Les infections oculaires bactériennes - Le Moniteur des Pharmacies n° 2629 du 20/05/2006 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2629 du 20/05/2006
 

Cahier formation

l'essentiel Les conjonctivites, les kératites, les blépharites et les orgelets sont les principales infections oculaires superficielles bactériennes. L'interrogatoire et l'observation du patient à la lumière du jour permettent d'évaluer rapidement la gravité. Un prurit, une sensation de grain de sable sans baisse d'acuité visuelle traduit plutôt une conjonctivite. Une douleur intense ou une photophobie avec diminution de la vue oriente vers une atteinte cornéenne. Le traitement fait appel aux antibiotiques sous forme de collyre, pommade ou gel ophtalmiques. Afin d'éviter une utilisation exagérée avec risque d'antibiorésistance, l'Afssaps a codifié les conditions de prescription de l'antibiothérapie à travers des recommandations : « Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles ». Les antiseptiques locaux (ammoniums quaternaires, oxyde mercurique, hexamidine...) sont eux aussi utilisés.

Ordonnance : Un bébé de 4 mois souffrant de conjonctivites à répétition

L'ophtalmologiste a procédé pour la première fois à un sondage du canal lacrymal de Blandine, 4 mois. Depuis sa naissance, elle souffre souvent de conjonctivites purulentes. L'ordonnance comporte un lavage oculaire (Dacryosérum), deux collyres (Rifamycine et Maxidex), une pommade antibiotique (Rifamycine) et un antalgique (Doliprane).

LA PRESCRIPTION

Docteur Jean ROGER

Ophtalmologiste

13, place de la Mairie

75000 Paris

Tél. : 01 11 11 11 11

75 1 99999 1

Paris, le 13 mai 2006

Enfant Blandine G., 4 mois, 6 kg

OD et OG :

Nettoyer les yeux avec :

- Dacryosérum unidoses et compresses stériles : 3 lavages oculaires quotidiens pendant 7 jours

Appliquer :

- Rifamycine collyre : 2 gouttes 3 fois par jour pendant 7 jours

- Rifamycine pommade : 1 application le soir

- Maxidex collyre : 2 gouttes 3 fois par jour pendant 3 jours

Si douleur :

- Doliprane : 1 dose-poids 3 à 4 fois par jour pendant 24 heures

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

- Depuis sa naissance, Blandine s'est vu prescrire régulièrement des collyres antiseptiques ou antibiotiques afin de traiter un épiphora, très souvent compliqué de sécrétions purulentes (« pseudo-conjonctivites »). Le diagnostic d'imperforation du canal lacrymo-nasal par persistance bilatérale de la valvule d'Hasner a conduit dans un premier temps à conseiller des massages des voies excrétrices, sans résultat. Trois mois après, un sondage a été proposé par l'ophtalmologiste.

Ce que ses parents vous ont dit

- Le sondage, réalisé facilement sans anesthésie, a permis de lever l'obstacle, de rétablir une perméabilité, et d'évacuer des larmes. Les parents n'ont pas été conviés à assister au sondage car le médecin les a prévenus du caractère parfois impressionnant de cette technique, souvent plus traumatisante pour les parents que pour le bébé.

Ce que le médecin leur a dit

- Un léger écoulement de sang par les narines est normal et fréquent juste après un sondage. Il faut désormais s'attendre à la disparition de l'épiphora et des infections des yeux. En cas d'échec, un deuxième sondage pourra éventuellement être réalisé deux à trois mois après le premier. Cependant, l'ophtalmologiste espère ne pas revoir l'enfant compte tenu du taux de succès très important de cette technique. Il a prescrit des antibiotiques et des anti-inflammatoires par voie oculaire.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Un délai de 15 minutes entre l'utilisation de Dacryosérum et des autres collyres doit être respecté. Il permet d'éviter une interaction physico-chimique avec Maxidex (en raison de la présence d'ammoniums quaternaires) et une dilution du collyre antibiotique Rifamycine, au cas où il resterait encore de la solution de lavage oculaire dans les culs-de-sac conjonctivaux. Il faut également éviter d'instiller les deux collyres en même temps.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; L'imperforation des canaux lacrymaux, uni- ou bilatérale, est une affection relativement fréquente (6 % des nourrissons) qui guérit spontanément dans la très grande majorité des cas, dans les mois suivant la naissance. Une persistance de la valvule d'Hasner est retrouvée dans 80 % des cas.

-#gt; Quelques jours avant l'intervention, l'ophtalmologiste a demandé de commencer l'antibiothérapie locale afin qu'il puisse sonder les canaux lacrymaux sans être gêné par le pus. La mère est venue chercher du collyre Rifamycine sans ordonnance, car il ne lui en restait plus. A cette occasion, le pharmacien a contacté l'ophtalmologiste pour qu'il confirme sa prescription téléphonique, en faisant parvenir un fax à la pharmacie.

-#gt; L'objectif de l'ordonnance « post-intervention » est d'empêcher une nouvelle infection bactérienne favorisée par le passage de la sonde. D'où le traitement antibiotique local. L'inflammation et la douleur sont soulagées par le collyre anti-inflammatoire et le paracétamol. La durée du traitement par Doliprane est très courte, étant donnée la brièveté probable de la douleur occasionnée par la sonde. Généralement, les bébés ne présentent plus aucun signe de gêne ou de souffrance oculaires dès le lendemain.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; La prise en charge d'une conjonctivite infectieuse nécessite un traitement local anti-infectieux à l'aide d'un collyre et/ou d'une pommade ophtalmique.

-#gt; Pour que l'antibiotique soit actif sur le germe, il est indispensable de procéder préalablement à un nettoyage soigneux des yeux. En effet, les débris organiques sont à l'origine d'une inactivation de certains principes actifs. Pour cela, l'utilisation de compresses et d'une solution de lavage oculaire s'avère très utile. La solution de lavage oculaire Dacryosérum va permettre de se débarrasser du pus et des sécrétions. Les compresses stériles, non-tissées de préférence car plus douces, imprégnées de solution vont servir à nettoyer les cils et les paupières. Elles servent également à sécher les yeux qui ont été lavés au Dacryosérum.

-#gt; Une fois cette « toilette oculaire » réalisée, les collyres et la pommade sont appliqués sur des yeux propres et secs.

Pour le collyre Rifamycine, le nombre de gouttes indiqué sur l'ordonnance est à moduler selon que la goutte ait bien atteint sa cible ou qu'elle soit tombée à côté. Mieux vaut une de trop que rien du tout !

Après une quinzaine de minutes, il est possible d'administrer dans un second temps le collyre Maxidex. Son rôle est surtout de lutter contre l'éventuelle inflammation provoquée par le passage de la sonde dans le canal. Sa durée de traitement ne doit pas être prolongée.

La pommade ophtalmique de Rifamycine présente l'avantage de rester plus longtemps au contact de la muqueuse oculaire. Son application avant le coucher assure donc une couverture antibiotique prolongée par rapport à un collyre rapidement éliminé par les battements de cils ou les larmes. En revanche, elle peut provoquer une gêne visuelle lorsqu'elle est appliquée la journée (ce n'est pas réellement un problème chez un nourrisson).

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Dacryosérum (acide borique et borate de sodium)

- Solution de lavage oculaire antiseptique et astringente.

- Indiqué en cas d'irritation conjonctivale.

- Les unidoses s'utilisent 1 à 3 fois par jour.

-#gt; Rifamycine collyre et pommade (rifamycine)

- Antibiotiques locaux actifs sur la plupart des germes

Gram + et Gram -.

- Indiqué dans les infections superficielles bactériennes de l'oeil (conjonctivite, kératite) ou de ses annexes (blépharite, dacryocystite).

- S'utilise à raison de une à deux gouttes, 4 à 6 fois par jour pour la forme collyre et 1 à 2 fois par jour pour la forme pommade, pendant une semaine environ.

-#gt; Maxidex collyre (dexaméthasone)

- Corticoïde aux propriétés anti-inflammatoires.

- Indiqué en cas de pathologie inflammatoire ou allergique au niveau de l'oeil ou de ses annexes : uvéites, sclérites, épisclérites, conjonctivites allergiques, kératites interstitielles.

- La posologie varie selon les symptômes et la gravité de l'affection : une goutte dans le cul de sac conjonctival inférieur toutes les heures en début de traitement dans les affections aiguës sévères, 3 à 6 fois par jour dans les autres cas pendant sept jours en moyenne, avec surveillance ophtalmologique indispensable en cas de traitement prolongé.

-#gt; Doliprane 2,4% sans sucre (paracétamol)

- Antalgique et antipyrétique dénué de propriétés anti-inflammatoires.

- Cette forme est indiquée chez l'enfant à partir de 3 kg dans les affections douloureuses ou fébriles.

- La posologie est d'une dose de 15 mg/kg/prise, à renouveler si besoin toutes les 6 heures, sans dépasser 4 prises par jour.

SUIVI DU TRAITEMENT

Le traitement proposé par l'ophtalmologiste est relativement bref et n'expose qu'à peu de risques d'effets indésirables dont le principal est un risque d'irritation transitoire.

Dans ce condiv de reperméabilisation du canal lacrymo-nasal, on peut s'attendre à la disparition rapide des épisodes infectieux et des larmoiements. Toute rechute de conjonctivite purulente doit faire l'objet d'une nouvelle consultation ophtalmologique voire d'un prélèvement microbiologique afin de réaliser un antibiogramme.

En cas d'échec du premier sondage, il peut être proposé de recommencer sans toutefois dépasser trois sondages. Au-delà, d'autres techniques doivent être entreprises sous anesthésie générale comme la mise en place d'une intubation entre le méat du point lacrymal et la fosse nasale (à partir de 1 an), à l'aide d'une sonde en silicone (taux de succès de 95 %).

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Dacryosérum : avant chaque instillation de collyre (15 minutes), en imbibant, pour chaque oeil, une compresse non tissée. -#gt; Rifamycine collyre : répartir les prises dans la journée. -#gt; Rifamycine pom. opht. : appliquer au coucher pour prolonger l'effet. -#gt; Maxidex : respecter un délai d'attente de 10 à 15 minutes entre les collyres. -#gt; Doliprane susp. buv. : une pipette-poids toutes les 6 heures si besoin (goût fraise).

CONSEILS AUX PARENTS

Les soins ophtalmiques

- Commencer par un lavage soigneux des deux yeux à l'aide de Dacryosérum. Une unidose peut suffire pour les deux yeux. Enlever l'excédent de solution à l'aide d'une compresse stérile de l'extérieur vers l'intérieur. Utiliser une compresse pour chaque oeil.

- Instiller ensuite le collyre Rifamycine en évitant de toucher les yeux avec l'embout. Ce collyre est coloré et peut tacher le linge ou les vêtements.

- Maxidex doit être agité avant utilisation. Son administration doit respecter un délai entre les deux collyres pour éviter une incompatibilité physico-chimique.

- Appliquer la pommade antibiotique en fin de journée, avant que le bébé ne s'endorme.

Une hygiène parfaite

- Chaque soin apporté à l'enfant doit être précédé d'une lavage soigneux des mains : lors de l'administration des collyres, des lavages oculaires, du massage du canal lacrymo-nasal.

- Suivre les recommandations de conservation des collyres et pommades ophtalmiques. Le collyre Rifamycine ne doit pas être conservé plus de 15 jours après ouverture tandis que Maxidex se conserve 28 jours. La pommade Rifamycine doit être jetée un mois après ouverture. Pour Dacryosérum, étant donné que la totalité de la solution est à utiliser pour procéder au lavage oculaire, les unidoses seront jetées après chaque utilisation.

En cas d'épistaxis

Un écoulement de sang par les narines peut se produire le lendemain de l'intervention : ne pas s'inquiéter et surveiller simplement qu'il ne dure pas plus de quelques minutes. Tout rentre très vite dans l'ordre après quelques jours de cicatrisation.

Avec l'antalgique

Même si Doliprane est un médicament bien connu des parents, il est toujours utile de préciser qu'une administration toutes les 6 heures est préférable à une posologie exprimée sous la forme « 4 fois par jour » dans le but d'éviter un rythme d'administration trop fréquent.

Par Vivien Veyrat, pharmacien, professeur associé à la faculté de pharmacie de Paris-XI

Pathologie : Qu'est qu'une infection oculaire bactérienne ?

Les yeux et leurs annexes sont fragiles et sensibles aux conjonctivites, kératites, blépharites et orgelets. Tous peuvent être d'origine bactérienne.

CONJONCTIVITES

La conjonctive tapisse la face antérieure du globe oculaire. Elle forme un repli dans les culs de sac inférieur et supérieur pour tapisser la face postérieure des paupières et venir s'insérer au niveau du bord libre des paupières.

L'inflammation de cette muqueuse constitue la conjonctivite. Elle peut donner des tableaux cliniques variés. L'origine bactérienne en est une parmi les autres, notamment infectieuses, avec une prédominance de l'étiologie virale.

Épidémiologie

-#gt; Les conjonctivites bactériennes sont peu fréquentes et souvent liées à de mauvaises conditions d'hygiène.

-#gt; Il existe une flore conjonctivale saprophyte composée surtout de bactéries à Gram positif dont Staphylococcus epidermidis et aureus, Propionibacterium acnes ou Corynebacterium. Elles pourraient avoir un rôle protecteur en empêchant la prolifération de germes pathogènes.

-#gt; En revanche, les porteurs de lentilles ont une flore bactérienne dominée par les germes à Gram négatif dont les entérobactéries. Les lentilles favorisent également le développement de germes résistants aux antibiotiques.

-#gt; L'âge, la saison, la situation géographique et climatique peuvent jouer sur la composition de cette flore.

-#gt; Le mode de transmission est fréquemment de type main-oeil. On peut retrouver également une transmission oculo-génitale ou lors du passage génital à la naissance (conjonctivite gonococcique du nouveau-né). Des causes iatrogènes existent aussi : collyres, maquillages, lentilles souillés...

Physiopathologie

Plusieurs éléments s'intriquent : une effraction des barrières épithéliales de la muqueuse, une multiplication des germes, un dépassement des défenses immunitaires et une réponse inflammatoire.

Signes cliniques

Les signes cliniques orientent souvent mal le diagnostic étiologique. Ils peuvent être unilatéraux ou plus fréquemment bilatéraux.

Les signes fonctionnels sont multiples.

-#gt; Une gêne oculaire : sensation de grains de sable dans les yeux, de picotements ou de démangeaisons.

-#gt; Un flou visuel lié aux sécrétions.

Plusieurs signes physiques sont retrouvés par l'examen en lampe à fente.

-#gt; L'hyperhémie ou rougeur conjonctivale est presque toujours diffuse.

-#gt; Des sécrétions conjonctivales purulentes sont responsables d'une agglutination des cils au réveil en « poils de pinceau ».

-#gt; Des papilles sont dues à une infiltration leucocytaire autour d'un bourgeon vasculaire.

-#gt; Des follicules conjonctivaux correspondent à des petits nodules constitués d'amas lymphoïdes. Leur présence est possible dans les conjonctivites bactériennes bien qu'évocatrice d'une origine virale.

-#gt; Un chémosis peut également se rencontrer.

-#gt; Un oedème palpébral d'importance variable peut survenir.

-#gt; Des pétéchies minimes ou de véritables hémorragies sous conjonctivales peuvent être observées bien qu'orientant plus vers une étiologie virale.

-#gt; Des membranes ou fausses membranes conjonctivales sont à noter.

-#gt; L'adénopathie prétragienne (devant l'oreille), fréquente dans les conjonctivites virales, peut se retrouver.

-#gt; Une kératite ponctuée superficielle minime peut être associée.

Etiologies

Dans la plupart des cas, le germe en cause n'est pas recherché. Le traitement empirique, orienté par l'examen clinique, permet de traiter 90 % des conjonctivites avec succès.

Cependant, un prélèvement cytologique et bactériologique pour examen direct, culture et antibiogramme peut parfois s'avérer nécessaire face à certaines situations.

-#gt; Une résistance au traitement initial.

-#gt; Un terrain immunodéprimé.

-#gt; Une chirurgie oculaire récente ou une greffe de cornée (attention aux infections nosocomiales).

-#gt; Une affection locale ou locorégionale sous-jacente : syndrome sec, dystrophie cornéenne, obstruction des voies lacrymales, troubles de la statique palpébrale ;

-#gt; Une corticothérapie locale.

-#gt; Le port de lentilles de contact.

-#gt; Un patient monophtalme.

-#gt; Un nouveau-né.

-#gt; Une suspicion de chlamydiae.

Les germes les plus fréquemment en cause sont par fréquence décroissante : Staphylococcus aureus, les entérobactéries, Streptococcus pneumoniae, Moraxella et Acinetobacter. Chez le nourrisson et l'enfant prédomine Hæmophilus influenzae.

Evolution

En majorité, l'évolution se fait vers la guérison sous antibiotique local.

Complications

Une douleur, une baisse d'acuité visuelle ou une photophobie sont des signes de gravité et impliquent de consulter en urgence, car ils font redouter un abcès cornéen.

KÉRATITES

La kératite est une inflammation de la cornée. D'origine infectieuse, elle porte le nom d'abcès cornéen, pathologie grave et urgente, car pouvant engager le pronostic visuel du malade. La précocité de la prise en charge est essentielle.

Epidémiologie

Sa fréquence est en augmentation constante. Elle est en particulier liée au développement de l'utilisation des lentilles de contact. Celles-ci modifient la flore bactérienne conjonctivale et peuvent constituer un réservoir de germes. On dénombre environ 5 000 cas par an en France.

Physiopathologie

Un déséquilibre dans les moyens de défense de la cornée est à l'origine de l'affection. La barrière épithéliale, le film lacrymal et le clignement palpébral peuvent être altérés. La première étape est l'adhésion puis l'invasion bactérienne au niveau de la surface cornéenne. La multiplication des bactéries associées à la nécrose du tissu adjacent amplifie la réaction inflammatoire locale.

Signes cliniques

Les signes fonctionnels s'installent

de façon brutale. Ils associent :

-#gt; une douleur souvent intense liée à l'atteinte de la cornée, très innervée ;

-#gt; une photophobie ;

-#gt; un larmoiement ;

-#gt; une baisse d'acuité visuelle dépendant de la localisation de l'abcès et de son étendue.

L'examen clinique montre :

-#gt; un oeil rouge avec un cercle périkératique ;

-#gt; un oedème palpébral pouvant être associé à un blépharospasme ;

-#gt; une ulcération épithéliale ainsi qu'un infiltrat cornéen ;

-#gt; une réaction inflammatoire de la chambre antérieure avec parfois un hypopion.

Facteurs de risque

Ils sont de plusieurs types :

-#gt; facteurs généraux : l'alcoolisme, le diabète, l'immunodépression ;

-#gt; facteurs locaux : le syndrome sec, les pathologies cornéennes ou palpébrales ;

-#gt; facteurs extérieurs : lentilles de contact, traumatisme ou chirurgie cornéenne, brûlure, instillation prolongée de corticoïdes locaux...

Etiologies

La recherche du germe en cause est de rigueur lorsqu'il existe au moins un critère de gravité (abcès supérieur à 3 millimètres de diamètre, abcès à moins de 3 millimètres de l'axe optique, inflammation de la chambre antérieure, aggravation malgré l'antibiotique).

Un prélèvement au site de l'infection avec grattage cornéen est donc réalisé. La recherche est orientée par l'aspect clinique de l'abcès et peut inclure également celle de mycoses et d'amibes. Un examen direct et une mise en culture avec antibiogramme sont demandés. Les lentilles de contact sont analysées en cas de port. Un germe est identifié dans environ 50 % des abcès. Les résultats sont interprétés avec discernement : certaines bactéries sont constamment pathogènes mais d'autres ne sont que des souillures.

Les germes à Gram positif sont en cause huit fois sur dix, parmi lesquels essentiellement les staphylocoques et les streptocoques. Le plus redoutable est une bactérie à Gram négatif : Pseudomonas aeruginosa, plus souvent retrouvé chez les porteurs de lentilles.

Complications

La plus fréquente (un cas sur deux) est la taie ou cicatrice cornéenne succédant à la cicatrisation. Elle peut être responsable de la perception de halos lumineux, voire d'une baisse d'acuité visuelle si elle se situe sur l'axe optique.

L'ulcération cornéenne peut persister, liée à un trouble de la cicatrisation. L'amincissement cornéen peut aboutir à la perforation du globe oculaire. Une endophtalmie est alors à redouter. Le stade ultime est la perte physiologique du globe oculaire nécessitant une énucléation.

BLÉPHARITES

La blépharite est une des affections ophtalmologiques les plus fréquentes. C'est une inflammation chronique des paupières et plus particulièrement de leur bord libre. Si elle est la plupart du temps bénigne, elle peut parfois avoir des répercussions graves sur la cornée. Sa sévérité est très variable d'un patient à l'autre.

Physiopathologie

La blépharite est secondaire à l'infestation directe des follicules ciliaires et des glandes par le germe normalement présent au niveau de la surface oculaire, et aux toxines bactériennes libérées. Ceci altère la qualité du film lacrymal et provoque des complications essentiellement cornéennes.

Signes cliniques

La symptomatologie est peu spécifique : photophobie, gêne ou douleurs à type de brûlures, rougeur et larmoiement.

La présence de troubles visuels traduit l'existence d'une atteinte cornéenne.

Les troubles sont souvent plus importants en début de journée et accentués par les atmosphères sèches et climatisées en cas de syndrome sec associé.

L'examen en lampe à fente retrouve selon le stade :

-#gt; une rougeur et des télangiectasies du bord libre de la paupière ;

-#gt; une folliculite et quelques ulcérations de la base des cils couvertes de fibrine qui en séchant forme une collerette jaunâtre autour du cil.

-#gt; une madarose secondaire à la destruction des follicules pileux ciliaires ;

-#gt; une conjonctivite papillaire chronique.

Etiologies

Elles sont nombreuses dont l'acné séborrhéique et la rosacée.

Staphylococcus aureus est souventen cause dans les origines infectieuses.

D'autres germes sont plus rares comme le streptocoque bêta-hémolytique, Pseudomonas et Proteus.

Complications

Une néovascularisation cornéenne périphérique inférieure peut apparaître et une ulcération cornéenne inférieure pouvant se surinfecter est à redouter.

L'association à un orgelet et à des chalazions récidivants n'est pas rare.

Une réaction immunoallergique aux antigènes bactériens se manifeste par une kératite ponctuée superficielle associée à des infiltrats de la périphérie cornéenne.

Par le Dr Antoine Curan, ophtalmologiste et Jean-Sébastien Garrigue, pharmacien

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter les infections oculaires bactériennes ?

Les infections oculaires superficielles d'origine bactérienne sont dues le plus souvent à des germes Gram positif (notamment streptocoque ou staphylocoque). En principe, un traitement antiseptique ou antibiotique local adapté suivi pendant une semaine suffit à les guérir sans séquelle.

LES ANTISEPTIQUES LOCAUX

Les collyres antiseptiques ont pour but d'agir sur les différents germes situés à la surface de l'oeil. Ils sont utilisés pour traiter les affections superficielles de l'oeil et/ou de la paupière dans les cas non infectés. Ils sont délivrés sans ordonnance. Si ces collyres n'ont pas eu d'effet notable au bout de 15 jours, il faut alors consulter un médecin. L'utilisation prolongée est à proscrire et le port de lentilles souples est déconseillé pendant le traitement.

L'ANTIBIOTHÉRAPIE

Les traitements topiques ophtalmologiques comprennent des collyres, des pommades et des gels. Les collyres à large spectre sont les plus utilisés, à raison de 4 à 6 fois par jour. On peut leur associer une pommade antibiotique, au coucher. Elle assurera la couverture pendant la nuit. Le principe d'une antibiothérapie superficielle est d'obtenir des concentrations efficaces supérieures aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) et inférieures aux concentrations toxiques pendant un temps de contact maximal, qui dépend de la viscosité, du pH, de l'osmolalité, du type de molécule et des excipients contenus dans le collyre. Même si la documentation n'apporte pas encore aujourd'hui un bon niveau de preuve dans ce domaine, les formes gel et pommade sont reconnues pour leur rémanence, à laquelle s'associe une protection mécanique.

Stratégie thérapeutique globale

Selon les recommandations de l'Afssaps concernant les « Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles » publiées en juillet 2004 , « les antibiotiques abrègent la durée des symptômes dans les conjonctivites bactériennes, mais leur effet à 8 jours n'est significativement pas supérieur à celui du placebo ». Ce gain de confort individuel doit donc être mis en balance avec le risque de sélectionner des souches résistantes à certains antibiotiques, si ceux-ci sont utilisés à grande échelle. Le rapport bénéfice/risque s'inverserait à l'échelon collectif, avec un risque accru d'infections éventuellement sévères, à germes résistants en raison d'antibiotiques utilisés abusivement pour traiter les conjonctivites, pathologie bénigne dans la grande majorité des cas. Aussi, en l'absence de critère de gravité ou de facteur de risque, le recours à un antibiotique ne doit pas être systématique. Cependant, dans certains condivs particuliers, comme les pays en voie de développement, l'antibiothérapie locale évite les graves complications cornéennes génératrices de cécité.

La prescription d'un antibiotique local correspond donc à des indications précises et relève du bon usage des antibiotiques, en particulier en regard de l'écologie microbienne, avec le risque de sélection de mutants résistants au même titre que la prescription d'antibiotiques par voie générale. L'antibiothérapie doit par conséquent être courte, sauf dans des cas particuliers. Dans les cas d'infections oculaires superficielles, l'antibiothérapie par voie topique offre une biodisponibilité égale ou supérieure à celle de l'antibiothérapie générale et permet de traiter la plupart des infections graves de la surface oculaire. Afin de prévenir une réaction allergique, il est recommandé de ne pas utiliser de forme locale en cas d'antécédent d'intolérance au produit lors d'une administration systémique préalable. L'antibiothérapie générale peut être nécessaire dans les cas de dacryocystites et d'endophtalmies bactériennes.

Chez la femme enceinte ou qui allaite, il faut tenir compte des données de toxicité disponibles pour les antibiotiques administrés par voie générale, mais aussi des quantités modiques utilisées en traitement local. Ainsi, certains antibiotiques déconseillés, voire contre-indiqués par voie générale, peuvent être prescrits par voie locale. En cas d'augmentation des doses ou de la fréquence d'instillation des antibiotiques topiques, le passage systémique augmente et les effets toxiques que l'on ne rencontre pas aux doses préconisées par l'AMM peuvent apparaître.

INTERACTIONS AVEC LES ANTIBIOTIQUES OPHTALMIQUES

Conjonctivites bactériennes

En présence de critère(s) de gravité et/ou de facteurs de risque, une consultation est recommandée et un traitement antibiotique local est nécessaire.

- Chez l'adulte

Les conjonctivites bactériennes bénignes, en l'absence de tout facteur de risque, doivent être traitées par lavage au sérum physiologique associé à un antiseptique.

Les conjonctivites bactériennes doivent être traitées par un antibiotique local si elles sont graves et/ou s'il existe des facteurs de risque. L'antibiothérapie est alors probabiliste ou guidée par une analyse microbiologique. Tout antibiotique adapté au germe supposé en cause peut être prescrit. Tous les antibiotiques commercialisés ont globalement la même efficacité. Cependant, pour des raisons d'écologie microbienne, les fluoroquinolones ainsi que les associations d'antibiotiques sont à réserver aux conjonctivites bactériennes dites « sévères » ou en deuxième intention.

En raison de sa toxicité hématologique potentielle, l'usage du chloramphénicol doit être réservé aux infections où les autres antibiotiques sont inefficaces.

- Chez l'enfant

Les streptocoques et Hæmophilus influenzae sont les bactéries les plus fréquemment en cause. La rifamycine, active sur l'ensemble de ces bactéries et la bacitracine (Bacicoline à la bacitracine) active sur la plupart des souches de Streptococcus pyogenes, peuvent être privilégiées.

- Chez le nourrisson

La conjonctivite aiguë doit être traitée par un antibiotique local. En cas de conjonctivite récidivante, il faut rechercher une imperforation des voies lacrymales et demander un avis ophtalmologique.

- Cas de Chlamydiae trachomatis

-#gt; Le trachome est la première cause de cécité dans le monde. C'est une maladie infectieuse limitée à l'oeil, due à Chlamydiae trachomatis. La prévalence du trachome diminue après traitement antibiotique oral ou topique. Le traitement minute par azithromycine orale en dose unique (20 mg/kg) est le traitement de référence. La rifamycine peut être donnée en deuxième intention.

-#gt; Les autres conjonctivites à Chlamydiae trachomatis seront traitées préférentiellement par un traitement oral qui a l'avantage de traiter une infection génitale associée. Il doit être préféré ou associé au traitement topique. Les tétracyclines constituent l'antibiothérapie de première intention, suivies par la rifamycine.

Kératites bactériennes

Toute suspicion de kératite bactérienne impose un examen ophtalmologique. En l'absence de critère(s) de gravité ou de facteur(s) de risque, la kératite bactérienne peut être traitée en ambulatoire avec un traitement antibiotique en mono- ou bithérapie. En présence de critères de gravité ou en cas d'échec après 24 heures de traitement, un prélèvement pour analyse microbiologique doit être effectué. Il convient de suivre attentivement et, si besoin, d'hospitaliser le patient pour un traitement à fortes doses sous surveillance. L'attitude thérapeutique diffère selon que le patient est porteur de lentilles de contact (infections plus souvent liées à des bacilles à Gram négatif) ou non (infections plus souvent liées à des cocci à Gram positif). Il convient d'adapter le traitement aux germes présumés et, s'il s'agit d'un enfant, de prendre en compte Hæmophilus influenzae.

Si une bactérie est isolée, l'antibiothérapie est réajustée selon les résultats de l'antibiogramme. Le traitement peut comporter une double antibiothérapie, associant par exemple : fluoroquinolone et aminoside. Les tétracyclines, la rifamycine, la polymyxine B (Atébémyxine, Cébémyxine) ou la bacitracine peuvent également être utilisées.

Blépharite

La blépharite est une inflammation chronique et peut être traitée par des soins de paupières sans antibiotique. L'antibiothérapie locale permet de réduire la flore bactérienne, mais son efficacité à 8 jours n'est pas supérieure à celle des anti-inflammatoires locaux ou des soins de paupières. Elle est utile en cas de surinfection associée. Dans ce cas, l'acide fusidique, les tétracyclines, les aminosides et la rifamycine sous forme de gel ou de pommade, sont recommandés. Il faut éviter de prescrire la rifamycine au long cours en raison du risque de sélection de mutants résistants. En cas de blépharite persistante à l'antibiothérapie locale, la prise orale de tétracyclines peut être justifiée.

Orgelet

L'orgelet est une infection d'une glande sébacée, le plus souvent par des staphylocoques. Dans les formes récidivantes ou chez des sujets à risque, il peut être envisagé d'appliquer un antibiotique antistaphylococcique local, comme l'acide fusidique, les tétracyclines, les aminosides ou la rifamycine sous forme gel ou pommade pendant 8 jours.

LES AUTRES TRAITEMENTS

En cas d'ulcération, peuvent être associés des cicatrisants cornéens et pansements occlusifs.

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

-#gt; Pour améliorer l'observance du traitement pour le patient et éviter les récidives, il serait utile de disposer dans l'arsenal thérapeutique de produits pour lesquels le nombre d'instillation serait réduit. Des artifices galéniques visant à augmenter la rémanence oculaire et par conséquent l'absorption par les tissus superficiels de l'antibiotique permettent de réduire la fréquence d'instillation à efficacité équivalente.

C'est ainsi que Tobrex LP permet de diviser par deux le nombre d'instillation.

-#gt; Insite vision, société californienne vient de publier des résultats de phase III prometteurs pour Azasite dosé à 1 % d'azithromycine.

-#gt; Les laboratoires Théa développent un collyre à 1,5 % d'azithromycine, dans le trachome.

Par Jean-Sébastien Garrigue, pharmacien et le Dr Antoine Curan, ophtalmologiste

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Les antibiotiques locaux sont utiles »«

Où en est le projet de passage sur liste I de tous les antibiotiques oculaires ?

Les ophtalmologistes du groupe de travail « Antibiotiques » de l'Afssaps ont décidé de faire le ménage car la France est la championne de l'utilisation d'antibiotiques et de l'antibiorésistance. La décision de tous les mettre sur liste I est donc motivée par un problème d'épidémiologie et d'écologie bactérienne et non par des raisons de toxicité ou de tolérance. L'antibiothérapie par voie oculaire passe dans les voies aérodigestives où la flore est importante, puis dans la circulation générale.

Nous avons pris cette décision en juillet 2004. Il y a toujours un retard plus ou moins important entre une décision et son application*. D'autant que parallèlement, une harmonisation a été mise en place pour les indications dans les libellés des résumés des caractéristiques des produits.

Mais c'est beaucoup plus lent que le retrait des produits pour la gorge ou des gouttes nasales antibiotiques !

Pour ces derniers, tout a été plus simple. Les ORL ont dit « cela ne sert à rien ». Mais pas nous ! Les antibiotiques locaux nous sont utiles car nous avons à faire face à de vraies infections de surface. Il y a aussi un paradoxe. Nous recommandons l'emploi des antiseptiques alors que peu de publications sont disponibles. -

* la date n'est toujours pas arrêtée

Pr Isabelle Cochereau, ophtalmologiste, interrogée par Laurent Lefort, pharmacien

CONSEILS AUX PATIENTS

Un lavage oculaire, pourquoi et comment ?

-#gt; Le lavage oculaire est un geste essentiel avant d'appliquer des collyres anti-infectieux, car il débarrasse l'oeil des sécrétions lacrymales, poussières et autres débris organiques.

-#gt; Les solutions de lavage oculaire présentées en unidoses sont à privilégier. Dépourvues de conservateur, elles sont mieux tolérées du fait d'un risque moindre d'allergie. De plus, la stérilité est assurée pour chaque nouvelle utilisation contrairement à la forme flacon.

-#gt; Après un lavage et séchage soigneux des mains, se placer au dessus d'un lavabo. Appuyer sur le flacon ou la dosette afin de produire un jet et rincer abondamment l'oeil. Prendre soin de ne pas mettre en contact le flacon avec la surface de l'oeil ou des paupières. On peut aussi utiliser des compresses fortement imbibées. L'excédent est essuyé avec une compresse stérile en non-tissé (plus doux) du bord externe vers le bord interne. Pour chaque oeil, utiliser une compresse différente.

-#gt; Ne pas réutiliser une unidose entamée et respecter un délai de 15 minutes entre le lavage oculaire et l'application d'un collyre traitant.

-#gt; On peut éventuellement utiliser une oeillère dans laquelle il suffit de tremper l'oeil grand ouvert.

Le bon usage des collyres et pommades

-#gt; Avant chaque instillation, il faut se laver les mains ou utiliser un gel nettoyant sans alcool.

-#gt; Noter la date d'ouverture sur le flacon.

-#gt; Prendre les cils de la paupière inférieure entre l'index et le pouce. Tirer vers l'avant pour créer une petite poche (cul-de-sac conjonctival).

-#gt; Instiller une goutte (ou l'équivalent d'un grain de riz pour la pommade) dans cette poche en évitant de toucher les tissus oculaires avec le flacon.

-#gt; Fermer si possible les yeux pendant quelques dizaines de secondes tout en les bougeant et appuyer avec un doigt au niveau de l'angle interne de l'oeil.

-#gt; Essuyer ensuite en tamponnant avec une compresse stérile l'éventuel excédent de collyre qui a coulé sur la paupière.

-#gt; Respecter la durée de conservation des collyres après ouverture : 15 jours à 1 mois pour les flacons classiques (8 semaines pour les flacons ABAK et 12 semaines pour les spécialités bénéficiant du système « Comod »).

Les pommades ophtalmiques peuvent être conservées entre 15 jours et 1 mois selon la spécialité.

-#gt; Si plusieurs collyres et pommades doivent être appliqués, respecter un intervalle de 10 à 15 minutes entre chaque administration.

Administrer d'abord le collyre, puis le gel ou la pommade. Dans le cas inverse, ils peuvent augmenter de façon trop importante le temps de contact du collyre avec la muqueuse oculaire.

Jamais de corticoïdes en automédication

Un patient souffrant d'une conjonctivite ne doit jamais décider lui-même d'instiller un collyre à base de corticoïdes, car le dérivé cortisonique peut aggraver l'infection. Ce qui peut avoir pour conséquence de se terminer aux urgences ophtalmologiques.

Mesures préventives d'hygiène

-#gt; En cas de conjonctivite, ne pas toucher ou frotter les yeux, car le risque de contamination de l'autre oeil est alors important.

-#gt; Ne plus porter ses lentilles cornéennes pendant la durée de l'infection.

-#gt; Utiliser du linge de toilette personnel.

-#gt; Jeter les produits de maquillage ainsi que les flacons de démaquillant.

-#gt; Proscrire les savons en pain (nids à microbes).

-#gt; Ne pas partager les oreillers (le dépôt des larmes est contagieux).

-#gt; Se moucher dans des mouchoirs jetables.

-#gt; Être prudent quand on embrasse un enfant.

Ces soins complémentaires qui soulagent

-#gt; Pour soulager les sensations désagréables qui accompagnent les conjonctivites, il est possible d'utiliser des lingettes ophtalmiques imprégnées (Supranettes sans conservateur, Sterinet,...), des masques (Ophtalia à l'eau de rose) ou plus simplement des compresses en non-tissé stériles imprégnées de sérum physiologique à usage unique.

-#gt; Si les collyres traitants irritent trop, il est possible d'adoucir l'oeil en instillant des larmes artificielles quelques minutes avant.

Un oeil sur les oreilles

Chez les jeunes enfants, la présence de pus dans les yeux, associée à des symptômes généraux parfois discrets (fièvre, douleurs, vomissements, diarrhée, etc.), doit conduire à une consultation médicale à la recherche d'une otite à Hæmophilus influenzae. En effet, le syndrome otite-conjonctivite est fréquent et nécessite souvent une antibiothérapie par voie générale.

Porteurs de lentille : à risque !

-#gt; L'hygiène des yeux et des lentilles doit être irréprochable chez les utilisateurs de lentilles cornéennes.

Un entretien régulier par des produits adaptés est indispensable.

-#gt; En cas de conjonctivite purulente, une mise en culture au laboratoire de la lentille pourra être demandée pour isoler le germe. Aussi, il est déconseillé d'utiliser des collyres antiseptiques ou antibiotiques sans avis médical.

-#gt; Toute gêne oculaire chez ce type de patients doit conduire systématiquement à une consultation chez l'ophtalmologue qui pratiquera un examen complet des yeux.

-#gt; Penser à apporter les lentilles lors de la consultation dan sl'éventualité d'un prélévement.

Par Vivien Veyrat, pharmacien, professeur associé à la faculté de pharmacie de Paris-XI

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Afssaps

http://agmed.sante.gouv.fr

Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles. Argumentaire.

Voici un document à considérer comme une référence sur la thématique des infections oculaires superficielles d'origine bactérienne. Sur un format raisonnable (27 pages avec la bibliographie), l'argumentaire de juillet 2004 commence par exposer les spécificités de l'antibiothérapie oculaire superficielle. Sont ensuite détaillés les principales présentations topiques ophtalmiques antibiotiques commercialisées et les effets secondaires des antibiotiques. La dernière partie est consacrée aux pathologies elles-mêmes : la conjonctivite bactérienne, la kératite bactérienne et la blépharite bactérienne. Pour ces trois infections, une réponse est fournie à la question clé « Faut-il prescrire un antibiotique ? »

ASSOCIATION

Société Française d'Ophtalmologie (SFO)

17 Villa d'Alésia, 75 014 Paris,

http://www.sfo.asso.fr, fax. : 01 44 12 23 00.

La Société Française d'Ophtalmologie (SFO), fondée en 1833, a pour but l'étude de toutes questions ayant trait à l'appareil visuel et aux maladies des yeux. Elle organise un congrès annuel où sont exclusivement discutées des questions scientifiques. Cela donne lieu à la publication d'un rapport scientifique annuel et des travaux du congrès.

Le 112e congrès qui s'est tenu du samedi 6 au mercredi 10 mai 2006 a été l'occasion d'aborder les traitements antiinfectieux de surface et, parmi les thèmes de recherche, les biomatériaux, les cellules souches et la neuroprotection.

Massage du sac lacrymal

Avant d'envisager un sondage, cette opération doit être réalisée plusieurs fois par jour par les parents chez un nourrisson dont on suspecte une imperforation du canal lacrymal.

Pour cela, effectuer un massage de haut en bas au niveau du coin interne de l'oeil de manière à aider à la perforation de la membrane en augmentant la pression intrasacculaire. Lors d'un épisode infectieux, on peut parfois observer un écoulement purulent dans l'oeil dû à la remontée des sécrétions : procéder alors à un lavage oculaire soigneux suivi d'une application d'un collyre antiseptique ou antibiotique.

Orgelet et chalazion

- L'orgelet est une infection du follicule pilo-sébacé ciliaire presque toujours d'origine staphylococcique. Une douleur, une rougeur et un oedème palpébral sont constatés ainsi qu'une collection purulente centrée sur un cil. Son évolution est furonculoïde. La complication rare mais potentiellement grave de l'orgelet est la cellulite bactérienne de la face : nécrose infectieuse et extensive des tissus sous-cutanés.

- Le chalazion est le principal diagnostic différentiel. Il n'est pas d'origine infectieuse mais inflammatoire. C'est un granulome inflammatoire développé aux dépens d'une glande de meibomius qui s'est obstruée. Son traitement, à la différence de l'orgelet, comprendra donc des anti-inflammatoires stéroïdiens locaux.

S'il est pris en charge trop tardivement, le chalazion peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Diagnostics différentiels

Un oeil rouge et douloureux évoque :

- une ulcération cornéenne

- une sclérite (inflammation de la sclère)

- une épisclérite (inflammation de l'épisclère)

- un glaucome par fermeture de l'angle

- un glaucome néovasculaire

- une endophtalmie (infection de l'intérieur du globe oculaire)

- un traumatisme oculaire : brûlure, contusion, plaie du globe oculaire.

Diagnostic au cabinet médical

Le diagnostic des pathologies bactériennes de la surface oculaire est presque toujours clinique. L'examen doit être approfondi et rigoureux.

- L'interrogatoire et l'observation macroscopique du patient à la lumière du jour permettent bien souvent d'orienter le diagnostic dès le début et d'évaluer la gravité de l'atteinte. Les signes fonctionnels (prurit, sensation de grains de sable sans baisse d'acuité visuelle) orientent vers une atteinte conjonctivale tandis qu'une douleur intense, une photophobie et une sensation de baisse d'acuité visuelle orientent vers une atteinte cornéenne. Des facteurs de risque doivent être recherchés également.

- L'acuité visuelle doit être mesurée objectivement en vision de près et en vision de loin afin d'apprécier la gravité de l'atteinte. Elle constitue également un point de départ pour le suivi ultérieur et l'évaluation du retentissement des séquelles.

- L'examen biomicroscopique en lampe à fente s'attache à examiner plan par plan l'anatomie de l'oeil d'avant en arrière :

- les cils et les paupières ;

- la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale en retournant la paupière supérieure ;

- la cornée sans et avec instillation d'une goutte de fluorescéine à la recherche d'une atteinte de l'épithélium cornéen ;

- la chambre antérieure ;

- l'iris et le réflexe photomoteur ;

- le cristallin.

- Le fond d'oeil est réalisé en cas de doute pour rechercher un diagnostic différentiel.

- Le nettoyage du matériel et des mains de l'examinateur est évidemment primordial afin de limiter tout risque de contagiosité.

S'ils sont nécessaires, les prélèvements bactériologiques doivent être réalisés avant tout traitement local et après l'instillation d'anesthésique local sans conservateur (les conservateurs ont des propriétés bactéricides) et acheminés immédiatement au laboratoire.

Les associations en question

- L'association d'antibiotiques (Atébémyxine collyre, Cébémyxine collyre, Polyfra pommade) permet :

- l'élargissement du spectre pour des germes résistants ou des infections à plusieurs germes ;

- l'inhibition de l'émergence de germes mutants résistants ;

- une diminution la toxicité potentielle de chaque antibiotique de l'association en abaissant la posologie ;

- l'obtention d'un effet synergique et l'augmentation de la vitesse de bactéricidie.

- L'association antibiotique-antiseptique (Sulfa-Bleu) ne présente pas d'intérêt documenté.

- L'association antibiotique-antiinflammatoire non stéroïdien (Indobiotic) ou corticoïde (Chibro-Cadron, Cidermex, Dexagrane, Frakidex, Tobradex, Bacicoline à la bacitracine, Maxidrol...) est utilisée pour les infections bactériennes avec composante inflammatoire.

- L'association antibiotique-vasoconstricteur (Polyfra) n'a aucune justification.

Contre-indications absolues

- Chloramphénicol : antécédents d'insuffisance médullaire, nouveau né et nourrisson de moins de 6 mois, allaitement

- Quinolones : allaitement

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