Alertez les parents !

C'est la faute des industriels. - Non, il paraît que c'est génétique. - On dit aussi que les gamins passent trop de temps devant la télé et l'ordinateur... - Oui, et ils mangent n'importe quoi... » La liste des boucs émissaires est longue, la recherche du responsable, légitime. Et pourtant, la question de l'obésité infantile reste complexe et ne saurait se réduire à une solution miracle, encore moins médicamenteuse. Les épidémiologistes constatent que sa prévalence augmente, avec la hantise de voir les petits Français rejoindre la cohorte des « gros Yankees ».

A l'instar de sa grande soeur adulte, l'obésité infantile se définit comme un excès de masse grasse (voir ci-contre). « Un enfant est dit obèse lorsque son index de masse corporelle est supérieur au 97e percentile, selon l'âge et le sexe », explique le Pr Dominique Turck, pédiatre au CHRU de Lille, responsable du comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. L'obésité est le résultat d'un apport énergétique supérieur aux dépenses, l'excédent étant stocké sous forme de triglycérides dans les adipocytes du tissu adipeux. Les facteurs étiopathogéniques sont multiples, le plus souvent associés, variables selon les individus et en partie élucidés. L'obésité est rarement le résultat d'une anomalie génétique claire, plutôt d'une prédisposition à prendre du poids dans un environnement donné. Et si 70 % des obèses ont au moins un parent obèse, le partage du style de vie y est probablement pour quelque chose. Outre le « bain » psychologique, socioculturel et économique sous-tendant le comportement alimentaire, les principaux responsables d'une prise de poids sont un trop-plein d'ingesta, avec une mention particulière pour les lipides et des dépenses énergétiques amoindries par les transformations majeures des modes de vie (sédentarité).

Des chiffres et des risques.

En France, la prévalence de l'obésité a fortement progressé chez les enfants au cours des 15 dernières années. D'après le Programme national nutrition-santé (PNNS), le pourcentage d'enfants présentant un excès pondéral est passé de 3 % en 1965 à 5 % en 1980, 12 % en 1996 puis 16 % en 2000. Les déterminants plurifactoriels et les résultats particulièrement décevants de la prise en charge thérapeutique de l'obésité incitent les pouvoirs publics à accentuer le dépistage le plus précocement possible grâce au tracé de la courbe de corpulence (ou index de masse corporelle : IMC). Au cours de la croissance, la corpulence varie physiologiquement. Elle augmente la première année de vie, puis diminue jusqu'à 6 ans, puis croît à nouveau jusqu'à la fin de la croissance. La remontée de la courbe d'IMC qui survient physiologiquement vers l'âge de 6 ans s'appelle le « rebond d'adiposité ». « Si le rebond d'adiposité survient avant six ans, et encore plus avant trois ans, il s'agit d'un facteur de risque de pérennisation de l'obésité », poursuit Dominique Turck. L'âge de survenue du rebond d'adiposité est utilisé comme marqueur prédictif du risque d'obésité. Plus le rebond est précoce (avant 6 ans), plus le risque de devenir obèse est élevé. Une surveillance médicale, annuelle, permet d'agir rapidement. « Lorsqu'on constate que l'indice de corpulence d'un enfant décroche très vite, en quelques mois ou sur un an vers l'âge de deux, trois ou quatre ans, il faut intervenir rapidement, sans attendre que l'enfant soit dans la définition stricto sensu de l'obésité », précise Dominique Turck. Tracer la courbe à chaque visite permet de repérer les enfants à risques, même minces, et de prévenir les effets délétères d'une obésité : retentissements psychosociaux, complications mécaniques liées au poids (ostéoarticulaires, apnée du sommeil), métaboliques (dyslipidémie, résistance à l'insuline, voire un diabète de type II) et hémodynamiques. « Des enfants obèses de neuf ans ont des anomalies de l'élasticité artérielle, souligne Dominique Turck, mais le premier risque est de rester obèse à l'âge adulte. » C'est le cas d'un enfant obèse sur deux à 6 ans et de trois sur quatre des plus de 10 ans.

Le mot qui effraie.

« Le pédiatre m'a dit que ma fille était sortie de la courbe de poids. Il a parlé d'obésité et m'a conseillée de faire attention », confiait récemment une maman désemparée à Dominique Mounès, pharmacienne à Muret (Haute-Garonne). « Cette maman voyait bien que sa fille de 5-6 ans était un peu ronde, mais de là à s'alarmer, elle trouvait que l'attitude du pédiatre était exagérée. » Le mot obésité fait peur à tous les parents. Dominique Turck constate que les parents ont de plus en plus de mal à résister aux « terreurs de supermarché » auxquelles ils cèdent trop souvent. Par culpabilité ? Par facilité ? Il est loin le temps où l'on disait non à un Carambar avant le repas. Face à la maman et sa petite reine les mains pleines de bonbons, Dominique Mounès ne désarme pas et conseille de freiner absolument la gamine (« C'est maintenant que se détermine l'obésité adulte et c'est très important d'agir »).

L'obésité est un sujet suffisamment grave pour que les professionnels de santé en fassent comprendre aux parents les risques. D'autant qu'une prévention précoce à base de règles hygiénodiététiques de bon sens peut freiner, voire arrêter cette épidémie galopante. Mais ce n'est pas facile à l'officine d'aborder la question au comptoir. Après le sexe, les préservatifs et les incontinences, l'obésité serait-elle devenue le nouveau tabou de comptoir ? « Peut-être, s'interroge Sylvaine Vary, titulaire à Toulouse. Les parents se projettent sur leur enfant qu'ils regardent avec les yeux de l'amour. Je ne sais pas s'ils se rendent vraiment compte. »

Tous les confrères rencontrés l'avouent, sauf à bien les connaître, il n'est pas facile d'engager la conversation avec les parents d'un enfant en surpoids. Yves Cahuzac, pharmacien à Auch (Gers), profite de la rentrée scolaire pour engager la conversation avec les parents d'enfants un peu forts. Par petites touches et sans attaquer le sujet d'emblée, il se renseigne sur le mode de vie : « Est-ce qu'il a choisi un sport ? », « Est-ce qu'il déjeune à l'école ? »... Et si le contact est établi, il se risque à « Ne trouvez-vous pas que ?... ». Ensuite, viennent les conseils du pharmacien, basés sur les connaissances, les expériences parfois personnelles et ce qu'ils nomment tous « du bon sens » : l'augmentation de l'activité physique et la diminution de la sédentarité avec des recommandations nutritionnelles sur le grignotage, l'intérêt d'un petit déjeuner ou la teneur d'un goûter. En plein dans le mille des recommandations du PNNS. Interrogés sur les actions de ce programme, les pharmaciens ont du mal à en imaginer le relais à l'officine.

Les oubliés du PNNS.

Le Programme national nutrition-santé, mis en place pour cinq ans depuis 2001, est articulé autour de six stratégies majeures : communication-éducation, actions dans le système de soins, implication des acteurs de la filière alimentaire et des consommateurs, surveillance, recherche et actions complémentaires pour des populations particulières. Un des neuf objectifs nutritionnels prioritaires du PNNS est de faire cesser l'augmentation de la prévalence de l'obésité chez les enfants. Les recommandations sur la nutrition et l'activité physique sont diffusées dans des guides grand public et repris dans un livret d'accompagnement pour les professionnels de santé, dont les pharmaciens. Qui ne s'en servent pas souvent pour communiquer, ni pour s'informer. Les outils existent, mais la volonté d'impliquer les pharmaciens dans la prévention et l'orientation des enfants en surpoids est bien discrète. Les officinaux les plus sensibilisés imaginent pourtant la remise de brochures « qui permettraient d'ouvrir le dialogue tout en laissant du temps pour la prise de conscience », ou « de glisser une carte d'information à l'instar de ce qu'on faisait avec les toxicomanes ». Sylvaine Vary estime que les pharmaciens, s'ils ne sont pas les seuls piliers, sont bien placés dans cette prévention : « Il faudrait que nous ayons tous le même discours de façon à ce que les parents et les enfants l'entendent de différentes sources. »

Les réseaux s'en mêlent.

Si le PNNS vise à prévenir l'obésité, encore faut-il pouvoir ouvrir le dialogue, s'informer afin d'offrir les recommandations nutritionnelles les plus récentes et orienter les familles. Mais comment ? Une expérience pilote de réseaux de prise en charge et de prévention de l'obésité infantile existe depuis deux ans dans certaines régions (Toulouse, Ile-de-France, Lyon, Franche-Comté). Les RéPOP*, c'est leur nom, affichent les mêmes objectifs : permettre un dépistage et une prise en charge multidisciplinaire et précoce de l'obésité infantile. RéPOP-Toulouse présente la particularité d'être le seul à s'être penché sur le rôle et la place des officinaux. Isabelle Oliver, médecin coordonnateur du réseau toulousain et praticien hospitalier au service d'endocrinologie de l'Hôpital des enfants (Toulouse), explique cette volonté : « Nous avons au départ beaucoup travaillé sur le concept de prise en charge ambulatoire de l'obésité en nous attachant au lieu de vie de l'enfant. Les pharmaciens sont des partenaires de santé privilégiés sur le lieu de vie des familles. »

Outre l'adhésion de six pharmaciens de Midi-Pyrénées, RéPOP se distingue également par le concept du « trio de partenaires » centré autour de l'enfant. Dès la prise en charge par le réseau, l'enfant et sa famille se voient proposer un médecin référent, un acteur de proximité axé sur l'éducation thérapeutique adaptée aux besoins (un médecin du sport, une diététicienne...) et un accompagnateur qui soutient l'enfant tout au long de son parcours. « Le pharmacien intervient dans le dépistage et la sensibilisation des parents grâce à une bonne connaissance des familles et peut devenir l'accompagnateur choisi par un enfant. On peut imaginer qu'il fasse le point avec l'enfant sur les objectifs fixés par le médecin au décours d'une visite à l'officine. »

A la maman abattue après sa visite chez le pédiatre, Dominique Mounès n'a pas hésité à proposer immédiatement quelques solutions : « Je lui ai dit que je faisais partie de RéPOP, qu'elle pouvait le contacter pour en savoir plus. Je lui ai également proposé mon aide pour un éventuel suivi en tant qu'accompagnateur. » L'adhésion au réseau permet non seulement de pouvoir orienter mais aussi de pouvoir bénéficier d'une formation sur l'obésité avec la remise en question d'idées préconçues. « Je croyais que toutes les céréales du matin étaient bonnes alors que certaines sont de "violents poisons". Je pensais avoir certaines notions de diététique, et je faisais des erreurs », concède Dominique Mounès. Cette adhésion au réseau confère plus d'assurance face à la problématique de l'obésité que la journée de formation initiale aborde sous tous ses aspects, complétée par des conférences trimestrielles sur l'image du corps chez l'adolescent ou l'apprentissage du goût chez l'enfant.

Des outils spécifiques pour les pharmaciens.

Labélisé par la Dotation régionale des réseaux en décembre 2003, RéPOP-Toulouse a inclus près de 600 patients et déjà formé plus de 450 professionnels. Mais le réseau est encore jeune, et les pharmaciens de Midi-Pyrénées en sont encore aux travaux d'approche. Certes, il y a la formation et les réunions trimestrielles, mais la communication entre les différents acteurs pèche un peu au dire des pharmaciens. Quant à Isabelle Oliver, elle a été étonnée de découvrir, lors d'une soirée de formation organisée par l'UTIP (dont la représentante toulousaine, Mme Dupeyron est membre de RéPOP), que les pharmaciens ignoraient comment se procurer la documentation du PNNS et autres guides et demandaient quelles étaient les dernières recommandations nutritionnelles pour le nourrisson. D'ailleurs, Isabelle Oliver pense que le message « pas de diversification alimentaire avant l'âge de six mois » va mettre des années à passer auprès des familles, or « les pharmaciens sont en première ligne par rapport à l'explication de cette diversification ».

Isabelle Oliver reste à l'écoute des attentes des pharmaciens. Quand certains évoquent l'idée d'un outil spécifique qui permettrait de faciliter le dialogue autour de l'obésité au comptoir, elle se dit prête. Mais avant, elle aimerait pouvoir travailler en amont avec un groupe de pharmaciens. « Au préalable, il est important de déterminer les demandes et de percevoir les connaissances des personnes qui vont être amenées à utiliser cet outil. » La praticienne envisage même de faire entrer ce travail dans le cadre des nouveaux projets du réseau : « Pourquoi ne pas travailler sur la sensibilisation des pharmaciens à grande échelle et en faire des partenaires au quotidien pour la problématique de l'obésité ? »