

- Endormir l'odynophagie

Les anesthésiques locaux (lidocaïne, tétracaïne) peuvent être associés à des antiseptiques dans de nombreuses spécialités conseil qui peuvent apaiser au plus durant trois heures. Cependant, les antiseptiques et antibiotiques locaux n'ont pas démontré de réelle efficacité.

Chasser les médicaments inutiles

-#gt; D'après de nombreuses études, les corticoïdes, y compris le tixocortol, n'ont pas leur place dans l'angine aiguë, ni les AINS.

-#gt; Les suppositoires qui visent à soulager les maux de gorge peuvent altérer la muqueuse rectale.

Un rappel vaccinal indispensable

Dans tous les cas, et notamment en cas de déplacement dans les nouveaux états indépendants de l'ex-URSS, en Afrique ou en Europe de l'Est, s'assurer que la vaccination contre la diphtérie est à jour.

Régler la climatisation

La banalisation de la climatisation et le choc thermique engendré par les gros écarts de température entre intérieur et extérieur accroissent le risque de contracter une angine en été, de plus en plus fréquent.

-#gt; Adapter la température de réfrigération en fonction de celle à l'extérieur (maximum 4 à 5 degrés d'écart). Dans un véhicule, régler le flux d'air frais sur les pieds plutôt que sur le visage. Eteindre la climatisation quinze minutes avant de sortir.

-#gt; Mettre éventuellement un gilet dans les endroits très frais.

Limiter la contagion

-#gt; L'angine se transmet essentiellement par les contacts oraux et les projections de salive.

-#gt; Les virus de l'herpès et d'Epstein-Barr réalisent une infection latente qui peut se réactiver. La réinfection endogène est l'occasion d'une excrétion virale souvent asymptomatique, mais elle assure l'infection de nouveaux hôtes.

Eviter les irritants locaux

Le tabac, les atmosphères enfumées, les vapeurs chimiques irritent la gorge et le nez.

Pour les adeptes des médecines « douces »

-#gt; En homéopathie, choisir Belladonna et M.solubilis à 5 CH, 3 à 4 granules de chaque toutes les 2 h.

-#gt; Parmi les plantes, l'aigremoine (feuilles et fleurs) et la guimauve (feuilles, fleurs et racines) sont décongestionnantes.

-#gt; La propolis (pastilles, gouttes...) a des propriétés antiseptiques, anesthésiques et cicatrisantes.

-#gt; En gargarisme, mélanger au choix, dans un verre d'eau une cuillère à café de gros sel marin, de jus de citron (avec du miel). Ou bien faire bouillir durant 1 minute une poignée de feuille de ronce pour 500 ml d'eau. Laisser infuser 20 minutes avant de se gargariser.

Par Christine Julien, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Recommandations de l'Afssaps

http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdfEn octobre 2005, l'Afssaps a mis à jour les recommandations sur l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Ce document, téléchargeable sur le site de l'Agence, cible cinq pathologies dont les angines aiguës à streptocoque du groupe A. On y trouve décrit les patients relevant d'un traitement antibiotique, le moment opportun pour traiter et les modalités pratiques actuelles et reconnues du traitement.

Infectiologie française

http://www.infectiologie.com

Le site de l'Infectiologie française est une mine d'informations, riche de documents consultables en ligne et téléchargeables. Il vise à fournir une information pertinente, indépendante et validée sur les maladies infectieuses à travers ses deux principaux représentants, la Société de pathologie infectieuse de langue française et le Collège des universitaires des maladies infectieuses et tropicales. Destiné aux professionnels de santé, le site contient les derniers consensus sur les maladies infectieuses mais aussi des cours d'enseignements avec la mise à disposition du « POPI », guide de traitement, et de nombreux cours sur les agents infectieux et leurs traitements ainsi que sur les infections nosocomiales. Les pathologies ORL dont les angines ne sont pas oubliées via les enseignements électroniques destinés aux médecins.

Cours sur les angines

http://www.orl-france.org/enseignement/Les % 20cours/Question77/planangine.htm

Complet et actualisé, ce cours sur les angines adopte un plan classique agrémenté de photos de gorge, de schémas anatomiques. Plusieurs liens amènent le navigateur vers des tableaux et les recommandations de l'Afssaps.

Les angines récidivantes

Une angine récidivante se définit par :

- au moins 3 épisodes par an pendant 2 ans consécutifs ou plus de 5 épisodes dans une même année ;

- une dysphagie fébrile avec température supérieure à 38,5 °C (rectale ou orale).

Les agents responsables sont le plus souvent aérobies (Hæmophilus, Staphylococcus aureus producteur de bêtalactamases expliquant les résistances à la pénicilline) ou anaérobies (Bacteroides). Environ 10 % des personnes traitées pour le streptocoque continuent de l'héberger après traitement.

Chez 10 à 25 % des patients, les angines récidivantes peuvent modifier le tissu amygdalien et conduire à des amygdales scléroatrophiques, sièges de microabcès et rendant la pénétration des antibiotiques difficiles. Selon les conséquences (retard staturopondéral chez les enfants, absentéisme scolaire...), l'amygdalectomie est envisagée.

Diagnostic différentiel

Au stade de début ou lors d'un examen clinique superficiel, une angine peut être confondue avec :

- un cancer de l'amygdale : l'absence de signes infectieux généraux, l'âge, l'unilatéralité, une induration profonde et un saignement au toucher, des adénopathies de caractère malin conduisent à la biopsie qui fait le diagnostic ;

- une hémopathie, dont le diagnostic se fait sur l'hémogramme et le myélogramme ;

- une neutropénie, notamment une agranulocytose aiguë médicamenteuse immunoallergique (en cause : noramidopyrine, phénytoïne, carbamazépine, disopyramide, propranolol, ticlopidine, pénicilline, phénylbutazone...), qui peut entraîner une angine ulcéronécrotique sans adénopathie. Diffuses sur tout le pharynx, les lésions ne saignent pas ni ne suppurent ;

- une leucose aiguë peut se manifester par une atteinte amygdalienne associée à une gingivite hypertrophique, le tout avec une évolution nécrotique et à tendance hémorragique ;

- un zona pharyngien : rare, il est dû à l'atteinte du nerf glossopharyngien et se caractérise par une éruption vésiculeuse unilatérale sur le voile, les piliers et le palais, en respectant l'amygdale ;

- une aphtose peut se localiser sur le voile et le palais. On voit une ou plusieurs ulcérations très douloureuses en pointe d'épingle ou coup d'ongle, à fond jaunâtre ;

- une candidose buccale peut entraîner une odynophagie et des plaques blanches.

Score de Mac Isaac

Le score de Mac Isaac estime la probabilité d'infection pharyngée à SGA chez un patient dès l'âge de 3 ans.

Les quatre critères composant ce score sont :

- température supérieure à 38 °C : 1 point ;

- absence de toux : 1 point ;

- au moins un ganglion cervical antérieur douloureux à l'examen : 1 point ;

- atteinte amygdalienne (augmentation du volume ou présence d'un exsudat) : 1 point ;

- âge : de 3 à 14 ans : 1 point ; de 15 à 44 ans : 0 point ; à partir de 45 ans : - 1 point.

Entre 3 et 14 ans, la présence d'au moins 3 critères est fortement en faveur d'une infection à SGA.

L'absence des 4 critères écarte le diagnostic.

Les adultes ayant un score inférieur à 2 ont au maximum une probabilité d'infection à SGA de 5 %, d'où la décision de ne pas faire de test de diagnostic rapide et de ne pas prescrire d'antibiotique.

Le test de diagnostic rapide

Lors d'une suspicion d'angine, l'Afssaps recommande de pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) systématiquement chez l'enfant à partir de 3 ans. Chez l'adulte, il n'est pas obligatoire si le score clinique de Mac Isaac est inférieur à 2.

Les tests sont mis à la disposition des médecins gratuitement par les caisses d'assurance maladie de chaque département.

- Le prélèvement consiste à toucher (ne pas effleurer) avec un écouvillon la zone paraissant infectée, en deux sites distincts si possible (amygdale et paroi postérieure du pharynx) et en évitant la langue ou les autres régions de la bouche.

- En présence d'un test positif, un traitement antibiotique est instauré sans contrôle bactériologique.

- Si le TDR est douteux, un second test est réalisé, un prélèvement bactériologique classique (résultats en 48 h) est demandé ou bien un traitement est mis en route.

- Si le TDR est négatif mais que les symptômes (fièvre notamment) persistent au-delà de 3 jours, un second TDR ou un prélèvement bactériologique classique peuvent être pratiqués.

- Les TDR sont très spécifiques : le risque de faux positif est faible.

- L'éradication du SGA n'est pas vérifiée en fin de traitement antibiotique.

- Toute angine dans l'entourage immédiat d'un patient présentant une angine à SGA est traitée par antibiotique sans prélèvement préalable.

Effets indésirables les plus fréquents

- Pénicillines A : réactions allergiques (0,01 à 0,05 %), éruption cutanée en cas d'association à l'allopurinol (22 %), diarrhées, nausées, vomissements.

- Céphalosporines : réactions allergiques (#lt; 0,05 %), diarrhées, nausées, vomissements.

- Azithromycine : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées, flatulences.

- Télithromycine : diarrhées, allongement de l'espace QT, nausées, vomissements, gastralgies, flatulences, élévation des transaminases, vertiges, céphalées, candidoses vaginales.

- Autres macrolides : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées, dysgueusie (troubles du goût).

Contre-indications

Les pénicillines sont contre-indiquées en cas d'allergies connues aux bêtalactamines (pénicillines, céphalosporines).

- Pénicillines A (amoxicilline) : mononucléose infectieuse.

Les céphalosporines de 1re, de 2e et de 3e génération sont contre-indiquées en cas d'allergies connue aux céphalosporines.

- Céfotiam hexétil : insuffisance rénale sévère et insuffisance hépatique.

Les macrolides sont contre-indiqués en cas d'allergies connues aux macrolides.

- Télithromycine : syndrome de QT long congénital (connu ou antécédent familial), allongement acquis connu de l'intervalle QT.

- Pristinamycine : allaitement.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !