La fièvre

EN PRATIQUE : LES ANTIPYRÉTIQUES

AU COMPTOIR : « Mon bébé de 9 mois a de la fièvre »

« Mon bébé de 9 mois a 39 °C depuis ce matin. Il pleure beaucoup et ne finit plus ses biberons. Il faut dire qu'il a une dent sur le point de percer, il n'arrête pas de mordiller tout ce qu'il trouve et bave beaucoup. Je lui ai donné du paracétamol, mais une amie m'a dit qu'il existait un médicament anti-inflammatoire plus efficace. Faut-il lui en administrer ? »

Votre réponse

« Il n'est pas utile d'associer deux médicaments contre la fièvre. Je vous conseille de continuer à donner du paracétamol toutes les 4 à 6 heures dans un premier temps. Ne couvrez pas trop votre enfant et faites-le boire régulièrement. S'il est toujours grognon demain et que la fièvre ne baisse pas, consultez votre médecin. La poussée dentaire n'est pas forcément en cause, d'autant qu'en général elle ne provoque pas des températures aussi élevées. »

Pourquoi traiter la fièvre ?

La fièvre n'étant pas une maladie mais un symptôme (lire « Pour approfondir » page 4), la question se pose de la légitimité de son traitement. Souvent diabolisée, la fièvre n'a pas que des inconvénients. Des études ont montré qu'une hypo- ou une normothermie accompagnant une infection bactérienne invasive équivaut à un mauvais pronostic. Enfin, certaines publications révèlent que l'utilisation d'antipyrétiques retarde la guérison des infections virales.

Autant dire qu'on ne vient à l'encontre d'un processus physiologique que parce que les bénéfices du traitement antipyrétique sont supérieurs aux bénéfices supposés de la fièvre.

A retenir : Aujourd'hui, l'objectif principal d'un traitement antipyrétique n'est plus d'obtenir l'apyrexie à tout prix, ce qui est sans intérêt, mais d'améliorer le confort du malade.

Quand la traiter ?

On considère de façon arbitraire la notion de fièvre à partir de 38 °C. Les experts de l'Afssaps recommandent de la traiter par médicaments à partir de 38,5 °C. En dessous, les méthodes physiques doivent suffire. Pour autant, le traitement médicamenteux ne doit pas être absolument systématique à partir de 38,5 °C (exception faite du risque avéré de convulsions) tant que le comportement du malade - et en particulier celui de l'enfant - n'est pas modifié.

A retenir : Dans tous les cas, la cause de la fièvre doit être recherchée pour pouvoir mettre en place un traitement spécifique et choisir l'antipyrétique qui convient le mieux, de façon à éviter les contre-indications et à limiter les effets indésirables.

Chez un nourrisson de moins de 3 mois, une consultation médicale s'impose.

Quels médicaments donner ?

Trois principes actifs disponibles sans ordonnance peuvent être utilisés en première intention : le paracétamol, l'ibuprofène et l'aspirine. Utilisés aux doses recommandées, leur efficacité serait identique, avec une rapidité d'action légèrement supérieure pour l'ibuprofène, mais leur profil d'effets indésirables et leurs contre-indications orientent le choix de la molécule.

- Le paracétamol

Antipyrétique et antalgique, il allie efficacité et innocuité. Son ratio bénéfique/risque conduit à le privilégier en première intention chez l'enfant, selon les recommandations de la Société française de pédiatrie.

-#gt; Ses effets indésirables : une cytolyse hépatique peut survenir en cas de surdosage ou de prise massive du médicament, les allergies et les thrombopénies sont exceptionnelles.

- L'ibuprofène

Il présente une triple action : antipyrétique, antalgique et anti-inflammatoire. Ce dernier effet est minime aux posologies antipyrétiques et n'apporte pas de bénéfice démontré pour traiter la fièvre de l'enfant.

-#gt; Ses effets indésirables :

- des hémorragies ou ulcérations digestives rares mais relevées aussi chez l'enfant de moins de 15 ans ;

- un allongement du temps de saignement dû à l'action réversible sur les plaquettes sanguines ;

- un risque d'insuffisance rénale aiguë favorisé par la déshydratation (gastro-entérite) et les pathologies rénales préexistantes ;

- des complications infectieuses de la peau et des tissus mous, consécutives à la varicelle. Pour cette raison, l'utilisation de l'ibuprofène (comme tous les AINS) doit être évitée en cas de varicelle ;

- allergie cutanée et troubles hématologiques exceptionnels.

- L'aspirine

Elle possède des propriétés antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.

-#gt; Ses effets indésirables :

son mode d'action semblable à celui des AINS lui confère les mêmes effets indésirables (risques allergiques, digestifs et rénaux). Il faut ajouter :

- les réactions d'hypersensibilité ;

- la toxicité aiguë (en cas de surdosage) ;

- le syndrome de Reye (risque d'apparition augmenté en cas d'infection virale). Il s'agit d'une atteinte cérébrale non inflammatoire et d'une atteinte hépatique, se manifestant en premier lieu par des vomissements violents et des convulsions. La mortalité est élevée (30 % environ) et les séquelles neurologiques fréquentes. L'incidence du syndrome est faible (0,7/100 000 enfants en 1996 en France) mais sa gravité a conduit l'Agence européenne d'évaluation du médicament, en octobre 2002, à déconseiller l'utilisation d'aspirine chez les enfants de moins de 16 ans en cas de virose (grippe, varicelle...) ;

- l'augmentation du temps de saignement en raison d'une inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire. Attention en cas d'intervention chirurgicale !

En raison de ses effets indésirables, l'aspirine est de moins en moins utilisée actuellement.

Quelles mesures complémentaires ?

Les mesures physiques « simples » doivent être suivies systématiquement. Elles limitent l'augmentation de la température.

- Les méthodes de refroidissement

Elles ne traitent pas directement la fièvre mais permettent de mieux évacuer la chaleur de l'organisme.

- Ne pas trop couvrir le malade : enlever les couches de vêtements superflues ou les couvertures. Attention cependant à ne pas agir avec excès, surtout chez le nourrisson, au risque de provoquer des frissons et d'amplifier le malaise ! Concrètement, il ne faut pas dénuder l'enfant complètement quand la fièvre est en phase d'ascension.

- Ne pas trop chauffer la chambre.

- Placer un ventilateur à proximité du malade en cas de fortes températures ou de fortes chaleurs.

- La boisson

Les besoins en eau augmentent d'autant plus que la fièvre est élevée. Pour éviter tout risque de déshydratation, il est important de proposer régulièrement à boire, surtout chez les personnes âgées et les nouveau-nés. Ces derniers ont des besoins en eau inversement proportionnels à leur poids : 120 ml d'eau par kilo et par jour à 6 mois et 100 ml à un an.

Il est inutile de proposer une boisson glacée, qui n'aura qu'une action limitée sur la baisse de la température. Donner ce que l'enfant ou l'adulte a envie de boire.

Quand consulter ?

-#gt; Toute fièvre chez un bébé de moins de trois mois demande une exploration à la recherche de sa cause.

-#gt; Devant une fièvre élevée ne diminuant pas au bout de 48 heures avec un traitement antipyrétique approprié.

-#gt; En cas de signes associés révélateurs d'un trouble sévère : vomissements et diarrhées intenses, gêne respiratoire, état comateux...

-#gt; En cas de convulsions.

-#gt; En cas de suspicion de méningite : raideur du cou, intolérance à la lumière.

-#gt; Si l'enfant ou l'adulte se plaint de douleur au niveau de l'oreille et des sinus.

-#gt; En cas d'éruption cutanée.

-#gt; En présence d'une dégradation de l'état général.

A retenir : une fièvre élevée (en dessous de 41 °C) ne doit pas forcément affoler, elle ne reflète en rien la gravité des troubles.

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « L'ibuprofène est un bon antipyrétique »

Le Dr Pierre Foucaud, chef de service de pédiatrie/néonatalogie au CHU de Versailles, est vice-président de la Société française de pédiatrie.

Peut-on donner de l'ibuprofène à un enfant fiévreux ?

Il ne faut pas avoir peur de l'ibuprofène ! C'est un bon antipyrétique, qui agit même plus rapidement que le paracétamol. Un enfant qui a 38,5 °C trois heures après la prise de paracétamol, et qui, surtout, tolère mal sa fièvre, peut passer à l'ibuprofène pour améliorer son confort. Par ailleurs, il semble logique de donner d'emblée de l'ibuprofène lorsqu'on recherche un effet antalgique rapide associé à l'action antipyrétique, en cas d'otites douloureuses par exemple.

Que faire si la fièvre ne baisse pas au bout de 24 heures avec du paracétamol ?

Si l'enfant continue à jouer et ne présente pas de signes inquiétants, il n'est pas utile de changer de traitement. En revanche, il faut surveiller l'évolution des symptômes pour déceler la cause éventuelle de la fièvre. Si elle se prolonge 48 heures, une consultation s'impose.

Pourquoi ne pas alterner ou associer d'emblée deux médicaments ?

Parce que l'alternance n'est pas plus efficace qu'une monothérapie. L'association de deux molécules a montré un très léger bénéfice, qui ne présente aucun intérêt lorsque le but recherché est le bien-être de l'enfant. De plus, cette stratégie pose le problème d'imputabilité en cas de réaction allergique.

POUR APPROFONDIR : La fièvre est une réponse d'adaptation

Qu'est-ce que la fièvre ?

La fièvre correspond à un dérèglement du « thermostat central » situé au niveau de l'hypothalamus. La thermogenèse devient supérieure à à la thermolyse, en raison de la présence de substances pyrogènes dans le sang. On distingue :

- Les pyrogènes exogènes : toxines bactériennes ou virales, parois de bactéries...

- Les pyrogènes endogènes : cytokines (interleukines 1 et 6, facteur de nécrose tumorale ou TNF, interféron alpha) produites au cours des réactions immunitaires et inflammatoires. C'est la transformation des cytokines en prostaglandines - produites au niveau central - qui modifie la régulation thermique.

La fièvre est donc une réponse normale d'adaptation de l'organisme soumis à une agression. Elle pourrait avoir une action bénéfique sur les mécanismes de défense (mobilisation des lymphocytes T et B) et sur le contrôle des agents infectieux.

Par le biais des neurones périphériques, le centre de régulation thermique :

-#gt; augmente la production de chaleur : les muscles se contractent (frissons) pour libérer l'énergie stockée sous forme d'ATP ;

-#gt; diminue les pertes de chaleur : par le biais de la vasoconstriction, d'où l'aspect pâle et marbré de la peau.

Quelles sont les principales causes ?

A l'origine de la fièvre, on trouve le plus souvent :

-#gt; des infections virales ou bactériennes. Il est très difficile - voire impossible - de faire d'emblée la différence clinique entre une fièvre bactérienne et virale, en particulier chez les nourrissons. D'où l'importance de surveiller les autres symptômes et l'évolution de l'état général. Les signes évoquant une méningite (baisse de tonus chez les bébés, photophobie, raideur de la nuque) doivent conduire vers les urgences hospitalières ;

-#gt; les parasites : paludisme, toxoplasmose, amibiase ;

-#gt; les inflammations aiguës ou chroniques (type arthrite).

EN PRATIQUE : LES THERMOMÈTRES

AU COMPTOIR : « Mon enfant refuse catégoriquement le thermomètre par voie rectale »

« Je voudrais acheter des bandelettes pour prendre la température sur le front. Au moins, je suis sûre que ma fille les acceptera, elle a 4 ans et refuse catégoriquement le thermomètre classique dans l'anus. Du coup, j'ai pris l'habitude d'évaluer sa fièvre en posant ma main sur front. Mais je crois que ce n'est pas une méthode très fiable... »

Votre réponse

« En effet ! Vous ne pouvez pas évaluer correctement la température simplement en apposant votre main sur le front de votre fille. En réalité, vous ne percevez que la température de sa peau qui fluctue beaucoup sous l'influence de la température extérieure. Vous n'avez donc pas d'indication précise sur la température interne. Sachez cependant que les bandelettes ont le même inconvénient. Je vous conseille plutôt l'achat d'un thermomètre auriculaire, d'une plus grande fiabilité. »

La prise de température rectale

-#gt; En France, le thermomètre électronique par voie rectale est la méthode de référence pour mesurer la température corporelle. Il peut mesurer une température comprise entre 32 °C et 43,9 °C avec une précision de 0,1 °C. Le thermomètre électronique doit sa rapidité de mesure (par rapport à un thermomètre en verre) à un dispositif prédictif qui extrapole le calcul de la température à partir de la température initiale, sans avoir besoin d'attendre la température d'équilibre.

-#gt; Il est possible d'utiliser des thermomètres en verre contenant un mélange étain-gallium-indium. Ces derniers ont remplacé les thermomètres au mercure retirés du marché depuis le 1er mars 1999 (arrêté du 24 décembre 1998) pour cause de pollution environnementale.

- Les avantages

-#gt; C'est une technique qui permet de mesurer la température en excluant les facteurs de variations externes (telle la chaleur ambiante).

-#gt; Elle a prouvé sa fiabilité avec le thermomètre électronique.

-#gt; Elle convient à toute la famille, aussi bien aux enfants qu'aux personnes âgées.

- Les inconvénients

-#gt; Un retard concernant le reflet de la température centrale : éloigné des principales artères, le rectum présente une certaine « inertie thermique » par rapport aux changements brusques de température. Ainsi, la température rectale reste élevée alors que la température interne a commencé à baisser. Il existerait un décalage de 30 minutes.

-#gt;La gêne physique : la prise rectale peut générer de l'embarras et ne se révèle pas pratique hors du domicile.

-#gt; Une variation de la valeur indiquée en fonction de la profondeur d'insertion : plus l'insertion du thermomètre est profonde, plus la température est élevée.

-#gt; Le risque d'accidents : les ulcérations ou perforations sont rares (moins de 1 cas sur 2 millions de mesures) mais leur éventualité justifie l'utilisation d'embouts plus arrondis chez les bébés. Il existe aussi un risque infectieux par contamination par des germes fécaux.

- Les limites d'utilisation

-#gt; Les traumatismes au niveau de l'anus et les hémorroïdes.

-#gt; Les patients sous traitement anticoagulant en raison du risque d'hémorragie induite par une blessure.

-#gt; Les nouveau-nés en raison du risque de perforation rectale.

- Les conseils pratiques

-#gt; Bien désinfecter l'embout du thermomètre à l'alcool à 90 °C.

-#gt; Déposer un peu de vaseline ou de gel lubrifiant sur l'embout argenté.

-#gt; S'allonger sur le côté ou sur le dos, les genoux pliés sur l'abdomen.

-#gt; Enfoncer doucement mais entièrement la pointe argentée munie de capteurs.

-#gt; Attendre le signal sonore (thermomètre électronique) ou 3 minutes (thermomètre au gallium) avant de retirer le thermomètre.

La prise auriculaire

Les thermomètres auriculaires mesurent les radiations infrarouges (thermiques) émises par la membrane tympanique, le taux de radiations étant proportionnel à la température de la membrane. Ces thermomètres tympaniques à infrarouges indiquent la température centrale sans être en contact direct avec le tympan, à l'aide de la sonde introduite dans le conduit auditif.

- Les avantages

-#gt; Mesure précise et en temps réel de la température centrale, le tympan et l'hypothalamus étant irrigués par le même sang artériel.

-#gt; Technique très rapide et atraumatique.

-#gt; Méthode très hygiénique (certains thermomètres possèdent des embouts jetables).

-#gt; Site de mesure facilement accessible.

-#gt; Utilisation possible chez les patients inconscients.

- Les inconvénients

-#gt; Manipulation délicate : une mauvaise direction de la sonde (qui doit viser la membrane tympanique) peut conduire à une fausse estimation de la température. Ce problème est aujourd'hui résolu par certains fabricants qui intègrent des indicateurs de position dans les appareils.

-#gt; Une différence de température (de 0,2 à 0,3 °C d'une oreille à l'autre) : il est possible de prendre la température dans les deux oreilles et de faire la moyenne. Mais les fabricants proposent plutôt d'effectuer la mesure toujours dans la même oreille.

-#gt; L'influence de la température ambiante : pour cette raison, il vaut mieux prendre la mesure dans l'oreille sur laquelle le malade est allongé, s'il dort sur le côté.

-#gt; Le coût : bien que revu à la baisse ces dernières années, il reste élevé.

- Les limites d'utilisation

-#gt; L'étroitesse du conduit auditif qui rend l'usage moins précis chez les enfants de moins de 2 ans, car l'embout (d'un diamètre pouvant atteindre 8 mm) détecte à la fois la température du tympan et celle, plus basse, du conduit. En effet, la précision est optimale lorsque la sonde peut être insérée profondément dans le conduit et bien orientée vers le tympan.

-#gt; Les gros bouchons de cérumen : le cérumen en lui-même est perméable aux radiations infrarouges mais la poussière qu'il renferme bloque le passage de ces radiations.

-#gt; Les otites : les sécrétions élèvent la température et l'introduction de la sonde génère des douleurs (idem la première semaine suivant la pose d'un Yo-Yo).

- Les conseils pratiques

-#gt; Pour les thermomètres qui en sont équipés, placer un nouveau protecteur d'embout à chaque utilisation.

-#gt; Tirer doucement l'oreille vers l'arrière de façon à redresser le conduit auditif.

-#gt; Insérer le thermomètre jusqu'à ce que l'orifice du conduit soit entièrement bloqué.

-#gt; Appuyer sur le bouton puis retirer l'appareil dès la mesure prise.

La prise buccale

- Les avantages

-#gt; C'est une méthode non invasive, le site est facile d'accès.

-#gt; Elle est fiable si les conditions optimales de prise sont respectées.

-#gt; Elle est bien acceptée par les patients.

- Les inconvénients

-#gt; L'influence de nombreux paramètres sur la température sublinguale : ingestion de boissons ou d'aliments froids et chauds, inflammation locale, inhalation de fumée, hyperventilation (ou polypnée) réduisant la température orale, température ambiante inférieure à 18 °C ou supérieure à 35 °C.

-#gt; Induction de nausées dans certains cas.

- Les limites d'utilisation

-#gt;Les inflammations importantes de la cavité buccale.

-#gt; Les jeunes enfants et les personnes très âgées peu compliants ou repoussant souvent le thermomètre avec la langue.

- Les conseils pratiques

-#gt; Désinfecter l'embout à l'alcool à 90 °C.

-#gt; Ne pas absorber d'aliments chauds ou froids durant les 30 minutes précédant la prise de mesure.

Egalement, éviter de fumer avant la mesure.

-#gt; Bien placer l'embout du thermomètre au pied du frein de la langue, du côté droit ou gauche de manière indifférente. Toute mesure prise à un autre endroit sera inférieure.

-#gt; Laisser la bouche fermée pour limiter les échanges d'air.

-#gt; Attendre 3 minutes avec un thermomètre au gallium et 30 secondes avec un appareil électronique.

La prise axillaire

- Les avantages

Cette méthode présente l'intérêt d'un accès facile et non traumatique, sans risque infectieux.

- Les inconvénients

Cependant, cette technique manque de fiabilité en raison d'une grande variabilité selon la qualité du contact, la morphologie du creux axillaire, la température ambiante et la transpiration. Malgré sa faible sensibilité, cette technique est encore recommandée par l'American Academy of Pediatrics comme test de dépistage de la fièvre chez le nouveau-né. Mais elle demande une confirmation par voie rectale.

- Les conseils pratiques

-#gt; Nettoyer le thermomètre à l'alcool à 90 °C.

-#gt; Placer le bout argenté au centre de l'aisselle.

-#gt; Coller le bras au corps.

-#gt; Retirer le thermomètre après le bip sonore ou après une dizaine de minutes avec un thermomètre au gallium. La température axillaire est toujours plus basse que la température rectale.

POUR APPROFONDIR : L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« Le marquage NF apporte l'assurance d'un matériel de qualité »

Jean-Claude Le Duc est responsable de la certification des thermomètres au Laboratoire national d'essais (LNE).

Le marquage CE représente-t-il un gage de qualité ?

Le marquage CE est avant tout une obligation réglementaire pour mettre les thermomètres sur le marché, selon la directive européenne 93/42 relative aux dispositifs médicaux. Il répond à des exigences de sécurité. Il est attribué de manière différente selon la classification des thermomètres. Pour les appareils au gallium (dits de classe I Mesurage), le fabricant appose lui-même le marquage CE sur simple déclaration de conformité, sans l'intervention d'un tiers.

Pour les thermomètres électroniques ou auriculaires (classés IIA), le marquage CE impose l'intervention d'un organisme notifié tel que le Laboratoire national d'essais en France. Il existe deux types de vérifications à la disposition du fabricant : les essais avec contrôle au lot par lot ou l'audit sur le site de fabrication. Mais ce dernier ne présage en rien de la qualité du produit. Par ailleurs, il faut savoir qu'on dénombre une centaine d'organismes notifiés en Europe. Si le marquage CE qu'ils délivrent a la même valeur réglementaire, les contrôles effectués diffèrent d'un organisme à l'autre.

Quelle différence avec le marquage NF ?

Le marquage NF-Médical Thermomètres médicaux est une certification qui, à l'inverse du marquage CE, correspond à une démarche volontaire du fabricant. Il apporte aux consommateurs l'assurance d'un matériel de qualité, qui possède les performances répondant à des normes et à des spécifications précises. Le LNE travaille en collaboration avec un comité où sont représentés fabricants et acheteurs, ce qui permet de mieux connaître les exigences des consommateurs et de faire évoluer les contrôles en fonction de leurs besoins et de leurs pratiques. Nous avons par exemple défini un protocole de nettoyage des thermomètres pour nos tests de façon à se rapprocher de l'usage actuel en milieu hospitalier.

Concrètement, sur quels critères attribuez-vous le marquage NF-Médical ?

Nous réalisons des audits annuels du système qualité sur le site de fabrication - peu importe où il se situe dans le monde - ainsi que des essais annuels de conformité aux normes mentionnées dans les règles de certification. Ces essais portent sur les contrôles métrologiques bien sûr, mais aussi sur l'aptitude à l'emploi, l'étanchéité à l'eau ou la biocompatibilité des matériaux (pour les thermomètres auriculaires). Ce sont de lourdes procédures qui ont évidemment un coût pour le fabricant, soit près de 5 000 euros pour les thermomètres, mais qui se justifient par la valorisation des produits. Le fait qu'un organisme tiers « vérifie et atteste que » est une garantie de fiabilité indéniable.

Quels sont les thermomètres médicaux qui bénéficient du marquage NF ?

La liste est consultable sur notre site Internet (http://www.lne.fr)*. Elle représente à ce jour 11 références, uniquement des thermomètres au gallium. Mais une demande pour un thermomètre auriculaire est en cours. Actuellement, nous ne pouvons pas attribuer la marque NF aux thermomètres frontaux, faute de spécifications.

Le marquage NF des thermomètres est amené à évoluer. En effet, il devrait être regroupé avec le marquage NF-Médical des tensiomètres.

* Rubrique « Certification/Entreprises-produits certifiés/Biens de consommation/Hygiène et santé/NF Thermomètres médicaux ».

EN PRATIQUE : LES COMPLICATIONS

AU COMPTOIR : « Mon fils a eu des convulsions »

« Alexandre avait de la fièvre hier et a fait des convulsions. Cela n'a pas duré très longtemps mais c'était extrêmement impressionnant. Il a 18 mois et c'est la première fois qu'il a ce type de réaction. Nous avons appelé un médecin d'urgence mais la crise était terminée quand il est arrivé. Il nous a dit de ne pas nous inquiéter et nous a assuré qu'un traitement préventif ne servait à rien. Je voudrais avoir votre avis. »

Votre réponse

« Rassurez-vous ! La crise de votre enfant n'a aucun caractère alarmant car elle était brève et sans aucun trouble de récupération. Le médecin a raison : on ne donne pas de traitement préventif dans ce cas. Et, surtout, il est totalement inutile d'administrer au long cours des médicaments pour faire tomber la fièvre. Il faut juste que vous restiez vigilante car il existe un risque de récidive, mais sans gravité particulière. »

Les convulsions fébriles de l'enfant

Les convulsions fébriles concernent 2 à 5 % des enfants jusqu'à l'âge de 5 ans, avec une fréquence maximale entre 18 et 24 mois.

Elles surviennent le plus souvent lorsque la fièvre est supérieure à 39 °C (en dehors de toute infection neurologique type méningite et encéphalite), au moment où la température monte brutalement. Il existe une prédisposition génétique.

- Crise simple

Dans la majorité des cas, les crises sont « simples » : elles sont généralisées et ne dépassent pas 15 minutes. Pendant la crise, l'enfant perd connaissance, ses yeux se ferment ou se révulsent, et il est victime de brusques secousses au niveau des bras et des jambes. Au réveil, l'enfant peut bouger normalement mais il est fatigué.

- Crise compliquée

Les convulsions hyperpyrétiques « compliquées » (plus graves) sont marquées par des crises partielles, longues (plus de 15 minutes), avec une récupération incomplète. Rares, elles surviennent le plus souvent dans un condiv neurologique anormal.

- Conduite à tenir

Il faut penser à protéger l'enfant durant les convulsions (coussins) et éviter qu'il ne se heurte aux objets. Le placer ensuite en position latérale de sécurité de façon à libérer les voies aériennes en cas de vomissements.

Toute crise persistante (plus de 15 minutes) doit donner lieu à un transfert en réanimation.

De même, toute première crise chez un enfant de moins de un an doit être traitée dans un service d'urgence pour en déterminer l'origine.

- Récidives et risques à long terme

Le risque de récidive se révèle élevé. Il est d'environ 50 % dans les 6 mois qui suivent la première crise. Dans 90 % des cas, la récidive a lieu dans les deux ans suivant le premier épisode de convulsions.

L'évolution des convulsions fébriles s'avère bénigne dans 98 % des cas. Elle n'affecte pas le développement psychomoteur et intellectuel. Quant au risque d'épilepsie, il est évalué à 1 % après une convulsion simple et à 10 % après une crise compliquée. L'épilepsie elle-même peut se révéler par des crises convulsives.

- Traitement

En cas de fièvre chez un enfant qui a déjà eu des convulsions, les conseils classiques comme le déshabillage de l'enfant et l'hydratation sont de mise. Idem pour la prise d'antipyrétiques. Mais on se heurte souvent (dans un tiers des cas) à l'apparition brutale des convulsions, elles-mêmes révélatrices de la fièvre. Les parents doivent donc posséder du Valium à administrer par canule intrarectale. Ce médicament est donné en cas de crise, « au coup par coup ». Appeler le pédiatre ou le 15 pour bénéficier de conseils éventuels. La dose de Valium intrarectale est de 0,5 mg/kg (0,1 ml de solution injectable/kg), à administrer si la crise se prolonge plus de 5 minutes ou se répète.

- Prévention

Il n'existe pas de consensus en ce qui concerne la prévention : les antipyrétiques et le diazépam per os n'ont pas montré d'efficacité. La prise quotidienne de valproate de sodium est envisagée en cas de haut risque.

La déshydratation

Pour lutter contre la fièvre, l'organisme accroît sa perte en eau (transpiration, respiration plus rapide). Lorsque cette perte en eau n'est pas compensée par des apports de boissons, les mécanismes physiologiques sont dépassés et la fièvre monte. La déshydratation concerne les personnes fragiles, en particulier les enfants et les personnes âgées.

- Les signes d'alerte

Il est primordial de les surveiller.

-#gt; Diminution rapide de 5 % du poids corporel.

-#gt; Diminution de la quantité d'urine : couche anormalement sèche chez les nourrissons.

-#gt; Persistance du pli cutané au niveau de l'abdomen (phénomène cependant absent chez les enfants et adultes obèses).

-#gt; Cernes au niveau des yeux.

-#gt; Sécheresse de la bouche avec soif.

-#gt; Somnolence.

-#gt; Creux de la fontanelle chez les bébés.

- Chez l'enfant

Il est important de donner à boire régulièrement car les réserves liquidiennes sont faibles. Un nouveau-né pèse environ vingt fois moins qu'un adulte pour un niveau de transpiration à peine inférieur.

En prévention, ne pas hésiter à donner un biberon d'eau fraîche en plus de la ration habituelle si le bébé ou l'enfant est rouge et grognon.

- Chez la personne âgée

Les personnes âgées sont très vite victimes de la déshydratation. D'une part, elles ne bénéficient souvent pas de l'aide d'une tierce personne pour leur donner à boire (contrairement aux enfants), et d'autre part leur appareil sudoral s'affaiblit et peut difficilement maintenir sa réponse en cas de fièvre prolongée.

-#gt;Votre conseil en prévention :

- boire au moins un litre et demi par jour à intervalles réguliers ;

- vaporiser régulièrement de l'eau sur la peau à l'aide d'un brumisateur et faciliter l'évaporation des gouttelettes avec un ventilateur.

POUR APPROFONDIR : Le coup de chaleur provoque une hyperthermie

Quelle différence entre hyperthermie et fièvre ?

La température corporelle est déterminée par le centre thermorégulateur, qui fixe habituellement son point d'équilibre aux alentours de 37 °C.

- En cas de fièvre, ce point d'équilibre est déplacé vers les valeurs hautes. Sous l'effet des substances pyrogènes présentes dans le sang, l'organisme augmente sa production de chaleur et diminue ses pertes thermiques.

- A l'inverse, l'hyperthermie est due à une accumulation de chaleur d'origine exogène (coup de chaleur) ou endogène (effort physique intense). Le syndrome fièvre-hyperthermie, au cours duquel la fièvre peut dépasser 41°/42 °C, survient chez des enfants fiévreux trop couverts et peut engendrer le décès.

Que faire en prévention ?

- Dans tous les cas

- Ne pas sortir durant les heures les plus chaudes (11 h-16 heures).

- Boire suffisamment à intervalles réguliers : au moins 1,5 litre chez les personnes âgées et 2 litres en cas de pratique sportive.

- Chez les sportifs

L'activité physique doit être réduite en cas de canicule. Conseillez également un entraînement progressif et la prise régulière de boissons énergétiques (riches en électrolytes) en sus d'un apport en eau.

- Chez les personnes âgées : ce sont, de loin, les sujets les plus fragiles face à la chaleur. Ils ne sentent pas bien les modifications de la température ambiante (il faut une différence de 5 °C contre 1 °C pour un adulte jeune). De plus, leur système sudoral ne fonctionne plus de manière optimale et les réserves en eau sont faibles.

Insister sur la nécessité d'un rafraîchissement au moins deux heures dans la journée dans un endroit frais (moins de 26 °C) telle une pièce climatisée ou dotée d'un ventilateur. A défaut, conseiller des douches fraîches si la mobilité de la personne le permet. A ne pas négliger, la brumisation d'eau sur le corps, près d'un ventilateur, accélère l'évacuation de la chaleur.

- Chez les nourrissons : rappeler les principes de sécurité en cas de fort ensoleillement : port d'un chapeau, ne pas laisser un enfant jouer au soleil ou endormi dans une voiture...

EN PRATIQUE : LES FIÈVRES TROPICALES

AU COMPTOIR : « Mon mari revient de Thaïlande et a une forte fièvre »

« Mon mari a beaucoup de fièvre et se plaint de maux de tête. Je suis inquiète, car il est revenu de Thaïlande il y a 3 jours. Il pense que c'est la dengue car il y avait une épidémie là-bas. Dois-je l'emmener aux urgences ? »

Votre réponse

« Si son état vous paraît correct, qu'il ne vomit pas de sang et qu'il n'a pas de fortes diarrhées, il n'est pas utile d'aller aux urgences. Appelez un médecin pour qu'il ordonne des examens complémentaires. Il se peut que votre mari ait la dengue mais il ne faudrait pas passer à côté de maladies plus graves comme le paludisme. »

Fièvre de la dengue

Après 2 à 7 jours d'incubation apparaît une forte fièvre accompagnée de maux de tête, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires. Une éruption cutanée ressemblant à la rougeole peut se produire. Au bout de 3 à 4 jours, on assiste à une brève rémission puis les symptômes s'intensifient avant de disparaître en une semaine.

Fièvre du paludisme

- Primo-invasion : après une incubation de 7 à 30 jours, le paludisme se manifeste par un syndrome grippal avec une fièvre continue ou par poussées journalières, souvent accompagné de vomissements et de diarrhée.

- Accès palustre : dû à l'éclatement des globules rouges infectés, il dure une dizaine d'heures et se déroule en trois phases : frissons, fièvre dépassant 40 °C et sueurs froides.

Fièvre jaune

Cette virose transmise par les moustiques sévit dans les régions intertropicales d'Amérique et d'Afrique. Les formes graves donnent lieu à des hémorragies digestives, un ictère et des troubles rénaux. Le décès survient alors dans 50 à 80 % des cas. Il n'existe aucun traitement spécifique. Le vaccin antiamaril est recommandé dans les zones à risque.

POUR APPROFONDIR : Peu de traitement contre les virus émergents

En dehors des pathologies évoquées ci-dessus, les étiologies de fièvre au retour d'un voyage sont multiples : hépatites, typhoïde, salmonelloses, amibiase, leishmaniose, onchocercose, bilharziose, trypanosomiase, VIH. De nouveaux virus sont émergents.

- Les fièvres hémorragiques

Les virus (16 types en tout) provoquent toujours de la fièvre après 3 à 21 jours d'incubation. S'ensuit un rétablissement spontané ou une dégradation de l'état général avec hémorragies superficielles et internes dans les cas les plus graves. Il n'existe pas de traitement, la prévention s'impose quand le vecteur est identifié. Ainsi, le virus de la fièvre de la vallée du Rift (transmis par les moustiques et autres insectes piqueurs) s'est rendu responsable d'une épidémie qui a tué 17 personnes en Egypte durant l'année 2003. Le virus Ebola est aussi responsable d'une fièvre hémorragique mortelle dans 80 % des cas (dernière épidémie en Ouganda en 2000), dont on ne connaît toujours pas exactement le vecteur.

- La fièvre du virus West-Nile

Aucun traitement n'est disponible contre le virus West-Nile responsable de plusieurs épidémies ces dernières années (Afrique, Asie, Océanie, Europe). L'infection peut être inapparente (dans 50 % des cas). Les cas symptomatiques se manifestent par un syndrome grippal brutal et violent durant 3 à 5 jours. Les complications de type méningite existent dans 15 % des cas et peuvent conduire à la mort.

COMMUNIQUEZ ! LA FIÈVRE

RÉALISEZ VOTRE VITRINE

Le concept

#gt; L'événement : la fièvre.

#gt; Les produits : les thermomètres auriculaires.

#gt; Le message : allier utilité, confort et simplicité.

#gt; La couleur : métal et rouge.

La mise en place

Plan de la vitrine

Procurez-vous un panneau de polystyrène (2,5 m x 1,2 m) ou de contre-plaqué.

Pour l'effet métallisé, peignez le panneau (si vous optez pour le contre-plaqué) ou recouvrez-le d'un papier métallisé fixé à la colle à papier peint.

Collez ensuite les 4 feuilles A4 au centre du panneau.

Implantation des produits

Disposez les boîtes de thermomètres en pyramide sur la console.

Pour mettre en valeur le produit, sortez un thermomètre de son emballage et fixez-le avec du double face dans un cadre avec l'indication de son prix.

Réalisation de la courbe

Avec du gaffer japonais ou un ruban de tissu.

Avec le gaffer, vous réaliserez facilement une courbe de température en ajustant les angles au ciseau.

Imprimez et découpez les chiffres sur du papier métallisé adhésif.

Les slogans

#gt; « Fièvre, le bon instrument de mesure »

#gt; « Un thermomètre auriculaire pour toute la famille »

#gt; « Avec un thermomètre auriculaire, c'est plus facile ! »

Courbe anguleuse, chiffres parlants, vous êtes bien dans l'univers de la prise de température.

Les fournitures

- Panneau de polystyrène ou contre-plaqué

- Peinture gris métal ou papier métallisé

- 4 feuilles A4

- Banc ou table basse ou console

- Cadre ou tableau

- Ruban ou gaffer rouge

- Feuille de papier adhésif métallisé

Malin !

- Pour former un angle, le ruban est replié sur lui-même et se superpose très exactement dans sa largeur.

CONSEILS DE PRO

La pyramide

La mise en place du produit est la dernière étape de la construction de la vitrine. Il doit être exposé en groupant les boîtes en pyramide pour une meilleure visibilité et un impact renforcé.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Une implantation toute trouvée

LOGIQUE D'IMPLANTATION

Les antalgiques antipyrétiques constituent le premier segment OTC en volume et le deuxième en valeur, juste derrière celui des voies respiratoires. Le marché de l'antalgie est largement dominé par des leaders dont la notoriété spontanée est importante. Ces produits sont donc soumis à une forte rotation. Autant d'arguments qui plaident pour un facing important été comme hiver, car les antalgiques ne présentent pas de saisonnalité. Six à sept niveaux au minimum peuvent donc leur être réservés. Chaque produit exposé doit bénéficier d'au moins 30 cm de facing pour être suffisamment visible. Réglez les hdivs des étagères en fonction des produits implantés, en commençant toujours par le haut. Avec les packagings de trop faible hdiv, vous pouvez superposer les boîtes sur deux voire trois niveaux pour une meilleure visibilité.

Une communication directe

La clé d'entrée de ce rayon est la fonction. Une signalisation en haut de fronton mentionnant « douleurs et fièvre » plutôt qu'« antalgiques » est bien plus explicite. Sur les tablettes, les dénominations communes suffisamment connues du grand public (« paracétamol », « aspirine », « ibuprofène »...) permettent aux patients d'identifier clairement l'offre. Pensez également à afficher les prix avec des chiffres suffisamment gros pour être lus sans ambiguïté de l'autre côté du comptoir.

Respectez la logique

Quelles que soient l'officine et sa zone de chalandise, les ratios entre les différents produits restent relativement stables dans ce domaine. C'est la raison pour laquelle le schéma d'implantation est assez proche d'une pharmacie à l'autre. Les parts de marché et progression des différents produits sont des guides pour déterminer leur place et leur facing. Largement en tête avec quasiment les trois quarts des parts de marché, le paracétamol occupe trois étagères sur six ; l'ibuprofène gagne du terrain et tient sur deux étagères. Enfin, l'aspirine trouve sa place sur une étagère, voire deux si sept étagères sont dévolues aux antalgiques. Bien entendu, tenez compte des chiffres de vente de votre pharmacie et des habitudes de prescription en vigueur dans votre quartier.

En collaboration avec Joëlle Hermouet, conseil en formation merchandising et stratégie commerciale. div du « Médicament familial » et du « Merchandising », 2e édition, collection « Les Essentiels du pharmacien », éditions groupe Liaisons.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Se montrer pédagogue

« La fièvre est un symptôme, pas une maladie. » Une des premières phrases à prononcer pour rassurer un patient : « Quand il fait chaud, votre température corporelle augmente, idem lorsque vous venez de faire du sport. » Pour autant, cela ne veut pas dire qu'il ne faut jamais prendre sa température. Au contraire. « La présence de fièvre reste un élément indispensable à fournir au médecin. »

Thermomètre auriculaire : un dilemme

Un prix plus élevé qu'un thermomètre classique, une utilité pas toujours évidente, des résultats affichés déconcertants..., la liste des objections est variée. Pourtant, il n'est pas si difficile de combattre certaines idées reçues et de convaincre les indécis.

D'abord, les causes d'erreur sont majoritairement liées à une mauvaise utilisation. N'oubliez jamais d'expliquer comment l'utiliser pour optimiser la mesure et de dire pourquoi cela est important : le conduit auditif est courbe. Il est indispensable de préciser au patient que la température affichée sera différente de celle mesurée avec un appareil rectal et de donner les valeurs d'ajustement nécessaires. Sinon, gare au retour du client et à sa déception !

La valeur ajoutée de ce type d'instrument de mesure réside dans sa rapidité et sa simplicité d'utilisation, irremplaçables lorsque l'on a des enfants. « Je veux bien vous vendre un thermomètre plus basique, mais je pense qu'une nuit de sommeil aussi bonne que possible est très importante pour vous. Je me trompe ? Si vous pouvez éviter de réveiller votre enfant et de lui enlever ses couches au beau milieu de la nuit, tout en connaissant sa température en à peine dix secondes, il me semble que c'est un avantage énorme... »

Enfin, ne passez pas à côté du dernier conseil : « Le conduit auditif doit être parfaitement propre pour optimiser la mesure »...

Les médicaments, c'est du sérieux

Incitez vos patients à faire du tri parmi leurs antipyrétiques et à choisir peu mais bien. Trop de références coexistent dans leurs armoires à pharmacie et, finalement, au moment opportun, ils ne savent plus quoi utiliser ou risquent de faire une bêtise. Rappelez que même si un produit contre la fièvre est ce qu'il y a de plus banal à leurs yeux, cela reste avant tout un médicament. Tout le monde peut lire une notice ; la décrypter est une autre paire de manches. C'est aussi le rôle du professionnel de santé de se mettre à la place du patient et de toujours lui expliquer le pourquoi de ce qui peut paraître évident. Cet effort s'avère payant, car qu'est-ce qui fait que l'on est jugé compétent par le public ? Lorsque l'on est capable de transmettre son expérience et que l'on sait ce dont l'autre a besoin.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Afssaps : Mise au point sur la prise en charge de la fièvre de l'enfant

agmed.sante.gouv.fr/htm/10/fievre/fievre.htm

Datant de janvier 2005, ce document a été rédigé dans un condiv marqué par les effets indésirables des AINS et de l'aspirine, et qui privilégie le confort de l'enfant. Elaboré avec la collaboration d'experts (pédiatres, pharmacologues...), le div rappelle les définitions de la fièvre et passe en revue les caractéristiques des antipyrétiques. Une dernière partie, destinée au grand public, répond aux questions fréquentes des parents : « Quand faut-il traiter la fièvre ? », Quels médicaments utiliser ? »... Ce qui représente une mine de renseignements très utiles au comptoir.

LIVRES

La fièvre de l'enfant

Dr B. Kugener, Dr C. Brue, aux éditions Larousse, collection « Guides Santé »

Rédigé par deux pédiatres, cet ouvrage complet sur la fièvre de l'enfant est divisé en deux parties : « Comprendre » et « Agir ». Destiné en premier lieu aux parents, il a le mérite d'expliquer les mécanismes de la fièvre, son origine, ses complications et d'aborder de façon claire tous les moyens de traitements en fonction des situations. L'objectif est d'aider l'entourage à bien réagir face à la fièvre, en connaissance de cause. Le livre répond donc précisément aux questions les plus courantes : « A quoi sert la fièvre ? », « Est-elle toujours liée à une infection ? », « Quand faut-il appeler le médecin ? », « Comment traiter ? »...

Attention au surdosage !

Le risque de surdosage est particulièrement grave avec l'aspirine et le paracétamol, surtout chez l'enfant. Rappeler aux parents de ne pas laisser à portée de main les flacons d'antipyrétiques.

-#gt; Aspirine : le seuil de toxicité est de 10 g chez l'adulte et 100 mg/kg chez l'enfant. Le risque principal est la détresse respiratoire, les troubles de la conscience et l'acidose métabolique. L'enfant peut présenter une hyperthermie, des convulsions ou un coma.

-#gt; Paracétamol : les doses toxiques sont les mêmes que pour l'aspirine. L'intoxication provoque une cytolyse hépatique parfois mortelle.

-#gt; Ibuprofène : sa marge de sécurité est plus importante. Les intoxications aiguës sont le plus souvent bénignes.

Les bains tièdes remis en cause

Longtemps conseillé pour accélérer la baisse de la température chez les nourrissons, le bain tiède (de 2 °C inférieurs à la température de l'enfant) tout comme les enveloppements humides ont une efficacité modeste et limitée. De plus, ces mesures peuvent augmenter le mal-être (frissons, inconfort) de l'enfant en étant perçues comme une agression pour l'organisme. Les experts ne recommandent plus le bain tiède de manière systématique. Tout est cependant une question de bon sens ! Si l'enfant se sent bien dans le bain, ce dernier peut être envisagé en surveillant ses réactions.

Fièvre et vaccination

Les vaccins inactivés ou à virus vivants atténués peuvent entraîner une fièvre modérée chez l'enfant, l'organisme réagissant comme en présence de germes entiers.

Avec les vaccins inactivés, la réaction fiévreuse s'observe plus fréquemment à la suite de l'immunisation contre la coqueluche et la diphtérie. La fièvre est modérée (38,5 °C en général), survient dans les heures qui suivent le vaccin et ne dure pas plus de 48 heures.

Avec les vaccins à virus vivants atténués, la réaction est retardée entre le 5e et le 12e jour suivant la vaccination (rougeole, oreillons, rubéole). Dans 5 % des cas, la fièvre survient 4 à 6 jours suivant une primovaccination antiamarile.

La prise frontale

-#gt; Les bandelettes à cristaux liquides : elles manquent de fiabilité car elles mesurent la température cutanée, extrêmement influencée par la température ambiante et la sueur. Pratiques, rapides et extrêmement bien acceptées par les enfants, elles doivent cependant être considérées comme des indicateurs de température et non comme une technique de mesure. La confirmation par voie rectale ou auriculaire est recommandée.

-#gt; Les thermomètres infrarouges frontaux : cette nouvelle génération de thermomètres mesure la température de l'artère temporale. Rapide et bien toléré, ce mode de prise particulièrement adapté aux nourrissons serait moins sensible que la mesure de la température rectale.

Les variations physiologiques

Plusieurs facteurs à prendre en compte peuvent influencer la température qui peut ainsi varier entre 36,5 °C et 37,5 °C.

-#gt; Selon les personnes.

-#gt; Selon le moment de la journée : la température est au plus bas le matin et s'élève (de 0,5 °C environ) dans la journée pour atteindre son maximum vers 18 heures. Elle augmente aussi après les repas durant les phases de digestion.

-#gt; Selon l'âge : l'amplitude de variation journalière est plus faible chez les personnes âgées.

-#gt; Selon le sexe : les femmes présentent en moyenne une température supérieure de 0,2 °C à celle des hommes.

-#gt; Selon le moment du cycle féminin : en seconde partie du cycle, la température augmente d'environ 0,5 °C en l'absence de contraception orale ;

-#gt; Sous l'influence de l'émotion et du stress : la température peut s'élever de 0,5 °C (accélération du métabolisme).

-#gt; Lors d'un effort physique : le travail musculaire dégage de la chaleur.

Pas d'effet préventif des antipyrétiques sur les convulsions

Le traitement antipyrétique a longtemps été donné chez le nourrisson ou l'enfant dans l'optique de prévenir les convulsions fébriles. Pourtant, la majorité des études n'a pas pu démontrer l'intérêt d'un traitement par paracétamol ou ibuprofène dans la prévention de ces convulsions, d'autant qu'elles sont souvent révélatrices de la fièvre.

L'administration d'antipyrétiques ne se justifie plus non plus pour lutter contre l'hyperthermie. En effet, l'hyperthermie consécutive à un coup de chaleur peut être évitée en respectant les mesures de base (hydratation, repos dans un endroit frais...). Quant à l'hyperthermie maligne de l'enfant*, elle est devenue exceptionnelle.

L'objectif d'un traitement antipyrétique chez l'enfant n'est donc plus l'apyrexie à tout prix, d'autant qu'il n'existe pas de consensus pour différencier les fièvres « modérées » ou « élevées ». L'administration de médicaments antipyrétiques vise avant tout à améliorer le confort du malade.

* Mortelle dans 5 à 10 % des cas, elle fait suite à une anesthésie chez un enfant porteur d'un gène de myopathie non exprimé cliniquement.