Les greffes rénales
Cahier formation
l'essentiel En France, 45 000 patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale sont traités par dialyse ou porteurs d'un greffon. Il n'y a pas de limite d'âge théorique à la greffe. L'inscription sur liste d'attente est faite par les établissements autorisés à transplanter. La transplantation peut être réalisée à partir d'un rein prélevé sur un donneur en état de mort encéphalique ou vivant. La durée de survie d'un greffon peut dépasser 20 ans. Outre le risque de rejet, les principales complications sont le développement d'infections opportunistes et de tumeurs. Le traitement immunosuppresseur prévient le rejet aigu. La ciclosporine associée au mycophénolate mofétil et à la méthylprednisolone constitue le protocole classique. Le triméthoprime sulfaméthoxazole, le valaciclovir ou le valganciclovir luttent contre les infections opportunistes. Des règles primordiales à respecter doivent accompagner le traitement : observance, hygiène buccale et protection solaire.
ORDONNANCE : Une patiente diabétique venant de subir une transplantation rénale
Olivia R., diabétique depuis 13 ans, vient d'être transplantée après plus de trois ans d'hémodialyse. Dix jours après l'intervention, l'ordonnance de sortie comporte de nombreux médicaments, dont trois immunosuppresseurs (Cellcept, Prograf et Cortancyl).
LA PRESCRIPTION
Centre hospitalier universitaire
Pr Gilles Danube
Néphrologue
Chef du service d'urologie-néphrologie-transplantation
4 place de la Bastille
96500 Lamballe
Tél. : 08 41 55 44 22
96 1 99999 1
Le 12 octobre 2006
Mme O. R.,
42 ans, 57 kg
Cellcept 500 mg : 1 g, 2 fois par jour
Prograf 5 mg : 1 gélule matin et soir
Cortancyl 20 mg : 60 mg le matin
Bactrim 400/80 mg : 1 le matin
Folinoral 25 mg : 1 gélule à midi tous les deux jours
Amlor 5 mg : 1 gélule le soir
Sodium bicarbonate 1 g : 1 gélule matin, midi et soir
Un-alfa 0,25 µg: 2 capsules le soir
Actrapid stylo : 9 UI le matin, 9 UI à midi, 12 UI le soir.
qsp 1 mois
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Olivia R., 42 ans, 57 kg, 1,52 m, est mariée et a deux enfants. Depuis son second accouchement, elle porte un stérilet. Le diabète dont elle souffre depuis 13 ans a d'abord été traité par des antidiabétiques oraux puis a nécessité le passage à l'insuline. Cela n'a pas empêché le développement d'une néphropathie ayant abouti à une insuffisance rénale chronique. Madame R. était sous hémodialyse de suppléance depuis mars 2003 et vient d'être transplantée d'un rein provenant d'un donneur cadavérique. Dix jours après l'intervention, elle sort de l'hôpital.
Ce dont la patiente se plaint
- Madame R. est contente d'avoir été greffée mais est inquiète de constater qu'elle doit prendre beaucoup de médicaments chaque jour.
Ce que le médecin lui a dit
- Du fait d'un taux résiduel bas de peptide C, la greffe rein/pancréas n'aurait apporté aucune amélioration. Seule la greffe de rein a été retenue. En revanche, l'insulinorésistance périphérique implique la poursuite de l'insulinothérapie.
La transplantation impose de suivre rigoureusement le traitement. Une consultation est déjà prévue dans trois jours.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Aucune interaction n'est problématique, ni l'association corticoïdes-insuline (risque d'élévation de la glycémie), ni l'association Prograf-Bactrim, qui sont hyperkaliémiants, et Cortancyl qui peut entraîner une hypokaliémie.
ANALYSE DES POSOLOGIES
-#gt; La posologie du tacrolimus est d'environ 0,2 mg/kg, en accord avec les doses recommandées. En posttransplantation immédiate, le risque de rejet aigu est majeur et nécessite une immunosuppression intense. Le tacrolimus est donc administré en trithérapie immunosuppressive comprenant aussi du mycophénolate mofétil et un corticoïde car la transplantation est récente.
-#gt; La posologie de prednisone est élevée car la patiente est greffée depuis 10 jours seulement. Elle sera diminuée au fil du temps.
-#gt; Les autres posologies ne prêtent pas à discussion.
-#gt; Avec la préparation magistrale de bicarbonate de sodium, on peut aller jusqu'à 10 g par jour.
AVIS PHARMACEUTIQUE
Aujourd'hui les patients sortent de l'hôpital en moyenne 12 jours après une transplantation rénale. Dans un condiv de prévention de rejet aigu d'un greffon rénal chez une patiente greffée depuis 10 jours, le but est de diminuer de façon puissante les défenses immunitaires de la patiente.
-#gt; L'association de médicaments ayant des propriétés immunosuppressives permet non seulement de renforcer l'immunosuppression, mais en plus de diminuer les doses et la toxicité de chacun d'entre eux. Le tacrolimus et la prednisone peuvent provoquer une hypertension artérielle - contre laquelle lutte Amlor. Le traitement immunosuppresseur est à poursuivre toute la vie du greffon. Même si l'AMM de Cellcept a été développée en association à la ciclosporine, en pratique, l'association tacrolimus-mycophénolate est plus efficace que l'association ciclosporine-mycophénolate.
-#gt; L'insuline s'attaque au diabète de type 2 préalablement existant chez cette patiente.
-#gt; Bactrim prévient les infections consécutives à l'immunosuppression.
-#gt; Folinoral prévient le risque d'anémie liée à l'utilisation de cet antibiotique.
-#gt; En période de posttransplantation immédiate, il y a une perte en eau et bicarbonates que les mécanismes rénaux ne peuvent pas réguler. La préparation magistrale prend en charge le défaut de réabsorption transitoire des bicarbonates risquant d'induire une acidose. Il est vraisemblable que la prise de bicarbonates ne sera pas maintenue au-delà de 30 jours.
-#gt; Comme la posologie d'Un-alfa est de 0,50 µg en une prise, il aurait été plus judicieux de prescrire Un-alfa 0,5 µg au lieu de la référence à 0,25 µg, ce qui aurait abouti à une capsule de moins à avaler sur un plan de prise déjà fourni. Proposer à la patiente de dire à son médecin, lors de la prochaine visite, qu'il existe un dosage à 0,5 µg .
-#gt; Un carnet de suivi des valeurs de glycémie s'impose pour cette patiente sous insuline. Parallèlement, l'équipe officinale doit s'assurer qu'elle a suffisamment de bandelettes et de lancettes pour l'automesure.
-#gt; La patiente étant en période postchirurgicale immédiate, une héparinothérapie préventive est nécessaire afin d'éviter l'apparition de thromboses. La question doit être posée à la patiente qui confirme qu'elle a également une prescription d'héparine de bas poids moléculaire. Elle ne l'avait pas spontanément présentée, pensant que cette ordonnance était uniquement destinée à l'infirmière.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Cellcept 500 mg (mycophénolate mofétil)
- Immunosuppresseur inhibiteur de la synthèse des nucléotides à base de guanine des lymphocytes B et T.
- Indiqué en association au tacrolimus dans la prévention des rejets aigus d'organes chez des patients greffés.
- La posologie initiale de 1 g deux fois par jour est adaptée au moyen de dosages plasmatiques. Certains patients nécessitent jusqu'à 4 g.
-#gt; Prograf 5 mg (tacrolimus)
- Macrolide immunosuppresseur, inhibiteur de la calcineurine.
- Indiqué dans la prévention du rejet du greffon au décours de la transplantation rénale et hépatique.
- La dose initiale en transplantation rénale est de 0,2 à 0,3 mg/kg/j en deux prises quotidiennes avec décroissance progressive vers des doses d'entretien comprises entre 0,1 et 0,2 mg/kg/j.
-#gt; Cortancyl 20 mg (prednisone)
- Glucocorticoïde diminuant à fortes doses la réponse immunitaire.
- Indiqué dans la prophylaxie et le traitement du rejet de greffe.
- La posologie est de 1 à 1,5 mg/kg/j en initiation et de 10 à 15 mg/j en entretien.
-#gt; Bactrim 400 mg/80mg (sulfaméthoxazole, triméthoprime)
- Association anti-infectieuse d'un sulfamide, le sulfaméthoxazole, à une diaminopyrimidine, le triméthoprime.
- Indiqué dans la prévention des infections à Pneumocystis jiroveci (ex-Pneumocystis carinii) en cas de transplantation d'organe.
- La posologie est de 1 comprimé par jour à adapter en cas d'insuffisance rénale sévère.
-#gt; Folinoral (folinate de calcium)
- Métabolite actif de l'acide folique, antagoniste biochimique de la pyriméthamine.
- Utilisé dans la prévention de l'anémie mégaloblastique iatrogène due au triméthoprime.
- Lors de faibles doses de pyriméthamine administrée au long cours, la dose d'acide folinique se situe entre 30 et 75 mg en dose cumulée hebdomadaire.
-#gt; Amlor 5 mg (amlodipine)
- Inhibiteur calcique sélectif à effet vasculaire appartenant à la famille des dihydropyridines.
- Indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle.
- La dose initiale est d'une gélule à 5 mg une fois par jour. Elle peut être au maximum augmentée à 10 mg par jour en une seule prise.
-#gt; Bicarbonate de sodium
- Préparation magistrale.
- Intervient dans la correction de la fuite des bicarbonates.
- La posologie varie en fonction de l'équilibre acidobasique.
-#gt; Un-alfa 0,25 µg (alfacalcidol)
- Premier précurseur de synthèse du métabolite actif de la vitamine D3.
- Indiqué dans l'hypocalcémie en absence d'hyperphosphorémie.
- La posologie est de 0,5 µg/jour jusqu'à 6 µg/j.
-#gt; Actrapid Novolet 100 UI/ml (insuline humaine ADNr)
- Insuline biogénétique humaine d'action rapide.
- Indiquée dans le traitement du diabète.
- Les besoins en insuline sont de 0,3 à 1 UI/kg/jour.
SUIVI DU TRAITEMENT
Ces traitements nécessitent le respect des règles de délivrance ainsi qu'une surveillance clinique et biologique étroite.
Respect des règles de délivrance
Une prescription initiale hospitalière (PIH), hôpital ou clinique, émanant d'une unité spécialisée dans la transplantation d'organes est nécessaire pour la délivrance de Cellcept et Prograf. L'ordonnance est valable six mois. Le renouvellement à l'identique par tout médecin est permis, mais le patient doit présenter à chaque fois la PIH datant de moins de six mois et l'ordonnance de renouvellement. Le cachet de l'officine, le numéro d'ordonnancier, la quantité délivrée et la date de délivrance doivent être reportés sur les deux ordonnances.
Gestion des effets indésirables
Ces médicaments sont susceptibles de générer de nombreux effets indésirables.
-#gt; Dans le cas du tacrolimus, les risques les plus fréquents sont une altération de la fonction rénale, une hypertension artérielle, un effet diabétogène et des troubles neurologiques mineurs ou sévères. Ces risques sont gérés par un suivi clinique et biologique régulier.
-#gt; Le risque d'anémie avec le mycophénolate mofétil nécessite une vigilance hématologique. La mauvaise tolérance gastro-intestinale peut être maîtrisée par une répartition du nombre de prises quotidiennes.
-#gt; Les corticoïdes utilisés au long cours induisent des désordres hydroélectrolytiques (hypokaliémie, rétention hydrosodée, alcalose métabolique, HTA, insuffisance cardiaque congestive), des troubles endocriniens et métaboliques, des troubles musculosquelettiques, des troubles du métabolisme phosphocalcique, des troubles digestifs et des troubles neuropsychiques (euphorie, insomnie, excitation).
Examen clinique
Chaque consultation permet de surveiller le poids de la patiente, sa tension artérielle, qui doit être inférieure à 140-90 mmHg, et l'éventuelle apparition de signes d'intolérance.
Examens biologiques
-#gt; Fonction rénale : mesure de la créatininémie et de la clairance à la créatinine, mesure de l'uricémie. Le bon fonctionnement de la fonction rénale est étudié toutes les semaines à l'instauration du traitement puis tous les mois voire tous les trimestres.
-#gt; Glycémie, glycosurie : toutes les semaines à l'instauration des traitements puis tous les mois pour adapter les posologies de l'insulinothérapie.
-#gt; Hémoglobine glyquée : tous les trois mois.
-#gt; Cholestérolémie totale : tous les 3 à 6 mois.
-#gt; Bilirubinémie et enzymes hépatiques (ASAT, ALAT) : une fois par mois au moins.
Ces marqueurs hépatiques peuvent être élevés sous tacrolimus.
-#gt; Ionogramme sanguin (Na, K, P, Ca) : le tacrolimus est hyperkaliémiant, les corticoïdes sont hypokaliémiants.
-#gt; ECBU à la recherche d'une éventuelle infection urinaire.
-#gt; NFS, plaquettes, VS.
-#gt; Dosages réguliers (mensuels puis trimestriels) des concentrations sanguines de Prograf (les concentrations résiduelles sanguines doivent être comprises entre 5 et 15 ng/ml en fonction du délai posttransplantation) et de Cellcept pour adapter les posologies de ces traitements. A ce jour, le suivi de Cellcept consiste en trois dosages à des temps différents dans les 3 heures qui suivent la prise médicamenteuse. Des algorithmes ont été définis et validés et permettent d'optimiser les traitements pour limiter le rejet.
L'utilisation du suivi thérapeutique en pratique clinique montre des posologies disparates pour Cellcept. Il n'est pas rare de voir des prescriptions recommandant jusqu'à 4 g par jour sans observer une toxicité plus importante !
Le dosage est une urgence en cas de signes d'intolérance au traitement ou de signes de rejet aigu du greffon.
CONSEILS À LA PATIENTE
- Avec les médicaments
-#gt; Contacter le médecin devant l'apparition de tout symptôme inhabituel lié aux traitements ou lié à l'immunosuppression (fièvre ou épisode infectieux).
-#gt; En cas d'oubli, l'idéal est de joindre le service hospitalier qui conseille en général de prendre le médicament dès que possible et la dose suivante selon les heures de prise habituelles. Noter l'incident pour le signaler au médecin à la consultation suivante.
-#gt; A chaque renouvellement, insister sur l'importance de l'observance et la tolérance aux traitements. Rassurer sur l'efficacité.
-#gt; Le traitement immunosuppresseur est à signaler à tous les médecins consultés. Par exemple, il contre-indique l'injection de certains vaccins.
-#gt; L'exposition au soleil et aux rayonnements ultraviolets doit être évitée sous Cellcept et Prograf en raison du risque majoré de développement de tumeurs cutanées. Il est indispensable de se protéger par le port de vêtements protecteurs, de chapeau et de lunettes, et l'utilisation de crème solaire d'indice de protection élevé.
-#gt; Le mycophénolate mofétil a un effet tératogène.
L'adoption d'une méthode contraceptive est impérative pendant toute la durée du traitement. Donc, si le stérilet doit être retiré, une alternative devra être trouvée pour le remplacer.
En raison de la tératogénicité potentielle, il ne faut donc pas écraser les comprimés de Cellcept.
En cas de contact accidentel de la poudre avec la peau, elle doit être lavée au savon et à l'eau.
Quant aux yeux, ils doivent être abondamment rincés à l'eau courante ou au sérum physiologique.
-#gt; Prograf est susceptible de provoquer des troubles neurologiques (somnolence, vertiges, diminution des réflexes, myoclonies ou convulsions) pouvant retentir sur la conduite automobile ou l'utilisation des machines.
-#gt; Les corticoïdes à forte dose induisent parfois des troubles gastriques gênants qui peuvent nécessiter une prévention par inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole ou autres).
-#gt; Les gélules de bicarbonate de sodium sont grosses et parfois désagréables voire difficiles à avaler, mais le traitement sera à terme arrêté (dès que la patiente présentera un équilibre acidobasique normal). Si besoin, préparer des gélules plus petites dosées à 500 mg, même si cela conduit à prendre une gélule supplémentaire à chaque fois.
-#gt; L'insuline sera elle aussi modifiée prochainement. Le choix d'une insuline rapide est lié à la période postopératoire immédiate. L'objectif est d'assurer une insulinothérapie sur l'ensemble des 24 heures.
Ce traitement sera modifié au cours du premier trimestre posttransplantation (la période exacte dépend de la reprise des fonctions du greffon et du bilan clinicobiologique de la patiente). Il sera alors instauré une insulinothérapie à libération prolongée associée à une insuline rapide.
-#gt; Mieux vaut éviter l'automédication, car de nombreuses interactions médicamenteuses peuvent survenir.
- Une hygiène de vie adaptée
-#gt; Un régime hyperprotidique, hypocalorique et hypocholestérolémiant est à envisager.
-#gt; Eviter ou limiter les aliments riches en potassium (fruits et légumes secs, jambon fumé, champignons, épinards, pommes de terre).
-#gt; Limiter les apports sodés à 6 g/j. Les plats surgelés sont à éviter car trop riches en sel.
-#gt; Eviter de boire du jus de pamplemousse qui peut provoquer une interaction avec le tacrolimus au niveau des cytochromes P450 3A4 intestinaux qui induit des anomalies d'absorption de l'immunosuppresseur (interaction à prendre en compte).
-#gt; Pratiquer une activité physique régulière (marche à pied) est souhaitable.
-#gt; Déconseiller la prise de boissons alcoolisées.
Par Anne Hulin, pharmacienne, laboratoire de pharmacologie-toxicologie, service de pharmacie, CHU Henri-Mondor (Créteil), et Olivier Bourdon, pharmacien, faculté de pharmacie, université René-Descartes, Paris-V
PATHOLOGIE : En quoi consiste une greffe rénale ?
La transplantation rénale constitue, avec la dialyse, un traitement de suppléance de la fonction rénale en cas d'insuffisance rénale chronique terminale.
ÉPIDÉMIOLOGIE
En Europe, l'incidence de l'insuffisance rénale chronique (IRC) terminale traitée par une technique de suppléance (dialyse ou transplantation) a triplé en 10 ans chez les plus de 75 ans, avec un doublement des taux attribuables au diabète de type 2 et aux maladies rénales vasculaires. On estime qu'en France 7 000 personnes débutent chaque année un traitement de suppléance.
En France, 45 000 personnes sont atteintes d'IRC terminale et traitées par dialyse ou porteuses d'un greffon. Les données évolutives montrent une augmentation de la prévalence de la transplantation, avec par exemple un doublement en 10 ans (entre 1992 et 2002) du nombre de patients greffés en Lorraine et en Limousin. Fin 2004, le nombre de porteurs d'un greffon rénal fonctionnel en France était estimé à 23 385. La greffe rénale arrive en tête des greffes (61,4 %). Sur les 2 572 greffes rénales réalisées en 2005, 197 l'ont été à partir de donneurs vivants, et, malgré une hausse de ce type de dons (6,7 % des greffes rénales), la France accuse un retard par rapport aux autres pays européens et aux Etats-Unis.
Ces chiffres ne doivent pas masquer l'augmentation régulière du nombre de malades en attente de greffe rénale (5 932 au 31.12.2005, 5 656 fin 2004). La durée moyenne de séjour sur la liste d'attente nationale est de 17,6 mois.
EN AMONT DE LA TRANSPLANTATION
L'IRC correspond à la réduction du nombre de néphrons fonctionnels, en rapport avec une maladie rénale. L'IRC terminale se caractérise par un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min/1,73 m2. Le manque de greffons contraint bon nombre de patients à être traités par dialyse en attendant qu'un greffon soit disponible. Au moment de la transplantation, le receveur est donc généralement dialysé, exception faite de l'enfant chez lequel l'épuration extrarénale, souvent mal vécue, conduit à proposer une greffe avant le terme ultime de l'IRC.
Le receveur
-#gt; Les « bons » candidats à la greffe rénale sont les patients porteurs de néphroangiosclérose, de polykystose ou de néphropathie interstitielle chronique. Les glomérulonéphrites chroniques sont un motif fréquent de recours à la transplantation. En ce qui concerne la néphropathie diabétique, la fréquence des comorbidités et le terrain à haut risque cardiovasculaire peuvent limiter le recours à la greffe. Mais lorsque la situation est favorable, il est possible, chez le diabétique de type 1, d'associer transplantation rénale et pancréatique.
-#gt; Il n'y a pas de limite théorique à l'âge du receveur. La limite supérieure, fixée à 60-65 ans, est aujourd'hui fréquemment dépassée. La survie des patients âgés transplantés est supérieure à celle de sujets du même âge dialysés.
-#gt; L'inscription sur liste d'attente est faite par les établissements autorisés à transplanter. Le futur receveur bénéficie d'un bilan rigoureux : risque ultérieur de récidive de la néphropathie sur le greffon, étude complète de l'état de santé, bilans infectieux (sérologies HIV, hépatites, Cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr, toxoplasmose...) et immunologique. Celui-ci a pour but de préciser les modalités d'appariement donneur-receveur (systèmes ABO et HLA). Un bilan urologique et vasculaire permet de vérifier l'absence de contre-indication chirurgicale.
-#gt; Il existe des contre-indications à la greffe rénale : maladie cardiovasculaire sévère, infections chroniques ou évolutives (arbre respiratoire, appareil urinaire, os...), susceptibles de s'aggraver avec le traitement immunosuppresseur. En cas d'infection HIV, l'indication de transplantation dépend de l'évolution de la maladie et de la réponse au traitement anti-HIV. Les pathologies malignes constituent une contre-indication à la greffe jusqu'à ce que le patient soit considéré comme guéri. Idem pour les pathologies psychiatriques qui rendent incertaine la prise du traitement immunosuppresseur.
Le donneur
- Donneur en état de mort encéphalique
La transplantation peut être réalisée à partir d'un rein prélevé sur un sujet en état de mort encéphalique (après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien). L'activité cérébrale est donc nulle, la fonction cardiorespiratoire étant maintenue artificiellement durant quelques heures dans un service de réanimation. Cela concerne peu de personnes. En 2005, 2 803 donneurs potentiels, tous organes confondus, ont été recensés en France. De ce chiffre, il faut soustraire le nombre de sujets non prélevés (1 432 en 2005), en raison d'une opposition au prélèvement ou d'un obstacle médical (difficulté à maintenir un état hémodynamique correct, antécédents médicaux incompatibles avec le don d'organes). Les sujets prélevés font chaque fois que possible l'objet d'un prélèvement multiorgane. L'intervention se passe au bloc opératoire comme tout autre acte chirurgical. Des analyses sont effectuées pour éliminer la présence d'une éventuelle maladie transmissible. Les incisions sont suturées et recouvertes d'un pansement. Après la toilette mortuaire, le corps du donneur est ensuite restitué à la famille.
On peut être donneur à tout âge si les reins sont sains et fonctionnels. Cependant, les reins de donneurs âgés ont un risque accru de reprise de fonction retardée, de rejet et, globalement, un risque augmenté de perte du greffon. En 2005, un quart des donneurs avaient plus de 60 ans.
- Donneur vivant
La greffe rénale est possible à partir d'un donneur vivant. La loi du 29 juillet 1994 limite initialement le cercle des donneurs vivants aux apparentés du premier degré (parents, fratrie et enfants du receveur) et au conjoint en cas d'urgence. Le donneur doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance. La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique élargit le cercle des donneurs potentiels en autorisant les grands-parents du receveur, ses oncles ou tantes, ses cousins et cousin(e)s germain(e)s, le conjoint de son père ou de sa mère et, de façon plus générale, toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur. Dans un tel cas de figure, on déroge à la règle de l'anonymat du don d'organe.
Le donneur doit posséder ses deux reins et être exempt de néphropathie. La greffe rénale à partir d'un donneur vivant a l'avantage de supprimer le délai d'attente et donne la possibilité de programmer la transplantation. C'est généralement le rein gauche qui est prélevé (veine rénale plus longue facilitant l'intervention). La néphrectomie peut être réalisée « à ciel ouvert » ou par coelioscopie, la durée de la convalescence étant alors raccourcie pour le donneur.
La transplantation elle-même
-#gt; Outre la compatibilité entre donneur et receveur, l'attribution d'un greffon à tel ou tel receveur dépend du degré d'urgence de la greffe, de la position prioritaire éventuelle du patient sur la liste d'attente (groupe sanguin rare, sujet hyperimmunisé), de l'âge (les moins de 16 ans sont prioritaires) et de la durée d'attente.
-#gt; Le temps de conservation d'un greffon rénal dans le liquide de préservation est d'environ 36 heures, mais les résultats sont meilleurs lorsque ce délai est inférieur à 24 heures. Juste avant la greffe, l'équipe de transplantation réalise un « cross-match », test au cours duquel on met en présence les lymphocytes T et B du donneur avec le sérum du receveur. Sa positivité contre-indique la greffe.
-#gt; Le greffon est implanté le plus souvent au niveau de la fosse iliaque droite. L'artère et la veine du greffon sont anastomosées sur l'artère et la veine iliaque externe. Le chirurgien réalise ensuite l'implantation de l'uretère du greffon dans la vessie du receveur, le plus souvent avec un système antireflux.
EN POSTGREFFE
En termes de survie du greffon, les résultats s'améliorent au fil du temps : 91,8 % à un an pour la période 2000-2003. A 5 ans, la survie du greffon est de 79,7 % chez les receveurs âgés de 15 à 60 ans, et de 66,8 % à 10 ans. Le développement d'une néphropathie chronique est inéluctable mais la durée de survie d'un greffon peut dépasser 20 ans. Les principales complications sont le rejet et les pathologies liées à l'immunodépression : infections et tumeurs.
Le rejet du greffon
Après la greffe, le rein allogénique transplanté est reconnu comme du « non-soi » par le système immunitaire du receveur, qui réagit selon deux axes complémentaires : les lymphocytes T du receveur détruisent directement les cellules du greffon porteuses d'antigènes étrangers ; les lymphocytes B produisent des anticorps spécifiquement dirigés contre ces antigènes. Pour être « toléré », le rein greffé doit pouvoir être protégé des attaques du système immunitaire de l'hôte, d'où le traitement immunosuppresseur.
- Le rejet hyperaigu
Le transplant est immédiatement agressé et se nécrose rapidement, ce qui impose la détransplantation. Le rejet hyperaigu est devenu rare depuis la réalisation du cross-match juste avant la greffe.
- Le rejet aigu
Il concerne 50 % des transplantés. Lié à l'infiltration du greffon par les lymphocytes T du receveur, il survient le plus souvent entre le 15e jour et le 3e mois suivant la greffe.
Il se manifeste par une insuffisance rénale aiguë, associée parfois à des lombalgies et à une fièvre.
Un protocole thérapeutique précis permet habituellement le retour à une fonction rénale normale.
- Le rejet chronique
Aujourd'hui appelé « néphropathie chronique d'allogreffe », il survient plusieurs années après la greffe.
Il est la conséquence d'agressions rénales additionnées (poussées de rejet aigu, conflit immunologique receveur-greffon persistant, néphrotoxicité de la ciclosporine ou du tacrolimus). Il se traduit par une insuffisance rénale progressive avec HTA. A terme, le rejet chronique aboutit à la perte du greffon, imposant le retour en dialyse.
Les complications
Elles sont liées à l'immunodépression.
- Infections opportunistes
Fréquentes, elles peuvent survenir à n'importe quel moment, mais prédominent entre les deuxième et quatrième mois, en période de forte immunosuppression.
Il peut s'agir d'infections bactériennes (urinaires, respiratoires, listériose, septicémies) ou virales (Cytomégalovirus, virus Herpes simplex, virus d'Epstein-Barr...). En émergence : le BK virus, de la classe des Polyomavirus, et le Parvovirus B19. Parmi les infections fongiques, les candidoses digestives sont les plus fréquentes, mais on observe aussi des aspergilloses et des cryptococcoses. La pneumocystose est responsable de pneumopathies graves.
La réactivation des virus des hépatites n'est pas rare, l'infection chronique par le VHC constituant d'ailleurs la première cause de maladie hépatique après transplantation rénale.
- Tumeurs
Elles concernent 40 % des transplantés après 20 ans d'immunosuppression. Elles résultent de l'infection chronique par des virus oncogènes, sous l'effet des immunosuppresseurs.
Il s'agit essentiellement de cancers cutanés (liés au Papillomavirus), de type épithélioma baso- ou spinocellulaire, de syndromes lymphoprolifératifs (virus d'Epstein-Barr) et de sarcomes de Kaposi (virus herpès humain 8).
- Autres complications
-#gt; Reprise retardée de la fonction rénale (RRFR)
Dans 20 à 30 % des cas, le retour à une fonction rénale normale est retardé, induisant une insuffisance rénale aiguë. La RRFR est en rapport avec l'ischémie subie par le greffon, depuis son prélèvement sur le donneur jusqu'à son implantation sur le receveur, en passant par la période de conservation. La diurèse finit généralement par reprendre normalement (en quelques jours à trois ou quatre semaines), mais la RRFR augmente le risque de rejet aigu et diminue la survie du greffon.
-#gt; Glomérulopathies
Il y a trois causes principales de glomérulopathie posttransplantation rénale. La glomérulopathie de récidive - le receveur présentait une pathologie de ce type avant la transplantation - est la troisième cause de perte du greffon. La glomérulopathie de novo, plus rare, apparaît sur le greffon alors que rien de tel n'existait sur les reins natifs. Quant à la glomérulopathie chronique d'allogreffe, elle est probablement la seule glomérulopathie après greffe d'origine allo-immune.
-#gt; Complications ostéoarticulaires
La persistance des désordres phosphocalciques liés à l'IRC s'ajoute aux effets induits par les immunosuppresseurs pour induire plusieurs anomalies : hypercalcémie, hypophosphorémie, ostéopénie et ostéoporose, ostéonécrose des têtes fémorales et des genoux.
-#gt; Complications métaboliques
Le diabète du transplanté se rapproche du diabète de type 2.
Hyperlipidémie et hyperuricémie sont très fréquentes en posttransplantation rénale.
-#gt; Complications cardiovasculaires
Elles représentent la première cause de mortalité chez le transplanté. L'HTA est observée après transplantation rénale chez 60 à 80 % des receveurs.
Par le Dr Pascale Naudin-Rousselle, avec la collaboration du Pr Michèle Kessler, chef du service de néphrologie, CHU de Nancy, présidente du conseil d'administration de l'Agence de la biomédecine
ThÉrapeutique : Comment éviter le rejet de greffe ?
La prévention du rejet aigu de greffe est basée sur l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs. L'association de plusieurs molécules permet de diminuer les doses utilisées pour chaque médicament afin de réduire les effets indésirables dose-dépendants tout en augmentant leur efficacité.
LES IMMUNO-SUPPRESSEURS
En transplantation rénale, le traitement immunosuppresseur prévient les épisodes de rejet, car les rejets aigus prédisposent au rejet chronique et à la perte du greffon au long cours.
L'arsenal thérapeutique est composé de plusieurs classes médicamenteuses, chaque classe inhibant une ou plusieurs étapes de l'activation du lymphocyte T, effecteur principal du rejet.
Les corticoïdes
Si les corticoïdes sont historiquement les plus anciens immunosuppresseurs utilisés aussi bien en traitement préventif que curatif du rejet aigu de greffe, il n'en reste pas moins que leur mécanisme d'action n'est toujours pas entièrement élucidé. Il est multiple dans la mesure où les corticoïdes possèdent une action anti-inflammatoire puissante et non spécifique, où ils diminuent le chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes ainsi que l'activité phagocytaire des macrophages, où ils inhibent la synthèse d'interleukines IL2 et IL6, diminuant ainsi la présentation de l'antigène aux lymphocytes T4 (LT4), et où ils diminuent la production des LT4 et d'anticorps à partir des lymphocytes B.
-#gt; Les corticoïdes entrent quasi systématiquement dans le « cocktail » immunosuppresseur du traitement préventif, malgré leurs effets indésirables dans les traitements au long cours, même si la tendance actuelle est d'essayer de s'en passer ou de les arrêter.
Les anticalcineurines
Les représentants de cette classe constituent la pierre angulaire du traitement immunosuppresseur des patients transplantés.
- La ciclosporine
La ciclosporine (Sandimmun, Néoral) est le premier immunosuppresseur dont l'efficacité a permis de faire des progrès considérables dans le domaine de la transplantation.
-#gt; Cette molécule agit en inhibant la calcineurine, ayant pour effet de diminuer la production d'IL2 et d'autres cytokines, et donc de bloquer la maturation des lymphocytes.
-#gt; Prise par voie orale, sa biodisponibilité est faible et très variable : variable d'un individu à l'autre, avec des valeurs allant de 20 à 50 %, et variable chez un même individu en fonction notamment de son horaire de prise par rapport aux repas et de la composition de ceux-ci. En effet, la ciclosporine est caractérisée par sa très forte lipophilie.
-#gt; Un régime riche en graisses génère une absorption plus importante du principe actif et est donc à l'origine d'une biodisponibilité plus importante qu'avec un repas pauvre en graisses.
-#gt; La forme galénique microémulsionnée de Néoral permet de gommer une partie de ces variabilités inter- et intra-individuelles en augmentant la biodisponibilité du produit.
-#gt; En revanche, avec la solution buvable, il est demandé au patient de choisir une boisson dans laquelle il va la diluer et de conserver cette boisson comme unique véhicule du médicament, tout au long de son traitement et ce quel que soit le moment de prise dans la journée.
-#gt; Métabolisée au niveau hépatique par les isoenzymes du cytochrome P450, la ciclosporine est à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses.
-#gt; Médicament à marge thérapeutique étroite, elle se caractérise aussi par une toxicité rénale quasi constante et dose-dépendante qui implique des dosages sanguins régulièrement nécessaires en vue d'une adaptation posologique individuelle (pics 2 heures après la dernière prise et taux résiduel). -#gt; 67 % des patients sous ciclosporine développent une hypercholestérolémie à un an de traitement et 39 % une HTA.
-#gt; Néoral et Sandimmun ne sont pas bioéquivalents. Le passage de l'un à l'autre nécessite une adaptation posologique individuelle.
- Le tacrolimus
Antibiotique appartenant à la classe des macrolides, le tacrolimus (Prograf) possède un mécanisme d'inhibition de la calcineurine différent de celui de la ciclosporine.
-#gt; Il inhibe aussi la synthèse d'autres cytokines, engendrant une baisse de production des lymphocytes T4, lymphocytes T8 cytotoxiques et des lymphocytes B.
-#gt; Caractérisé également par une toxicité rénale, il possède de même une toxicité neurologique s'exprimant par des tremblements. Il peut être à l'origine de l'apparition d'une intolérance au glucose ou d'un diabète chez 8 % des patients.
-#gt; Ce médicament doit faire l'objet de dosages sanguins permettant une adaptation posologique individuelle 12 heures après la dernière prise.
Les antimétabolites
- L'azathioprine
L'azathioprine (Imurel) est un antimétabolite de la famille des analogues des bases puriques. Ce n'est plus un médicament de première intention.
-#gt; Il agit essentiellement après métabolisation en 6-mercaptopurine qui inhibe la synthèse des acides nucléiques.
-#gt; Sa toxicité hématologique se portant le plus généralement sur la lignée granuleuse, un contrôle régulier de la numération-formule sanguine est nécessaire. Cela passe par une surveillance hebdomadaire durant les 8 premières semaines de traitement, puis au moins une fois tous les trois mois ensuite.
- L'acide mycophénolique
-#gt; L'acide mycophénolique (Cellcept, Myfortic) agit en inhibant l'inosine monophosphate-déshydrogénase, empêchant la synthèse des acides nucléiques nécessaires à la mitose à partir des bases puriques et pyrimidiques.
-#gt; Son rapport efficacité/tolérance en fait cependant un médicament de choix pour remplacer l'azathioprine. Il permet en effet de réduire l'incidence du rejet aigu de manière significative et apporte également un bénéfice à long terme en protégeant le rein contre les néphropathies chroniques. De plus, il ne possède pas de potentiel hépatotoxique contrairement à l'azathioprine.
-#gt; Le mycophénolate mofétil (Cellcept) et le mycophénolate sodique (Myfortic) ne sont pas bioéquivalents dans la mesure où ils présentent un profil pharmacocinétique différent.
Les inhibiteurs de la mTOR
- Sirolimus et évérolimus
Le sirolimus (Rapamune) et l'évérolimus (Certican) sont les deux représentants de cette classe de médicaments.
-#gt; Ils agissent en inhibant la mTOR-kinase, empêchant ainsi la prolifération induite par l'IL2, l'IL4, l'IL7 et l'IL15. Leur posologie fait elle aussi l'objet d'une adaptation en fonction des taux sanguins résiduels.
-#gt; Un certain nombre de traitements instaurés doivent être à un moment donné arrêtés du fait de la fréquence des effets indésirables observés avec ces deux médicaments.
-#gt; Malgré cela, le sirolimus garde son intérêt de par l'absence de néphrotoxicité et un effet antiprolifératif puissant susceptible de diminuer l'incidence des tumeurs enregistrées sous immunosuppresseurs.
Il est de plus en plus proposé en substitution aux anticalcineurines après trois mois de traitement conventionnel. Il induit des troubles du métabolisme lipidique avec augmentation du cholestérol total et des triglycérides conduisant de manière quasi systématique à instaurer un traitement hypocholestérolémiant, mais sans que cela ne semble augmenter le risque d'accidents cardiovasculaires.
-#gt; Le sirolimus est toujours réservé à l'usage hospitalier. Sa commercialisation en ville devrait intervenir au cours de l'année 2007.
-#gt; L'évérolimus, médicament très récent, est dérivé du sirolimus. Il est indiqué à ce jour uniquement chez le patient présentant un risque immunologique faible à modéré. Il existe une forme dispersible. Il s'utilise en association avec la ciclosporine microémulsion (Néoral) et les corticoïdes.
Les anticorps antilymphocytaires
- Les anticorps polyclonaux
Les anticorps polyclonaux (Thymoglobuline, Lymphoglobuline, ATG Fresenius) sont des immunoglobulines antilymphocytaires polyclonales obtenues à partir du sérum de cheval pour Lymphoglobuline, ou de lapin pour Thymoglobuline et l'ATG Fresenius.
Ces produits hospitaliers agissent en exerçant une lyse lymphocytaire et en inhibant de nombreuses molécules à la surface des lymphocytes et des macrophages. Ils sont essentiellement utilisés dans la phase postopératoire immédiate de la greffe ainsi que dans le traitement du rejet aigu, notamment dans ses formes corticorésistantes.
La fréquence de leurs effets indésirables est relativement importante : thrombopénie, arthrite...
- L'anticorps monoclonal anti-CD3
Le muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3) est un anticorps monoclonal d'origine murine dirigé contre le récepteur CD3 présent à la surface de tous les lymphocytes. Induisant une lymphopénie et bloquant ainsi l'activation lymphocytaire T, l'OKT3 joue un rôle indéniable dans l'inhibition de l'expression immunitaire. C'est aujourd'hui le plus puissant traitement curatif du rejet aigu de greffe, mais son utilisation se trouve restreinte par le développement fréquent d'anticorps anti-OKT3 et par des réactions d'hypersensibilité provoquées par l'importante lyse lymphocytaire qu'il engendre. Contrairement aux pays anglo-saxons, le France ne lui a pas donné d'AMM dans le traitement d'induction en prévention du rejet. Orthoclone OKT3 n'est disponible qu'à l'hôpital.
- Les anticorps monoclonaux inhibiteurs du récepteur à l'IL2
Le daclizumab (Zenapax) et le basiliximab (Simulect) sont commercialisés depuis peu et uniquement disponibles à l'hôpital. Ils agissent en bloquant les récepteurs à l'IL2 des lymphocytes activés. Comme ils ont peu d'effets indésirables, ils ont remplacé très largement les anticorps polyclonaux dans le traitement de l'induction immunosuppressive postopératoire. Leur intérêt majeur semble résider dans le fait qu'ils retardent l'apparition du premier rejet aigu, leur longue demi-vie de plusieurs semaines leur conférant une couverture immunosuppressive plus importante. En revanche, ils entraînent toujours un nombre considérable d'épisodes infectieux, bien qu'ils ne ciblent que les lymphocytes activés.
- L'anticorps monoclonal anti-CD52
L'alemtuzumab (MabCampath) est un anticorps monoclonal antilymphocytaire.
-#gt; Il provoque la lyse des lymphocytes par l'intermédiaire du complément et d'une cytotoxicité à médiation cellulaire.
-#gt; MabCampath est indiqué en troisième ligne du traitement des leucémies lymphoïdes chroniques. Mais il est déjà utilisé hors AMM en induction de l'immunosuppression postgreffe, avec un taux de rejet aigu faible et un profil de tolérance acceptable. Il n'est disponible qu'à l'hôpital.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Les protocoles d'immunosuppression sont variables en fonction des conditions immunologiques de la greffe et du type de greffe. Ils sont toujours composés de plusieurs médicaments immunosuppresseurs, ce qui permet d'obtenir une meilleur efficacité en agissant à différents niveaux, et une meilleure tolérance quant aux effets indésirables dose-dépendants par la diminution des posologies utilisées.
-#gt; Un protocole classique de greffe rénale se compose d'un inhibiteur de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus), d'un inhibiteur de la synthèse des bases puriques (antimétabolite) et d'un stéroïde (corticoïde).
-#gt; La ciclosporine, associée au mycophénolate mofétil et à la méthylprednisolone, constitue le protocole immunosuppresseur classiquement utilisé à l'heure actuelle, sachant que le sirolimus ou le tacrolimus peuvent venir se substituer à la ciclosporine.
- Phase d'acceptation
La première phase est la phase d'acceptation de la greffe par le receveur, durant laquelle les doses utilisées sont moyennes voire fortes. Ainsi, dans les premiers jours postgreffe, il est intéressant d'utiliser un anticorps soit polyclonal soit monoclonal afin d'induire l'immunosuppression. Il est utilisé soit en monothérapie, la trithérapie décrite ci-dessus venant prendre le relais après quelques jours, soit d'emblée en quadrithérapie. Le risque de rejet, plus élevé dans les trois premiers mois après la greffe, est majeur lors du premier mois, impliquant une immunosuppression plus intense pendant cette période.
- Phase de prévention
Durant la phase de prévention du rejet ou d'entretien, les doses sont réduites et le traitement adapté à chaque patient, afin de trouver un juste équilibre entre la prévention du rejet et les complications engendrées par l'immunosuppression. En effet, chaque patient est différent face à ces deux paramètres.
COMPLICATIONS
Les immunosuppresseurs actuellement disponibles ne sont pas spécifiques des antigènes du greffon et diminuent donc les défenses immunologiques du receveur.
Les complications liées à cette immunosuppression, outre les effets indésirables précités, sont d'ordre infectieux et tumoral.
- Les infections
Elles sont présentes dans plus de 80 % des cas. Bactériennes, fongiques ou virales, leur gravité est directement corrélée à l'intensité et à la durée de l'immunosuppression.
Plusieurs traitements, récents ou non, ont permis de fortement réduire certaines d'entre elles. C'est le cas de la pneumocystose par une prophylaxie par triméthoprime + sulfaméthoxazole (Bactrim), ou des infections à Cytomégalovirus par l'utilisation de valaciclovir (Zelitrex) ou de valganciclovir (Rovalcyte).
En revanche, les infections à Epstein-Barr virus susceptibles d'induire ultérieurement un syndrome lymphoprolifératif, à BK virus responsable de neuropathies sévères, ou à Herpes virus humain 8 pouvant induire des sarcomes de Kaposi, ne possèdent pas aujourd'hui de prophylaxie.
- Les complications tumorales
L'inhibition des fonctions des lymphocytes T engendrée par le traitement immunosuppresseur, ne leur permet plus de détruire les cellules cancéreuses.
Ainsi, le risque augmente avec la durée du traitement, donc l'ancienneté de la greffe. Il s'agit la plupart du temps de tumeurs cutanées ou de syndromes lymphoprolifératifs.
Par Frédéric Chauvelot, pharmacien, praticien hospitalier
L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Les immunosuppresseurs ne seraient pas toujours nécessaires »
Pr Jean-Paul Soulillou, chef du service de néphrologie clinique, directeur d'unité à l'INSERM, CHU de Nantes
Les traitements immunosuppresseurs sont-ils toujours nécessaires ?
Après transplantation hépatique, environ 25 % des patients greffés n'ont pas besoin de traitements immunosuppresseurs. Certains greffés du rein pourraient présenter la même caractéristique. En cherchant les différences entre le système immunitaire de ces personnes tolérantes au greffon et celui de la majorité des individus chez qui les immunosuppresseurs sont indispensables pour éviter le rejet chronique, nous avons mis en évidence une plus forte activité de lymphocytes T dits « régulateurs » (capables de supprimer les réponses de défense des autres lymphocytes) et de molécules immunosuppressives naturelles (TGF) chez les individus tolérants à la greffe histo-incompatible. La démarche est, dans le futur, d'identifier avant la greffe les receveurs tolérants.
Pr Jean-Paul Soulillou, chef du service de néphrologie, CHU de Nantes, interrogé par Laurent Lefort
CONSEILS AUX PATIENTS
Un changement de vie
La transplantation permet de retrouver des conditions de vie pratiquement normales sans les séances de dialyse. Ce gain de liberté et de qualité de vie peut pourtant s'accompagner d'angoisse. La peur de subir plusieurs greffes dans sa vie, la crainte du rejet avec retour à la dialyse peuvent être vécues comme une épée de Damoclès. Le sentiment d'avoir un corps étranger dans son corps ou les modifications physiques dues aux traitements (l'hyperplasie gingivale ou l'hirsutisme) peuvent générer des troubles psychiques. Les consultations chez le psychiatre ou le psychologue sont à encourager.
Objectif de l'immunosuppression
Le but est de prévenir le rejet et d'augmenter la durée de vie du greffon et donc de vie sans dialyse. Le traitement doit être continué tant que dure le greffon.
Rester observant
L'observance, capitale pour éviter un rejet, peut s'amoindrir avec le temps car le patient finit par ne plus voir l'utilité de son traitement immunosuppresseur. L'observance d'un patient greffé est facile à vérifier avec la date des visites à l'officine et en posant des questions sur les modalités de prise.
Précautions de vie
Les médicaments immunosuppresseurs diminuent les défenses immunologiques du receveur, induisant des risques infectieux et de carcinogenèse. Pour limiter le risque infectieux, notamment dans les trois premiers mois postgreffe, outre la prophylaxie médicamenteuse, porter un masque lors de manipulations poussiéreuses.
Le risque de néoplasie impose l'éviction du tabac et une protection (écran total, chapeau, lunettes...) lors de toute exposition solaire (jamais prolongée).
Les vaccinations ne sont pas recommandées dans les six mois suivant la greffe, sauf le vaccin antigrippe, à conseiller. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués (fièvre jaune, BCG...).
Toute fièvre est une urgence.
Adopter un suivi rigoureux
La périodicité du suivi clinique et biologique est dictée par l'équipe de greffe et il faut la respecter.
L'incidence des carcinomes cutanés nécessite une surveillance cutanée annuelle.
Le carcinome du col utérin incite au contrôle annuel gynécologique des patientes transplantées.
Une éventuelle cataracte liée aux glucocorticoïdes impose une visite régulière chez un ophtalmologiste.
Des modalités d'administration
- Avec la ciclosporine
Il faut proscrire le pamplemousse. Les capsules de Néoral et de Sandimmun sont avalées intactes ou mâchées avec un grand verre d'eau à douze heures d'intervalle. La solution buvable doit être diluée juste avant l'administration dans un récipient en verre avec une boisson froide (chocolat, lait, cola, jus de fruits, eau minérale gazeuse ou non), toujours la même.
- Avec le tacrolimus
Prise à jeun ou au moins 1 heure avant ou 2 à 3 heures après un repas, avec de l'eau (éviter le jus de pamplemousse).
Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu mélangé à un peu d'eau froide.
- Avec le mycophénolate
Prise à jeun. La forme solution buvable doit être reconstituée à l'officine avec 94 ml d'eau purifiée. La date indiquée par le pharmacien sur l'étiquette du flacon correspond à la péremption (2 mois après ouverture).
- Avec l'azathioprine
Prise au cours des repas pour éviter les troubles gastro-intestinaux.
- Avec les corticoïdes
Prise pendant le petit déjeuner afin de respecter la sécrétion physiologique de cortisol.
Adapter son mode de vie
-#gt; Les perturbations glycémiques et lipidiques induites par les traitements immunosuppresseurs font privilégier une alimentation équilibrée en limitant les sucres rapides, les graisses saturées, l'alcool et en privilégiant les fruits et légumes, la volaille, le poisson. L'apport normoprotidique permet de ne pas « surcharger » les reins.
-#gt; Rappeler le régime diététique sous cortisone : pauvre en sel, hypoglucidique et hypolipidique.
Une bonne hygiène buccale
L'hyperplasie gingivale, fréquente sous ciclosporine au niveau des incisives, et l'apparition de candidoses buccales ou d'infections herpétiques imposent une hygiène buccale attentive et des visites régulières chez le dentiste.
Préconiser un brossage après chaque repas avec une brosse à dent souple, manuelle ou électrique et un dentifrice fluoré non abrasif. Ne pas abuser de bain de bouche à la chlorhexidine (coloration des dents, trouble du goût...). Préférer des rinçages avec du bicarbonate de sodium en cas de candidose. Conseiller un rendez-vous avec un chirurgien-dentiste dans les 6 premiers mois postgreffe pour un bilan et des soins éventuels, puis une visite bisannuelle au minimum. En présence d'hyperplasie, avertir le médecin transplanteur et/ou le dentiste.
Bien choisir son activité sportive
Le sport est bénéfique à la fois pour le mental et pour lutter contre les troubles métaboliques induits par les traitements, mais un avis médical est souhaitable pour reprendre certaines activités (course de vitesse, tennis, squash, cyclisme, ski alpin...). En raison du risque de contacts et de blessures, écarter le rugby, le football, les sports de combat, la plongée sous-marine.
A conserver sur soi
Avoir sur soi la carte de greffé, les coordonnées du centre de greffe et les résultats biologiques.
Par Christine Julien, pharmacienne
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
FNAIR
Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux - http://www.fnair.asso.frLa Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux est incontournable. Son site est à conseiller et consulter pour toute question concernant l'insuffisance rénale mais aussi la transplantation rénale. Adresses des 25 associations régionales, coordonnées des bénévoles, questions médicales, problèmes sociaux..., de nombreux aspects de la vie des patients sont abordés avec clarté et précision. La Fédération publie une revue trimestrielle d'informations médicales et administratives disponible sur abonnement.
INTERNET
Société de néphrologie
http://www.soc-nephrologie.orgLe site de la Société de néphrologie offre de nombreux documents et liens sur la transplantation rénale. Sur l'« Espace public » sont disponibles un guide sur l'alimentation du transplanté (« La Fourchette gourmande », rubrique « Diététique »), de nombreuses fiches conseil, des liens vers les associations. Dans l'« Espace pro », des liens vers ICAR (Information conseil adaptation rénale) permettent d'avoir des informations sur les associations médicamenteuses.
Agence de la biomédecine
1, avenue du Stade-de-France - 93212 Saint-Denis-la-Plaine Cedex - tél. : 0 800 20 22 24 -
http://www.agence-biomedecine.fr
Née de la loi de bioéthique du 6 août 2004, l'Agence de biomédecine rassemble, entre autres, les domaines du prélèvement et de la greffe. Elle veille au respect de la sécurité et de la qualité, de l'anticipation, de l'éthique et de la transparence. Il est possible de télécharger sur son site de nombreux documents dont des cartes de donneur, le guide « Don d'organes : pourquoi et comment je le dis à mes proches » et « Vous êtes concerné par l'insuffisance rénale : la greffe à partir d'un donneur vivant peut être une solution ». De bons outils d'accompagnement de la délivrance au comptoir.
L'insuffisance rénale chronique terminale
Ses conséquences sont multiples.
- Anorexie, nausées, vomissements, amaigrissement, dénutrition, péricardite, voire coma, liés à l'élévation du taux d'urée sanguine.
- Goutte secondaire ou lithiases dues à l'élévation de l'uricémie.
- Perturbations du métabolisme de la vitamine D avec apparition d'une hypocalcémie qui, associée à une hyperphosphorémie, induit une hyperparathyroïdie secondaire, responsable de douleurs osseuses, d'une ostéomalacie et d'un prurit cutané.
- Rétention hydrosodée, HTA, insuffisance cardiaque, liées au retentissement de l'IRC sur le système rénine-angiotensine-aldostérone.
- Anémie et augmentation du temps de saignement en rapport avec un déficit de la synthèse de l'érythropoïétine.
- Hyperkaliémie, avec troubles du rythme cardiaque éventuels.
Le don d'organes post mortem
En France, il n'existe pas de registre recensant les personnes souhaitant faire don de leurs organes après leur décès. Chacun d'entre nous est donc un donneur potentiel puisque le consentement est présumé. En revanche, un registre national des refus existe. Les équipes de prélèvement le consultent obligatoirement avant d'effectuer un prélèvement sur une personne en état de mort encéphalique. Même lorsqu'un défunt n'a pas laissé trace de son opposition dans ce registre et même s'il était porteur d'une carte de donneur, sa famille doit tout de même être consultée pour confirmer l'absence d'opposition au prélèvement. En cas de doute, l'avis de la famille prime.
Le don d'organes est gratuit. Un autre principe est l'anonymat, le nom du donneur ne pouvant être communiqué au receveur, et réciproquement. Toutefois, la famille du donneur peut être informée, à sa demande, du type de prélèvement effectué ainsi que du résultat des greffes.
Greffer deux fois... ou deux reins
- Réaliser une seconde greffe rénale, avec de bons résultats, n'est pas rare. Les patients dont une première greffe a échoué en sont généralement demandeurs. La durée de l'attente peut être plus longue si le médecin transplanteur exige une meilleure compatibilité HLA que lors de la première greffe.
- La bitransplantation consiste à implanter deux reins « limites » (qui ne seraient pas transplantés isolément en raison de leur capital néphronique insuffisant), issus d'un même donneur décédé. En raison du manque de greffons, ce sont souvent les patients les plus âgés en attente de transplantation à qui cette solution est proposée. Cette technique n'induit pas de surmortalité et donne des résultats satisfaisants en termes de survie du greffon.
Contre-indications absolues
Corticoïdes : infection non contrôlée, viroses en évolution (hépatites, herpès, varicelle, zona), ulcère gastroduodénal évolutif, cirrhose, goutte, états psychotiques encore non contrôlés par un traitement. Cependant, aucune contre-indication absolue ne tient si l'indication est vitale.
Tacrolimus : grossesse et allaitement, hypersensibilité connue aux macrolides.
Azathioprine : grossesse et allaitement, exposition au soleil sans protection.
Acide mycophénolique : grossesse et allaitement.
Evérolimus : grossesse et allaitement.
Effets indésirables
Corticoïdes : HTA, ostéoporose, ostéonécrose, diabète, dyslipidémie, atrophie musculaire, cataracte.
Ciclosporine : néphrotoxicité dose-dépendante, HTA, hypercholestérolémie, hyperuricémie, hypertrophie gingivale, hirsutisme, hypertrichose, paresthésie, tremblements des extrémités, oedème du visage.
Tacrolimus : néphrotoxicité, neurotoxicité, diabète, alopécie.
Azathioprine : granulopénie, thrombopénie, anémie, hépatotoxicité.
Acide mycophénolique : diarrhées, anémie, neutropénie (plus avec Cellcept qu'avec Myfortic), risque accru de lymphome et autres tumeurs malignes.
Evérolimus : hypercholestérolémie, troubles digestifs, aphtes, retard de cicatrisation, cytopénie, pneumopathie, protéinurie.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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