Donnant-donnant

Après l'organisation et le fonctionnement de la vie conventionnelle (voir Le Moniteur n° 2639), nous revenons ici sur le contenu même du div. Toujours avec les commentaires des syndicats signataires sur certains points méritant précision.

1.Dispensation.

Vous avez le sentiment que la convention récapitule surtout des activités que vous réalisez déjà ? Normal ! Car elle définit un certain nombre d'actes liés au métier, une première dans un tel document officiel. « Cette partie basique décrit en effet en grande partie les actes existants du pharmacien, notamment l'acte de dispensation, même si d'autres choses y sont initiées et que l'on insuffle des bonnes pratiques, justifie Pierre Leportier, président de la FSPF. A partir du moment où l'on plaçait le pharmacien dans un engagement aussi fort avec l'Assurance maladie, il n'aurait pas été normal que l'on y inclue des actes supplémentaires à sa pratique quotidienne. Là, il aurait pu dire qu'on lui forçait la main et qu'on lui imposait d'en faire plus qu'avant. Ce n'est pas le cas. Par la suite, si des avenants impliquent un travail particulier, il faudra une rémunération particulière. Mais nous sommes dans une perspective à long terme. Il ne faut pas imaginer que ces avenants seront négociés demain matin, c'est juste une vie nouvelle qui commence. » La question clé sera donc : de quels budgets disposera l'Assurance maladie pour les avenants ?

- Qualité de la dispensation. C'était, dans ce chapitre de la convention, l'occasion de rappeler les missions et objectifs du pharmacien dans l'exercice de son métier : favoriser l'observance, prévenir l'iatrogénie, prodiguer des conseils de prévention et développer l'éducation thérapeutique du patient, exercer en coordination avec les autres professionnels de santé, soutenir les campagnes de santé publique. Conventionnellement, le pharmacien renforce donc son engagement dans toutes ces missions.

Objectif affiché pour les remplir : développer avec l'Assurance maladie des outils favorisant le bon usage par les patients. « L'Assurance maladie reconnaît ainsi le pharmacien comme un interlocuteur unique sur la dispensation des médicaments, estime Gilles Bonnefond, secrétaire général de l'USPO. Elle affirme aussi que l'officinal est un acteur à part entière de la coordination des soins. C'était important que cela soit dit et que cela se sache à l'extérieur de la profession, notamment auprès des médecins. »

- Accompagnement du patient - suivi pharmaceutique. « Les parties signataires soulignent qu'au-delà des obligations réglementaires générales applicables en matière d'information des assurés, il importe de renforcer le suivi des patients par les pharmaciens dans certains cas », notamment :

-#gt; dispensation de traitements à des enfants en bas âge,

-#gt; initialisation ou modification d'un traitement chronique,

-#gt; affection de longue durée,

-#gt; dispensation de traitements à des personnes âgées,

-#gt; suivi des patients sous traitement particulier,

-#gt; dispensation de médicaments à condition de prescription et de délivrance particulières.

Informations et préconisations requises de la part du pharmacien :

-#gt; la posologie, y compris la posologie maximale pour les médicaments à prise modulable ou à posologie non précisée sur l'ordonnance (antalgiques par exemple),

-#gt; la durée de traitement,

-#gt; les précautions d'emploi,

-#gt; les informations nécessaires au bon usage du médicament délivré et en particulier en cas de dispensation de médicaments génériques,

-#gt; les éventuelles précautions particulières à prendre ainsi que tout renseignement utile à la bonne compréhension du traitement par le patient.

Autant d'informations que tous les pharmaciens sont censés fournir depuis toujours... « Acter noir sur blanc ce que fait le pharmacien est une première ! On le connaît, soit, mais cela va mieux en l'écrivant : le pharmacien ne réalise pas un acte neutre, commente Claude Japhet, président de l'UNPF. C'est aussi la reconnaissance d'un certain nombre d'actes par les caisses. Ensuite, nous voulions acter que le fait d'informer, d'écrire, de développer un certain nombre d'obligations devait être ciblé sur certaines personnes. »

- Dispositifs médicaux. La convention est plutôt prolixe sur les dispositifs médicaux (DM), mais elle n'apporte sur le fond rien de nouveau. « C'est la reprise du dispositif conventionnel qui existe entre l'Assurance maladie et les prestataires, précise Pierre Leportier. Les pharmaciens n'auront aucune difficulté à respecter les mêmes règles que celles qui s'imposent déjà aux prestataires. » « Avec la convention, on ne peut nous exclure du système, assure Gilles Bonnefond. L'Assurance maladie reconnaît que le pharmacien peut aussi faire du matériel médical et elle fixe le niveau d'exigence minimum qu'ils doivent respecter. »

Dans la convention, le pharmacien s'engage à respecter un certain nombre de modalités de délivrance, notamment de stricts critères de qualité (remplacement en cas de panne, désinfection dans un espace spécifique...). Les pharmaciens signataires de la convention s'engagent à modérer le reste à charge des patients sur les DM, particulièrement ceux adaptés aux pathologies ou handicaps lourds, « dès lors que des prix limites de vente ne sont pas fixés réglementairement ». Dans tous les cas l'officinal doit informer d'un reste à charge important et remettre gratuitement à l'assuré un devis détaillé pour les dispositifs onéreux (c'était normalement déjà le cas avant la convention...). Les bénéficiaires de la CMU doivent se voir proposer des DM aux prix limites de vente.

L'éventuelle sous-traitance à un orthésiste est admise. Mais attention, d'une façon générale, en cas de sous-traitance, le pharmacien reste responsable du respect des règles de santé publique et de prise en charge. A lui de vérifier que le sous-traitant peut s'y conformer.

2. Avenir et avenants.

Il est possible pour un pharmacien adhérant à la convention de ne pas signer, par la suite, certains avenants tout en restant conventionné.

- Maisons de retraite : un avenant ou un article PLFSS ? Malgré l'actualité bouillante de ce dossier, son traitement est renvoyé à un avenant. Les parties ont cependant noté que « les modalités d'exercice de la dispensation pharmaceutique dans les cas où le pharmacien est appelé à réaliser cet acte au profit de malades hébergés au sein d'un établissement médicosocial sont axées sur la qualité, la sécurité et la proximité de la dispensation ».

« Cet avenant est une priorité absolue. Il pourrait être conclu avant la fin de l'année, assure Gilles Bonnefond. Il doit porter sur la qualité du travail du pharmacien au sein de l'établissement : l'observance, le contrôle de la prise des médicaments jour comme nuit, le contrôles des antidépresseurs, des antivitamines K, la prévention des escarres... Mais ce n'est pas le rôle du pharmacien de remplir des alvéoles [c'est-à-dire de déconditionner, NdlR], les infirmières le font très bien. Il doit en revanche le contrôler. Nous souhaitons par ailleurs que la loi confirme le rôle du pharmacien au sein des maisons de retraite dans la coordination des soins autour du médecin. Nous préparons un article à introduire dans le prochain PLFSS. » L'idée : prévoir une convention type dont s'inspireraient localement pharmaciens et établissements. Après tout, un article du PLFSS aura plus de poids qu'un avenant à la présente convention, celle-ci n'engageant que les pharmaciens et non les directeurs de maisons de retraite ! Pour Claude Japhet, les maisons de retraite devront ainsi faire l'objet d'un accord tripartite, voire quadripartite. « Moi, je considère qu'un simple avenant conventionnel n'aurait aucune valeur, dit-il. Quant à la date du 31 décembre, elle ne paraît pas tenable. » « Cette date est techniquement tenable car cet avenant existe déjà, affirme au contraire Pierre Leportier. Politiquement, c'est un peu plus compliqué car le directeur de l'UNCAM est réticent à signer un div qui n'engagera pas les directeurs de maisons de retraite. Une consultation avec ces derniers doit être engagée. Notre point de vue reste que la préparation des doses à administrer doit se faire dans les maisons de retraite et non à l'officine. Le div doit également évoquer la proximité car la qualité, la coordination et la permanence des soins ne se conçoivent que dans la proximité. »

- Renouvellement d'ordonnance. Les syndicats de pharmaciens et de médecins sont appelés à se rapprocher pour trouver des solutions « permettant aux pharmaciens de mettre en oeuvre la continuité des soins nécessaires au patient en cas d'indisponibilité du prescripteur ». Il faudra sans doute un peu de temps pour convaincre les médecins, mais au moins l'Assurance maladie est-elle déjà favorable au renouvellement des ordonnances par les officinaux.

- Accords de bon usage du médicament (Acbum)/accords de santé publique (avenants). Il s'agira de contrats d'objectifs ayant trait à la pratique de la dispensation dans des cas bien précis, contrats qui seront ajoutés à la convention par avenants. Sont évoqués l'asthme, le diabète, l'HTA, la contraception d'urgence, la vaccination antigrippale et les associations formellement contre-indiquées. « On a déjà beaucoup discuté du suivi particulier des polymédiqués ainsi que de la problématique des interactions/contre-indications. Le pharmacien s'appuiera sur ses dossiers de suivi du patient (interactifs avec le dossier pharmaceutique) qui lui permettront par exemple de remplir des fiches de posologie, des fiches conseil, etc. », prédit Pierre Leportier. La prise en charge des personnes âgées et le travail sur la prévention de l'iatrogénie seront les deux sujets principaux au coeur des discussions entre l'Assurance maladie et les syndicats ces prochaines semaines.

Reste une inconnue de taille : la profession aura-t-elle ici une obligation de moyens ou de résultats ? Comment seront mesurés, comptabilisés, les résultats de ces Acbum, à travers quels indicateurs ? Les syndicats n'ont pas été au bout de cette discussion avec l'Assurance maladie. La question se posera très vite un jour...

Sur le même principe que les Acbum, des accords de santé publique seront conclus sur le développement d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique. La Commission paritaire nationale (CPN) en fixera les thèmes et le contenu.

- Réseaux de santé (avenant). Les modalités de participation des pharmaciens aux réseaux de santé seront également fixées par avenant.

Au-delà des réseaux formels, le pharmacien s'engage conventionnellement à instaurer des échanges avec les prescripteurs, s'il ne le faisait déjà, quand les circonstances l'imposent. « On voulait que ce soit inscrit dans l'esprit de l'Assurance maladie comme une prestation supplémentaire du pharmacien, donc avec une rémunération à la clé. Quant à la coordination, je pense que le pharmacien est mieux placé que l'infirmière pour jouer ce rôle car il est plus accessible », expose Claude Japhet. « L'autre élément à développer et à évoquer, c'est la logique d'équipes de soins autour des personnes dépendantes à domicile, ces réseaux informels de professionnels qui doivent s'habituer à se coordonner, à travailler ensemble (médecin, infirmière, pharmacien, kiné, etc.) à travers l'utilisation d'outils modernes de communication, notamment Internet, suggère Pierre Leportier. Grosso modo, transposer en ville le principe des équipes soignantes hospitalières. Pour cela, il faudra exhumer l'accord-cadre interprofessionnel, qui devait servir de socle à l'ensemble des conventions des professionnels de santé. » Ce sera aussi l'occasion, espérons-le, de faire évoluer la nomenclature, notamment sur les dispositifs médicaux.

- Formation continue. Un avenant à la convention définira un « dispositif encourageant la formation continue ». La finalité de la formation conventionnelle est notamment de favoriser :

-#gt; l'optimisation de l'acte de dispensation pharmaceutique,

-#gt; la participation à la coordination interprofessionnelle des soins,

-#gt; la réalisation des objectifs de qualité fixés par la convention,

-#gt; la prise en compte dans l'exercice professionnel des priorités de santé publique,

-#gt; la dispensation des médicaments génériques,

-#gt; la prise en charge et l'information des patients sur la bonne utilisation des produits de santé,

-#gt; la prévention, le dépistage et l'éducation thérapeutique.

Cette formation sera financée via une dotation annuelle de l'UNCAM arrêtée par la Commission paritaire nationale. Un protocole d'accord signé par les parties prévoit une dotation de 2,5 millions d'euros en 2006 et 5 millions en 2007. « Je vois mal comment nous pourrions mettre en place un système de gestion de ces fonds qui ne soit pas paritaire syndicats-Assurance maladie, remarque Pierre Leportier. On pourrait très bien créer une structure de type associatif pour gérer les fonds et agréer les organismes ou les formations (les thèmes bénéficiant des fonds de formation conventionnelle seront eux décidés en Commission paritaire nationale). » Cette manne profitera-t-elle également à la formation des adjoints ? « On est sur des niveaux financiers qui ne permettent de répondre qu'à une partie des titulaires », répond Gille Bonnefond.

La FSPF rappelle, elle, que Monique Weber, responsable du département des produits de santé à l'UNCAM, a signifié, lors du dernier Congrès national des pharmaciens, que tous les pharmaciens adjoints pourraient en bénéficier. Il faudra que quelqu'un clarifie les choses...

3.SESAM-Vitale.

La convention SESAM-Vitale se retrouve incluse dans la convention pharmaceutique (d'où son appellation de « convention élargie »). Avec quelques modifications... loin d'être toutes anecdotiques.

L'enjeu du contrôle des droits.

C'est l'un des (nouveaux) devoirs du pharmacien sur lequel l'Assurance maladie a le plus insisté. Rappelons que d'après la loi (article 65, PLFSS 2006) les pharmaciens devront vérifier, à partir de juillet 2007, les droits à prestations des assurés en cas de tiers payant (sur la base de la carte Vitale ou de l'attestation papier). Avec un gros bémol : l'arrêté d'application de cette mesure n'a jamais été publié.

Dès lors, il paraît évident que cet arrêté fera l'objet d'une grosse négociation. D'autant que, dans la convention, la négociation sur ce point a pour contrepartie la revalorisation... des astreintes de gardes (le chiffre de 150 euros a été évoqué, sans être écrit dans le div). La profession a ici, pour l'instant, un bon moyen de pression politique.

Si l'Assurance maladie tient énormément à cette mesure, la profession tient, elle, à ce que cette obligation soit cantonnée à certains assurés (les ALD sont visées).

Par ailleurs, la FSPF, notamment, paraît opposée à un système de contrôle en ligne, préconisé par l'Assurance maladie. « Il y aura une expérimentation voulue par l'UNCAM, avec contrôle des droits en ligne, et celle, voulue par la FSPF, du contrôle des droits ALD par la carte Vitale », déclare Pierre Leportier. L'Assurance maladie voulait que ces expérimentations démarrent d'ici la fin de l'année mais un cahier des charges devait être élaboré à la rentrée, ce qui paraît difficile vu le retard de publication de la convention. Dès lors, le délai imposé par la loi ne semble pas tenable.

Passage en SESAM-Vitale 1.40

1. Les pharmaciens s'engagent à passer à la version 1.40 si quatre conditions sont respectées :

-#gt; Le traitement du mode dégradé est désormais traité nationalement (une bonne nouvelle pour les officinaux limitrophes de plusieurs départements !).

-#gt; Les accidents du travail sont traités électroniquement par les caisses.

-#gt; La gestion de la liste d'opposition de cartes Vitale (seules les modifications sont téléchargées et non la liste complète) est incrémentée.

-#gt; La norme NOEMIE est développée pour les retours d'informations où seront notamment spécifiées les informations suivantes : l'identification de l'organisme gestionnaire liquidateur des prestations ; l'identification de la feuille de soins émise par le pharmacien (n° de facture, n° de lot, date de facturation) ; le cumul du montant des feuilles de soins ; le montant régularisé en cas d'erreur de la caisse ; la récupération d'indus ; les indemnisations à caractère administratif ; les caractéristiques du virement bancaire.

Le retour correspond au virement bancaire effectué pour une journée comptable donnée. En cas de rejet de facture, le retour doit spécifier les informations permettant d'identifier l'erreur.

« L'Assurance maladie s'est mise techniquement en place pour que tout cela soit opérationnel début 2007 pour certains points et associé au cahier des charges 1.40 pour les autres, commente Pierre Leportier. Pour les arrêts de travail, dans un premier temps les rejets seront supprimés (les dossiers seront traités manuellement par l'Assurance maladie) dans l'attente d'une procédure électronique définitive. Le basculement en 1.40 pourra alors se faire sans problème, même s'il dépend évidemment aussi des SSII. »

2. Aide pérenne par FSE

Si la contribution par feuille de soins électronique est arrondie à 0,05 euro TTC (TVA à 19,6 %) dès publication de la convention, elle ne passera à 0,064 euro qu'une fois réalisé le plan de montée en charge en SESAM-Vitale 1.40. « Ces montants supplémentaires ont fait l'objet de grosses discussions, informe Claude Japhet. In fine, le montant réévalué à la FSE permettra sur trois ans, à une pharmacie moyenne de trois postes, de s'informatiser sans débourser un centime (sur la base de 100 ordonnances par jour environ, soit 4 750 euros sur trois an). »

Il faut noter que le pharmacien pourra choisir de passer par un organisme concentrateur technique pour l'éclatement des flux, contrairement à ce que prévoyait initialement la version 1.40 (éclatement des flux « régime obligatoire »/ « régime complémentaire » sur le poste de travail du pharmacien).

Modifications/précisions de la convention SESAM-Vitale.

- Carte Vitale opposable et garantie de paiement

Ses informations sont opposables aussi bien aux caisses qu'au pharmacien. La garantie de paiement reste assurée (dans un délai de 4 jours ouvrés) sur la base des informations de la carte Vitale. Attention, rappelle la convention, elle n'est pas effective en mode dégradé ! De même que l'aide pérenne.

La convention spécifie aussi que « lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement ». Elle s'engage à payer la part obligatoire même si la part complémentaire fait l'objet d'un rejet.

La mise à jour des cartes Vitale est de la responsabilité des assurés et des caisses, spécifie la convention. Le pharmacien est juste appelé à inciter l'assuré à mettre sa carte à jour (une borne de télé-mise à jour dans l'officine étant possible pour les pharmaciens conventionnés, avec une participation de 382,72 euros par l'Assurance maladie, plus 15,67 euros par mois pour la ligne téléphonique et 47,84 euros pour le support).

- Disparition de l'IRIS B2

L'acte de décès est déjà arrêté au 31 décembre 2007. A cette date, tous les pharmaciens sans exception devront donc avoir intégré SESAM-Vitale. A ce jour, une centaine de pharmaciens seraient encore exclusivement en IRIS B2.

- Filet de sécurité

« En cas d'incident ne permettant pas à la caisse de respecter le délai de paiement précité, la caisse verse sous vingt-quatre heures, sur simple demande du pharmacien, le montant total dû des FSE non traitées », et, « en cas d'incident généralisé, le versement du montant total dû des FSE non traitées s'effectue sous vingt-quatre heures sur demande des représentants des syndicats signataires siégeant à la CPL ».

- Contrôles automatisés et écoulement des stocks

-#gt; « En cas de changement de taux de prise en charge, un rejet pour le motif "ancien taux saisi = ancien taux connu" est généré au-delà de 90 jours à compter de la date d'application de la mesure réglementaire. »

-#gt; En cas de changement de prix, de mise sous tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR), de changement de TFR, le signalement "PU saisi = ancien PU fichier des médicaments" est généré au-delà d'un délai de 2 mois à compter de l'entrée en vigueur de la mesure.

-#gt; Pour les dispositifs médicaux, « les tarifs, les prix limites de vente le cas échéant et les taux de prise en charge des dispositifs médicaux sont opposables au pharmacien à compter de la date d'application du div réglementaire les fixant ». Sauf négociation ad hoc entre les syndicats et l'UNCAM.

- La photocopie d'ordonnance à 15 centimes sur toute la France

En cas d'ordonnance établie sans duplicata, l'Assurance maladie rémunère le pharmacien à hdiv de 15 centimes TTC par copie (TVA à 19,6 %). Aucune copie de l'ordonnance n'est exigée en cas de renouvellement. C'est la généralisation à l'ensemble du territoire de ce que faisaient certains départements.

- Ramassage des ordonnances

Organisé une fois par semaine par les caisses, il « est gratuit pour le pharmacien ». « Ce qu'on a voulu faire là, c'est officialiser le système actuel, explique Claude Japhet, car l'Assurance maladie voulait tester d'autres systèmes (enveloppes T...), or ce n'est pas au pharmacien de faire de telles démarches, avec les conséquences derrière sur la responsabilité de la garantie de paiement. Libre aux officinaux d'établir de tels systèmes par accords locaux, mais le ramassage par la caisse reste la règle. »