Les produits de contraste en imagerie médicale
Cahier conseil
EN PRATIQUE : LES PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS
AU COMPTOIR : « On m'a dit d'avaler un produit injectable »
« Je vois sur la notice que ce produit est injectable. Pourtant, le radiologue m'a dit de le boire après l'avoir dilué dans beaucoup d'eau. A coup sûr, il s'est trompé. »
Votre réponse
« Même si ce n'est pas officiellement reconnu, l'absorption orale de certains produits de contraste injectables est parfois pratiquée pour opacifier facilement et à moindre coût le tube digestif. »
Rôle des produits de contraste iodés
Les produits de contraste iodés (PCI) de forte osmolalité (nombre de particules par kg de solvant) sont destinés aux injections intraveineuses chez le sujet sans risque particulier (scanner, urographie intraveineuse, artériographie abdominale).
Ceux de basse osmolalité servent aux injections intra-artérielles (pour angiographie, coronarographie, ventriculographie, artériographie des membres inférieurs), aux injections intraveineuses chez le patient à risque (scanner, urographie intraveineuse) et en phlébographie.
- Les produits triiodés de haute osmolalité
Ils opacifient les voies urinaires et le système vasculaire : Radiosélectan Urinaire 30 %, Radiosélectan Urinaire et Vasculaire 76 %, Télébrix 35, Télébrix 30 Méglumine, Télébrix 12 sodium.
- Les produits triiodés non ioniques de basse osmolalité
Ils opacifient les voies urinaires, les cavités corporelles, le système vasculaire : Ioméron, Iopamiron 200, 300 et 370, Ivepaque 250, 300, 350, Omnipaque 180, 240, 300, 350, OptiJect 240, 300, 350, Optiray 300, 350, Ultravist 300 et 370, Xenetix 250, 300 et 350.
- Les produits hexiodés iso-osmolaires, non ioniques
Ils sont utilisés en angiographie, artériographie périphérique, urographie, phlébographie et tomodensitométrie (Visipaque).
- Les produits hexiodés de basse osmolalité
Ils servent surtout en angiographie (Hexabrix 320 et 200).
- Les produits triiodés hydrosolubles
Ils permettent l'opacification du tube digestif (Gastrografine solution buvable ou rectale à 370 mg d'iode par ml, Télébrix Gastro solution buvable et rectale à 300 mg d'iode par ml).
- Les autres produits de contraste iodés
Ils sont utilisés en radiologie diagnostique ou interventionnelle et en endocrinologie (Lipiodol ultrafluide), ou réservés aux hystérosalpingographie (Télébrix Hystéro).
A jeun ou pas ?
Sauf recommandation expresse du radiologue, il n'est pas nécessaire d'être systématiquement à jeun avant de subir un examen radiologique nécessitant l'injection d'un produit de contraste iodé. Pendant longtemps, ce jeûne a été considéré comme nécessaire afin de prévenir tout risque de fausse-route au cours d'éventuels vomissements induits par l'injection. Cela a été remis en cause du fait de la meilleure tolérance des produits iodés modernes. Le jeûne n'est plus obligatoire que chez les patients qui présentent des troubles de la déglutition liés à leur pathologie ou à une anesthésie. Il reste bien entendu indispensable pour l'étude de l'estomac et de la vésicule biliaire.
Boire ou pas ?
Le patient doit en principe boire abondamment avant et après l'examen pour éviter la survenue d'une insuffisance rénale. Cependant, certains examens (comme l'urographie intraveineuse) nécessitent impérativement que le patient ne boive pas dans les heures qui précèdent (sous peine de devoir recommencer).
Conservation
Les produits de contraste iodés doivent être conservés à l'abri de la lumière (dans leur emballage d'origine) et de la chaleur et surtout pas au réfrigérateur.
Complications
- L'extravasation correspond au passage du produit de contraste en dehors de la veine d'injection. Elle se manifeste par une douleur et/ou un gonflement au niveau du point d'injection. L'extravasation se traite par l'application de froid (jamais au contact direct de la peau) et par la prise d'antalgiques oraux. Elle doit impérativement être signalée au manipulateur ou au radiologue qui prendra les mesures appropriées.
- Les réactions allergiques peuvent survenir immédiatement (dans la minute qui suit l'injection) ou de façon retardée (jusqu'à 7 jours), ce qui peut rendre difficile leur relation avec l'injection du produit de contraste. Elles sont liées à la libération d'histamine et à la fixation de ce médiateur sur les récepteurs vasculaires (vasodilatation) et bronchiques (bronchoconstriction). Leur gravité est très variable, de la papule d'urticaire au choc avec collapsus. Les patients à risque de réaction allergique sont des patients histaminolibérateurs ou sous bêtabloquants. La prémédication par antihistaminiques est actuellement remise en cause faute de preuves d'efficacité.
- Les complications hémodynamiques (décompensation cardiaque) sont dues à l'injection d'un volume important de PCI chez un patient à risque hémodynamique (en général insuffisant cardiaque).
- La thrombophlébite est une complication secondaire qui apparaît jusqu'à une semaine après l'injection. Elle doit être suspectée devant l'apparition d'un cordon douloureux remontant le bras à partir du pli du coude ou sur la surface antérieure de l'avant-bras.
- Les complications mineures sont représentées par des nausées ou des vomissements, une sensation de chaleur, un goût métallique dans la bouche et un flush ou encore une rougeur localisée sur moins d'un centimètre au point d'injection.
Ces manifestations peuvent être décrites au patient en prenant soin de lui expliquer qu'elles sont transitoires et sans gravité.
La majorité des réactions apparaît pendant l'injection ou dans l'heure qui suit.
Facteurs de risque des réactions allergiques
- Liés au patient
-#gt; Une réaction antérieure ou une manifestation allergique sévères avec un PCI sont les principaux facteurs de risque.
-#gt; L'asthme : aucune publication ne prouve que c'est un facteur favorisant. En revanche, les patients asthmatiques font, en cas de réaction, un bronchospasme plus sévère qu'un patient non asthmatique. Par conséquent, l'équilibrage de l'asthme est recommandé avant injection d'un produit de contraste iodé. Une attention particulière est nécessaire en cas de crise d'asthme déclarée dans les 8 jours avant l'examen (risque accru de bronchospasme).
- Liés à un traitement
-#gt; Les traitements par bêtabloquants peuvent aggraver la symptomatologie allergique et gêner la réanimation du patient.
-#gt; Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent également entraver cette dernière.
- Fréquence d'administration
Le risque de sensibilisation est accru avec des injections itératives.
Prémédication
L'identification des facteurs de risque a conduit logiquement à mettre en place une prémédication par corticoïdes et/ou antihistaminiques. Ils visent à diminuer la fréquence comme la gravité des réactions aux PCI. Cette prémédication a permis de réduire l'incidence des signes mineurs. En revanche, aucune étude n'a démontré l'intérêt d'une prémédication systématique pour la prévention des réactions sévères immédiates après injection. L'amélioration de la sécurité du patient ne peut donc être apportée dans la mesure où la preuve du ou des mécanismes de ces réactions sévères n'est pas établie. En l'état actuel des connaissances scientifiques, la prémédication des patients à risque allergique mais n'ayant jamais subi d'injections de produits de contraste iodés ne doit pas être systématique.
POUR APPROFONDIR : Iode, osmolalité, viscosité et caractère ionique
L'iode est présent dans les formules car il permet l'absorption des rayons X en raison de son poids atomique élevé.
Le pouvoir de contraste
Il est lié à la concentration en iode et donc au nombre d'atomes d'iode.
Pour aboutir à un effet utile sur les rayons X traversant l'organisme, l'iode doit être présent au niveau de l'organe examiné à des concentrations suffisantes (en radiologie vasculaire conventionnelle, de l'ordre de 300 à 350 mg d'iode par ml). A de telles concentrations, les produits de contraste ont une osmolalité supérieure à celle du sang (osmolalité du plasma : 300 mOsm/kg).
L'osmolalité
Elle détermine la tolérance du produit. Si elle est élevée, elle peut entraîner une sortie d'eau des tissus avec risque de déshydratation potentiellement dangereux chez les insuffisants cardiaques ou rénaux. L'osmolalité des produits non ioniques et de basse osmolalité est inférieure à la moitié de celle des produits ioniques conventionnels.
- L'hypertonie des solutions fortement hyperosmolaires (plus de 2 000 mOsm/kg) est donc responsable de la plupart des inconvénients observés : hyperhydratation extracellulaire et déshydratation cellulaire, bouffées de chaleur, douleurs sur les trajets vasculaires injectés, lésions endothéliales, diurèse osmotique (et réduction du contraste urographique).
- Les produits à faible osmolalité présentent une meilleure tolérance : moins de nausées et vomissements, moins de réactions cutanées de type urticaire ou exanthème.
Ils permettent également :
-#gt; d'obtenir un excellent contraste urographique par réduction de la diurèse osmotique ;
-#gt; d'éviter chez certains malades fragiles les conséquences d'un choc hyperosmolaire (déshydratation, myélome, cardiopathie décompensée, diabète sucré non équilibré...) ;
-#gt; d'adoucir les effets inflammatoires de l'osmolalité sur l'endothélium vasculaire ;
-#gt; de réaliser des artériographies peu douloureuses.
La viscosité
Elle augmente avec la concentration en iode. Si elle limite le passage du produit par des cathéters étroits, elle entraîne une bonne rémanence dans les petits vaisseaux.
Le caractère ionique ou non
Les produits de contraste iodés sont constitués de deux classes : les ioniques hyperosmolaires ou peu hyperosmolaires (dimère hexiodé ionique) et les non-ioniques peu hyperosmolaires, plus récemment apparus (monomères triiodés non ioniques).
- Les produits ioniques ont une action anticoagulante qui réduit le risque de thrombose en postinjection mais ils diminuent la force de contraction cardiaque. Un produit ionique ne peut être injecté par voie sous-arachnoïdienne en raison des interférences entre l'électrophysiologie du tissu nerveux et les concentrations des différents cations présents dans les produits ioniques.
- Les produits non ioniques n'ont pas d'effet anticoagulant. Ils ne perturbent pas l'équilibre hémodynamique.
Le produit idéal
Il doit être suffisamment concentré en iode pour un contraste satisfaisant. Pour optimiser la tolérance, il doit :
-#gt; avoir une faible osmolalité (incidence réduite des effets indésirables, baisse de la réaction volémique, amélioration du confort d'injection, amélioration de la tolérance rénale) ;
-#gt; être non ionique (pas de dissociation en solution, osmolalité fortement réduite, donc amélioration de la tolérance clinique) ;
-#gt; avoir une faible viscosité, ce qui a une incidence sur le temps de transit (plus elle est faible, plus les effets chimiotoxiques et hémodynamiques sur le coeur, le cerveau ou les reins sont réduits) ;
-#gt; avoir une excellente hydrophilie qui procure une meilleure solubilité, une diminution de l'interaction avec les protéines membranaires, une amélioration de la tolérance neurologique et une diminution du risque allergoïde ;
-#gt; avoir une grande stabilité, y compris pour des concentrations élevées en iode ;
-#gt; avoir une toxicité systémique et une neurotoxicité minimales.
EN PRATIQUE : LES PRODUITS DE CONTRASTE BARYTÉS
AU COMPTOIR : « Je dois passer un examen de l'intestin »
« L'assistante du radiologue m'a communiqué par téléphone le nom du produit de contraste à retirer à la pharmacie. Elle m'a parlé de "Micro-quelque chose". Je pense que vous devez savoir de quel produit il s'agit. »
Votre réponse
« Le produit que nécessite votre examen appartient vraisemblablement à la famille des produits de contraste barytés. Mais il me faut le nom précis car il existe des différences d'indication selon les médicaments de cette classe. »
Le sulfate de baryum
Ce sel de baryum insoluble est utilisé en radiologie pour opacifier le tube digestif par voie haute (ingestion) ou basse (lavement baryté).
On réalise avec lui des radiologies oesophagiennes (il est alors employé sous forme de suspension, en général très concentrée), des radiologies gastroduodénales, des examens de l'intestin grêle, du côlon (sous forme de suspension, en général plus diluée). Pour le côlon, la coloscopie qui permet de réaliser des biopsies et des interventions supplante largement le lavement baryté.
Les produits de contraste à base de baryum conservent cependant l'avantage de mouler efficacement les parois de l'intestin, justifiant encore leur emploi pour visualiser l'intestin grêle non accessible lors d'une endoscopie.
Ils ne doivent jamais être injectés.
La technique classique, dite par « réplétion », consiste à remplir la portion du tube digestif à étudier avec une préparation de sulfate de baryum.
Afin de rendre visibles de fines images pariétales, on peut associer à l'administration du sulfate de baryum (contraste positif) une insufflation de gaz (contraste négatif). Elle permet d'écarter les parois du côlon et entraîne le dépôt de produit baryté qui vient se déposer sur la muqueuse du côlon en une fine couche opaque. Dans le cadre de cette technique dite « à double contraste », il est nécessaire de recourir à des suspensions de concentration élevée.
Compte tenu de l'élimination lente de la baryte, il peut persister des résidus opaques gênant la réalisation d'autres radiographies, telles qu'une urographie ou une tomodensitométrie (ou scanner) effectuées les jours suivants.
Préparation du patient
Lors de la prise du rendez-vous, le radiologue remet ses recommandations qui dépendent du patient (âge, poids, antécédents...), de l'examen (modalités, territoire exploré, horaires, autre examen concomitant) mais aussi des habitudes du radiologue.
L'utilisation de produits barytés nécessite une préparation particulière. Pour la réussite de l'examen auquel ils sont destinés, le patient doit impérativement suivre le protocole établi par le prescripteur, même s'il peut paraître contraignant (régime, lavement évacuateur).
- OEsophage, estomac ou grêle : être strictement à jeun, c'est-à-dire n'avoir ni bu, ni mangé, ni pris de médicament, ni fumé 6 heures avant l'examen.
- Gros intestin : trois jours avant, suivre un régime strict sans fibres ni résidu (suppression de légumes verts, de viande rouge, de pain frais, de fruits...). La veille, boire deux litres de solution purgative pour vider l'intestin.
- Exploration digestive basse : préparation purgative impérative avec nécessaire à lavement, laxatifs et régime sans résidu : à mettre en oeuvre trois jours avant l'examen.
Mode d'utilisation des produits
Les cinq produits de la gamme barytée (Micropaque, Microtrast, Micropaque HD Oral, Micropaque Côlon et Micropaque Scanner) ont des indications précises et ne sont pas interchangeables.
Une erreur de délivrance conduit souvent à l'annulation de l'examen lorsque le patient a ingéré le mauvais produit avant l'examen.
- La suspension prête à l'emploi Micropaque, qu'elle soit buvable ou rectale, peut s'utiliser pure ou diluée. Il faut agiter le flacon avant emploi.
L'administration se fait à jeun en cas d'exploration digestive haute, après lavement évacuateur en cas d'exploration digestive basse.
- En cas d'exploration scanographique, il faut utiliser Micropaque Scanner.
Aux 150 ml de suspension, il faut ajouter 350 ml d'eau. L'absorption de la solution est à débuter 1 heure (examen abdominopelvien) ou 30 minutes (étage sus-mésocolique, pancréas) environ avant l'heure prévue pour l'examen.
- Pour l'examen gastrique, Micropaque HD Oral est choisi. La poudre pour suspension buvable est à reconstituer avec 70 ml d'eau en agitant en deux temps : d'abord 1 minute avec cinq minutes de repos, puis 30 secondes. La préparation peut alors rester quelques heures sans être utilisée.
- Pour visualiser le côlon, Micropaque Côlon est une poudre pour suspension rectale proposée avec une poche à lavement. Il faut rajouter de 600 ml à 1 200 ml d'eau selon la méthode de visualisation retenue (double contraste ou réplétion).
- Pour la partie haute du tube digestif, il faut recourir à Microtrast. Cette pâte orale s'utilise à raison de 2 à 4 cuillères à soupe. Une précaution s'impose : l'avaler sans la mastiquer pour éviter les bulles d'air.
POUR APPROFONDIR : Les principales méthodes d'exploration digestive
Le transit oesogastroduodénal
Il nécessite une absorption orale sous contrôle scopique d'une suspension de Micropaque et de sels effervescents (Gastrobul), pour un transit en double contraste. Le produit de contraste baryté est ingéré.
Cet examen permet de mettre en évidence des lésions des parois.
Pendant le déroulement, l'abdomen ou l'estomac peuvent être comprimés par intermittence grâce à un ballonnet en plastique transparent aux rayons X et sanglé sur l'abdomen.
Dans le cadre de la recherche d'un reflux gastro-oesophagien, les clichés peuvent être pris après avoir incliné la table d'examen de façon à ce que la tête soit plus basse que le corps. Les selles restent blanchâtres pendant 48 heures, mais une alimentation normale peut être reprise aussitôt après l'examen.
-#gt; Durée : 15 minutes.
-#gt; Préparation : la veille de l'examen, le patient doit prendre un repas léger sans boisson alcoolisée. Le jour de l'examen, se présenter à jeun : pas d'aliments, de boissons, de tabac, de bonbons...
Le transit du grêle
Il permet de diagnostiquer ou de faire le bilan d'une maladie de Crohn, d'une maladie coeliaque, de tumeurs du grêle.
Le produit est ingéré sous forme de bouillie épaisse ou diffusé avec une sonde introduite dans le nez. Dans ce cas, pour atténuer la sensation désagréable liée au passage de la sonde, on conseille au patient de mâcher une pâte anesthésique.
L'abdomen peut là aussi être comprimé afin de visualiser toutes les anses.
Les selles restent blanchâtres dans les 48 heures qui suivent l'examen.
-#gt; Durée de l'examen : 30 minutes à 1 h 30. Il dure plus longtemps en cas de transit du grêle sans sonde (durée très variable, pouvant aller de quelques minutes à quelques heures selon les patients).
-#gt; Préparation : le patient doit se présenter à jeun.
Le lavement baryté
Il consiste à opacifier l'ensemble du cadre colique jusqu'à la dernière anse du grêle, par l'intermédiaire d'une canule introduite dans l'anus dans laquelle passe le produit de contraste.
Cet examen, moins précis qu'un examen endoscopique, est une alternative à la coloscopie quand cette dernière est impossible pour dépister et surveiller les lésions du côlon.
Il est contre-indiqué dans les syndromes occlusifs et perforatifs.
-#gt; Durée : 20 à 30 minutes.
-#gt; Préparation : régime sans résidu trois jours avant, laxatifs drastiques la veille, lavement la veille au soir et le matin de l'examen.
Avertir le patient
Pour ces trois examens, il est demandé au patient de changer plusieurs fois de position (sur le ventre, sur le dos, de profil...). La table s'incline pour faire progresser le produit et prendre le tube digestif sous des angles différents. La prise de clichés nécessite d'arrêter de respirer et de bouger. Ces différents examens peuvent éventuellement entraîner une constipation les jours suivants (parfois une diarrhée abondante avec les laxatifs) et les selles changent de couleur.
EN PRATIQUE : LES PRODUITS POUR ECHOGRAPHIE ET IRM
AU COMPTOIR : « Je dois passer une échographie puis une IRM »
« Je dois passer une échographie abdominale puis une IRM dans la foulée, je suis un peu inquiet. Le second examen est-il risqué ? »
Votre réponse
« Non. Les deux sont des examens non irradiants qui utilisent soit les propriétés des champs magnétiques pour l'IRM, soit les propriétés des ultrasons pour l'échographie. Il n'a jamais été décrit de conséquences particulières pour l'homme. »
L'échographie
Dans la majorité des cas, cet examen est réalisé sans injection et ne nécessite pas de précaution particulière. L'injection intraveineuse d'un produit à base de microbulles de gaz est néanmoins possible dans le but de tirer avantage des propriétés de résonance des microbulles qui composent ces produits de contraste. Les produits de contraste échographiques donnent aussi accès à des explorations dynamiques et à des données quantitatives. A base de galactose (Echovist, Lévovist), ils sont surtout utilisés en cardiologie. Une sensation de chaud ou de froid est susceptible d'être ressentie au point d'injection ou le long de la veine, de même qu'un goût métallique dans la bouche.
L'échographie n'implique pas de préparation particulière. Il faut cependant être :
- à jeun en cas d'échographie abdominale (prise de médicaments autorisée avant examen) ;
- avoir la vessie pleine en cas d'échographie pelvienne (ne pas uriner 3 heures avant ou, en cas de miction, boire quatre verres d'eau 1 heure avant).
L'imagerie par résonance magnétique
La plupart du temps, aucune préparation n'est nécessaire. Inutile donc d'être à jeun.
Un produit de contraste est injecté en intraveineuse dans 25 à 35 % des examens par résonance magnétique. Il s'agit d'un produit de contraste paramagnétique à base de gadolinium : Artirem, Dotarem, Magnevist, MultiHance, Omniscan, ProHance et Teslascan.
L'examen est contre-indiqué chez les porteurs de pacemaker, de clips vasculaires, de certaines prothèses, en cas de présence de corps étrangers métalliques. Il n'y a pas de contre-indication en cas de port de prothèses osseuses métalliques ou d'ostéosynthèses (clous-plaques, broches...) : elles génèrent des artefacts sans danger qui gênent simplement l'interprétation.
Le gadolinium
Les risques allergiques sont les mêmes qu'avec les produits de contraste iodés, mais la fréquence est dix fois moindre. Il faut simplement bien s'hydrater dans les 48 heures précédant et suivant l'examen (au moins 1,5 litre d'eau par jour).
L'injection de gadolinium au cours d'une IRM peut provoquer une sensation de fourmillement au niveau des dents porteuses d'un plombage mais n'engendre pas de sensation de chaleur désagréable. -
POUR APPROFONDIR : Les agents de contraste paramagnétiques gadolinés
Ils sont classés en chélates linéaires ou macrocycliques, ioniques ou non ioniques. Ils possèdent des caractéristiques communes : ce sont des agents non spécifiques dont le métabolisme extracellulaire est proche des agents iodés et ils sont éliminés essentiellement par filtration glomérulaire.
Ils diffusent uniquement dans le milieu extracellulaire et les vaisseaux après injection intraveineuse. Aucun d'entre eux ne franchit la barrière hématoencéphalique saine.
De ce fait, l'imagerie des tissus pauvres en espace extracellulaire comme le foie, les muscles ou le cerveau sain est peu modifiée après injection de produit paramagnétique.
A l'opposé, les zones riches en volumes extracellulaires, telles que les lésions inflammatoires ou tumorales, montrent de grandes variations de signal lors de l'utilisation d'un produit gadoliné.
Contrairement aux produits de contraste iodés utilisés en imagerie par rayons X, ce n'est pas le produit de contraste que l'on voit en IRM mais son influence sur les protons environnants.
EN PRATIQUE : LES PRODUITS DE CONTRASTE ET LES TRAITEMENTS EN COURS
AU COMPTOIR : « Dois-je arrêter tous mes traitements ? »
« Je prends tous les jours des médicaments pour le coeur. Comment vais-je faire si je dois les arrêter avant de passer mon urographie intraveineuse ? »
Votre réponse
« La première chose à faire est de détailler la totalité du traitement en cours au radiologue, idéalement lors de la prise du rendez-vous. Rassurez-vous, il est exceptionnel que ce traitement soit arrêté. »
Avant de passer un examen nécessitant une injection de produits, il est impératif de signaler la prise de bêtabloquants (aussi bien en comprimés qu'en collyres) et de tout autre médicament potentiellement toxique pour le rein (anti-inflammatoires...).
La metformine
Certains médicaments comme la metformine doivent être arrêtés le jour de l'examen et n'être repris que 48 heures après l'injection et seulement après avoir vérifié la normalité de la fonction rénale. En effet, en l'absence d'insuffisance rénale, l'élimination de la metformine est totale en 24 heures. Les accidents rénaux liés à l'injection de produits de contraste iodés (PCI) surviennent 24 à 48 heures après l'injection. Il est donc inutile d'arrêter la metformine 24 heures avant l'injection.
Les bêtabloquants
Arrêter un bêtabloquant avant injection d'un PCI n'est pas indiqué, cela peut même être dangereux.
Compte tenu des inconvénients des bêtabloquants en cas de choc ou d'hypotension lors de l'examen (voir tableau), le centre d'examen doit néanmoins disposer de moyens de réanimation adaptés pour répondre à cette situation.
Les différentes pathologies
- Allergies ou asthme
Le type d'allergie, ses manifestations, les traitements en cours et les éventuelles réactions survenues lors d'une administration antérieure de PCI ou de gadolinium sont à signaler au radiologue dès la prise du rendez-vous, pour une éventuelle prémédication antiallergique.
- Cardiopathies
C'est au radiologue de mesurer le risque, de choisir le type d'examen le mieux adapté et de déterminer la dose de produit à injecter.
- Dysfonctionnement de la thyroïde
Le risque théorique de déséquilibrer un patient sous traitement frénateur ou substitutif n'existe qu'en cas d'injection de produit iodé (il n'y a pas d'iode dans les produits pour IRM ou les produits barytés).
Dans ce cas, le patient doit indiquer au radiologue la nature de son traitement à base d'iode.
En principe, le risque de déséquilibre est faible chez un patient bien équilibré.
- Hémodialyse
Les PCI sont dialysables, mais il convient toutefois de préalablement prendre l'avis du centre d'hémodialyse.
- Insuffisance hépatique
Une attention particulière est nécessaire lorsqu'une insuffisance hépatique s'ajoute à une insuffisance rénale, car cela majore le risque de rétention du produit de contraste.
- Autres
-#gt; Les patients atteints de phéochromocytome peuvent développer une crise hypertensive après administration intravasculaire de produit de contraste. Ils nécessitent une prise en charge adaptée avant l'examen.
-#gt; L'administration de produit de contraste peut aussi aggraver les symptômes de myasthénie.
Néphrotoxicité
La néphrotoxicité, très redoutée des radiologues, concerne essentiellement les PCI et, dans une moindre mesure, les produits de contraste à base de gadolinium. Tous les PCI sont potentiellement toxiques pour le rein. Il s'agit d'une insuffisance rénale aiguë, avec diminution voire abolition de la diurèse, pouvant passer inaperçues.
Les facteurs favorisant la survenue de cette insuffisance rénale aiguë sont l'insuffisance rénale chronique, la déshydratation, la prise de médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, antibiotiques comme les aminosides, amphotéricine B, Adiazine, foscarnet...), les doses fortes ou répétées de produit de contraste. Il faut citer aussi les dérivés du platine chez les patients sous chimiothérapie qui ont des contrôles par scanner de l'évolution de leur maladie. On préconise alors de ne pas faire d'injection de produit de contraste dans les 7 jours qui précèdent et qui suivent une cure de cisplatine.
L'incidence de la néphrotoxicité des produits de contraste est élevée chez le sujet à risque (15 à 25 %), responsable d'une surmortalité.
POUR APPROFONDIR : Les protocoles d'hydratation en prévention de l'insuffisance rénale
La prévention de l'insuffisance rénale repose sur le dépistage des patients à risque grâce à la détermination de la clairance à la créatinine calculée avec la formule de Cockcroft, sur l'hydratation correcte de ces patients dans les jours qui précèdent et les jours qui suivent, sur l'estimation de la balance entre le bénéfice et le risque attendus, sur la réduction des doses de produit de contraste si la décision d'injecter est prise, sur l'arrêt des médicaments néphrotoxiques (ce qui est rarement possible en pratique) et des traitements par diurétiques, juste avant l'examen (si la situation clinique le permet). Ces traitements sont à réintroduire deux jours après si la fonction rénale reste normale.
Bien entendu, le prescripteur doit voir si un autre mode d'exploration ou un autre produit de contraste moins néphrotoxique (chélates de gadolinium, formule moins hyperosmolaire, dimère non ionique dans les procédures vasculaires chez les diabétiques insuffisants rénaux) peuvent être proposés. Il est important de respecter si possible chez les patients à risque un intervalle de 8 jours entre deux injections de produits iodés.
Un nouvel élément est venu s'inscrire dans le débat sur la prévention : la N-acétylcystéine. Ce fluidifiant bronchique administré chez les patients à risque est responsable d'une diminution significative de l'incidence de la néphropathie induite par les produits de contraste.
EN PRATIQUE : LA GROSSESSE ET L'ALLAITEMENT
AU COMPTOIR : « Je dois passer une hystérosalpingographie »
« Je dois passer une hystérosalpingographie dans 2 jours, mais mes règles ont du retard.
Je ne voudrais pas être enceinte au moment de l'examen. Que dois-je faire ? »
Votre réponse
« Vous devez d'abord vous assurer que vous n'êtes pas enceinte et effectuer un test de grossesse. S'il est positif, consultez votre médecin qui prescrira un examen biologique permettant de confirmer le résultat, et avertissez immédiatement le radiologue qui décidera de la conduite à tenir. »
Grossesse
-#gt; Les examens par rayons X doivent être évités au cours de la grossesse.
-#gt; L'innocuité de l'injection de produits iodés ou de gadolinium n'a pas été établie. L'injection de ces produits n'est donc pas indiquée au cours de la grossesse et le rapport bénéfice/risque de l'injection doit être pesée par le radiologue.
-#gt; L'injection de produit de contraste chez la femme enceinte doit être déclarée au service de pharmacovigilance.
Allaitement
- Produits pour IRM : avec MultiHance, il faut interrompre l'allaitement avant l'administration et ne le reprendre au plus tôt que 24 heures après l'examen. Concernant Teslascan (à base de manganèse), l'allaitement doit être interrompu dès l'administration et suspendu 14 jours.
- Les produits de contraste iodés (PCI) sont faiblement excrétés dans le lait maternel. Leur administration ponctuelle à la mère comporte un risque faible, voire théorique, d'effets indésirables pour le nourrisson (réaction anaphylactoïde, perturbation de la fonction thyroïdienne).
Il est préférable de suspendre l'allaitement pendant 24 heures après l'administration du PCI, compte tenu de sa cinétique d'élimination. L'excrétion dans le lait maternel est cependant faible.
Moins de 1 % du produit de contraste administré à la mère est retrouvé dans le lait et moins de 1 % ingéré par l'enfant lors de la tétée est absorbé par son tube digestif.
La dose absorbée par le bébé correspond à moins de 0,01 % de la dose administrée par voie IV, compte tenu des paramètres pharmacocinétiques des produits de contraste iodés (demi-vie de 2 heures, élimination complète en 24 heures, faible liposolubilité). Cela équivaut à moins de 1 % de la dose reçue par un enfant lors d'un examen avec injection de 2 ml/kg.
- Aux doses thérapeutiques utilisées, le gadolinium est dénué de toxicité. Par ailleurs, les propriétés pharmacocinétiques des gadolinés sont similaires à celles des PCI. Moins de 0,04 % de produit administré à la mère est excrété dans le lait durant les 24 premières heures et moins de 1 % du produit ingéré est absorbé par le tube digestif de l'enfant.
POUR APPROFONDIR : Les risques potentiels pendant la grossesse
Embryotoxicité
Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. Un effet malformatif chez l'homme n'est donc pas attendu.
Foetotoxicité
La surcharge iodée ponctuelle consécutive à l'administration du produit à la mère peut entraîner une dysthyroïdie foetale si l'examen a lieu après 14 semaines d'aménorrhée.
Cependant, la réversibilité de cet effet et le bénéfice maternel attendu justifient de ne pas surseoir à l'administration ponctuelle d'un produit de contraste iodé (PCI) dans le cas où l'indication de l'examen radiologique chez une femme enceinte est bien pesée. Il est important de signaler l'injection d'un PCI pour faire rechercher une hypothyroïdie à la naissance, ce qui, en principe, est systématique.
Mutagénicité et fertilité
Les études toxicologiques réalisées n'ont pas montré d'effet sur la reproduction, la fertilité ou le développement foetal et postnatal.
COMMUNIQUEZ ! LES PRODUITS DE CONTRASTE
DES IDÉES DE VITRINES
Braquons les projecteurs sur une vitrine thématique consacrée à l'imagerie médicale. Le message essentiel à faire passer : pour ne pas se trouver pris au dépourvu quand le rendez-vous sera venu, mieux vaut se procurer les produits de contraste 48 heures à l'avance.
Les fournitures
- Clichés radio
- Spots lumineux
- Panneau vitrine blanc ou recouvert de blanc
- Fil de nylon
- Pinces crocodiles ou mini-pinces à linge ou anneaux ouvrables
Les slogans
- « Bientôt un examen radiologique ? Passez-nous aux rayons X »
- « Un passage à la radio, ça se prépare ! »
- « Une radio, un scanner, une IRM : pensez à commander vos produits de contraste »
Malin !
- Tendez au plafond de la ficelle ou du fil de nylon en travers de la vitrine (4) sur plusieurs hdivs. Accrochez-y les radios à l'aide de pinces crocodiles (1) ou de mini-pinces à linge (2).
- Si vous ne possédez pas de murs pour tendre les fils, attachez les clichés entre eux grâce à des mousquetons (3) glissés dans les trous que vous aurez préalablement perforés. Puis fixez-les au plafond avec du fil de nylon.
- Placez un panneau blanc derrière les clichés éclairés par des spots lumineux pour que les radios soient plus visibles.
- Pour le panneau du slogan, utilisez le même principe de fabrication que pour le mur de radios en utilisant du papier coloré suffisamment rigide pour ne pas être plié par les pinces.
DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Des outils d'information performants
L'information sur les produits et sur les examens réalisés nécessite un travail de fond. Mais ses retombées sont immédiates.
Avoir le bon produit au bon moment
Malgré des références multiples et variées, des rotations de stock parfois anémiées, il faut détenir les produits de contraste. Profitez de la gestion de stock informatisée pour repérer les références qui « tournent » le plus et les quantités nécessaires à chaque délivrance, de façon à avoir la proposition produit qui sied à l'activité de votre officine. Le but : référencer ni trop, ni pas assez afin d'éviter le produit manquant systématique qui ternit l'image de votre officine (« Dès que ça sort de l'ordinaire, ils ne l'ont pas dans cette officine »)...
Un rangement optimisé
Sécurisation de la délivrance et optimisation de l'espace en zone arrière oblige, regroupez les produits de contraste dans un espace bien différencié des autres médicaments. Utilisez une signalétique en fronton de meubles, de tiroirs ou d'étagères du type « Examens », « Produits de contraste ».
L'équipe officinale n'intervient pas en première ligne sur les examens médicaux, mais la prise de rendez-vous par téléphone, de plus en plus fréquente, nécessite un soin accru porté aux conseils. Les patients ne sont pas au fait du protocole à suivre avant l'examen et une explication rapidement délivrée par le cabinet de radiologie n'arrange rien. Les produits de contraste étant rarement un domaine où la formation de l'équipe est pointue, pour assurer un conseil irréprochable et vous rassurer avant la délivrance, usez et abusez des fiches placées devant le produit, au sein du meuble. Elles permettent de se remémorer les points principaux à connaître. De même, une fiche « Examen » à portée de main en bout d'étagère permet de répondre aux questions, sans se sentir démuni.
Optimisez votre banque d'informations
La collecte des données est primordiale pour optimiser votre banque d'informations. Cette dernière servira en interne à vos collaborateurs et en externe pour rédiger et/ou fournir des fiches conseil à vos clients.
Rapprochez-vous des fabricants, ils ont souvent une documentation, non seulement sur leurs produits mais aussi sur les examens.
Entrez en contact avec les centres d'examen proches de votre officine, ils disposent souvent eux-mêmes de brochures explicatives pour le grand public. -
En collaboration avec Christine Caminade, responsable de l'organisme de formation Christine Caminade Conseil.
LES MOTS POUR CONVAINCRE : Décontracter les patients
« Ah bon !, vous allez passer cet examen la semaine prochaine. Ma pauvre, je vous plains tellement c'est désagréable ! Ma belle-mère l'a subi et je peux vous dire patati, patata... » Dans ces moments-là, on se passerait volontiers des réflexions de Dramatisella, notre chère voisine. Ne pas écouter les on-dit est certainement le premier conseil à donner au comptoir. Votre rôle consiste à trouver la juste explication pour rassurer vos patients qui, à l'occasion d'un scanner ou d'une IRM, font la plupart du temps un saut dans l'inconnu. Mettez-vous un instant à leur place : comprendre un examen, c'est un moyen de l'appréhender plus sereinement et de se l'accepter un petit peu. N'hésitez pas à parler des évolutions technologiques qui permettent de raccourcir les durées.
Ne pas cacher les aspects désagréables...
Evidemment, pourquoi se le cacher et le cacher, de nombreux examens sont loin d'être une partie de rigolade. Côté effets secondaires, certaines études épidémiologiques montrent toutefois qu'il vaut mieux parfois passer sous silence les événements indésirables « bénins », comme les diarrhées. En effet, il semblerait que les patients les développent plus volontiers lorsqu'ils en ont connaissance. En revanche, pour les effets potentiellement graves, pas question de lésiner. Parler d'un risque, c'est donner les moyens de régler le problème s'il survient : « C'est parce qu'il peut se passer ceci que l'on vous donne cela, afin que tout se passe bien. »
Rassurer sur l'allergie
« Quand le médecin a cherché à savoir si j'étais allergique, je n'ai pas su quoi répondre. Et maintenant, je me demande... » Pas question d'éluder cette crainte. Au contraire. Et c'est souvent très simple : « Vous avez déjà mangé des fruits de mer et tout s'est bien passé, je suppose... Alors, vous voyez ! De plus, le médecin a déjà tout prévu pour que ça n'arrive pas, il a prescrit un antiallergique au cas où. En outre, il a tout ce qu'il faut dans son cabinet. »
Ne pas oublier les contre-indications
Vérifiez avec le patient ou la patiente que les incompatibilités potentielles entre leur traitement habituel ou leur état (grossesse, allaitement, insuffisance rénale) et les produits de contraste ont bien été prises en compte.
La peur du résultat
Derrière la peur de l'examen se cache souvent la peur du résultat. Il faut du doigté (un regard, la voix posée, rassurante) pour faire comprendre qu'en ne voulant pas savoir, on ne fait pas avancer les choses. De plus, cette attitude conduit à vivre dans l'angoisse d'une mauvaise nouvelle, qui n'est pourtant pas systématique. Si c'est le cas, c'est aussi le déclic pour mettre en place la solution, plutôt que de laisser traîner.
DOCUMENTEZ-VOUS
ASSOCIATIONS
Société française de radiologie
20, avenue Rapp, 75007 Paris - Fax : 01 53 59 59 60 - http://www.sfrnet.org
La Société française de radiologie met à disposition deux documents téléchargeables. Le premier, le « Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale » (disponible également sur le site de la Haute Autorité de santé), vise entre autres à améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des examens d'imagerie. Le second correspond à des fiches pratiques de recommandation pour l'utilisation des produits de contraste.
Rédigées par le Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les agents de contraste en imagerie, ces fiches s'appliquent à cinq thèmes : le rein, le diabète, le jeûne, l'extravasation et la grossesse. Construites sur le même modèle, elles relatent la problématique spécifique de chaque thème, la synthèse bibliographique et les recommandations pratiques.
Sparadrap
48, rue de la Plaine, 75020 Paris - Tél. : 01 43 48 11 80 -
Sparadrap est une association destinée à aider les familles et les professionnels de santé quand un enfant est malade et hospitalisé. Avec le souci de « se mettre à la place de l'enfant », elle crée, édite et diffuse des documents qui permettent aux enfants et à leurs proches de comprendre la maladie, les soins et les examens nécessaires. Deux des brochures concernent la cystographie et la radiologie. Les dessins sont parlants dès l'âge de trois ans et le div accessible à partir de 7 ans. Les pharmaciens peuvent les commander en ligne.
Quantités moyennes utilisées selon le type d'examen*
-#gt; Artériographie : - conventionnelle et numérisée par voie intra-artérielle : 130 ml, - par voie IV : 120 ml.
-#gt; Angiocardiographie : - coronarographie + ventricule gauche +/- angioplastie coronaire : 175 ml.
-#gt; Scanner : - crâne : 80 à 90 ml, - thorax : 100 à 120 ml, - abdomen : 120 à 150 ml.
-#gt; Phlébographie : - par jambe : 100 ml (mais la dose peut varier), - urographie intraveineuse : 70 à 80 ml.
-#gt; Arthrographie : 10 ml.
-#gt; Hystérographie : 10 à 20 ml.
-#gt; Cystographie rétrograde : 400 ml.
-#gt; Scanner digestif : balisage, 20 à 30 ml per os à diluer.
* Chez l'adulte
CI et précautions d'emploi
-#gt; Les contre-indications : perforation digestive haute ou basse, rétrécissement de l'oesophage, explorations autres que les voies digestives.
-#gt; Les précautions d'emploi : constipation préexistante (risque de fécalome baryté), interférences en cas d'examens radiologiques rapprochés (urographie ou scanner les jours suivants).
SonoVue : prudence !
-#gt; Réservé à l'échocardiographie et à l'examen Doppler des macro- et microvaisseaux (foie, sein), ce produit à base d'hexafluorure de soufre peut entraîner des céphalées, des nausées et des réactions au point d'injection (douleurs, brûlures, paresthésie).
-#gt; Il est contre-indiqué chez les patients ayant présenté récemment un syndrome coronarien aigu ou atteints d'une cardiopathie ischémique instable.
-#gt; Sa prescription est réservée aux angiologues, cardiologues, neurologues, radiologues, réanimateurs médicaux et anesthésistes-réanimateurs.
La formule de Cockcroft
Elle inclut comme paramètres le sexe, le poids et la concentration de la créatinine dans le plasma (µmol/l). Elle permet de calculer aisément une clairance (Cl) et de déterminer si le patient présente une fonction rénale normale (Cl #gt; 60 ml/min) ou une insuffisance rénale modérée
(30 #lt; Cl #lt; 60) ou sévère (Cl #lt; 30 ml/min).
Chez l'homme : Cl (ml/min) = 1,23 x (140 - âge) x poids/créatinine plasmatique (µmol/l).
Chez la femme : multiplier par 0,85.
Les produits pour IRM, la grossesse et l'allaitement
-#gt; Artirem : par injection intra-articulaire, non contre-indiqué chez la femme enceinte. Il n'est pas non plus nécessaire d'interrompre l'allaitement suite à un examen avec ce produit.
-#gt; Dotarem, Magnevist, MultiHance, Omniscan : à n'envisager chez la femme enceinte que si nécessaire. Interrompre l'allaitement pendant quelques jours après l'examen.
-#gt; ProHance : à n'envisager chez la femme enceinte que si nécessaire. A déconseiller en cas d'allaitement (en l'absence de données cliniques suffisantes).
-#gt; Teslascan : contre-indiqué chez la femme enceinte (en l'absence de données cliniques suffisantes) et en cas d'allaitement.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
