La Sécu resserre l'étau - Le Moniteur des Pharmacies n° 2618 du 04/03/2006 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2618 du 04/03/2006
 

ABUS ET FRAUDES

Actualité

L'événement

Les pharmaciens doivent s'attendre à une année 2006 sous haute surveillance. Les contrôles de l'Assurance maladie vont se renforcer.

Pharmacien, attention ! L'Assurance maladie lance cette année un nouveau programme de lutte contre les fraudes et les abus et vous êtes une des cibles privilégiées. Conformément à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 (art. 43), « le service du contrôle médical procède auprès des pharmaciens aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement ». La Sécu veut lutter contre les « pratiques frauduleuses » qu'elle a déjà constatées : ventes fictives de médicaments (passés plusieurs fois sous la douchette), utilisations frauduleuses de cartes Vitale (avec la complicité des patients), délivrance de produits non remboursables facturés comme s'ils l'étaient (délivrance de coton mais facturation d'antibiotiques)...

« Tous les pharmaciens ne doivent pas se sentir visés, ce sont des pratiques exceptionnelles, remarque Pierre Fender, directeur du contrôle contentieux et de la répression de la fraude à l'Assurance maladie. Avec ce plan, nous voulons repérer les fraudeurs, leur montrer qu'ils encourent un vrai risque à tricher. Ceux qui seront pris seront traînés au pénal et au civil, pas seulement devant les instances ordinales. » Objectif : réaliser pas moins de dix millions d'euros d'économies en 2006.

100 % de contrôles sur le « 100 % ».

Les officinaux sont également attendus sur le respect des règles de prise en charge à 100 %. Vous devriez prochainement recevoir un courrier de la CNAM vous informant de vos devoirs en la matière. « Les pharmaciens doivent respecter l'ordonnance, ne pas passer en 100 % des produits qui n'y étaient pas à l'origine », commente Pierre Fender. Depuis la loi de réforme de la Sécurité sociale, l'Assurance maladie peut récupérer auprès de vous comme des assurés les sommes qui auraient été indûment remboursées à 100 % dès lors que les abus sont clairement identifiés. Qui plus est, elle a obtenu l'autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés de mettre en place, dès le mois de mars, un système automatisé de contrôle des prescriptions en ALD. Il permettra de vérifier systématiquement que les prescriptions remboursées en 100 % sont bien prescrites et délivrées dans leur cadre. Les contrôles des pharmaciens comme des médecins autour des règles de l'utilisation de l'ordonnancier bi-zone devraient permettre 15 MEuro(s) d'économies.

Globalement, le plan de lutte contre les fraudes, présenté la semaine dernière, engendrerait 100 MEuro(s) d'économies cette année. La poursuite du contrôle des arrêts maladie doit permettre d'économiser 30 MEuro(s). 1 MEuro(s) est attendu du contrôle des très gros consommateurs de soins et 1,4 MEuro(s) de la lutte contre les détournements des traitements de substitution aux opiacés. Les consommateurs de plus de 32 mg par jour au lieu des 16 recommandés seront surveillés. Déjà en 2005, 67 médecins et 11 pharmaciens ont été contrôlés pour prescriptions ou délivrances suspectes. Les contrôles vont également être étendus aux établissements hospitaliers qui devront appliquer strictement les règles de l'ordonnancier bi-zone (2 MEuro(s) d'économies) et veiller à la bonne mise en place de la tarification à l'activité (T2A) en vérifiant les anomalies de facturation (15 MEuro(s)). L'Assurance maladie s'intéressera également aux actes de chirurgie esthétique « qui sont indûment remboursés », pour une économie espérée de 10 MEuro(s). Enfin, la lutte contre les prescriptions abusives d'indemnités journalières constituera le plus gros poste d'économies attendues en 2006 (30 MEuro(s)). « Alors qu'un médecin prescrit en moyenne 2 800 jours d'arrêts de travail par an, certains vont jusqu'à prescrire 8 à 20 fois plus d'indemnités journalières. L'objectif est de ramener les prescriptions des médecins contrôlés à deux fois la moyenne nationale », précise Pierre Fender. On vous le dit : 2006 sera une année sous haute surveillance.

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