Immunodéfiance

En décembre 2005, GSK Biologicals conviait à Prague médecins et journalistes du monde entier pour un symposium. Objectif : démontrer et rappeler l'importance de la vaccination en matière de santé publique et, de plus en plus, en termes de bien-être personnel. Quelle inquiétude a-t-elle pu donc saisir l'un des premiers producteurs de vaccins au monde, qui pourrait pourtant profiter sereinement d'un chiffre d'affaires en hausse de 10 % en 2005...

« Aujourd'hui, nous sommes dans une situation où la politique vaccinale est victime de ses succès. Elle a fait disparaître des maladies infectieuses qui étaient de véritables fléaux. A l'époque, les personnes ne se posaient pas la question de la balance bénéfice/risque. La vaccination allait de soi », explique Daniel Lévy-Bruhl, du département des maladies infectieuses de l'Institut de veille sanitaire. Un avis corroboré par le président du Comité technique de la vaccination, le Pr Christian Perronne : « La diphtérie et le tétanos étaient des maladies mortelles. De nombreuses familles étaient touchées. Le choix de la vaccination était vite vu. Actuellement, avec moins de mortalité, moins de gravité et moins de cas dans l'entourage, les gens sont rassurés vis-à-vis des maladies infectieuses et, en conséquence, perçoivent moins bien le bénéfice de la vaccination. » Ce n'est pas le cas partout. En 2002, la vaccination a encore sauvé deux millions de personnes dans le monde.

Plusieurs maladies éradiquées.

D'ailleurs, c'est sans doute à une échelle mondiale que l'impact de la vaccination est le plus spectaculaire. Une campagne menée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de 1967 à 1977, a permis d'éradiquer la survenue naturelle de la variole. Auparavant, la maladie menaçait 60 % de la population mondiale et une personne sur quatre en mourait. Depuis le lancement par l'OMS et ses partenaires, en 1988, de l'« Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite », le nombre des infections a reculé de 99 % et 5 millions de personnes ont échappé à la paralysie. Entre 1999 et 2003, le nombre des décès par rougeole a baissé de près de 40 % dans le monde, certains pays ayant même pour objectif d'éliminer la maladie. Les tétanos maternel et néonatal seront bientôt éliminés dans 14 des 57 pays à haut risque. Le vaccin contre l'hépatite B, que beaucoup décrivent comme le premier « vaccin anticancer », puisque préventif du cancer du foie, est désormais administré systématiquement aux nourrissons dans 77 % des Etats membres de l'OMS. Exception toute française, la couverture vaccinale du nourrisson contre l'hépatite B s'élève à seulement 30 % dans notre pays. La campagne de vaccination dans les années 90 et les dégâts qu'on lui a attribués restent encore solidement ancrés dans les esprits.

Mais si demain la pandémie de grippe aviaire frappe les Occidentaux, on peut parier que tout le monde se précipitera pour se faire vacciner. Déjà, l'hiver dernier, les vaccins antigrippaux se sont arrachés comme des petits pains.

Evaluer au plus juste le rapport bénéfice/risque de la vaccination.

Plusieurs facteurs interviennent dans l'analyse du rapport bénéfice/risque de la vaccination, notamment la perception sociale de la maladie et de la vaccination par le corps médical et le public. Dans un éditorial publié en 2005 dans la revue Epidémiologie, santé publique, Daniel Lévy-Bruhl précise que, dans un pays comme la France, où l'accessibilité géographique, financière ou socioculturelle ne constitue qu'exceptionnellement un frein à la vaccination, ce paramètre détermine très largement la possibilité d'obtenir une couverture vaccinale élevée. En d'autres termes, c'est parce que nous vivons dans un pays riche, et bien doté sur un plan sanitaire, que nous nous posons la question. Parmi les autres facteurs qui expliquent cette méfiance à l'égard des vaccins, figurent l'efficacité et le profil de sécurité du vaccin, ses modalités d'administration et son coût. Si la couverture vaccinale pour la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche à l'âge de 2 ans est d'environ 98 %, celle de la rougeole, des oreillons et de la rubéole (ROR) stagne à 85 % depuis plus de 10 ans, en dépit de campagnes nationales. Cette différence s'explique surtout par une adhésion variable du public. Si le bénéfice d'un vaccin est incertain et lointain, le risque vaccinal est immédiat.

Les parents de plus en plus inquiets vis-à-vis des multi-injections.

La vaccination a pourtant plutôt bonne presse. 44 % des Français se disent très favorables à la vaccination, 48 % favorables et 8 % défavorables (« Baromètre santé » 2000). Une enquête de l'INPES a permis d'analyser les motivations de non-vaccination concernant le ROR. « Le but était de comprendre pourquoi nous n'atteignions pas une couverture complète. Sur les 15 % de nourrissons non vaccinés, on peut distinguer une proportion de 4 à 6 % d'irréductibles qui ont adopté une "idéologie". Les autres 10 % sont des gens qui ont des doutes, se posent des questions et que nous pourrions convaincre », ajoute Daniel Lévy-Bruhl.

« En moins de vingt ans, le calendrier vaccinal est passé de cinq maladies évitables à onze », souligne le Dr Robert Cohen, du service de microbiologie du CHI de Créteil. A peine est-il sorti du ventre de sa mère que le nourrisson est exposé à des centaines de maladies infectieuses dont 11, souvent les plus graves, sont évitables par la vaccination. Mais au prix de 10 à 13 injections, selon que l'on utilise ou non des vaccins hexavalents. Si ces vaccins ont permis de réduire l'incidence de ces maladies, les parents s'inquiètent des multiples injections requises. Une autre angoisse est celle de l'éventuelle surcharge du système immunitaire. « Chaque jour, notre système immunitaire est soumis à des stimulations en tous genres (bactéries, virus...). Les vaccins n'y changent rien et représentent une goutte d'eau par rapport à ces stimulations naturelles. Le dérèglement du système immunitaire évoqué par les détracteurs est du domaine du fantasme, sans aucun fondement scientifique », s'insurge Christian Perronne.

L'addition de nouveaux vaccins dans le calendrier a également fait surgir des méfiances nouvelles. « Les craintes concernant l'administration simultanée de plusieurs vaccins dans la même seringue ou en différents sites d'injection sont infondées. Il n'y a aucun risque de saturation du système immunitaire », souligne Daniel Lévy-Bruhl. De même, des progrès ont été réalisés dans la formulation des vaccins, notamment sur les adjuvants et les conservateurs. Des campagnes médiatiques ont jeté l'opprobre sur le thiomersal, un conservateur à base de sels de mercure, et l'aluminium, un adjuvant. Depuis plus de deux ans, le thiomersal a été retiré des vaccins des nourrissons, cela bien plus par crainte de pollution environnementale. Retirer l'aluminium risquerait en revanche de réduire l'efficacité des vaccins.

Vers une levée des obligations.

Un autre point troublant, aux yeux des parents, est le fait que certains vaccins sont obligatoires (BCG, diphtérie, tétanos et polio), tandis que d'autres ne sont que recommandés (coqueluche, Hæmophilus influenzæ, hépatite B, ROR). Dans les années 50-60, les vaccins étaient obligatoires en raison de la mortalité et des séquelles graves provoqués par les maladies. L'enjeu de santé publique était majeur. Aujourd'hui, les maladies sont moins mortelles. « Nous allons dans le sens de la "démocratie sanitaire", avec une tendance à recommander plutôt que d'obliger. Mais les vaccins recommandés sont tout aussi importants que les autres. Il est préférable d'amener les gens à adhérer à l'intérêt d'un vaccin », explique Christian Perronne. Pour Robert Cohen, « depuis les années 60, plus aucun vaccin n'a été rendu obligatoire. Le maintien d'une obligation est en contradiction avec la loi Kouchner sur le libre choix de son traitement. Cette notion d'obligation est aujourd'hui obsolète ».

Les obligations vaccinales ont généré l'apparition de ligues anti-vaccin. « Malheureusement, elles emploient un langage pseudo-scientifique et agitent des peurs sans raisonnement rationnel », souligne Christian Perronne. En même temps, des réflexions sont en cours sur la possibilité de lever l'obligation de vacciner contre le BCG. Cela pose des problèmes éthiques indéniables. La tuberculose continue d'affecter lourdement les pays en voie de développement et surtout le continent africain. Un des moyens de contourner le risque de résurgence pour la France est de mettre en place des moyens considérables pour améliorer le diagnostic, le suivi des cas de tuberculose contagieux et le dépistage des personnes dans l'entourage des cas pour leur proposer un traitement préventif. « Si la France décide de lever l'obligation de vacciner par le BCG, ce ne sera qu'à la condition de mettre en place un plan national de lutte contre la tuberculose », précise Christian Perronne. Un comité de pilotage vient d'être mis en place et sera bientôt opérationnel.

Pour d'autres vaccins comme celui contre la varicelle, les méningites à méningocoques et le Rotavirus, la question de leur généralisation et de leur utilisation est également posée. « Il est vrai que certains vaccins apparaissent dans nos sociétés comme de moins en moins utiles. Nos analyses montrent que le nombre de décès évitables, chaque année en France, par la plupart des vaccins proposés dans les vingt dernières années sont au plus de l'ordre de quelques dizaines. La question qui se pose est davantage d'ordre éthique : quel prix la société accorde-t-elle à la prévention du décès d'un enfant ? », s'interroge Daniel Lévy-Bruhl.

La prise en charge par la Sécurité sociale vient s'intriquer à ces considérations d'obligations vaccinales. Le vaccin contre le pneumocoque n'est remboursé que dans des indications bien précises. Le Comité technique de la vaccination n'a pas souhaité le généraliser en raison d'un manque de recul. La France est néanmoins le seul pays européen à l'avoir recommandé largement. Les vaccins non remboursés sont les vaccins des voyageurs, dans le cadre du tourisme. Pour les employés amenés à se rendre pour des raisons professionnelles dans des pays à risque, certaines entreprises les prennent en charge.

A l'échelle mondiale, la vaccination est la stratégie la plus efficace pour lutter contre les maladies infectieuses, d'autant qu'en parallèle on observe une évolution des résistances aux antibiotiques, l'émergence de nouveaux pathogènes (SRAS, West-Nile...) et un risque bioterroriste, laissant craindre la résurgence de fléaux anciens, comme la variole, la peste ou le charbon. « Nos armes s'amenuisent en cas d'infection avérée », souligne Robert Cohen. Les industriels de la pharmacie développent des antiviraux ou des antifongiques mais ont délaissé les antibactériens. Nous ne disposerons pas de nouveaux antibiotiques dans les 10 à 15 prochaines années. « Ils ont mis le frein à partir du moment où nous avons limité les indications sur les antibiotiques », explique Christian Perronne. Bien évidemment, quand les infections se déclarent, les gens regrettent que des vaccins ne soient pas disponibles. L'exemple du chikungunya est éloquent. Après que le virus a frappé 230 000 personnes à la Réunion depuis le début de l'épidémie, causé directement ou indirectement la mort de 174 personnes, priorité vient d'être donnée au développement d'un vaccin, considéré comme seul moyen efficace de lutter contre l'épidémie. Il devrait voir le jour dans 5 ans seulement.

La couverture vaccinale baisse chez les adultes.

Certains vaccins recommandés à la petite enfance doivent faire l'objet de rappels à l'âge adulte. La couverture diminue rapidement au fur et à mesure que l'âge augmente. Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) a livré des données sur le sujet en 2001. Il reprend les chiffres d'une enquête publiée en 1990 qui indiquait que la couverture vaccinale de la poliomyélite passe de 94 % chez les moins de 20 ans à 80 % chez les 20-39 ans, puis chute brusquement jusqu'à atteindre une couverture inférieure à 10 % chez les plus de 70 ans. Pour le tétanos, la couverture diminue progressivement de 94 % chez les hommes de moins de 20 ans à 48 % chez les 80 ans et plus, et, chez les femmes, de 90 % à 30 %. La pratique de rappels antitétaniques lors du service militaire (encore obligatoire, à l'époque) et au cours de la vie professionnelle peut expliquer les différences observées entre hommes et femmes.

Une autre enquête, réalisée en 2001 auprès de généralistes volontaires, a concerné 6 275 patients âgés en moyenne de 44 ans. Bien que 94,4 % avaient été vaccinés au moins une fois contre le tétanos et 92,6 % contre la poliomyélite, seuls 66,1 % étaient à jour pour les rappels contre le tétanos et 63,4 % contre la polio. Fin 2002, 71,5 % des 19-24 ans avaient reçu au moins une dose du vaccin contre l'hépatite B, 53,2 % entre 25 et 34 ans, 34,3 % entre 35 et 44 ans, 26,8 % entre 45 et 54 ans et 11,2 % au-dessus de 55 ans. A l'inverse, en 20 ans, la couverture vaccinale des personnes de 75 ans est passée de 30 % à 73 % pour la grippe.

Il semblerait que les freins que l'on peut voir sur les rappels sont plus d'ordre organisationnel que liés à des problèmes d'adhésion du public. « Je crois que ces mauvais chiffres sont inhérents à une mauvaise communication sur les rappels. Le BEH met a jour le calendrier mais cela devient compliqué. Il faudrait redoubler les efforts de communication auprès des généralistes et du grand public », souligne Daniel Lévy-Bruhl. La Journée nationale de la vaccination, organisée en octobre sous l'égide de l'INPES, « est un point de départ pour que les gens pensent à faire le point sur leur vaccination », souhaite Christian Perronne. A la décharge des généralistes, le « Guide des vaccinations » n'est pas facile d'emploi. Réédité en 1998, il est en cours d'actualisation auprès de la Direction générale de la santé et de l'INPES. De même, la vaccinologie, comme la santé publique, est l'un des parents pauvres de la formation médicale. Cela n'aide pas à modifier les perceptions irrationnelles des Français et de leur médecin à l'égard de la vaccination.