La chute d'un régime

Petit retour en arrière. En décembre 1990, la dernière mine en exploitation dans le bassin du Nord-Pas-de-Calais cesse son activité. En février 2003, c'est le tour de Meyreuil, près de Gardanne (Bouches-du-Rhône), pour le bassin du Centre et du Midi. Le 23 avril 2004, les mineurs de la Houve, près de Creutzwald (Moselle), ont symboliquement remonté le dernier bloc de charbon extrait du sous-sol français. Conséquence directe de ces fermetures : aujourd'hui il ne reste plus guère de cotisants dans les mines (16 939 à fin 2003, deux fois moins qu'il y a encore dix ans, soit un actif pour 22,52 ayants droit) et le nombre de bénéficiaires ne cesse de décroître (1,64% en assurance vieillesse, - 5,1% en assurance maladie). Une « baisse annuelle conforme à la tendance observée depuis plusieurs années », peut-on lire dans le rapport de gestion 2003 de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM). Depuis 2000, le nombre des bénéficiaires de soins est passé sous le cap des 400 000 et leur âge moyen est de 74 ans.

La réorganisation sur les rails.

Depuis longtemps évoqué, le problème de la baisse du nombre d'affiliés s'est doucement emballé après la publication d'un rapport des inspections générales des Affaires sociales et des Finances qui, en septembre 2002, proposait l'adaptation du régime à cette donne inéluctable.

Un accord politique a été signé en décembre 2003 entre l'Etat et quatre organisations salariales sur cinq - hors la CGT- pour fixer les grandes orientations de la réforme. Depuis, le décret du 27 novembre 1946 portant organisation du régime a été revu en date du 2 novembre 2004, et une ordonnance publiée le 28 avril 2005 règle les problèmes du personnel de la Caisse nationale. Et c'est tout prochainement que va être signée entre l'Etat et la CANSSM la convention d'objectifs et de gestion qui réorganise le régime minier.

Que retenir de toutes ces évolutions ? Les retraites minières sont gérées par la Caisse des dépôts et consignations, avec intégration à cet établissement financier public de tous les personnels de la CANSSM depuis le 1er mai dernier. Les oeuvres ambulatoires vont être transformées en centres de santé, la gestion de la maladie, des accidents de travail et des maladies professionnelles a été confiée à la Caisse nationale. Cette dernière va chapeauter les sept unions régionales et les quinze sociétés de secours minières (SSM) - qui, au passage, fusionneront en sept caisses régionales (CARMI) - centralisant les comptes, allouant les moyens financiers, exerçant la tutelle, homogénéisant les moyens. L'ensemble fonctionnant telle une petite CPAM forte de 280 000 affiliés. C'est à elle qu'il reviendra de déployer, de juillet à décembre 2005 en principe, la carte Vitale dans le double but de dématérialiser les remboursements et ainsi de diffuser le travail vers les agents pour éviter leurs déplacements. Les engagements publics de garantie de l'emploi sont ainsi respectés.

Hémorragie dans les pharmacies.

Mais la révolution aura lieu le 1er juillet prochain avec l'ouverture bilatérale des oeuvres sociales, une des fiertés du régime minier. En clair, les affiliés auront à cette date le libre choix de leur professionnel de santé alors que, jusque-là, s'ils habitaient dans un secteur où était installée une oeuvre, ils étaient tenus de la fréquenter sauf convention expresse (urgences et gardes le week-end, par exemple). Si cette réorganisation répond peu ou prou à toutes les attentes des partenaires du régime, elle ne résout en aucun cas le dossier des pharmacies minières.

Ici se pose un problème majeur : en tant que pharmacies à usage intérieur de par leur statut, les pharmacies minières ne sont pas comptabilisées dans le quorum, ni inscrites en conséquence dans la carte sanitaire pharmaceutique. Elles ne peuvent délivrer des médicaments et de la parapharmacie qu'aux seuls ressortissants du régime minier et en aucun cas aux assurés du régime général. L'ouverture bilatérale possible pour les oeuvres ambulatoires ne l'est pas pour les officines. Grand est donc le risque pour les pharmacies minières de voir leurs clients miniers exercer leur choix pour l'une ou l'autre des officines libérales situées - et il n'est pas rare qu'elles soient plusieurs - sur la route menant chez elles malgré leur fidélité aux oeuvres, et ce sans contrepartie possible.

Les conséquences sont évidentes : les pharmacies minières enregistreront une baisse substantielle de leur chiffre d'affaires du fait de la conjugaison du libre choix et de la délivrance de la carte Vitale, porte ouverte à la généralisation du tiers payant. Des chiffres sont même avancés : de - 40 % à - 80 % dans les trois années à venir. Avec une interrogation : érosion lente ou chute brutale ?

Débat collatéral, les excédents générés par ces pharmacies, qui permettaient de financer les oeuvres de la sécurité sociale minière, devraient fondre voire se transformer rapidement en déficits, entraînant des répercussions quasi mécaniques sur l'ensemble des équipements de santé. « Pour ces pharmacies, c'est dramatique, leur clientèle ne sera plus captive. Dans les dix-huit mois, on s'attend à une chute vertigineuse d'activité », explique Patrick Fortuit, ancien président du syndicat national des pharmaciens au service des SSM et aujourd'hui membre du Conseil national de l'ordre des pharmaciens.

L'an dernier, le ministère des Affaires sociales a diligenté une commission dans le cadre des régimes spéciaux sur le seul sujet du devenir des pharmacies minières. Finalisé en mars, le rapport Leroux, du nom de la présidente de ladite commission, est aujourd'hui sur le bureau du ministre.

Théoriquement, le spectre de solutions envisageables est large, à commencer par le reclassement pur et simple au cas par cas d'environ quatre cents personnes (pharmaciens, préparateurs, agents de services).

Solutions « sauve-qui-peut ».

Il semble en effet que seules quelques pharmacies minières doivent être maintenues, qu'elles soient déjà ouvertes avec autorisation préfectorale parce qu'elles rendent un service public - comme à La Vernarède (Gard) ou à Graissessac (Hérault) - ou qu'elles arrivent à profiter d'une confrontation avec leurs confrères libéraux, comme ce pourrait être le cas à Vermelles ou à Avion (Pas-de-Calais) où elles se font face.

Une autre solution pourrait être un rapprochement avec la Mutualité - dont les pharmacies sont aussi considérées à usage intérieur -, qui prendrait la forme d'un agrément mutuel de clientèle. Une solution simple juridiquement, mais qui a ses limites - les pharmacies mutualistes ont aussi leurs propres difficultés - et nécessite une forte volonté locale. Le régime minier pourrait aussi envisager la création de sa propre mutuelle pour couvrir le forfait hospitalier, les suppléments optiques, etc.

Mais, à n'en pas douter, la solution la plus conforme aux voeux du régime minier serait un amendement législatif qui, par dérogation, voire sur une période limitée, autoriserait les non-mineurs à fréquenter les pharmacies minières en contrepartie de la fréquentation des oeuvres par des non-affiliés. Un processus qui se heurte à l'opposition des pharmacies libérales.

D'autres vont même plus loin et proposent que les pharmacies rendent leur numerus clausus, en prenant pour exemple la ville d'Oignies (Pas-de-Calais) qui, avec ses 10 500 habitants, dont la moitié est affiliée au régime minier, compte cinq pharmacies dont quatre libérales...

D'autres encore, se refusant à légiférer pour 68 pharmacies face à un parc de 22 658, prônent des accords locaux basés sur le bon sens. Mais les rares accords envisageables n'ont pas tenu la route. En Alsace, à Staffelfelden (Haut-Rhin), la pharmacie minière aurait pu profiter de l'abaissement du quota de population à 3 500 habitants pour obtenir une ouverture avec la bénédiction des pouvoirs publics locaux, mais elle s'est heurtée au refus cinglant du ministère ! A Molières-sur-Cèze, dans le Gard, la pharmacie minière avait obtenu l'autorisation d'ouverture au privé en raison de l'absence d'officine libérale. Cette autorisation a été remise en cause dès l'ouverture d'une pharmacie libérale !

Trouver une sortie honorable.

Et pourquoi pas le rachat des officines concernées ? Pas évident non plus, tant les modes de gestion et d'évaluation économique sont différents entre les deux modes d'exercice. Une pharmacie excédentaire ou qui s'équilibre serait-elle viable en changeant de modèle économique ? Pas si sûr.

Néanmoins, le sentiment qui prédomine est que chacun, sans le dire, est bien conscient qu'il faut trouver une sortie honorable. Il est difficile de croire à la solution d'une « ouverture bilatérale », qui reviendrait à créer de nouvelles officines (puisque les pharmacies minières seraient de fait dans le quorum de population générale), alors même que le réseau officinal est, dit-on, excédentaire de 700 unités (celui du Nord-Pas-de-Calais d'une centaine à lui seul). Les arguments contre foisonnent, juridiques, économiques et même concurrentiels : comment admettre qu'un pharmacien puisse se trouver avec une pharmacie compétitive sans y avoir investi ?

Cette « sortie honorable » pourrait passer par des solutions transitoires et ponctuelles en faveur des personnels salariés pour peu qu'un minimum de consensus se dégage avec ses inévitables indemnisations, retraites anticipées, reclassements, dérogations... Les assistants du régime minier pourraient par exemple intégrer des pharmacies libérales depuis trop longtemps mises en demeure de respecter les quotas de pharmaciens adjoints. Autant d'idées à creuser et à négocier, tout comme l'idée de créer des fonctions pharmaceutiques dans d'autres systèmes comme les services départementaux d'incendie et de secours ou les réseaux de soins.

Que retiendra le ministre des Affaires sociales d'un rapport Leroux dont il est dit - même s'il n'est pas public à ce jour - qu'il a dressé le spectre des solutions envisageables pour, in fine, établir des préconisations au cas par cas ? Le ministre aussi peut jouer les prolongations !