La gonarthrose
Cahier formation
l'essentiel La gonarthrose est l'arthrose du genou. Il s'agit de la forme la plus fréquente d'arthrose. Elle touche plus souvent les femmes et sa fréquence augmente avec l'âge. Cette maladie correspond à une destruction du cartilage de l'articulation du genou, associée à des remaniements de l'os sous-chondral et des inflammations de la membrane synoviale. La douleur en est le principal signe clinique. La maladie, qui évolue plus ou moins rapidement, peut handicaper les patients. Le traitement vise à soulager la douleur, à améliorer le handicap fonctionnel et à ralentir la progression de la gonarthrose. Le traitement antalgique au long cours de première intention demeure le paracétamol. Des injections intra-articulaires de corticoïdes retard ou d'acide hyaluronique sont proposées lors des poussées. La réduction des contraintes subies par l'articulation passe par la perte de poids, l'exercice physique, le recours à des aides techniques.
ORDONNANCE : Une patiente souffrant de gonarthrose
Mme Geneviève M., 66 ans, sort de sa première consultation chez le rhumatologue. Elle souffre en effet de gonarthrose pour laquelle elle était suivie par son généraliste jusqu'à présent. Elle présente une nouvelle ordonnance à l'officine et en profite pour demander une boîte d'Imossel pour une légère diarrhée. Elle s'étonne de la coloration foncée de ses urines et ne comprend pas l'intérêt de l'Art 50 qui ne la soulage pas.
LA PRESCRIPTION
Dr Etienne Sauveur
Rhumatologue
146, avenue de la Libération
92000 Nanterre
Tél. : 01 41 56 46 26
92 1 99999 1
Le 26 septembre 2006
Mme Geneviève M.,
66 ans, 1,56 m, 70 kg
Cartrex : 1 matin et 1 soir pendant 14 jours. Inipomp 20 mg : 1 par jour pendant 14 jours.
Art 50 : 2 par jour pendant 1 mois. (à renouveler)
Rendez-vous dans 14 jours pour l'injection de :
Hyalgan 20 mg/2ml : 1 infiltration intra-articulaire/semaine dans le genou droit pendant trois semaines
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Mme Geneviève M., retraitée, veuve, vit à la campagne. Elle s'astreint à rester très active : elle fait ses courses au village, entretient son jardin, part en balade avec son chien, etc. Elle souffre depuis quelques années d'une gonarthrose douloureuse. Face à l'efficacité incomplète des antalgiques (paracétamol à 4 g/j) et/ou des anti-inflammatoires à doses usuelles (piroxicam) qu'elle prend en association avec un antiarthrosique d'action lente (diacerhéine) depuis un mois, son généraliste l'a envoyée consulter un rhumatologue.
Ce dont la patiente se plaint
- Elle se plaint de douleurs persistantes dans le genou droit qui rendent difficile la marche, la montée et la descente d'escaliers. La douleur et la perte de mobilité sont parfois tellement fortes qu'elles l'empêchent de faire ses activités quotidiennes et entraînent donc un handicap à l'origine d'une dégradation de sa qualité de vie. La douleur est présente aussi au repos, surtout en milieu de nuit. A l'officine, elle répète qu'Art 50 ne fait pas grand effet. Elle se plaint aussi de la coloration foncée des urines.
Ce que lui a dit le rhumatologue
- Le rhumatologue l'a examinée. Un bilan complet a été réalisé ainsi que des examens radiologiques. Le diagnostic de gonarthrose avec épanchement a alors été confirmé. Le rhumatologue a décidé de prescrire un traitement de seconde intention : des injections d'acide hyaluronique. Par ailleurs, il décide de poursuivre pendant quelques jours un traitement anti-inflammatoire jusqu'à la réalisation de la première injection d'acide hyaluronique pour soulager ses douleurs. Enfin, il l'incite à continuer l'Art 50.
La demande spontanée de la patiente
- Mme Geneviève M. demande une boîte d'Imossel pour une légère diarrhée.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Il n'existe pas d'interaction médicamenteuse entre les différents médicaments de l'ordonnance.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.
AVIS PHARMACEUTIQUE
-#gt; Mme M. souffre depuis plusieurs années d'une gonarthrose prédominante au genou droit. Elle est aggravée par sa surcharge pondérale (IMC = 28,76). Compte tenu des tentatives vaines de régime, cette arthrose est difficile à traiter.
Le traitement de Mme M. est justifié compte tenu de ses antécédents. Elle prend un antiarthrosique d'action lente et un AINS d'action rapide comme traitement symptomatique de la douleur et de l'inflammation, en attendant que le relais soit pris par trois injections d'acide hyaluronique à une semaine d'intervalle.
-#gt; Cartrex est un AINS de courte durée d'action dont l'efficacité à raison de deux comprimés par 24 heures permet de soulager la patiente jour et nuit.
-#gt; Inipomp vise à prévenir les lésions gastroduodénales secondaires dues à l'utilisation d'AINS. Mme M. est considérée comme une patiente à risque en raison de son âge, même en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie digestive haute.
-#gt; Hyalgan est le premier et le seul visco-inducteur ayant le statut de médicament (AMM) indiqué dans le traitement symptomatique de la gonarthrose douloureuse avec épanchement (liste I). Il est disponible chez les grossistes, contrairement à certains dispositifs médicaux. Il ne répond à aucune condition particulière de conservation.
Hyalgan s'adresse aux patients insuffisamment améliorés par les traitements habituellement prescrits (antalgiques, anti-inflammatoires...). Ce traitement local est particulièrement utile afin d'éviter la consommation continue d'AINS. Le bénéfice de ce traitement se manifeste à long terme avec une action symptomatique sur la douleur et une amélioration de l'état fonctionnel de l'articulation.
Hyalgan est administré directement dans l'articulation droite à raison de 3 injections répétées à une semaine d'intervalle. C'est un geste peu douloureux, nécessitant une technique précise. Trois groupes de spécialistes sont habilités à pratiquer ce type d'injection : les rhumatologues, les chirurgiens orthopédiques et les médecins de médecine physique et de réadaptation. L'injection se fait à l'aide d'une seringue préremplie de gel d'acide hyaluronique dans des conditions d'asepsie rigoureuse (risque d'arthrite septique).
La lecture de l'ordonnance permet de vérifier qu'Hyalgan a bien été prescrit par un rhumatologue, ce qui conditionne en partie sa prise en charge, et que le schéma thérapeutique (3 injections à 1 semaine d'intervalle chacune dans un genou) correspond à celui autorisé pour son remboursement. Trois boîtes de 1 seringue sont délivrées.
-#gt; Art 50 possède une activité anti-inflammatoire modérée. Son efficacité sur la symptomatologie douloureuse est inférieure à celle des AINS mais sa coprescription permet de diminuer leur posologie.
Etant donné que la patiente se plaint de légères diarrhées, il paraît vraisemblable que cet effet soit secondaire à la prise de diacerhéine. Appeler le rhumatologue de Mme M. permet de faire le point sur la posologie d'Art 50 qu'il décide d'abaisser à une seule gélule par jour, de préférence le soir en vue d'une efficacité optimale. Il ne faut pas lui délivrer Imossel.
C'est aussi l'occasion de la rassurer sur la coloration foncée de ses urines, liée à la structure anthraquinonique de la molécule. Cette coloration n'a pas de conséquence clinique. Généralement, ces symptômes sont transitoires.
Contacter le médecin
Un des effets indésirables les plus fréquents d'Art 50 sont les diarrhées. En abaisser la posologie peut améliorer sa tolérance.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Cartrex (acéclofénac)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien.
- Indiqué dans le traitement symptomatique de la douleur et de l'inflammation dans l'arthrose notamment.
- La posologie maximale recommandée chez l'adulte est de 200 mg/jour en deux prises, soit un comprimé matin et soir.
-#gt; Inipomp 20 mg (pantoprazole)
- Inhibiteur spécifique de la pompe à protons.
- Une de ses trois indications est le traitement préventif des ulcères gastroduodénaux induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs (AINS) chez les patients à risque (notamment âge supérieur à 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal), et pour lesquels un traitement anti-inflammatoire est indispensable.
- La posologie recommandée est alors de 1 comprimé/ jour.
-#gt; Art 50 (diacerhéine)
- Antiarthrosique possédant une activité anti-inflammatoire modérée.
- Traitement symptomatique des manifestations fonctionnelles de l'arthrose.
- La posologie recommandée est de 2 gélules/jour en 2 prises.
-#gt; Hyalgan 20 mg/2 ml (hyaluronate de sodium ou Hyalectine)
- Acide hyaluronique (fraction spécifique purifiée) extrait de crêtes de coq.
- Traitement symptomatique de la gonarthrose douloureuse avec épanchement.
- La posologie est de une infiltration intra-articulaire de 20 mg/2 ml par semaine dans le genou malade, pendant 5 semaines au maximum.
INITIATION DU TRAITEMENT
Deux objectifs thérapeutiques sont visés : d'abord soulager la douleur en agissant sur les symptômes et espacer les poussées arthrosiques, et, ensuite, améliorer la fonction du genou et retarder une éventuelle chirurgie.
Le rhumatologue a choisi une association AINS-pantoprazole jusqu'à la première injection d'acide hyaluronique afin de soulager Mme M.
SUIVI DU TRAITEMENT
-#gt; L'activité clinique d'Art 50 est lente et différée : elle apparaît vers le 30e jour de traitement régulier et est significative vers le 45e jour. Ce délai nécessaire au développement de l'effet antalgique peut nécessiter, en attendant, un anti-inflammatoire d'action immédiate en cas d'arthrose algique. De plus, l'effet est additif, en association avec les AINS. Il faut expliquer à Mme M. qu'il est important de prolonger la prise d'Art 50 même à dose réduite.
-#gt; Si Mme M. souffre encore de diarrhée malgré la baisse de la posologie d'Art 50, il faudra revoir le rhumatologue pour changer de classe thérapeutique.
-#gt; Les injections d'Hyalgan agissent efficacement sur la diminution de la douleur et la facilitation des gestes de la vie quotidienne. L'action de ces infiltrations est moins rapide que celle de corticoïdes (effet possible dès la première injection, mais il apparaît le plus souvent 2 à 3 semaines après la dernière injection seulement). En revanche, l'effet est rémanent. Les bénéfices du traitement peuvent se prolonger jusqu'à un an.
La bonne tolérance des injections intra-articulaires d'acide hyaluronique est prouvée. Une légère douleur transitoire au point d'injection pendant ou après celle-ci demeure possible. Très rarement, une réaction inflammatoire se produit dans les heures qui suivent l'injection.
-#gt; Compte tenu de l'âge de la patiente, un suivi biologique et clinique est nécessaire pour surveiller l'apparition de certains effets indésirables du Cartrex : un suivi de la fonction rénale, de la numération-formule sanguine et de la fonction hépatique est recommandé. Des effets indésirables hématologiques (leucopénie, thrombopénie, aplasie médullaire, anémie) sont en effet possibles mais rares. Cartrex a les effets indésirables des AINS, de nature gastro-intestinale principalement. La toxicité gastrique étant la conséquence d'un passage systémique du médicament, la prise de Cartrex peut se faire pendant ou en dehors des repas.
CONSEILS À LA PATIENTE
Avec Cartrex
-#gt; Il ne faut pas prendre deux AINS en même temps. Insister afin que la patiente ne s'automédique pas avec d'autres AINS en cas de fortes douleurs (ibuprofène et aspirine principalement).
-#gt; Informer la patiente de la toxicité des AINS.
-#gt; Prévenir le médecin en cas de douleur gastrique, de saignements.
Avec Art 50
-#gt; Inciter la patiente à reconsulter si les diarrhées persistent.
-#gt; La coloration foncée des urines n'a pas de valeur pathologique.
-#gt; Conseiller la prise de la gélule au cours du repas.
Hyalgan
-#gt; Pour réduire l'inconfort temporaire du genou (douleur, rougeur, gonflement localisé), appliquer sur la zone d'injection une poche de glaçons de façon temporaire et répétée. Choisir une position dans laquelle aucun poids ne repose sur l'articulation.
-#gt; Pour minimiser le risque de réaction locale, diminuer les activités durant 24 heures après l'injection.
Une alimentation équilibrée
Perdre du poids est recommandé pour réduire les contraintes mécaniques exercées sur son genou. Du fait de ses efforts vains, encourager Mme M. à voir une diététicienne.
Entretenir ses articulations
-#gt; Pratiquer un exercice physique en dehors des poussées plusieurs fois par semaine. Les activités bénéfiques sont la marche sur terrain plat, la natation, l'aquagym, le vélo.
Tout est permis, mais la durée de la position debout ne doit pas être excessive.
-#gt; Proscrire le piétinement !
-#gt; En crise, respecter une mise au repos relative de l'articulation. Pour stabiliser le genou, la rééducation peut aussi être conseillée. L'entretien musculaire du membre inférieur, notamment du quadriceps, est conseillé dans le cas de la gonarthrose.
-#gt; Porter des semelles souples pour amortir les ondes de choc transmises à chaque pas au genou.
Par Caroline Battu-Roussanne, pharmacienne, et Vivien Veyrat, pharmacien, professeur associé (Paris-XI)
PATHOLOGIE : Qu'est-ce que la gonarthrose ?
La gonarthrose qualifie l'arthrose du genou. C'est la forme d'arthrose la plus fréquente. Première cause des douleurs du genou après 40 ans, cette maladie rhumatismale se définit par une destruction du cartilage, associée à une ostéophytose au pourtour de l'articulation et à des remaniements de l'os sous-chondral.
Trois articulations ou compartiments forment le genou. Les compartiments fémorotibiaux interne et externe permettent l'articulation du fémur (en haut) et du tibia (en bas). L'articulation de la rotule avec le fémur réalise le compartiment fémoropatellaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La gonarthrose est l'arthrose la plus fréquente des membres inférieurs. C'est la première cause de douleurs du genou après 40 ans.
Elle peut concerner les compartiments fémorotibial interne, fémorotibial externe, fémoropatellaire. Ces trois localisations sont parfois intriquées, réalisant des atteintes uni-, bi- ou tricompartimentales. Dans deux tiers des cas, la gonarthrose est bilatérale.
La fréquence de la gonarthrose augmente avec l'âge. Elle atteint plus volontiers la femme que l'homme. Lorsqu'elle est cliniquement décelable, sa prévalence atteint 10 % chez les femmes de 55 à 64 ans, 15 % entre 64 et 75 ans et dépasse 30 % après 80 ans. Si l'on parle de la gonarthrose radiologique, plus fréquente, elle excède 20 % après l'âge de 65 ans.
PHYSIO-PATHOLOGIE
Le cartilage normal
Le cartilage articulaire permet le glissement des deux surfaces osseuses entre lesquelles il est situé.
-#gt; Il se compose d'un seul type de cellules, les chondrocytes, et d'une matrice environnante. Il ne contient pas de vaisseaux sanguins.
-#gt; Les chondrocytes restent au repos dans le cartilage adulte sain. Ils comportent à leur surface des récepteurs appelés « intégrines ». Lorsqu'un changement se produit dans l'environnement cellulaire, du fait de facteurs mécaniques par exemple, les intégrines relayent l'information à l'intérieur des chondrocytes. Ceux-ci s'activent et synthétisent alors les éléments de la matrice.
-#gt; La matrice est formée d'un réseau de fibres de collagène de type II sur lesquelles sont fixées des molécules protéoglucidiques, les protéoglycanes, au nombre desquelles figure l'aggrécane. Très hydrophiles, les protéoglycanes retiennent les molécules d'eau à l'intérieur du réseau de collagène. Elles se déplacent en fonction des pressions exercées sur l'articulation (comme dans une éponge). Le tout, maintenu par des protéines d'adhésion, forme une armature solide.
-#gt; A l'état physiologique, il existe un équilibre autorégulé entre la synthèse et la destruction de la matrice. Lors du vieillissement, le cartilage est remanié : le nombre de chondrocytes diminue et les protéoglycanes subissent des modifications qualitatives et quantitatives, réduisant ainsi les capacités de rétention d'eau. Le cartilage sénescent résiste moins bien aux contraintes mécaniques, ce qui peut favoriser l'apparition d'une arthrose. Pour autant, le vieillissement n'explique pas à lui seul l'évolution vers un processus arthrosique.
Le cartilage arthrosique
Le processus arthrosique se caractérise par une destruction du cartilage mais aussi par des remaniements de l'os situé au-dessous (os sous-chondral) et par des épisodes d'inflammation synoviale.
-#gt; Trois stades, coexistant souvent, peuvent être décrits.
-#gt; Le stade 1 se caractérise par un oedème du cartilage, lié à un excès de production de protéoglycanes par les chondrocytes « malmenés ». Les fibres de collagène deviennent moins jointives et le cartilage se ramollit. S'ensuivent des anomalies de la synthèse des constituants de la matrice par les chondrocytes, avec une production de protéoglycanes altérés et d'un néocollagène moins performant. Cette synthèse, sous l'influence de laquelle l'os sous-chondral commence par ailleurs à produire des ostéophytes, correspond pourtant à une tentative de réparation des lésions.
-#gt; Au stade 2, des fissures, en rapport avec une dégradation de la matrice, apparaissent à la surface du cartilage. Cette dégradation résulte de la production d'enzymes protéolytiques - de la famille des métalloprotéases (collagénases, aggrécanases) - et glucolytiques, sous l'influence de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1, TNF-alpha). Les chondrocytes eux-mêmes, ainsi que la membrane synoviale, libèrent les cytokines délétères. Parallèlement à la chondrolyse, il existe une inhibition des capacités de synthèse chondrocytaire. On observe donc un déséquilibre entre la synthèse (même de mauvaise qualité) et la dégradation des composants de la matrice. Conséquence : le cartilage résiste moins bien aux pressions exercées sur lui, ce qui autoentretient le processus.
-#gt; Au dernier stade (3), le cartilage disparaît à certains endroits, mettant à nu l'os sous-chondral.
LES FACTEURS DE RISQUE
Certains facteurs, généraux ou biomécaniques locaux, peuvent faciliter l'apparition de la gonarthrose.
- Généraux
Au nombre des facteurs généraux, citons l'avancée en âge et son corollaire, la sénescence du cartilage, le sexe féminin et la susceptibilité génétique.
- Mécaniques
Les facteurs de risque mécaniques sont nombreux.
-#gt; Le surpoids et l'obésité génèrent une hyperpression au niveau articulaire, à l'origine de lésions cartilagineuses.
-#gt; Les déviations axiales des membres favorisent le développement d'une arthrose fémorotibiale interne (genu varum) ou externe (genu valgum).
-#gt; Tous les traumatismes du genou (lésions ligamentaires, méniscales, plaies articulaires, mais aussi méniscectomies intempestives) fragilisent le cartilage. La pratique sportive intensive (sports d'impact : football, athlétisme, tennis...) expose au risque de traumatisme et de surmenage articulaires. Dans le même registre, n'oublions pas les facteurs professionnels : flexions, accroupissements et agenouillements prolongés ou répétés, port de charges lourdes.
-#gt; Les arthrites septiques, inflammatoires, microcristallines, induisent des lésions spécifiques qui peuvent toutes déterminer une gonarthrose secondaire.
-#gt; L'ostéonécrose du condyle fémoral est à la fois un facteur de risque et une complication de la gonarthrose.
SIGNES CLINIQUES
Une gonalgie de type mécanique
-#gt; La gonarthrose, même visible radiologiquement, peut rester silencieuse. Et lorsqu'il existe une gonalgie, son intensité n'est pas proportionnelle à la sévérité de l'atteinte radiologique.
-#gt; La douleur de la gonarthrose survient le plus fréquemment à la marche. Elle est calmée par le repos, le dérouillage matinal est bref.
-#gt; La douleur s'accentue lors des poussées inflammatoires (qui correspondent probablement aux phases de chondrolyse). Dans ce cas, on note des réveils nocturnes, un épanchement articulaire et un dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. Elle est parfois associée à une boiterie.
-#gt; Les trois compartiments articulaires peuvent être concernés. L'arthrose fémoropatellaire se manifeste par une douleur antérieure en position assise ou accroupie et lors de la descente et/ou de la montée d'un escalier (syndrome rotulien). La douleur de l'arthrose fémorotibiale peut siéger au niveau du compartiment atteint (interne ou externe) ou être plus diffuse dans le genou.
-#gt; L'intensité de la douleur est évaluée au moyen de différents systèmes : échelle visuelle analogique, indice algofonctionnel de Lequesne...
L'examen du genou
-#gt; L'examen clinique du genou vise à rechercher des signes d'arthrose, à diagnostiquer d'éventuelles pathologies considérées comme des facteurs de risque d'arthrose et à évaluer l'intégrité du système ligamentaire en vue d'une éventuelle chirurgie.
-#gt; Le médecin note s'il existe une déviation axiale des membres en genu varum ou en genu valgum, une augmentation de volume du genou (ostéophytes importants ou épanchement synovial lors d'une poussée inflammatoire). En cas d'arthrose fémorotibiale évoluée, le genou peut être déformé avec un aspect globuleux, ou bloqué en flexion (flessum).
-#gt; La palpation du genou retrouve la douleur décrite par le patient, soit au niveau de l'interligne fémorotibiale interne ou externe, soit lors de la mobilisation transversale de la rotule sur la trochlée fémorale. On recherche un épanchement intra-articulaire par la manoeuvre du choc rotulien.
Il faut ensuite juger de la limitation des amplitudes articulaires par la mobilisation du genou (flexion incomplète, flessum), rechercher une instabilité - l'examinateur vérifie s'il existe des mouvements anormaux de l'extrémité supérieure du tibia par rapport au fémur, soit dans le sens antéropostérieur (« signe du tiroir » témoignant d'une lésion des ligaments croisés), soit dans le sens latéral (lésion du ligament latéral interne ou externe).
La présence d'une lésion ligamentaire peut compromettre la pose d'une prothèse.
-#gt; Le diagnostic est confirmé par l'examen radiologique.
ÉVOLUTION
-#gt; Généralement, l'arthrose évolue par poussées douloureuses. Celles-ci correspondent à des poussées inflammatoires, en rapport avec la résorption de fragments du cartilage par la membrane synoviale, ce qui induit la formation d'un épanchement liquidien. Leur durée (quelques semaines à quelques mois) est très variable d'un patient à l'autre, dépend aussi du stade de la maladie, des traitements administrés.
-#gt; L'évolution naturelle de la maladie se fait, à un rythme plus ou moins rapide selon les patients, vers la destruction complète du cartilage. Le plus souvent, la douleur est progressivement croissante et le périmètre de marche n'est limité que tardivement (arthrose lentement et régulièrement progressive ou arthrose évoluant par poussées), mais il existe des formes rapidement destructrices. Le ménisque peut lui aussi être atteint.
-#gt; La prise en charge thérapeutique, qui combine des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses suivant les recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme, a pour objectifs de soulager la douleur, d'améliorer la fonction et de retarder la progression de la maladie. La chirurgie est proposée lorsque les traitements antérieurs deviennent insuffisants.
-#gt; Une arthrose fémorotibiale interne peut se compliquer d'ostéonécrose condylienne.
Par le Dr Pascale Naudin-Rousselle, en collaboration avec le Pr Francis Berenbaum, rhumatologue à l'hôpital Saint-Antoine à Paris
ThÉrapeutique : Comment traiter la gonarthrose ?
Si la prise en charge thérapeutique de la gonarthrose doit être individualisée et adaptée à son évolution, les objectifs thérapeutiques sont toujours dans un premier temps de soulager la douleur, puis d'améliorer le handicap fonctionnel et enfin de ralentir sa progression.
Le traitement de la gonarthrose est aujourd'hui bien codifié. Il repose sur un ensemble de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses adaptées à chaque patient en fonction de l'évolution de la pathologie. Le choix du traitement doit tenir compte de la présence ou non de poussée congestive et du terrain du patient.
TRAITEMENTS PAR VOIE GÉNÉRALE
Les traitements antalgiques
L'arsenal thérapeutique des traitement antalgiques est relativement large et hétérogène. Peuvent en effet être utilisés dans cette indication le paracétamol, les AINS ainsi que les opioïdes.
-#gt; Le paracétamol est toujours utilisé en première intention compte tenu de son rapport efficacité/ effets indésirables élevé. On veille à l'utiliser à dose suffisante (3 à 4 g/j) avant de conclure à son inefficacité. Le cas échéant, le recours aux associations fixes de paracétamol avec un dérivé opioïde faible (codéine, dextropropoxyphène) est une solution intéressante.
-#gt; Les dérivés morphiniques forts sont réservés aux formes hyperalgiques et/ou inopérables de gonarthrose. Les opioïdes forts sont toujours utilisés à la posologie minimale efficace, en prenant soin d'instaurer dès le début un traitement symptomatique de la constipation et des nausées engendrées par ce type d'antalgie.
-#gt; Les AINS, de par leur action antalgique mais aussi anti-inflammatoire, sont utilisés préférentiellement dans les poussées congestives de la maladie. Dans ce cas, un inhibiteur sélectif de la cox-2 (célécoxib, Celebrex) est intéressant en première intention, d'autant plus sur ce terrain souvent âgé.
-#gt; Les insaponifiables d'avocat et de soja (Piasclédine) agiraient par l'intermédiaire des métalloprotéases du cartilage et par une stimulation du TGF-bêta.
Il s'agit d'un traitement d'appoint des douleurs arthrosiques.
Les antiarthrosiques symptomatiques d'action lente
- L'efficacité
-#gt; Les médicaments composant cette classe thérapeutique possèdent une efficacité sur les manifestations fonctionnelles de la gonarthrose. Leur délai d'action est relativement long, de l'ordre de 1 à 2 mois, mais leur efficacité est rémanente, persistant plusieurs semaines après leur arrêt.
-#gt; Leur intérêt essentiel, hormis un profil de tolérance très satisfaisant, réside dans le fait qu'ils permettent de réduire de manière significative la consommation d'antalgiques et notamment d'AINS.
-#gt; Leur efficacité chondroprotectrice n'est pas démontrée, mais ils possèdent néanmoins un effet structuromodulateur sur l'os.
-#gt; En pratique, ils trouvent leur place dans un objectif d'amélioration des manifestations fonctionnelles et douloureuses de la maladie. Leur utilisation à long terme ne se justifie que par une réduction significative de la consommation d'AINS.
-#gt; Un antiarthrosique d'action lente est généralement prescrit pour une durée initiale de 3 à 4 mois afin de pouvoir juger de son efficacité. La durée optimale de ce type de traitement n'est pas définie à ce jour, de même qu'il n'existe pas de données permettant de dire s'il y a un intérêt éventuel à associer plusieurs médicaments de cette classe ou à les prescrire en alternance.
- Les médicaments
-#gt; La chondroïtine sulfate (Chondrosulf, Structum) est une glycosaminoglycane. Elle participe à la structure de la matrice cartilagineuse. Son activité, in vitro, reposerait sur un effet inhibiteur dose-dépendant du catabolisme du collagène et des protéoglycanes, ainsi que sur une stimulation de la synthèse de la matrice.
-#gt; La diacerhéine (Art 50, Zondar) est une anthraquinone extraite de crêtes de coq. Elle aurait un effet antiarthrosique médié par l'inhibition de l'interleukine 1.
TRAITEMENTS LOCAUX
Infiltrations de dérivés cortisoniques
-#gt; Le mécanisme d'action des dérivés cortisoniques administrés en infiltration repose sur l'inhibition des enzymes responsables de l'inflammation synoviale et de la destruction du cartilage. Leur efficacité est généralement courte, d'une durée inférieure à 4 à 6 semaines.
-#gt; Dans le cas où il existe un épanchement au niveau de l'articulation, il est indispensable de l'évacuer avant de procéder à l'infiltration, afin de réaliser un examen bactériologique et cytochimique du liquide, mais aussi et surtout afin de renforcer l'efficacité du geste thérapeutique pratiqué ensuite.
-#gt; La quantité injectée dépend de la taille de l'articulation. Elle est généralement de 2 ml pour un genou.
-#gt; Cette pratique thérapeutique n'aggrave pas l'arthrose au niveau de l'articulation tant que le nombre d'infiltrations en une année n'excède pas 3 ou 4. Il semble logique de réserver ces infiltrations intra-articulaires aux arthroses en poussée congestive.
-#gt; Généralement, on utilise des corticoïdes retard en suspension microcristalline ou aqueuse : bêtaméthasone (Diprostène, suspension injectable), cortivazol (Altim, suspension injectable), méthylprednisolone (Dépo-Médrol 40 mg/ml et 80 mg/2 ml, suspension injectable), triamcinolone acétonide (Kenacort Retard 80), hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione).
Injections intra-articulaires d'acide hyaluronique
- L'efficacité
L'acide hyaluronique, macromolécule polysaccharidique de la famille des glycosaminoglycanes, est le principal constituant du liquide synovial. Il est présent en forte concentration dans la capsule et le cartilage articulaire. Sa viscosité étant diminuée dans l'arthrose suite à une baisse de sa concentration et de son poids moléculaire, il n'est pas illogique d'administrer ce fluide viscoélastique en injection intra-articulaire afin de restaurer les propriétés rhéologiques du liquide synovial.
L'efficacité de ce type de traitement semble équivalente aux infiltrations de corticoïdes durant les trois premières semaines après le geste, puis a priori supérieure, améliorant significativement la douleur et la gêne fonctionnelle sur le long terme.
Dans la pratique, certains médecins associent à la première injection un corticoïde, sans que cette association n'ait jamais fait l'objet d'une validation.
La tolérance de l'acide hyaluronique est généralement excellente, mais son efficacité, encore discutée à ce jour, ne permet pas de préciser sa place dans la stratégie thérapeutique de la gonarthrose.
- Les différents acides hyaluroniques
-#gt; L'hyaluronate de sodium (Hyalgan) : de plus faible poids moléculaire, il s'utilise à raison de 5 injections au maximum à une semaine d'intervalle. C'est le seul médicament (liste I, AMM). Les autres sont des dispositifs médicaux.
-#gt; L'hylane GF-20 (Synvisc) : de plus haut poids moléculaire, son efficacité est au moins équivalente à celle d'une prise continue d'AINS sur 6 mois, et sa durée moyenne d'efficacité est de 8 mois. Trois injections intra-articulaires réparties sur trois semaines sont préconisées, éventuellement renouvelables au bout de quatre semaines.
-#gt; D'autres dispositifs médicaux sont commercialisés, pour lesquels il y a moins de recul. Il s'agit de Adant, Arthrum, Durolane, Ostenil, Sinovial, Structovial, Suplasyn et Viscorneal.
- Indication
L'acide hyaluronique est indiqué au cours ou en dehors des poussées congestives, sans limitation de stade anatomique, ni contre-indication d'ordre général en dehors de celles de toute infiltration. Rien ne permet de privilégier à ce jour un acide hyaluronique plutôt qu'un autre. Toutefois, il semblerait y avoir un effet supérieur pour les molécules de haut poids moléculaire.
Lavage articulaire
-#gt; Cette technique arthroscopique est réalisée sous anesthésie locale à l'aide de deux trocarts. Elle vise à laver l'articulation de ses produits de dégradation du cartilage, de ses cristaux, ainsi que de ses cytokines et protéases responsables de l'effet phlébogène, en passant 1 à 2 litres de sérum physiologique.
-#gt; Son efficacité à un mois est identique à celle d'une infiltration de corticoïdes. En revanche, elle dure au moins 6 mois et est indépendante du stade anatomique et de la présence ou non d'un épanchement.
-#gt; Il est indiqué dans les gonarthroses restant symptomatiques après deux à trois infiltrations de corticoïdes.
AINS par voie percutanée
L'application topique d'AINS a démontré une efficacité intéressante et supérieure au placebo dans la gonarthrose, qu'il s'agisse des gels contenant de l'acide niflumique, du diclofénac, de l'ibuprofène ou du kétoprofène, ou encore l'application de compresses imprégnées de diclofénac.
Traitement chirurgical
Il est logique de chercher à traiter l'articulation symptomatique le plus longtemps possible par un traitement médical. Mais en cas de symptomatologie invalidante et non calmée par les traitements médicamenteux et physiques, il est nécessaire d'envisager la solution chirurgicale. Celle-ci peut consister, selon le cas, soit en une méniscectomie partielle, soit en une ostéotomie de réaxation, soit en la pose d'une prothèse de genou. Ce dernier cas est envisagé lorsque l'arthrose est évoluée, responsable d'une gêne fonctionnelle importante malgré un traitement médical adapté. Le choix entre une prothèse unicompartimentale ou une prothèse totale dépend notamment du caractère localisé ou pluricompartimental de la gonarthrose.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
-#gt; Il est important dans un premier temps de rassurer le patient. La gonarthrose est une affection bénigne. Le patient peut toujours mener une vie normale moyennant quelques adaptations. Cette pathologie n'est pas signe d'invalidité ni de chirurgie à court terme, d'autant qu'il n'y a pas de corrélation entre la sévérité de l'atteinte anatomique et la symptomatologie douloureuse.
-#gt; La prise en charge thérapeutique passe tout d'abord par le respect de règles dont le but est de réduire les contraintes subies par l'articulation et de maintenir les amplitudes de sa fonction. Cela passe par la correction de certains paramètres, comme la surcharge pondérale, des défauts de stature ou encore l'arrêt de certaines activités à risque.
Ensuite, l'exercice est indispensable afin de renforcer la musculature et d'entretenir les amplitudes articulaires. Pour cela, la marche en dehors des périodes de poussées est un excellent exercice. En revanche, lors des périodes douloureuses, il faut éviter la marche, la station debout prolongée ainsi que le port de charges lourdes. Afin de réduire la charge sur l'articulation portante, l'utilisation d'une canne, de semelles orthopédiques ou d'une genouillère peut être judicieuse.
-#gt; Des recommandations d'experts ont été publiées par la Ligue européenne contre le rhumatisme afin d'harmoniser la prise en charge de cette pathologie.
-#gt; Enfin, la crénothérapie tout comme la physiothérapie (ondes courtes, ultrasons) possèdent des vertus antalgiques et myorelaxantes souvent utiles. Elles sont utilisées en traitement d'appoint afin de réduire la consommation médicamenteuse.
Par Frédéric Chauvelot, pharmacien hospitalier
CONSEILS AUX PATIENTS
Lutter contre le surpoids
-#gt; La lutte contre le surpoids ou l'obésité constitue le premier et le meilleur moyen d'économiser les articulations et de réduire le risque d'apparition d'une gonarthrose. Chaque kilo perdu diminue d'autant la pression sur les genoux, d'où la nécessité d'un régime basé sur une alimentation équilibrée.
Observer un repos relatif
En cas de crise douloureuse aiguë, la mise au repos de l'articulation plusieurs fois par jour est recommandée pour limiter les contraintes sur l'articulation et permettre la réparation du cartilage.
Lorsque la poussée est terminée, il faut « bouger », même si des douleurs persistent, et vivre le plus normalement possible.
Pratiquer une activité physique régulière
L'activité physique permet d'éviter la perte de la masse musculaire entourant les articulations et d'entretenir les muscles lors de la perte de poids.
-#gt; Une activité physique adaptée est recommandée en dehors des poussées avec l'avis du rhumatologue. Elle se pratique régulièrement plusieurs fois par semaine (3 fois environ), pendant 30 minutes à 1 heure, en respectant certaines règles afin de ménager le genou.
-#gt; L'excès d'activité physique et de sport, en particulier la station debout (en charge), doit être évité afin de ne pas aggraver l'arthrose. Les efforts brusques sont déconseillés de même que les sports agressifs pour le genou tels que le football, le tennis, le ski, les sports de lutte (surtout s'ils sont pratiqués intensivement et longtemps).
-#gt; Les activités bénéfiques sont celles qui ne sollicitent pas brusquement le genou (sports « portés ») : la marche sur terrain plat avec des chaussures adaptées, la natation, l'aquagym, la gymnastique au sol, le cyclisme. Tout est permis tant que la durée de la station debout n'est pas excessive.
-#gt; La rééducation (exercices physiques élaborés avec le médecin traitant ou un kinésithérapeute) permet au patient de conserver l'amplitude de ses mouvements, d'empêcher qu'il adopte de mauvaises positions moins douloureuses mais déformantes, et de renforcer sa musculature. Elle peut s'envisager au début chez un kinésithérapeute puis secondairement par le biais de programmes d'autorééducation. Il existe des documents sur les exercices à réaliser (voir page 15).
Adopter de bonnes postures
-#gt; En position debout, éviter le piétinement et se tenir en appui en cas d'arthrose d'un seul genou, de préférence sur le membre opposé. Bannir les stations debout prolongées. Eviter la marche sur les terrains accidentés, les montées et les descentes répétées des escaliers. Ménager les articulations, notamment en période de crises, se reposer, soit allongé, soit assis jambe tendue et répartir les tâches sur la journée ou la semaine surtout si elles nécessitent la station debout.
-#gt; En position assise, éviter de garder le genou très fléchi de façon prolongée et changer le plus souvent possible de position de flexion. En voiture, préférer les places avant (laissant plus de place pour étendre les jambes).
Privilégier les aides techniques
-#gt; Penser à utiliser des aides à la marche : une canne (à utiliser du côté opposé au genou arthrosique), des semelles orthopédiques, des béquilles, des orthèses, des genouillères (souples), un déambulateur, etc. En cas de crise douloureuse, une mise en décharge du genou grâce à deux cannes anglaises permet de soulager l'appui et de diminuer les contraintes.
-#gt; Des appareillages permettent à l'articulation d'adopter la bonne position. Par exemple, le port d'une attelle rigide peut faciliter le maintien du genou en extension.
-#gt; Le port de bonnes chaussures est indispensable. Le talon doit avoir une épaisseur suffisante (entre 2 à 3 cm d'épaisseur) et la semelle doit être de bonne qualité (souple) pour absorber les chocs répétés liés à la marche sur terrain dur. De même, le port de semelles orthopédiques souples amortit l'onde de choc due à la marche. Les semelles dures en cuir ou en bois sont déconseillées.
Traitements complémentaires
-#gt; L'Harpagophytum constitue une alternative phytothérapique en traitement de fond. Il est traditionnellement utilisé dans le traitement symptomatique des manifestations articulaires douloureuses mineures.
-#gt; La glucosamine sulfate présente dans les compléments alimentaires est considérée par certaines conférences d'experts comme un traitement antiarthrosique symptomatique d'action lente.
-#gt; L'emploi de compresse réutilisable pour cryothérapie ou thermothérapie (type ColdHot) peut soulager une douleur installée (par le froid pour les douleurs mécaniques et les douleurs inflammatoires, par la chaleur pour les douleurs rhumatismales). Il convient de placer la compresse dans le congélateur pendant au moins 20 minutes ou 1 minute dans un four à micro-ondes avant l'application selon l'objectif.
En cas de crise douloureuse, il est conseillé aussi de mettre de la glace, trois à quatre fois par jour (en ayant soin d'intercaler un linge entre la peau et la glace pour éviter les brûlures par le froid).
-#gt; Le thermalisme a démontré son efficacité clinique notamment dans l'arthrose des membres inférieurs. Les bains d'eau chaude ont effectivement une action analgésique et relaxante sur les articulations douloureuses. Les jets d'eau froide sont analgésiques et apaisent une éventuelle réaction inflammatoire.
Par Caroline Battu-Roussanne, pharmacienne
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR)
2, rue Bourgon, 75013 Paris - tél : 01 45 80 30 00 - fax : 01 45 80 30 31 - aflar.unice.fr
Réunissant des malades et des professionnels de santé, l'AFLAR se bat pour que les patients bénéficient des thérapeutiques les plus efficaces et qu'ils s'impliquent activement dans la chaîne de santé. L'association se fait le porte-parole des dernières avancées en informant notamment le public : elle diffuse des brochures (« Bouge ton rhumatisme », « Le Journal de l'AFLAR »), propose des documents thématiques filmés, consultables sur son site Internet.
L'association est divisée en sections régionales qui proposent des réunions et des journées portes ouvertes. Des groupes de paroles pour aider les patients à mieux vivre leurs rhumatismes au quotidien existent également.
INTERNET
Fiches d'auto-exercices
http://www.rhumatologie.asso.fr (onglet « La rhumatologie et vous », rubrique « Les grandes maladies », partie « Arthrose », fiche 1 d'auto-exercices
La Société française de rhumatologie met à la disposition des patients atteints de « grandes maladies » comme l'arthrose un site Internet permettant de les informer et de les aider au quotidien.
Les fiches d'auto-exercices recommandés pour la gonarthrose proposent aux patients une série d'exercices à réaliser chaque jour en dehors des périodes de poussées douloureuses pour éviter que le genou ne s'enraidisse en légère flexion et de renforcer les muscles de la cuisse.
Ce site répond également aux diverses questions que les patients atteints de gonarthrose peuvent se poser au sujet de leur pathologie.
Un patient virtuel pour s'informer
Créé par le laboratoire Expanscience, ce site sur l'arthrose est accessible aux médecins et autres professionnels de santé mais aussi aux patients souffrant d'arthrose. Cet espace cherche à informer et à aider les patients.
Le site propose également la découverte d'un patient virtuel. Toutes les informations sont classées par articulation. Il suffit donc de cliquer sur le genou du « patient virtuel » pour avoir divers renseignements (symptômes, facteurs de risque, traitement, conseils pratiques...). Un espace « Entretenez vos articulations » permet aussi de connaître les mouvements d'entretien du genou à réaliser en dehors des poussées douloureuses.
Diagnostic différentiel
Une gonarthrose ne doit pas être confondue avec :
- une douleur de hanche projetée au genou ;
- une tendinite de la patte d'oie : douleur provoquée à la palpation de la face interne du tibia, en dessous de l'interligne articulaire fémorotibiale interne ;
- une lésion méniscale non arthrosique : douleur sur l'une des interlignes articulaires, avec ou sans blocage (condiv de traumatisme sportif) ;
- des rhumatismes inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique spondylarthrite ;
- une cruralgie L3 : classiquement, la douleur part de la partie supéroexterne de la fesse pour descendre obliquement sur la face antérieure de la cuisse vers la face interne du genou, mais il arrive qu'elle prédomine au genou ;
- une ostéonécrose aseptique du condyle fémoral : douleur de type mécanique en regard du condyle fémoral interne, s'intensifiant rapidement (imagerie par résonance magnétique justifiée) ;
- une fissure de contrainte du plateau tibial : douleur mécanique, brutale, en regard d'un plateau (imagerie par résonance magnétique justifiée).
Imagerie : la radiographie suffit
L'examen radiographique standard est l'examen complémentaire de première intention.
Quatre incidences sont nécessaires. Les clichés doivent être pratiqués en charge (sauf le profil) et être comparatifs.
- Le cliché debout de face en extension visualise la partie antérieure de l'interligne fémorotibiale.
- Le cliché postéroantérieur à 30° de flexion, dit « cliché en schuss », explore la partie postérieure de l'interligne et des condyles. Il détecte les lésions d'arthrose débutante (pincement débutant non visible sur le cliché de face en extension).
- Le cliché de profil en décubitus latéral montre l'articulation fémoropatellaire.
- L'incidence fémoropatellaire axiale à 30° ou 45° de flexion complète le bilan.
Quatre types de signes sont recherchés :
- pincement de l'interligne articulaire, en rapport avec la dégradation du cartilage (mesure de la hdiv ; évolution rapportée aux clichés précédents) ;
- condensation de l'os sous-chondral, traduisant le remaniement de l'os laissé à nu par la disparition du cartilage ;
- géodes osseuses sous-chondrales ;
- ostéophytose marginale (située sur la partie non portante de l'articulation), spécifique de l'arthrose.
Les autres examens d'imagerie sont utiles devant des signes persistants non expliqués par la radiographie standard. L'utilisation de l'IRM, outre son intérêt dans certains diagnostics différentiels, a été envisagée dans l'arthrose pour la détection précoce des lésions cartilagineuses. Mais cet examen n'est pas à l'heure actuelle réalisé en pratique courante.
La douleur au cours de l'arthrose
- Dans l'arthrose, la douleur n'est pas directement due aux lésions de destruction du cartilage puisque ce dernier n'est pas innervé. La douleur provient de la membrane synoviale, de la capsule, des tendons, des ligaments et de l'os sous-chondral. L'inflammation de la synoviale en particulier, due à la digestion des débris de cartilage, génère cette douleur. Ceci explique que l'arthrose soit douloureuse lors des poussées inflammatoires.
- La douleur ressentie par les patients se rapproche de celle des rhumatismes inflammatoires uniquement lors des poussées d'arthrose. La douleur est alors vive, présente au réveil, entraînant une gêne et une raideur plus longuement qu'en phrase chronique. Cependant, le gonflement, la rougeur et l'augmentation de la chaleur locale au niveau de l'articulation sont exceptionnels.
Diagnostic biologique
- Au niveau sérique, la vitesse de sédimentation, mesurée en cas de doute sur l'origine mécanique d'une gonalgie ou d'un épanchement, reste normale dans la gonarthrose. La CRP ultrasensible, qui ne fait pas partie des examens usuels, pourrait être un marqueur pronostique, au même titre que d'autres marqueurs, mais la validité reste à démontrer dans cette indication.
- Au niveau synovial, le liquide articulaire prélevé lors d'une poussée inflammatoire est d'aspect clair, avec une forte viscosité et moins de 2 000 éléments par mm3, sans germes, ni cristaux.
Effets indésirables les plus fréquents
Traitements systémiques :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées, hémorragies digestives.
- Chondroïtine sulfate : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, éruptions cutanées.
- Diacerhéine : selles molles, diarrhées, urines jaune foncé, douleurs épigastriques.
Traitements locaux :
- Corticoïdes : rétention hydrosodée, hypokaliémie, alcalose, effet orexigène et diabétogène, faiblesse musculaire, ostéoporose, retard de cicatrisation, syndrome cushingoïde, troubles digestifs, troubles psychiques.
- Fluides viscoélastiques : douleur +/- inflammation au point d'injection, hydarthrose.
Contre-indications
- AINS : hypersensibilité aux AINS ou à l'aspirine, ulcère gastroduodénal, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse, allaitement.
- Chondroïtine sulfate : grossesse et allaitement.
- Diacerhéine : colopathies organiques inflammatoires, syndrome occlusif, syndromes douloureux abdominaux de cause indéterminée, insuffisance hépatique sévère.
- Corticoïdes en infiltration : infection locale ou générale, présence de matériel intra-articulaire, ulcère gastroduodénal, hypocoagulabilité sévère.
- Fluides viscoélastiques : traitement anticoagulant en cours, stase veineuse ou lymphatique dans une jambe, articulation infectée ou gravement enflammée.
Dix recommandations européennes
Le traitement de la gonarthrose est l'objet de recommandations européennes. Elles ont été révisées en juin 2003.
1. La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur la combinaison de thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques.
2. Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction : de facteurs de risque locaux (obésité, facteurs mécaniques, activité physique), de facteurs de risque généraux (âge, comorbidité, polymédication), du niveau de douleur et de gêne fonctionnelle, de signes d'inflammation (tel un épanchement) et de la localisation et de l'importance des lésions structurales.
3. Les moyens non pharmacologiques doivent inclure l'éducation du patient, les exercices, les aides techniques (canne, semelles) et la perte de poids.
4. Le paracétamol est l'antalgique per os de première intention à poursuivre au long cours s'il est efficace.
5. Les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés.
6. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont indiqués en cas d'échec du paracétamol. Chez les patients dont le risque gastro-intestinal est majoré : soit AINS classiques + protecteur gastrique efficace, soit coxibs.
7. Les opiacés, +/- paracétamol, sont utiles quand les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés.
8. Les antiarthrosiques symptomatiques d'action lente (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, extraits d'avocat et de soja, diacerhéine, acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourraient être chondroprotecteurs.
9. L'injection intra-articulaire d'un corticoïde long retard est indiquée en cas de poussée, surtout si elle s'accompagne d'un épanchement.
10. Le remplacement prothétique doit être proposé chez des malades avec une arthrose radiologiquement prouvée, qui ont une douleur réfractaire et sont handicapés.
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