L'alimentation de 0 à 3 ans

EN PRATIQUE : L'ALIMENTATION AU BIBERON DE 0 À 6 MOIS

AU COMPTOIR : « Quelle est la meilleure marque de lait ? »

« Ma femme sort de la maternité demain matin et m'a demandé d'acheter du lait pour notre petite Léa. Quelle marque est la meilleure ? »

Votre réponse

« Pas une n'est meilleure qu'une autre. Toutes celles qui sont commercialisées satisfont les besoins nutritionnels des nourrissons. Pour Léa, un lait 1er âge standard, qu'on appelle maintenant "préparation pour nourrisson", est parfaitement adapté. »

Matériel

- Les biberons

Classiquement, le flacon est cylindrique mais d'autres formes sont commercialisées. Le triangulaire est pratique car, posé à plat, il ne roule pas. Le biberon coudé à 30° permet à la tétine d'être toujours pleine, le bébé avale ainsi moins d'air et régurgite moins. Les biberons ergonomiques ou dotés d'anses antidérapantes sont faciles à saisir. Ceux à fond dévissable sont faciles à nettoyer.

- Les tétines

La tétine doit convenir à l'âge du nourrisson : pour les prématurés, plus souple et plus courte (Rémond), pour les nouveau-nés, pour le premier âge (0-4 mois) ou pour le deuxième âge (4-12/18 mois), percées de trous plus gros pour laisser passer les premières soupes.

Côté matière, les tétines en caoutchouc naturel ont tendance à se ramollir à l'usage. Celles en silicone durcissent au long cours mais, transparentes, elles permettent de vérifier qu'elles sont pleines, n'accrochent pas la poussière et sont inodores et sans saveur. En caoutchouc ou en silicone, toutes deux offrent un bout rond, dit « cerise », ou un bout physiologique reproduisant la forme du sein maternel, ou encore une forme intermédiaire pour biberons à col large.

Choix du lait

Les préparations classiques pour nourrissons se distinguent par leur teneur en caséine, protéines insolubles dispersées dans le lait sous forme de micelles de phosphocaséinate de calcium. En milieu acide et sous l'influence de la présure du suc gastrique, elles précipitent.

- Les préparations à protéines non modifiées

Elles ont un rapport caséine/protéines solubles proche de celui du lait de vache. Elles contribuent à une meilleure satiété, diminuent les régurgitations, ralentissent la vidange gastrique mais favorisent la constipation.

- Les préparations à protéines adaptées

Elles présentent un rapport caséine/protéines solubles réduit comparé à celui du lait de vache. Plus fluides, elles permettent d'accélérer la vidange gastrique, sont mieux adaptées à la physiologie du nourrisson, ne constipent pas mais favorisent les régurgitations.

Nettoyage des biberons

- Stérilisation

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) vient de publier (17.10.2005) des « recommandations d'hygiène pour la préparation et la conservation des biberons ». Ce rapport de 116 pages mentionne expressément qu'il n'y a pas lieu de stériliser les biberons. Il insiste en revanche sur les règles d'hygiène concernant le nettoyage, la préparation et la conservation des biberons.

- Nettoyage

Il est essentiel de laver rapidement tout le matériel à grande eau et à l'eau chaude, de le nettoyer au liquide à vaisselle, de le brosser avec un goupillon et de le rincer soigneusement. Un lavage au lave-vaisselle (cycle complet) est envisageable.

Préparation des biberons

- Reconstitution

Il est indispensable de se laver soigneusement les mains avant de préparer un biberon. Le plan de travail doit être préalablement nettoyé. A l'exception de Gallia 1 et de Modilac 1 qui existent aussi sous forme liquide prête à l'emploi, les laits pour nourrissons sont à reconstituer : remplir le biberon avec de l'eau jusqu'à la graduation désirée, puis ajouter une mesure arasée et non tassée de poudre de lait pour 30 ml d'eau. Bien refermer la boîte de lait après utilisation.

- Choix de l'eau

L'AFSSA précise que l'eau du robinet peut être utilisée, sous certaines conditions.

-#gt; N'utiliser que l'eau froide (l'eau chaude contient plus facilement des traces de plomb des tuyaux).

-#gt; Respecter un temps d'écoulement de quelques secondes avant de la recueillir.

-#gt; Ne pas utiliser d'eau du robinet ayant subi un adoucissement ou une filtration.

-#gt; Nettoyer et détartrer régulièrement le robinet.

A défaut, une eau embouteillée peut être utilisée (plate et peu minéralisée) mais la bouteille ne doit pas être ouverte depuis plus de 24 heures.

- Calcul du volume

Lorsque le médecin prescrit un biberon de 120 ml, il s'agit de 120 ml d'eau auquel s'ajoute le volume de poudre, soit 4 mesures arasées. Le volume final n'a pas à être pris en compte.

Température

- Biberon chaud ou froid ?

Le biberon peut être donné à température ambiante. Un biberon chaud n'est ni meilleur ni plus digeste qu'un biberon froid. Le réchauffement ne s'impose que si le lait a été conservé à une température inférieure à 4 °C.

- Mode de réchauffement

L'AFSSA donne des consignes précises sur le mode de réchauffement.

-#gt; Le biberon ne doit jamais être réchauffé en le laissant à température ambiante, car le réchauffement doit être rapide pour éviter le risque de contamination microbienne.

-#gt; L'utilisation du four à micro-ondes est totalement proscrite. Il favorise l'hétérogénéité de température au sein du biberon, ce qui augmente le risque de brûlure. De plus, les zones de température excessive entraînent une diminution de la qualité du lait en dégradant les vitamines et en dénaturant les protéines.

-#gt; Utiliser un chauffe-biberon ou éventuellement un bain-marie. Pour obtenir la température idéale de bain-marie (40-42 °C), faire bouillir de l'eau du robinet dans une casserole, puis ajouter un volume identique d'eau froide.

- Vérification

Dans tous les cas, toujours vérifier la température du lait avant de le donner en versant quelques gouttes sur la face interne de l'avant-bras.

- Conservation

Si possible, le biberon doit être préparé juste avant sa consommation. Il ne doit en aucun cas être conservé plus d'une heure à température ambiante et pas plus d'une demi-heure s'il a été réchauffé.

Quantité et rythme

La ration à donner à chaque repas n'est que théorique. Elle varie d'un enfant à l'autre et même d'un jour à l'autre pour un même enfant. La formule suivante permet de la calculer : ajouter 250 aux trois premiers chiffres du poids du nourrisson exprimé en gramme. On obtient la quantité de lait à donner par 24 heures. Pour un bébé de 4 500 g à qui l'on donne 6 biberons par jour, cela fait donc : (450 + 250)/6 = 116. On préparera donc des biberons de 120 ml d'eau.

Ne jamais réveiller un bébé pour l'alimenter s'il dort profondément et ne jamais le forcer à terminer un biberon. Classiquement, entre 0 et 2 mois, le nourrisson prend 6 repas plus ou moins 1 ou 2 dans la nuit ; entre 2 et 4 mois, 5 repas ; et à partir de 4 mois, 4 repas .

Vitamines et minéraux

- Vitamine D

Les préparations pour nourrissons sont obligatoirement enrichies en vitamine D mais insuffisamment pour couvrir les besoins d'un bébé. Une supplémentation de 600 à 800 UI par jour est habituellement prescrite, la dose variant selon l'ensoleillement local et la pigmentation de la peau (1 000 à 2 000 UI pour les peaux mates ou noires).

- Fluor

Un apport quotidien de 0,25 mg est conseillé. La supplémentation n'est pas utile si l'on utilise une eau contenant au moins 0,3 mg de fluor par litre (se renseigner à la mairie de sa commune).

-#gt; A savoir : Zymaduo 300 UI, qui combine fluor et vitamine D, est réservé aux enfants allaités au sein (le lait maternel contient peu de vitamine D, environ 25 à 70 UI/litre) ou à ceux à la peau pigmentée recevant un lait artificiel. Pour un nourrisson à peau blanche nourri au biberon, il faut utiliser Zymaduo 150.

- Fer : la supplémentation ne devient nécessaire qu'à partir du 4e mois, sous forme de lait enrichi en fer ou de médicament.

- Vitamine K

Une supplémentation n'est nécessaire qu'en cas d'allaitement maternel exclusif, pour éviter la maladie hémorragique du nouveau-né (une ampoule de Vitamine K1 Roche par semaine).

POUR APPROFONDIR : Une réglementation stricte

Les préparations pour nourrissons sont destinées aux nourrissons de moins de 6 mois (période d'alimentation lactée exclusive). Commercialisées librement dans les pharmacies et les circuits de distribution alimentaire classiques, elles sont soumises à réglementation : arrêté du 1er juillet 1976 modifié en 1994, 1998 et 2005. Ces arrêtés :

- fixent la composition des préparations pour qu'elles puissent répondre à elles seules aux besoins du nourrissons, de la naissance jusqu'à 4-6 mois ;

- fixent les substances d'addition autorisées et les normes d'étiquetage à respecter ;

- interdisent l'utilisation du terme « lait maternisé » pouvant laisser croire à une composition équivalente au lait maternel ;

- classent les préparations pour nourrissons en deux catégories selon leur composition en protéines.

De plus, apport calorique, teneurs en protéines, lipides, glucides, sodium, calcium, phosphore, fer, vitamines et oligoéléments sont parfaitement encadrés.

EN PRATIQUE : LES LAITS SPÉCIFIQUES DE 0 À 6 MOIS

AU COMPTOIR : « Ma fille passe au lait antireflux »

« Mon médecin a prescrit pour Jeanne du lait antireflux. C'est dommage, je viens d'entamer une grosse boîte de lait normal ! »

Votre réponse

« Vous pouvez très bien ajouter un épaississant dans le lait classique que vous avez déjà. Dans votre biberon de lait chaud, ajoutez 1 mesurette d'épaississant pour 100 ml, fermez le biberon et agitez énergiquement. Attendez une dizaine de minutes que le lait s'épaississe et agitez de nouveau avant de le donner à Jeanne. »

Dans la multitude des préparations pour nourrissons, en plus des laits « classiques », chaque marque propose plusieurs références censées répondre aux tracas digestifs des nourrissons.

Les laits pour prématurés

Les laits pour prématurés et nouveau-nés de faible poids de naissance ne s'emploient que sur prescription médicale. Ils sont indispensables pour ces nourrissons dont les besoins nutritionnels sont différents de ceux du bébé né à terme. Plus énergétiques, ils sont enrichis en acides gras essentiels (acides linoléique et alphalinolénique) et acides gras polyinsaturés à chaîne longue. Leur teneur en protéines est plus élevée que les préparations pour nourrissons, avec un rapport caséine/protéines solubles modifié (30/70 ou 40/60). Leur teneur réduite en électrolytes est adaptée à l'immaturité rénale du prématuré. Exemples : Pré-Aptamil, Pré-Blédilait, Prégallia, Pré-Guigoz, Pré-Milumel, Pré-Modilac, Pré-Nidal.

Les laits antireflux

Fréquentes au cours des premières semaines de vie, les régurgitations correspondent à un retard de maturation du système antireflux du bas de l'oesophage. Un des éléments du traitement consiste à proposer un lait épaissi à l'amidon de riz (Enfamil AR, Picot AR), amidon de maïs (Guigoz confort, Modilac Confort, Nidal AR, Nutricia Confort plus, Novalac AR), ou à l'aide de pectine issue généralement de la caroube (Blédilait Confort Premium, Gallia AR, Milumel AR, Nutrilon AR). La plupart de ces formules ont un aspect de lait épaissi et nécessitent d'utiliser une tétine adaptée et de donner le biberon immédiatement après sa préparation.

On peut également ajouter extemporanément dans un lait classique un épaississant (Epailis, Gumilk, Magic Mix, Gélopectose...), en général à la dose de une mesurette pour 100 ml de lait.

Les laits HA

Les laits HA (hypoallergéniques) sont recommandés pendant 6 mois aux nouveau-nés qui présentent des antécédents allergiques familiaux. Ces préparations comportent des protéines de lait de vache partiellement hydrolysées en acides aminés libres et en peptides de faible poids moléculaire. Attention, les laits HA sont inefficaces en cas d'allergie avérée aux protéines de lait de vache !

Les laits satiété pour bébés gloutons

Pour les bébés gros mangeurs, à des fins de satiété, ces laits possèdent soit un rapport caséine/protéines solubles plus élevé que les laits classiques (40/60), soit des glucides à absorption progressive. Exemples : Enfamil Nutribaby, Novalac Satiété, Picot Satiété...

Les laits acidifiés

Ils diffèrent des laits standard par addition de ferments à activité lactasique (Bifidobacterium et Lactobacillus), bactéries qui par hydrolyse facilitent la digestion des protéines et du lactose. Ces laits sont proposés pour traiter l'immaturité des fonctions digestives du nourrisson (régurgitation et/ou colique) : Gallia Calisma, Gallia Lactofidus, Guigoz Evolia, Guigoz Transit, Nidal Bifidus.

Certains, en plus des ferments, renferment de l'amidon de maïs renforçant ainsi la digestibilité du lait : Gallia Digest Premium, Gallia Premium, Blédilait Confort Premium, Nidal Confort Bifidus, Pélargon.

Les laits additionnés de prébiotiques

Il s'agit de préparations augmentées de glucides complexes (fructo-oligosaccharides et galacto-oligosaccharides) capables de stimuler la croissance et/ou l'activité métabolique des Bifidobacterium et Lactobacillus présents dans l'intestin. Les prébiotiques permettent le développement d'une flore qui intensifierait les défenses immunitaires et exercerait un effet préventif contre les diarrhées : Milumel Premium, Nutricia Confort Plus, Conformil.

Les laits anticonstipation

Ils présentent une teneur élevée en lactose et en protéines solubles et contribuent à une meilleure motilité intestinale (Modilac Transit, Novalac Transit).

Les laits anticoliques

Ils affichent un faible taux de lactose et une forte teneur en protéines solubles (Novalac AC, Picot Anticolique...), et diminuent le phénomène de fermentation et la formation de gaz dans le côlon.

Les laits biologiques

Ils sont constitués d'ingrédients issus de l'agriculture biologique, sans résidu, sans colorant, sans additif, sans conservateur et sans sucre. Reconnaissable au logo « AB », l'emballage doit indiquer l'organisme certificateur. Exemple : Babybio.

Les laits antidiarrhéiques

En cas de diarrhée, le premier geste est d'assurer la réhydratation du nourrisson au moyen d'une préparation hydroélectrolytique type Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, GES 45...

-#gt; Chez l'enfant de plus de 4 mois avec diarrhée modérée, les recommandations les plus récentes préconisent la reprise rapide du lait habituel. Un lait sans lactose est conseillé en cas de diarrhée sévère persistant plus de 3-4 jours, car la diarrhée peut entraîner une intolérance secondaire au lactose. Certains laits de régime sans lactose sont de plus enrichis en flocons de fruits (banane, pomme...) et crème de riz.

-#gt; Chez l'enfant de moins de 4 mois, la prescription d'hydrolysats de protéines est indiquée d'emblée, surtout en cas de diarrhée rebelle, récidivante ou sévère (intolérance aux protéines du lait de vache par augmentation de la perméabilité intestinale.)

POUR APPROFONDIR : Le nourrisson allergique au lait de vache

Symptômes

L'allergie aux protéines du lait de vache toucherait 2 à 3 % des enfants de moins d'un an. Elle survient dès la naissance (aux premiers biberons) ou au moment du sevrage, persiste pendant les premières années de vie et disparaît vers 5-6 ans. Elle est difficile à diagnostiquer car ses manifestations cliniques sont variables (symptômes digestifs, cutanés ou respiratoires).

Elle se présente sous deux formes. L'une est à l'origine de manifestations immédiates, dans les deux heures suivant l'ingestion de lait : diarrhées, vomissements, urticaire, choc anaphylactique... L'autre est responsable de signes retardés : douleurs abdominales, constipation sévère ou, inversement, diarrhée chronique, eczéma, rhinite, toux chronique, asthme... Un RGO peut parfois être révélateur d'une allergie aux protéines de lait de vache.

Lait de remplacement

-#gt; En cas d'allergie aux protéines de lait de vache, les caséines et la bêtalactoglobuline sont le plus souvent incriminées mais toutes les protéines contenues dans le lait sont potentiellement allergisantes. Les substituts à base d'hydrolysats de protéines (nutriments du groupe IB de la classification LPP) sont utilisés : Alfare, Galliagène Progress, Novalac Allernova, Nutramigen, Pepti-Junior et Prégomine. Ces laits spécifiques contiennent également des glucides hydrolysés.

Uniquement sur prescription médicale, ces préparations s'utilisent de la même façon qu'un lait classique. Elles sont prises en charge à hdiv de 65 % du prix LPPR chez le nourrisson ou l'enfant allergique, après réalisation d'un test d'éviction effectué dans un établissement de santé comportant une activité spécialisée dans le suivi de cette affection.

-#gt; En cas d'échec des hydrolysats (10 % des cas), on recommande l'utilisation de Neocate, préparation qui ne comporte pour sa partie protéique que des acides aminés libres. Neocate (nutriment du groupe IV) est pris en charge en cas d'allergie aux hydrolysats de protéines. Après ouverture, conserver au réfrigérateur et utiliser dans le mois qui suit l'ouverture.

Tous ces laits spécifiques doivent être exclus de l'alimentation de l'enfant normal.

EN PRATIQUE : LES PRÉPARATIONS DE SUITE

AU COMPTOIR : « Quand faut-il passer au lait deuxième âge ? »

« Mon petit-fils a bientôt cinq mois. Ma belle-fille ne lui donne que du lait et n'est même pas passée au lait deuxième âge ! »

Votre réponse

« Elle a raison ! Les laits 1er âge, qu'on appelle « préparations pour nourrissons », sont utilisés jusqu'à l'âge de 4 à 6 mois. Tant que votre petit-fils ne prend que du lait, il ne faut pas lui donner de préparation de suite, qui est moins complète que le lait premier âge. »

Composition

Moins proches du lait maternel que les laits 1er âge, ce sont des « laits » de transition, entre les préparations pour nourrissons et les laits pour enfants en bas âge ou le lait de vache normal.

Leur intérêt réside dans leur apport en calcium, acides gras essentiels, vitamines et fer. Le fer en particulier est indispensable pour prévenir les déficiences parfois rencontrées chez l'enfant en bas âge (il entre dans la constitution de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombreux systèmes enzymatiques...).

Au deuxième semestre de la vie, lorsque les réserves de fer sont épuisées, la supplémentation martiale est primordiale. Une consommation de 500 ml de lait par jour est nécessaire pour répondre aux besoins du nourrisson au moins jusqu'à 1 an et si possible jusque 3 ans.

A quel âge ?

Contrairement aux préparations pour nourrissons (ex-laits 1er âge) qui répondent à eux seuls aux besoins du nourrisson, les « préparations de suite » ne peuvent constituer le seul élément nutritif. Il est donc recommandé d'attendre que l'enfant consomme au moins un repas diversifié complet par jour, c'est-à-dire vers 6 mois,

pour les substituer aux préparations pour nourrissons, même s'il est inscrit « dès 5 mois » sur la boîte.

Laits spécifiques

Comme pour les préparations pour nourrissons, les préparations de suite peuvent être hypoallergéniques, antireflux, acidifiées, anticonstipation, anticoliques ou à base de soja.

POUR APPROFONDIR : Le lait de vache est trop riche en protéines

La composition du lait de vache n'est pas adaptée au nourrisson de moins d'un an. Le lait de vache contient trois fois plus de protéines que le lait de femme. Il est très pauvre en acides gras essentiels, surtout si on utilise du lait demi-écrémé. Il est d'ailleurs recommandé de donner du lait entier et non demi-écrémé au moment du sevrage.

Les apports de minéraux sont 4 fois plus élevés dans le lait de vache que dans le lait de femme. En revanche, l'apport de fer y est 4 fois plus faible. Des raisons qui justifient pleinement le choix d'une préparation de suite et non de lait de vache chez l'enfant au moins jusqu'à un an, même si le coût en est supérieur.

EN PRATIQUE : LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE

AU COMPTOIR : « Est-ce que je peux donner de la viande à mon fils qui vient d'avoir 5 mois ? »

« Lucas vient d'avoir 5 mois. Dois-je commencer à lui donner de la viande ou du poisson ? Je me souviens que pour ma fille, j'avais commencé à cet âge-là. »

Votre réponse

« C'est effectivement un peu trop tôt. On recommande aujourd'hui d'attendre au moins l'âge de 6 mois pour proposer de la viande ou du poisson. Il faut surtout que les légumes et les fruits soient déjà bien acceptés. Lui en avez-vous déjà fait goûter ? »

Le lait, aliment de base

Le lait doit rester la base de l'alimentation du nourrisson, à raison de 500 ml au minimum par jour.

En principe, à 8 mois, le bébé reçoit quatre repas par jour, dont deux repas diversifiés (et pas plus) et deux biberons de lait, par exemple le matin et au goûter ou le soir.

Ne jamais donner de lait de vache cru à un enfant en bas âge. C'est un aliment facilement contaminé par les bactéries. De la même façon, les laits d'autres animaux (brebis, chèvre, ânesse...) ne sont pas adaptés.

Les principes de la diversification

- Pas avant 6 mois

La diversification correspond au passage d'une alimentation 100 % lactée à une alimentation variée proche de celle de l'adulte. Afin de respecter les capacités digestives du nourrisson et de prévenir les allergies alimentaires, on recommande actuellement de ne jamais débuter la diversification avant 4 mois révolus et si possible d'attendre l'âge de 6 mois. A cet âge, le lait (maternel ou infantile) ne couvre plus complètement tous les besoins nutritionnels. A 6 mois, le nourrisson déglutit mieux, présente des capacités digestives plus développées et commence à savoir mastiquer.

- Un seul changement à la fois

La diversification doit se faire progressivement, avec un seul changement à la fois : un nouveau goût ou une nouvelle forme (solide ou liquide).

Eviter les mélanges, proposer simplement quelques cuillers à café à la fin du déjeuner. Si l'enfant refuse une nouveauté, ne pas le forcer et la lui proposer ultérieurement.

L'introduction des aliments doit suivre un calendrier précis, au risque de provoquer des troubles digestifs. Une diversification trop précoce augmente aussi le danger de manifestations allergiques et expose à des carences nutritionnelles en calcium, acides gras essentiels et en fer.

Les spécialistes en nutrition infantile tendent à recommander l'ordre d'introduction suivant : farine, légumes, fruits, gluten, viande, poisson, jaune d'oeuf, dérivés du lait, huile, beurre, petites pâtes et enfin semoules.

Les farines

- Intérêt

Les laits actuels suffisent à assurer les besoins nutritionnels du nourrisson pendant les 6 premiers mois. Il n'est plus conseillé d'introduire les farines avant cet âge, mais celles-ci peuvent faciliter la prise des biberons chez certains bébés ou aider à prolonger les nuits jugées trop courtes par les parents.

L'ajout de farine dans un seul biberon permet de limiter la prise de poids qui pourrait prédisposer à une obésité ultérieure.

Les farines ne doivent pas être proposées avant l'âge de 4 mois.

- Pas de gluten avant 6 mois

Il est essentiel de proposer uniquement des farines sans gluten aux nourrissons de moins de six mois. Le gluten est une protéine contenue dans certaines céréales (blé, seigle, orge et avoine) qui contient une fraction allergisante, la gliadine, susceptible de sensibiliser le jeune nourrisson dont la perméabilité intestinale est importante. Les farines sans gluten sont constituées de farine de riz, d'amidon de maïs, de tapioca...

- Débuter avec une farine diastasée

L'amidon contenu dans les céréales est peu digeste pour le nourrisson, qui ne possède les enzymes adéquates à son hydrolyse (les amylases) qu'en petite quantité jusqu'à la fin de sa première année. Lors de l'introduction des premières farines, il est conseillé d'utiliser des farines diastasées, dans lesquelles l'amidon a été prédigéré.

- Arômes et sucre

Certaines farines sont enrichies en fruits ou en arôme (vanille, cacao, légumes...). Tenir compte de la présence éventuelle de sucre (toutes les farines sucrées doivent le mentionner explicitement sur l'emballage) et de protéines de lait de vache. Eviter les arômes allergisants comme la noisette.

Légumes et fruits

Crus ou cuits, ils apportent vitamines, sels minéraux et surtout cellulose. Les fibres végétales sont particulièrement importantes pour le transit intestinal et auraient un effet préventif sur la diverticulose du côlon. Un fruit ou un légume à chaque repas paraît nécessaire.

-#gt; Les légumes les mieux tolérés sont les haricots verts, les épinards, les courgettes (épluchées et sans pépins), les blancs de poireaux et les carottes. Ils doivent être cuits à l'eau ou à la vapeur, sans ajout de sel et mixés.

-#gt; Les fruits peuvent être proposés crus (bien mûrs) ou cuits, mixés dans un premier temps puis simplement écrasés, sans rajouter de sucre.

Pâtes et féculents

Riches en amidon, ces féculents sont aussi source de fibres et de vitamines B.

-#gt; Les pommes de terre peuvent être proposées à partir de 6 mois, en particulier dans la soupe dont elles facilitent la confection.

-#gt; Pour les pâtes et les biscuits, il est préférable d'attendre 7 ou 8 mois révolus. -#gt; En raison du risque de fausse-route, le pain n'a pas d'intérêt avant l'âge de un an.

-#gt; Les légumineuses (haricots secs, pois, lentilles et fèves) sont de plus riches en protéines mais ne doivent pas être données avant l'âge de 15-18 mois et seulement en purée.

OEufs, viandes et poissons

Ce sont des aliments riches en protéines de valeur biologique, c'est-à-dire en acides aminés essentiels. Ils complètent l'apport protéique des produits laitiers. Ils sont aussi source de lipides, triglycérides et acides gras, de vitamines, d'oligoéléments et de fer (foie), mais pas de calcium.

On estime qu'un apport quotidien de 10-15 g est suffisant pour débuter la diversification alimentaire, ce qui correspond à l'apport d'un petit pot de 100 g de viande ou de poisson.

-#gt; Toutes les viandes peuvent être proposées, y compris le jambon sans couenne, en limitant les abats et la charcuterie.

-#gt; Côté poissons, les seuls à éviter sont les poissons panés.

-#gt; Les oeufs doivent être donnés durs (sans dépasser un quart à un demi).

Matières grasses

Il convient de différencier celles « cachées », c'est-à-dire présentes dans les aliments, de celles « visibles » (huiles, graisses, beurres et crèmes), que l'on ajoute pour l'assaisonnement d'un plat et qu'on n'introduit pas avant l'âge de 6 mois.

Pour l'assaisonnement, privilégier les huiles végétales : colza, olive, soja ou tournesol à raison de une cuiller à café. Une petite quantité de beurre est bénéfique, sans dépasser une noisette par jour. Eviter les fritures.

Produits laitiers

Les yaourts, fromages blancs, petits-suisses et autres fromages peuvent être proposés en petite quantité au déjeuner et au goûter.

Jusqu'à l'âge de 18 mois, choisir de préférence des laitages destinés aux enfants en bas âge, enrichis en fer, vitamines et acides gras essentiels.

Produits sucrés

Pas indispensables. Riches en glucides simples, source d'énergie rapidement disponible, ils n'apportent ni minéraux, ni oligoéléments, ni vitamines. Il est souhaitable de les limiter.

Après l'âge d'un an

A l'âge d'un an, le régime alimentaire d'un nourrisson évolue. D'une part parce qu'il possède normalement des dents (8 incisives et 4 molaires) qui le rendent apte à mâcher des substances de consistance ferme, d'autre part parce qu'il acquiert une maturité digestive qui l'autorise à consommer les mêmes aliments qu'un adulte. C'est donc le moment de favoriser la découverte de nouveaux goûts, de nouvelles saveurs, de nouvelles textures, tout en encourageant un équilibre alimentaire.

Cinq groupes d'aliments doivent être régulièrement proposés : les produits laitiers, les viandes, les poissons et les oeufs, les légumes et fruits, les féculents et les matières grasses, leur répartition se faisant si possible en 4 repas équilibrés.

Diversification oblige, l'enfant a besoin de boire plus qu'avant. La seule boisson recommandée (en dehors du lait) est l'eau pure, faiblement minéralisée, en bouteille ou du robinet. Eviter les sodas et les sirops qui habituent au goût sucré et qui sont potentiellement cariogènes.

POUR APPROFONDIR : Suivre l'évolution de la corpulence d'un enfant

Chez l'enfant, les valeurs de référence de l'IMC [poids (kg)/ taille2 (m)] varient en fonction de l'âge. Pour chaque sexe, il existe des courbes de référence représentant les valeurs d'IMC en fonction de l'âge, ce qui permet de suivre l'évolution de la corpulence d'un enfant au cours de sa croissance. L'IMC doit être noté une fois par an sur les courbes de corpulence de référence présentes dans le carnet de santé. Lorsque la valeur de l'IMC de l'enfant est située au-dessus du seuil « 97e percentile », on parle d'obésité.

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

Pr Dominique Turck, pédiatre au CHRU de Lille, responsable du comité de nutrition de la Société française de pédiatrie

« Avant 6 ans, plus le rebond d'adiposité est précoce, plus le risque d'obésité est important »

Comment surveille-t-on le poids d'un enfant afin de prévenir tout excès pondéral ?

La courbe de l'indice de masse corporelle ou de corpulence donne un bon reflet de la masse grasse. Lorsqu'on regarde l'IMC sur le carnet de santé, on constate un pic à l'âge de 1 an car les nourrissons sont physiologiquement « gras ». Puis, l'IMC diminue jusqu'à l'âge de 6 ans, période de la vie où l'être humain est le moins « gras ». Ensuite, la masse grasse augmente. Cela s'appelle le rebond d'adiposité. Si ce rebond a lieu avant l'âge de 6 ans et encore plus avant 3 ans, c'est un très important facteur de risque de pérennisation de l'obésité. Lorsqu'on constate, lors d'une visite médicale, que l'enfant amorce une remontée de son indice de corpulence en quelques mois ou sur un an et ce, à l'âge de 2 ou 3 ans, il faut agir tout de suite, sans attendre que l'enfant soit stricto sensu dans la définition de l'obésité.

Un gros bébé est-il plus à risque d'obésité qu'un nourrisson de faible poids ?

Un gros poids à la naissance est certes un des facteurs de risque d'obésité ultérieure, mais un petit poids de naissance aussi. Des enfants naissant avec un petit poids par rapport à l'âge gestationnel deviennent de jeunes adultes beaucoup plus touchés par des pathologies tels l'HTA, le diabète, le syndrome métabolique... Ces notions, connues depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, sembleraient indiquer que l'organisme in utero s'habitue à fonctionner sur un mode d'épargne. Plus tard, face à une pléthore alimentaire, l'organisme n'est plus capable de faire face à une telle demande métabolique.

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Les fournitures

- Un poster de bébé : notre exemple s'inspire des « Bébés d'Anne Geddes ». L'achat en ligne est possible sur http://www.annegeddes.com/stores/

- Trois pots de fleur en terre cuite (diamètre 25 à 30 cm)

- Billes d'argile ou papier journal

- Trois ardoises de fleuristes (prix)

- Panneau en polystyrène extrudé (fond de vitrine)

- Peinture en bombe

- Toile cirée

- Deux tiges d'aluminium ou du fil de nylon (poster)

Plan de la vitrine

Recouvrez le sol d'un papier ou d'une toile cirée de couleur vive assortie au poster au dos duquel des tiges d'aluminium sont fixées pour l'accrocher au plafond. Peignez le panneau de polystyrène extrudé d'une couleur assortie.

L'implantation des produits

Composez des bouquets de biberons dans chaque pot, en les classant par types : biberons classiques, fantaisie et références spécifiques (coudées, à fond dévissable...).

Malin !

- Pour caler les biberons et l'ardoise « prix », remplissez les pots de papier journal ou de billes d'argile. Si vous optez pour le journal, pensez à le recouvrir d'une couche de papier de soie froissé de couleur vive.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Associez laits et accessoires

L'officine possède des atouts de taille pour rivaliser avec les grandes surfaces. Une offre dense, technique et des prix compétitifs : pourquoi attendre pour le faire savoir ?

Référencement persuasif

Deux marques de lait sont distribuées uniquement en pharmacie : Enfamil et Novalac. L'idéal est de pouvoir proposer des références de laits spécifiques, critères auxquels les parents sont particulièrement sensibles (les laits spécialisés restent leaders des ventes à l'officine), et une gamme de laits standard à des prix très étudiés.

Couleur et transparence

Les laits infantiles gagnent à être insérés dans l'espace dédié aux bébés. Ils peuvent constituer une porte d'entrée pour l'achat d'accessoires tels que les biberons ou les tétines et seront par conséquent situés en continuité de ceux-ci. Des couleurs gaies, une signalétique innovante, tout est bon pour accrocher l'oeil. Qu'il s'agisse d'un tableau lumineux, d'un porte-visuels expliquant les spécificités du lait exposé ou d'une offre spéciale, recherchez l'élément qui vous distinguera des autres. Le rangement doit permettre de prendre facilement les boîtes sans tout renverser. Traquez la poussière sur les conditionnements et affichez lisiblement les prix.

Des détails importants

Développer le segment des laits infantiles ne va pas sans rendre plus facile la venue des parents à l'officine. Aménagez un coin enfant et prévoyez un espace identifié par des mobiles suspendus pour laisser le landau ou la poussette. Une zone en retrait accessible par ces « quatre roues », sans risquer d'accrocher les gondoles, convient parfaitement surtout si elle n'est pas à proximité immédiate de la porte d'entrée (source d'anxiété pour la maman). Ajoutez à cela un accueil privilégié et voilà autant de petits plus qui font la différence et donnent envie de revenir. Pensez également au panier qui permet, une fois les chérubins en sécurité, de faire ses emplettes sans avoir les bras chargés. Autre idée à développer : la liste de naissance. Proposez à chaque femme enceinte de lister avec elle les produits qui seront nécessaires à son bébé et qu'elle pourra acheter (ou se faire offrir) à l'officine. De même, à la sortie de maternité, un coffret de naissance fait toujours plaisir. Il s'agit d'un moyen original de fidélisation qui conjugue conseil et information commerciale.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Une source inépuisable de questions

A l'occasion de la naissance d'un premier enfant, les parents se tournent spontanément vers l'officine. Reste ensuite à enrayer le courant migratoire vers la grande surface.

Maîtriser la technique

Pour bien conseiller, il est essentiel de maîtriser les grandes différences entre les laits, les substitutions possibles entre laits de grande surface et laits disponibles à l'officine, les différences de formulation expliquant les spécificités. Ainsi, lorsqu'une cliente rétorque « qu'au supermarché il y a des promotions sur les laits », reprécisez que tous les laits ne se ressemblent pas. Beaucoup ont dans la tête « qu'on ne change pas de lait comme ça ». C'est vrai... sauf si on suit l'avis de son pharmacien.

Rester simple

Face à des parents qui viennent d'avoir leur premier enfant, aucune explication n'est inutile, de l'arasement de la cuillère à l'eau utilisée en passant par la préparation, le nettoyage des biberons...

Expliquez à une maman qui allaite qu'elle doit quand même avoir une boîte de lait à la maison et donc des biberons et des tétines.

Pas rémunérateur ?

« Ce secteur ne rapporte rien. » Vraiment ? Certes, les marges sont faibles sur les laits, mais sur les à-côtés... Un parent rassuré sera enclin à faire confiance à l'équipe officinale pour les ordonnances de toute la famille.

Non au yakafautquonisme » !

« Que vous a-t-on dit ? », « Que vous a-t-on conseillé pour ? » « Qu'est-ce que le médecin vous a expliqué ? »... Posez des questions, relevez l'information pour diriger vers la bonne attitude et recadrez l'information perçue sans tomber dans le « yakafautquonisme ». Ne donnez pas l'impression de juger un père ou une mère qui pense faire au mieux.

Garder les parents

On voit les parents une fois, deux fois et puis terminé. Il y a sûrement une raison. L'attente est-elle trop longue ? Réfléchissez à une file pour les ordonnances et une autre pour les achats minute. Ayez toujours une attitude positive : « Oui, je me renseigne sur son équivalent afin de vous dépanner dans les plus brefs délais. »

N'êtes vous pas trop indifférent ? Penchez-vous sur le berceau, demandez des photos pour créer un portfolio des bébés de la pharmacie. En général, cela fait plaisir aux parents et amuse les frères et soeurs.

Enfin, donnez-vous un peu de temps pour visiter votre environnement concurrentiel le plus proche (boutiques de puériculture, grandes surfaces) et adaptez votre référencement à la demande des maternités avoisinantes.

En collaboration avec Christine Caminade, pharmacienne et formatrice, responsable de l'organisme de formation Christine Caminade Conseil

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

http://www.mangerbouger.fr

Ce site a pour vocation de mettre à la portée de tous les recommandations du Programme national nutrition-santé (PNNS) dont l'objectif est d'améliorer l'état de santé de l'ensemble de la population grâce à la nutrition. On peut y télécharger le « Guide alimentaire pour tous » et son document d'accompagnement.

http://www.afssa.fr

Les « Recommandations d'hygiène pour la préparation et la conservation des biberons » sont en ligne depuis le 17.10.2005. Elles concernent la préparation des biberons en collectivité, au domicile et le lait maternel donné au biberon.

LIVRES

Alimentation de l'enfant, de la naissance à 3 ans.

A. Arsan, G. Vermeil, A.-M. Dartois, M. du Fraysseix, éditions Doin

Dans une rédaction claire et précise, en moins de 200 pages, les divs (pédiatres et diététiciens) proposent des conseils alimentaires en fonction des situations, des besoins et des comportements de chaque enfant. De l'allaitement maternel à la diversification alimentaire en passant par l'analyse des différents types de laits industriels, tout y est scrupuleusement étudié. Cette quatrième édition tient compte non seulement des dernières mises à jour en matière de législation, mais aussi des connaissances les plus récentes en diététique pédiatrique. Un outil pratique et quasi exhaustif.

Allaitement maternel

Malgré les efforts des industriels pour fabriquer des laits le plus proche possible du lait maternel, l'allaitement au sein demeure la méthode d'alimentation la plus adaptée aux besoins des nourrissons. Le lait maternel répond mieux aux particularités métaboliques du nouveau-né et à ses immaturités. Plus digeste, il apporte la juste dose de protéines pour la croissance, de lactose pour l'éveil, d'anticorps pour ses défenses, de minéraux et de vitamines pour son développement. De plus, sa composition s'adapte au cours de la tétée et au cours de la période de l'allaitement. Les enfants nourris au sein pendant les 6 premiers mois sont plus résistants aux infections et présentent moins d'allergies.

De l'eau en complément ?

Les besoins hydriques du nourrisson sont proportionnellement beaucoup plus élevés que ceux de l'adulte. Normalement, il existe un équilibre entre apports et pertes mais, en cas de température ambiante élevée ou de fièvre, ne pas hésiter à proposer de l'eau seule en plus du lait.

Les préparations au soja

-#gt; Très employées en Amérique du Nord (25 % des laits pour nourrissons) avec l'argument discutable d'un risque allergique moindre que pour les laits d'origine bovine, elles sont peu utilisées en France (2,1 %). A base de protéines isolées de soja, elles ne contiennent ni protéines d'origine animale, ni gluten. Elles sont parfois prescrites lors d'épisodes diarrhéiques prolongés et dans les coliques et ballonnements liés à une intolérance au lactose et/ou aux protéines de lait (Gallia Soja, Modilac Soja, Nutricia Soja, Prosobee Soja...). En cas d'allergie au lait de vache, il n'est pas conseillé de les utiliser, les allergies croisées étant fréquentes.

-#gt; Aucun effet délétère n'a pour l'instant été constaté chez les nourrissons, mais des travaux expérimentaux ont montré que les phyto-oestrogènes issus des isoflavones de soja avaient des effets sur le développement endocrinien et immunitaire de différentes espèces animales. Par prudence, l'Afssaps recommande de limiter la concentration des préparations pour nourrissons à 1 mg d'isoflavones par litre reconstitué. En pratique, ces préparations en contiennent jusqu'à 47 mg/litre.

Les jus de fruits sont-ils utiles ?

A partir de 4, ou mieux 6 mois, il est possible de proposer des jus de fruits, sans ajouter de sucre. En revanche, il est inutile de faire boire du jus d'orange ou d'autres jus de fruits aux nourrissons de moins de 4 mois. Tous les laits pour bébés contiennent aujourd'hui suffisamment de vitamine C pour couvrir les besoins.

Les préparations instantanées à base de plantes (Babysoif...) ne contiennent pas de saccharose mais du dextrose. Il semble préférable de ne pas habituer le nourrisson à ce léger goût sucré.

Les laits de croissance

Proches des préparations de suite, les aliments lactés pour enfants en bas âge (entre 1 et 3 ans), autrement nommés « laits de croissance », comme Novalac 3, présentent deux intérêts.

-#gt; Ils sont enrichis en fer et en couvrent environ la moitié des besoins. Intéressant, car la carence en fer est actuellement la seule qui persiste dans les pays développés.

-#gt; Leur valeur protidique est intermédiaire entre celle des laits de suite et celle du lait de vache, ce qui permet de réduire, au moins partiellement, l'excès de protides qui guette l'enfant à cet âge, notamment s'il boit beaucoup de dérivés laitiers.

Les petits pots en toute sécurité

Les petits pots et autres présentations pour nourrissons peuvent être proposés en toute sécurité dès la diversification alimentaire. Les aliments destinés aux nourrissons (moins de 12 mois) et enfants en bas âge (de 1 à 3 ans) répondent à la réglementation du 11 janvier 1994 modifiée par l'arrêté du 17 avril 1998. Cette réglementation définit un cadre strict afin que les produits industriels (petits pots, farines, biscuits, pâtes...) soient non seulement parfaitement adaptés aux besoins nutritionnels des bébés, mais présentent aussi un niveau de sécurité optimal. C'est ainsi que des seuils maximaux en pesticides et nitrates sont fixés, en plus des teneurs en nutriments (protéines, lipides, glucides, vitamines et minéraux). La quantité de sel dans les produits finis est aussi réglementée et correspond aux besoins de l'enfant jusqu'à 3 ans. Il ne faut donc jamais rajouter de sel aux préparations industrielles lorsqu'on les sert.

Les aliments à éviter

-#gt; En raison du risque de maladie coeliaque, le pain, les gâteaux, les pâtes, et tous les aliments contenant du gluten ne doivent pas être donnés avant l'âge de 6 mois.

-#gt; En raison du risque allergique, le kiwi, le blanc d'oeuf, le céleri, les litchis, la mangue, la papaye, les fruits de la passion, les fruits à coque (noix, noisettes, amandes) et les produits qui contiennent de l'arachide doivent être proposés après l'âge d'un an.

-#gt; En raison de sa trop forte concentration en protéines et de sa pauvreté en fer et en acides gras essentiels, le lait de vache est fortement déconseillé avant 1 an. Idéalement, il devrait être consommé après 3 ans.

Le père existe !

« Alors, vous direz à la maman de ce bébé que... », « Bon, qu'est-ce que sa maman lui a donné à ce petit ? »... Surtout, ne prononcez plus ce type de phrases quand un papa demande conseil pour son enfant. Il ne peut que se sentir mis sur la touche. Pour un homme aussi, l'arrivée de bébé est un moment crucial. De fils de son père, il devient père de son fils. A méditer...