La maladie de Parkinson - Le Moniteur des Pharmacies n° 2577 du 09/04/2005 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2577 du 09/04/2005
 

Cahier formation

l'essentiel La maladie de Parkinson résulte de la dégénérescence des neurones dopaminergiques au niveau des noyaux gris centraux. Le tremblement de repos, l'akinésie et la rigidité sont les trois signes cliniques majeurs de la maladie. A terme, surviennent une altération de la marche, des blocages soudains en cours de déambulation responsables de chutes, des troubles de la parole et du sommeil. L'origine iatrogène du syndrome parkinsonien doit être soigneusement éliminée. Le traitement de la maladie de Parkinson invalidante repose sur l'administration d'un précurseur de la dopamine ou d'agonistes dopaminergiques, complétée par des interventions non médicamenteuses comme la rééducation ou la stimulation thalamique électrique. Chez le patient peu symptomatique, le recours à la dopathérapie est retardé le plus longtemps possible car son effet s'épuise au fil du temps.

ORDONNANCE : Un patient âgé parkinsonien au décours d'une hospitalisation

Monsieur E., 84 ans, 68 kg, vient à l'officine accompagné de sa fille, dès sa sortie de l'hôpital en « soins de suite et réadaptation ». Son traitement comporte dorénavant, outre la lévodopa et la carbidopa, de l'entacapone, un deuxième inhibiteur enzymatique qui évite la dégradation périphérique de la lévodopa.

LA PRESCRIPTION

Docteur Jacques Marty

Neurologue

Centre hospitalier Saint-François

94130 Nogent-sur-Marne

Tél. : 01 41 29 75 78

94 3 99999 8

Le 2 avril 2005

M. Edouard E.

84 ans, 68 kilos

Traitement pour 3 mois

-#gt; Stalevo 100 mg : 1 comprimé matin et soir

-#gt; Sinemet LP 100 mg : 1 comprimé à 12 heures

-#gt; Imovane 7,5 mg : 1 comprimé le soir

LE CAS

Ce que vous savez du patient

- Monsieur E. souffre d'une maladie de Parkinson connue depuis dix ans qui a déjà nécessité il y a quelques mois une hospitalisation pour rééducation à la marche. Le traitement antiparkinsonien de monsieur E. comportait alors un comprimé trois fois par jour de Sinemet 100 mg. Il y a deux mois, monsieur E. a été de nouveau hospitalisé pour un choc septique à point de départ urinaire, puis transféré en service de soins de suite et réadaptation pour réautonomisation.

Ce dont se plaint le patient

- Au cours de cette nouvelle hospitalisation, son traitement a été modifié car des tremblements étaient apparus. A l'hôpital, il avait du mal à se retrouver parmi tous les comprimés qu'on lui donnait.

Ce que le médecin lui a dit

- Le médecin a remis à la fille de monsieur E. la nouvelle prescription, en insistant sur la nécessité de bien suivre ce nouveau traitement et d'essayer de trouver une aide à domicile pour son père. Il a joint une prescription de séances de kinésithérapie dans le but de limiter la raideur, de lutter contre l'akinésie et d'entretenir la marche et l'équilibre de monsieur E. La fille de monsieur E. précise : « Ne lui donnez pas le Sinemet, il lui en reste à la maison. »

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Cette ordonnance ne comporte pas d'interaction.

ANALYSE DES POSOLOGIES

- Traitement antiparkinsonien

La posologie des traitements antiparkinsoniens est strictement individuelle, fonction des symptômes à traiter et des effets indésirables observés, en respectant soigneusement une progression posologique.

- Hypnotique

Au-delà de 65 ans, la posologie recommandée de zopiclone est de un demi-comprimé par jour. Elle ne peut être qu'exceptionnellement portée à un comprimé. Monsieur E. reçoit donc une forte posologie, sans durée précise de traitement. Ceci s'explique par l'ancienneté de sa maladie de Parkinson et par son stade d'évolution, les troubles du sommeil étant très fréquents chez le parkinsonien (crampes nocturnes, gêne provoquée par l'akinésie nocturne, troubles urinaires, rêves agités...). Ils sont responsables de fatigue au cours de la journée qui suit. Une prise supplémentaire de lévodopa pendant la nuit pourrait s'avérer ici plus bénéfique que cette posologie élevée d'hypnotique.

AVIS PHARMACEUTIQUE

- Dopathérapie

-#gt; La maladie de Parkinson résulte de la dégénérescence des neurones dopaminergiques centraux. La dopathérapie est le traitement de choix de la maladie de Parkinson chez les sujets âgés. Les anticholinergiques sont déconseillés en raison de leurs effets délétères sur les fonctions cognitives. Les agonistes dopaminergiques ne sont pas recommandés pour cette population en raison de leurs effets digestifs et psychiques (confusions, hallucinations).

-#gt; La dopamine ne franchissant pas la barrière hématoencéphalique, on administre de la lévodopa qui se transforme en dopamine dans les neurones dopaminergiques. Pour empêcher la dégradation de la lévodopa au niveau périphérique, on y adjoint systématiquement un inhibiteur enzymatique.

-#gt; L'ordonnance actuelle de monsieur E. comprend de la lévodopa et deux inhibiteurs enzymatiques : la carbidopa (inhibiteur de la dopadécarboxylase), associée à de l'entacapone (inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase). L'entacapone permet de remédier aux akinésies de fin de dose en augmentant l'efficacité de la lévodopa sans en augmenter les doses.

- Choix de la forme LP

Monsieur E. est entré dans une phase évoluée de sa maladie. La survenue de troubles moteurs (fluctuations motrices, dyskinésies) nécessite une stimulation dopaminergique régulière. Le clinicien a choisi d'introduire une prise LP de lévodopa plutôt que de fractionner les doses, pour favoriser l'observance. La forme LP permet d'écrêter le pic plasmatique de lévodopa et évite ainsi certaines dyskinésies.

Il faut alerter la fille de monsieur E. sur la différence entre Sinemet 100 et Sinemet LP 100 (comprimé rose pour la forme LP, bleu pour le comprimé simple). Conseiller de rapporter à l'officine les boîtes de Sinemet 100 mg non consommées, pour éviter tout risque de confusion.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; Le traitement antiparkinsonien de monsieur E. est passé de 3 comprimés par jour de Sinemet 100 mg avant son hospitalisation à 2 comprimés de Stalevo 100 mg et 1 comprimé de Sinemet 100 mg LP.

-#gt; A l'hôpital, la prescription de Stalevo a sûrement été précédée par l'introduction progressive de l'entacapone (Comtan) pour trouver la dose minimale efficace. Ensuite, le neurologue a pu simplifier le traitement en remplaçant Sinemet et Comtan par l'association Stalevo. C'est pourquoi, à l'hôpital, monsieur E. avait l'impression d'avoir beaucoup de comprimés à prendre. Le traitement dorénavant prescrit devrait favoriser l'observance.

Avertir le patient

Ne pas confondre Sinemet 100 mg (lévodopa 100 mg, carbidopa 10 mg) et Sinemet LP 100 mg (lévodopa 100 mg, carbidopa 25 mg).

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Sinemet LP 100 mg (lévodopa 100 mg, carbidopa 25 mg)

- Lévodopa associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique.

- Indiqué dans le traitement de la maladie de Parkinson. La forme à libération prolongée est destinée aux patients qui présentent des fluctuations d'activité dues aux variations des taux plasmatiques (par exemple des dyskinésies liées au pic).

- La dose optimale est strictement individuelle. L'augmentation

des posologies doit être très progressive. Les prises doivent être fractionnées (toutes les 4 à 8 heures).

-#gt; Stalevo 100 (lévodopa 100 mg, carbidopa 25 mg, entacapone 200 mg)

- Lévodopa associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase (carbidopa) périphérique et à un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (entacapone).

- Indiqué chez le patient souffrant de maladie de Parkinson, avec fluctuations motrices de fin de dose qui ne peuvent être stabilisées par l'association simple lévodopa/inhibiteur de la dopadécarboxylase.

- L'introduction du Stalevo se fait par ajustement très prudent. La posologie maximale est de 10 comprimés par jour.

-#gt; Imovane 7,5 mg (zopiclone)

- Hypnotique apparenté aux benzodiazépines.

- Indiqué dans l'insomnie occasionnelle, transitoire, chronique.

- Posologie habituelle : 1/2 à 1 comprimé par jour. Le traitement doit être aussi bref que possible, de quelques jours à 4 semaines au maximum. Dans certains cas, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement au-delà de 4 semaines ; cela ne devrait pas intervenir sans réévaluation de l'état du patient.

SUIVI DU TRAITEMENT

Dans le cas d'une maladie de Parkinson, il est difficile pour les non-spécialistes de faire la part entre les troubles à mettre sur le compte de l'évolution de la maladie et ceux qui incombent aux effets indésirables des traitements. Conseiller à ce patient de consulter régulièrement son neurologue et de l'appeler en cas d'aggravation ou de modification de son état.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Le Stalevo peut être pris pendant ou en dehors des repas. Le comprimé ne doit en aucun cas être fractionné. -#gt; Il est recommandé de prendre le Sinemet LP 100 mg au début du repas ou avec un peu de nourriture. Les comprimés doivent être impérativement avalés entiers, sans les mâcher, ni les écraser, ni les couper. -#gt; La prise d'Imovane doit avoir lieu immédiatement avant le coucher.

CONSEILS AU PATIENT

- Etre observant

Rappeler qu'il ne faut jamais arrêter brutalement le Stalevo, le Sinemet LP (risque de survenue d'un syndrome comparable au syndrome malin des neuroleptiques) et l'Imovane (effet rebond). Signaler à monsieur E. que Sinemet et Stalevo foncent anormalement les urines (sans conséquences). Vérifier que monsieur E. ne conduit plus (risque de somnolence lié à la prise de lévodopa, majoré par la prescription concomitante d'un hypnotique).

- Prévenir le risque de chute

Le risque de chute est majeur chez monsieur E. Les conséquences en seraient dramatiques pour son autonomie, la conséquence la plus fréquente chez un patient âgé étant la peur d'une deuxième chute.

Outre son âge, monsieur E. cumule plusieurs facteurs de risque.

- La maladie de Parkinson à un stade évolué qui se traduit par des troubles de la marche avec instabilité posturale.

- L'instabilité vésicale qui le conduit à se déshabiller fréquemment, dans l'urgence.

- Les traitements antiparkinsoniens qui induisent une pathologie iatrogène majorant ce risque de chute : hypotension orthostatique, vertiges, troubles de la vigilance, dyskinésies...

- La prise d'un hypnotique qui retentit sur l'état de vigilance et la tonicité musculaire.

La prévention des chutes repose sur l'adaptation de l'habitat avec élimination des pièges présents (tapis au sol, fil électrique...), le choix de chaussures adaptées voire des soins de pédicurie, l'utilisation d'un déambulateur à domicile pour prévenir les déséquilibres. Un urinoir pourrait prévenir les chutes nocturnes pour cause d'instabilité vésicale. Mais la prévention des chutes la plus efficace demeure la pratique assidue de la marche. La prescription de séances de kinésithérapie va permettre à monsieur E. de maintenir une certaine trophicité musculaire et d'entretenir sa marche et son équilibre.

La mise en place de moyens d'appel comme la téléalarme doit être évoquée.

- Lutter contre l'hypotension orthostatique

Pour prévenir les malaises provoqués par l'hypotension orthostatique (favorisée par la maladie et par les traitements), le pharmacien doit rappeler les consignes simples : port de bas de contention, ne jamais se lever brutalement, faire une étape de quelques minutes en position assise lors du passage de la position couchée à la position debout, veiller à avoir des apports sodés et une hydratation suffisants...

- Lutter contre la constipation

La constipation est un souci fréquent lié à la maladie et à son traitement. Elle est favorisée par le manque d'activité physique ou des repas mal équilibrés. On peut la combattre par une alimentation riche en fibres végétales, des boissons en quantité suffisante, des fruits et une activité physique régulière.

- Prévenir l'incontinence urinaire

Les traitements et la maladie majorent le risque d'incontinence urinaire avec prédominance d'une incontinence impérieuse. La réaction spontanée des personnes obligées de se présenter très souvent aux toilettes est de moins boire. C'est une erreur car la restriction de l'apport hydrique fait courir une double menace : un danger de déshydratation et un risque infectieux, lorsque la vessie n'est plus suffisamment rincée. C'est ce mécanisme qui est vraisemblablement à l'origine du choc septique qui a déclenché la récente hospitalisation en urgence de monsieur E.

- Contacter une association de patients

Communiquer à la fille de monsieur E. les coordonnées de l'association France Parkinson, si elle recherche un lieu d'échange et d'écoute.

Par Marie-Claude Guelfi, pharmacienne hospitalière, responsable du DU de gérontologie et pharmacie clinique à Paris-V

PATHOLOGIE : Qu'est-ce que la maladie de Parkinson idiopathique ?

La maladie de Parkinson idiopathique est l'une des affections neurodégénératives les plus fréquentes. Caractérisée par des tremblements, une lenteur à l'initiation des mouvements et une rigidité lors des mouvements passifs, c'est la deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé, après les accidents vasculaires cérébraux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Avec une prévalence comprise entre 150 et 200 pour 100 000 habitants, on estime à 100 000 le nombre de personnes atteintes de maladie de Parkinson en France. Parmi elles, 70 % ont entre 60 et 80 ans, et 5 % ont moins de 60 ans. La maladie débute en moyenne vers 55-65 ans, et la prévalence augmente avec l'âge : 1 à 2 % des plus de 65 ans et 3,4 % des plus de 75 ans sont concernés.

10 000 nouveaux cas sont répertoriés chaque année. La maladie de Parkinson idiopathique représente 70 % des syndromes parkinsoniens.

Elle est responsable d'environ 3 500 décès annuels. La maladie de Parkinson retentit de façon importante sur la qualité de vie. Elle est d'ailleurs la deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé, après les accidents vasculaires cérébraux.

DYSFONCTION DOPAMINERGIQUE

PHYSIO-PATHOLOGIE

C'est au sein des noyaux gris centraux que s'inscrivent les phénomènes physiopathologiques de la maladie de Parkinson. Celle-ci résulte essentiellement de la dégénérescence des neurones dopaminergiques au niveau de la pars compacta du locus niger. Au cours du vieillissement, il existe une perte « normale » de ces neurones. Cette perte s'accélère en cas de maladie de Parkinson idiopathique et doit être d'au moins 50 % à 70 % pour que les symptômes apparaissent. Le déficit dopaminergique consécutif perturbe le fonctionnement des connexions neuronales dans les noyaux gris centraux, entre le locus niger et le striatum. Il en résulte une forte inhibition thalamique puis corticale à l'origine des symptômes parkinsoniens, en particulier akinésie et rigidité. Le tremblement paraît indépendant de ce processus, bien qu'il semble prendre sa source au niveau du noyau ventral intermédiaire du thalamus.

Il existe aussi des lésions non dopaminergiques dans d'autres noyaux sous-corticaux (locus coeruleus, noyau basal de Meynert...) qui peuvent rendre compte de la survenue en cours d'évolution de symptômes différents (dépression, troubles cognitifs...).

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique est clinique. Il repose sur la recherche des trois signes cardinaux que sont le tremblement de repos, la bradykinésie ou l'akinésie et la rigidité.

Tremblement parkinsonien

Il inaugure la maladie dans 80 % des cas. Parfois très discret ou absent (20 % des cas), il n'est d'ailleurs pas nécessaire au diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique. A l'inverse, il existe des formes dites « tremblantes » où ce symptôme domine le tableau clinique. C'est un tremblement de repos, diminuant ou s'amendant lors des mouvements volontaires de la partie du corps concernée. Il cesse pendant le sommeil. Inversement, il est augmenté par les émotions, la fatigue, la concentration intellectuelle et la réalisation d'une activité motrice volontaire dans une autre partie du corps. Il est régulier (4 à 5 cycles/seconde), unilatéral ou asymétrique, du moins au début de la maladie. Il touche volontiers le membre supérieur, réalisant un mouvement d'émiettement au niveau de la main. Le membre inférieur peut également être concerné, de même que la mâchoire. La tête est habituellement épargnée.

Akinésie

Indépendante de tout déficit moteur, l'akinésie se traduit par un retard à l'initiation des mouvements. S'il s'agit d'un ralentissement à l'exécution motrice, on parle plutôt de bradykinésie. Les mouvements sont donc rares et lents. Au niveau du visage, il existe une amimie avec pauvreté de la mimique et une raréfaction des mouvements spontanés tels que le clignement des paupières. La parole est monotone et monocorde. Au membre supérieur, la perte du ballant du bras lors de la marche doit attirer l'attention. Un autre signe précieux est la présence d'un trouble de l'écriture, la micrographie, parfois très précoce. Il existe en outre un ralentissement lors de la réalisation de gestes alternatifs rapides : difficultés à se brosser les dents par exemple, se traduisant à l'examen clinique par une gêne lors de certaines épreuves : mimer les marionnettes, pianoter, battre la mesure avec le pied...

Rigidité

L'hypertonie plastique ou rigidité est une augmentation du tonus musculaire de type extrapyramidal. Les muscles offrent une résistance lors des mouvements passifs, responsable là encore de la perte du ballant du bras. Les troubles de la marche apparaissent en général tardivement, le sujet se plaignant parfois au stade initial d'une raideur lors de la marche. La mobilisation passive de certains segments de membres lors de l'examen clinique retrouve cette hypertonie « en tuyau de plomb », qui augmente lorsque le patient mobilise activement le membre controlatéral (signe de Froment). La rigidité cède par à-coups, réalisant le phénomène de la « roue dentée ». Au début de la maladie, les symptômes peuvent être trompeurs et il faut savoir évoquer une maladie de Parkinson idiopathique devant des douleurs unilatérales mal systématisées, notamment au niveau des épaules, une fatigabilité anormale, voire un syndrome dépressif.

Autres caractéristiques

A ces trois types de signes, présents à des degrés divers selon les sujets et le stade de la maladie, s'ajoutent pour le diagnostic positif l'asymétrie des symptômes, l'absence d'autres signes neurologiques et la réponse marquée à la dopathérapie. A vérifier également : l'absence d'étiologie pouvant être à l'origine d'un syndrome parkinsonien, parfois curable (iatrogène, maladie de Wilson...).

La réponse à la L-dopa n'est pas un critère significatif au début de la maladie. Elle le devient après un délai de 3 à 5 ans, lorsque l'amélioration clinique sous dopathérapie est supérieure à 50 % (les autres syndromes parkinsoniens répondant moins bien au traitement).

A noter qu'aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique si la clinique est typique. A contrario, tout syndrome parkinsonien atypique nécessite la réalisation d'un bilan plus poussé.

ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

Les causes précises de la mort prématurée des neurones dopaminergiques ne sont pas connues. Deux types de facteurs de risque ont cependant été étudiés.

Facteurs génétiques

Les formes familiales ne représentent que 5 à 15 % des cas, mais certains gènes pourraient intervenir comme facteurs de susceptibilité. Le gène Park 1, situé sur le chromosome 4, code pour l'alphasynucléine. Cette protéine est retrouvée dans les corps de Lewy, inclusions observées dans les neurones du locus niger des malades parkinsoniens. Le gène Park 2 (chromosome 6) code pour la parkine, qui intervient dans le processus de dégradation de plusieurs protéines.

Facteurs environnementaux

Ils ont été suspectés après observation de syndromes parkinsoniens induits par le MPTP. Les pesticides ont fait l'objet de plusieurs études contradictoires.

ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS

L'évolution de la maladie de Parkinson idiopathique, liée à la poursuite de la dégénérescence neuronale, est progressive, variable selon les sujets. On observe d'une part des symptômes compliquant la dopathérapie (fluctuations motrices, dyskinésies), d'autre part des complications indépendantes du traitement. Sans traitement, le syndrome akinétorigide peut induire au maximum une immobilité totale du patient.

En dehors de ce cas extrême, la majoration du syndrome parkinsonien se traduit par des troubles de la posture avec attitude en triple flexion (du cou, du tronc et des membres) dus à la prédominance de l'hypertonie sur les fléchisseurs. L'équilibre est perturbé, provoquant des chutes voire un alitement permanent. Les altérations de la marche s'aggravent : marche à petits pas, avec parfois des accélérations incontrôlables (la festination), là encore à l'origine de chutes. A d'autres moments, surviennent des blocages imprévisibles (effets « on-off ») lors de l'initiation du mouvement, en cours de déambulation, lors d'un demi-tour ou encore devant un obstacle : c'est le freezing, lui aussi responsable de chutes. Les troubles de la parole s'accentuent, induisant un isolement social. In fine, la perte d'autonomie s'installe.

Par ailleurs, peuvent survenir une dépression et des hallucinations visuelles. Les troubles du sommeil sont fréquents, associés à des « attaques de sommeil » diurnes. Une détérioration cognitive frontale peut apparaître, avec développement possible d'une démence (30 % dans les formes évoluées).

On observe aussi des troubles dysautonomiques : hypotension orthostatique, troubles urinaires, constipation, hypersalivation, hypersudation.

Enfin, de nombreuses complications peuvent survenir dans ce condiv : complications de décubitus (escarres, phlébites, embolie pulmonaire, infections) et fausses-routes, bien souvent à l'origine du décès du patient.

Par le Dr Pascale Naudin-Rousselle, en collaboration avec le Dr Anne Blancher, neurologue

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Les patients jeunes ne sont pas épargnés »

Emmanuel Broussolle est professeur de neurologie, chef de service à l'hôpital Pierre-Wertheimer de Lyon

« Observe-t-on des maladies de Parkinson chez l'adulte jeune ? »

Le diagnostic n'est pas exceptionnel entre 30 et 40 ans. Il existe également des formes génétiques rares diagnostiquées avant 20 ans. Ces patients jeunes mettent parfois du temps avant de consulter s'ils ne sont pas trop gênés dans la vie courante, et le diagnostic peut traîner.

« Quelles sont les particularités de la maladie ? »

Les patients jeunes souffrent de la triade classique tremblements-lenteur-rigidité, mais les symptômes sont généralement d'installation et d'évolution plus lentes. De plus, ils réagissent bien au traitement dopaminergique. Ceci dit, la dégénérescence des neurones dopaminergiques nigrostriés va se poursuivre et conduire à l'apparition de fluctuations motrices sous dopathérapie au long cours, de type on-off. Au bout de 10 ou 15 ans d'évolution, on peut être amené à proposer à ces patients un traitement chirurgical avec stimulation cérébrale profonde des noyaux sous-thalamiques. Ce traitement récent donne des résultats très positifs ou du moins largement favorables, avec dans quelques cas un risque de décompensation psychologique transitoire en postopératoire, que l'on arrive le plus souvent à prendre en charge.

« Que devient la vie quotidienne de ces patients ? »

Leur vie professionnelle dépend beaucoup du métier qu'ils exerçaient. Si un reclassement ou un aménagement du travail est possible, le patient parkinsonien pourra continuer à travailler pendant un certain nombre d'années. Un travail qui nécessite un effort physique soutenu sera plus ou moins incompatible avec la maladie. Sur le plan familial, je suis souvent agréablement surpris de la solidité des patients et de leur conjoint face à la maladie.

Pr Emmanuel Broussolle, interrogé par Florence Bontemps

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la maladie de Parkinson ?

Le traitement de la maladie de Parkinson repose essentiellement sur l'administration d'un précurseur de la dopamine, la lévodopa, et d'agonistes dopaminergiques centraux. Il vise à réduire les signes moteurs de la maladie, à améliorer la qualité de vie du patient et à allonger son espérance de vie.

MÉDICAMENTS ANTIPARKINSONIENS

Anticholinergiques

L'usage des anticholinergiques (Akineton, Artane, Parkinane LP, Lepticur Park) dans le traitement de la maladie de Parkinson est désormais presque obsolète en raison de leurs nombreux effets indésirables (constipation, sécheresse buccale et oculaire, rétention urinaire, troubles de l'accommodation, troubles mnésiques et confusion mentale notamment chez le sujet de plus de 60 ans) qui les font fortement déconseiller chez le patient âgé.

Destinés à équilibrer l'hyperactivité cholinergique démasquée par l'hypoactivité dopaminergique, ils se révèlent efficaces sur les formes débutantes de la maladie dominées par les tremblements (signe d'hypercholinergie). La posologie doit être lentement croissante.

OÙ AGISSENT LES ANTIPARKINSONIENS ? 1. La dopamine, qui fait défaut dans la maladie de Parkinson, ne peut pas être administrée directement dans le compartiment périphérique car elle ne traverse pas la barrière hématoméningée. On administre donc son précurseur, la lévodopa, accompagné d'un inhibiteur enzymatique périphérique 2. qui permet de limiter la transformation de la lévodopa en dopamine. Objectif : réduire l'iatrogénie digestive et cardiaque de la dopamine et augmenter la quantité de lévodopa parvenant au cerveau. 3. Les IMAO B (sélégiline) inhibent la dégradation de la dopamine neuronale. 4. L'amantadine favorise le relargage de la dopamine dans la synapse. 5. Les agonistes dopaminergiques stimulent directement les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques.

Dopathérapie

La dopamine ne franchissant pas la barrière hématoméningée, on utilise la lévodopa (dans Modopar, Sinemet et Stalevo), son précurseur biologique, qui, elle, passe au niveau cérébral. Efficace à long terme sur les symptômes (akinésie, rigidité, tremblements de repos), la lévodopa augmente l'espérance de vie du sujet parkinsonien.

- Limites de la monothérapie

L'administration de lévodopa en monothérapie expose à deux types d'effets indésirables.

-#gt; Mauvaise tolérance du traitement liée à l'activité de la dopamine formée dans le compartiment périphérique. La dopamine périphérique induit des effets digestifs (avec nausées et vomissements par stimulation des récepteurs dopaminergiques du tube digestif) et des effets cardiovasculaires (hypotension artérielle à faible dose, hypertension et/ou troubles du rythme à plus forte dose).

-#gt; Fluctuations motrices liées aux variations brutales des taux sériques de dopamine.

Ces limites ont été partiellement contournées par deux artifices : des modifications galéniques et l'association de la lévodopa à différents inhibiteurs enzymatiques qui évitent sa dégradation prématurée.

- Apport des modifications galéniques

-#gt; Initialement, chacune des prises de lévodopa abolit les signes parkinsoniens en environ 40 minutes, pendant 4 à 6 heures.

-#gt; Au fil du temps, la durée d'action se raccourcit et le délai d'instauration de l'effet s'allonge. Apparaît alors, chez 65 % des patients en six ans, une akinésie dite de « fin de dose ». Les fluctuations rapides des taux sériques se traduisent par un blocage des mouvements (effet on-off).

-#gt; Les formes galéniques de lévodopa à libération prolongée stabilisent les taux sanguins et réduisent l'incidence des troubles moteurs, du moins temporairement. En revanche, l'effet du médicament est plus retardé (entre une heure et une heure et demie), d'où l'intérêt d'associer forme retard et non-retard, notamment le matin.

-#gt; La biodisponibilité des formes retard est moindre que celles des formes classiques, d'où la nécessité d'augmenter la posologie totale de lévodopa administrée.

- Apport des inhibiteurs du métabolisme de la lévodopa

L'inhibition du métabolisme de la lévodopa réduit l'incidence des effets indésirables périphériques induits par la formation de dopamine (nausées et vomissements, hypotension orthostatique). Elle permet aussi d'augmenter l'apport central en lévodopa (et donc en dopamine) tout en réduisant la posologie. Deux inhibiteurs peuvent être utilisés :

-#gt; un inhibiteur de la dopadécarboxylase, aujourd'hui systématiquement associé à la lévodopa : bensérazide (dans Modopar) ou carbidopa (dans Sinemet),

-#gt; un inhibiteur périphérique du métabolisme de la lévodopa et de la dopamine par la COMT, l'entacapone (dans Comtan ou Stalevo). L'association de cet inhibiteur à la dopathérapie est pertinente en cas d'échappement du traitement conventionnel mais aussi en début de traitement. Les effets indésirables propres à l'entacapone se traduisent par des douleurs abdominales et des troubles du transit. L'urine peut se teinter de brun-rouge.

- Conduite du traitement

La dopathérapie ne doit jamais être interrompue brutalement : le syndrome de sevrage susceptible de survenir est analogue au syndrome malin des neuroleptiques et peut justifier une hospitalisation. La dopamine peut être associée à d'autres types de traitements : inhibiteurs centraux de la MAO B ou, surtout, agonistes dopaminergiques centraux afin de limiter ses effets indésirables les plus fréquents (dyskinésies, nausées, insomnies, dystonies, anorexie, vertiges orthostatiques, confusion mentale, etc.) et de pallier sa diminution inéluctable d'activité.

La dopamine est contre-indiquée en cas de psychose et peut entraîner des effets psychiatriques.

Inhibiteurs centraux du métabolisme de la dopamine

La dopamine est métabolisée au niveau central essentiellement par des monoamines-oxydases (MAO). La sélégiline (Déprényl, Otrasel), en inhibant sélectivement et irréversiblement la MAO de type B, bloque la dégradation centrale de la dopamine et renforce le tonus dopaminergique nigrostrié. Elle permet de réduire la dose de lévodopa de 10 à 15 %. Elle ne bénéficie que d'une activité thérapeutique faible en monothérapie. Son administration expose aux effets indésirables de toute dopathérapie.

QUELLES SONT LES PRINCIPALES INTERACTIONS ?

Agonistes dopaminergiques centraux

Les agonistes dopaminergiques se distinguent selon leur structure chimique :

-#gt; noyau ergoté : bromocriptine (Parlodel, Bromo-Kin), lisuride (Dopergine), pergolide (Célance) ;

-#gt; noyau non ergoté : piribédil (Trivastal), amantadine (Mantadix), apomorphine (Apokinon) et ropinirole (ReQuip), qui n'exposent pas comme la structure ergoline à un risque de fibrose pulmonaire, de troubles neuropsychiques ou de syndrome de Raynaud.

- Voie orale

Les agonistes dopaminergiques centraux bénéficient d'une demi-vie plasmatique et striatale plus prolongée que celle de la lévodopa, ce qui limite les risques de fluctuations motrices. Ils induisent moins d'effets moteurs que la dopathérapie mais ils en partagent les effets indésirables digestifs et surtout psychiatriques, ainsi que certaines contre-indications. Les nausées et vomissements sont prévenus par administration d'un antagoniste dopaminergique, la dompéridone.

Les agonistes dopaminergiques peuvent être prescrits en monothérapie, chez des patients jeunes, pour retarder la prescription de lévodopa et la survenue de dyskinésies. Ils sont aussi prescrits en association à la dopathérapie. La posologie de lévodopa doit être alors réduite de 10 à 25 %, parfois plus, pour éviter la survenue de dyskinésies de pic de dose.

-#gt; La bromocriptine (Parlodel) constitue l'agoniste dopaminergique de référence dans la maladie de Parkinson. Il est possible d'en rapprocher le lisuride (Dopergine).

D'autres molécules sont aujourd'hui largement prescrites. Certaines présentent des particularités à signaler :

-#gt; Le piribédil (Trivastal) a une efficacité englobant toute la symptomatologie parkinsonienne mais souvent modeste, éventuellement intéressante sur les formes trémulantes. Il donne lieu à un phénomène de tolérance rapide.

-#gt; L'amantadine (Mantadix) améliore modestement tous les signes de la maladie de Parkinson, mais son effet semble s'épuiser en quelques mois. De plus, elle peut induire une confusion mentale, notamment chez le sujet insuffisant rénal ou âgé ainsi que des oedèmes périphériques. Elle est administrée pour réduire les dyskinésies dans les formes évoluées de la maladie.

-#gt; Le rapport bénéfice/risque du pergolide (Célance) a été réévalué par l'Afssaps en janvier 2005 à la suite de notifications de valvulopathies cardiaques chez des patients : ce médicament est désormais indiqué seulement en situation d'échec des autres traitements agonistes dopaminergiques, sur primoprescription d'un neurologue, après bilan cardiovasculaire incluant une échographie, et il implique un suivi échocardiographique tous les 6 à 12 mois.

-#gt; Le ropinirole (ReQuip) bénéficie d'une efficacité équivalente à celle de la dopathérapie sur les formes peu évoluées de la maladie et permet donc de retarder l'introduction de la lévodopa. Le profil de tolérance de cette molécule est satisfaisant, avec bien sûr un risque d'hyperdopaminergie iatrogène.

- Voie parentérale

L'apomorphine (Apokinon), un puissant stimulant D1 et D2, s'administre par voie sous-cutanée (pompe à injection ou stylo injecteur utilisé par le patient) : elle est destinée à traiter les fluctuations motrices sévères après échec des autres traitements. Son administration expose à des troubles digestifs imposant l'association à la dompéridone. La durée d'action est comprise entre 20 minutes et 2 heures. Les administrations peuvent être réitérées de nombreuses fois dans la journée (entre 2 et 18 fois !). L'effet de l'apomorphine finit par s'épuiser en raison de l'évolution spontanée de la maladie.

Neuroprotecteurs

Le traitement neuroprotecteur vise à limiter la mort par apoptose des neurones dopaminergiques nigrostriés en inhibant notamment le stress oxydatif. C'est l'intérêt parfois suspecté de l'administration de sélégiline ou de vitamine E. L'amantadine (Mantadix), par son activité d'antagoniste non compétitif des récepteurs glutamatergiques de type NMDA, pourrait également bénéficier d'une action neuroprotectrice : la stimulation de ces récepteurs, par un mécanisme encore incompris, semble favoriser l'induction de l'apoptose (mort cellulaire). Toutefois, aucun traitement antiparkinsonien n'a actuellement démontré un effet neuroprotecteur significatif en clinique.

INTERVENTIONS NON MÉDICAMENTEUSES

- Rééducation

Si les bénéfices de la rééducation sont reconnus, le type, l'intensité et le moment de celle-ci restent peu consensuels. Intégrée à un projet thérapeutique global adapté au stade évolutif de la maladie, elle permet d'améliorer la fonction ventilatoire, de réduire la fréquence et la gravité des chutes, de réduire les troubles vésicosphinctériens, puis, au stade ultime, de prévenir les complications de décubitus. Une rééducation orthophonique s'avère parfois indispensable. L'ergothérapie réduit la dépendance au quotidien.

- Stimulation électrique

Les résultats obtenus par la stimulation thalamique électrique chronique sont excellents sur le tremblement mais ne permettent pas de s'affranchir de la dopathérapie. Cette technique n'entraîne pas de destruction cellulaire et peut être utilisée de façon bilatérale.

- Chirurgie

La chirurgie stéréotaxique concerne seulement un petit nombre de patients : lorsque les tremblements prédominent ou face à des fluctuations motrices particulièrement handicapantes avec des blocages prolongés et des dyskinésies sévères. Le bénéfice fonctionnel peut être important et la vie quotidienne des patients transformée, avec possibilité d'alléger parfois de 50 % la dose de lévodopa.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

- Complications urinaires

Elles justifient l'administration d'anticholinergiques atropiniques permettant de lutter contre l'hyperactivité vésicale. La desmopressine (Minirin) agit sur la diurèse et s'avère utile dans le traitement de la pollakiurie nocturne du parkinsonien. Les alpha-2-bloquants destinés au traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate sont largement prescrits, en veillant particulièrement au risque d'hypotension orthostatique.

- Douleurs

Elles accompagnent tous les stades de la maladie. Leur traitement médicamenteux demeure délicat : antidépresseurs tricycliques, anticholinergiques voire toxine botulique sont proposés.

- Troubles du sommeil

Liés généralement à la gêne induite par l'akinésie nocturne, ils relèvent d'une hygiène de vie stricte (restauration d'un rythme circadien convenable) et d'une adaptation du schéma d'administration de la dopathérapie (avec prise nocturne) et non pas de la prescription d'hypnotiques. Si besoin, un antidépresseur sédatif (amitriptyline, miansérine, mirtazapine) peut être prescrit.

- Psychoses iatrogènes

Induites par l'hyperdopaminergie, elles ne sont pas exceptionnelles : elles relèvent d'une adaptation posologique et non de celle d'antipsychotiques, tous antidopaminergiques (sauf la clozapine, difficile à manier en raison de sa toxicité hématologique).

- Troubles de l'humeur

Une dépression est observée chez environ 50 % des patients : elle est traitée comme toute dépression, en veillant au risque d'interactions médicamenteuses.

- Démence

Les patients parkinsoniens déments posent des problèmes thérapeutiques délicats : les agonistes dopaminergiques comme les anticholinergiques aggravent les signes de détérioration mentale et le recours aux inhibiteurs des cholinestérases est illogique.

PERSPECTIVES

-#gt; La rasagiline (Azilect), indiquée en monothérapie au stade initial de la maladie mais aussi en association chez le parkinsonien évolué, vient d'obtenir une AMM européenne. Cet inhibiteur de la monoamine-oxydase de type B, puissant, sélectif et irréversible, bénéficie d'une bonne tolérance et permettrait de ralentir l'évolution de la maladie.

-#gt; La thérapie génique par transfert du gène de la tyrosine-hydroxylase, indispensable à la conversion de la dopa en dopamine, comme les transplantations de neurones mésencéphaliques foetaux dans le cerveau restent du domaine de l'expérimentation.

Par Denis Richard, pharmacien hospitalier, et Philippe Azarias

CONSEILS AUX PATIENTS

Horaires de prise

-#gt; Insister sur la régularité des horaires de prise des médicaments : une prise retardée d'un quart d'heure peut occasionner des variations d'activité de type fin de dose. Des piluliers qui sonnent à heure précise peuvent s'avérer utiles.

-#gt; Pour optimiser leur efficacité, les traitements sont administrés avant les repas. En cas d'intolérance gastrique, préférer une prise au cours ou après le repas.

-#gt; En cas d'oubli datant de plus d'une heure trente, ne pas doubler la prise suivante mais l'avancer ou n'en prendre que la moitié.

Règles diététiques

-#gt; Pour lutter contre la constipation fréquente, accentuée par les anticholinergiques, augmenter l'apport de fruits, légumes verts et céréales et boire abondamment.

-#gt; Parfois gênants, les troubles de la déglutition sont améliorés par l'absorption en début de repas d'un peu de glace ou d'une gorgée d'eau glacée. Sinon, donner une consistance aux liquides à l'aide de préparations épaississantes type Nutilis ou Magic Mix.

-#gt; Le régime pauvre en protéines, parfois prescrit par le médecin aux patients qui présentent de fortes fluctuations d'activité, ne consiste pas à diminuer la ration protéique mais à la décaler dans le temps. La L-dopa entre en compétition avec les acides aminés des protéines alimentaires pour l'absorption intestinale. Il convient donc de limiter les viandes, poissons, charcuteries et laitages le matin et à midi, et de les absorber plutôt au dîner.

Attention aux chutes !

-#gt; Eliminer les obstacles (meubles, fils électriques), fixer les tapis.

-#gt; Placer des systèmes d'appui : potence de lit, rampes, mains courantes dans les toilettes, les escaliers.

-#gt; Equiper la baignoire d'un siège de bain stable et de tapis antidérapants.

-#gt; Préférer une canne tripode ou un déambulateur aux cannes simples.

-#gt; S'équiper d'un système de téléalarme ou de téléphone main libre.

L'autonomie au quotidien

-#gt; Pour se lever plus facilement, surélever le lit et les pieds arrière des sièges, choisis de préférence avec accoudoirs et dossier inclinable.

-#gt; Une brosse à dents ou un rasoir électriques peuvent simplifier la toilette.

-#gt; Pour s'habiller, préférer les fermetures Eclair aux boutons, les vêtements amples et les ceintures élastiques. Privilégier les chaussures faciles à enfiler type mocassins ou munies de Velcro. Les enfile-bas et chausse-pieds sont souvent utiles.

-#gt; Pour les repas, penser aux ouvre-boîtes électriques et sets de table antidérapants.

-#gt; En cas de blocage moteur, quand les pieds semblent collés au sol : s'arrêter quelques secondes et imaginer un obstacle fictif à franchir. Pour relancer le mouvement, porter son attention sur l'élévation du genou, attaquer le sol par le talon en montant le bras opposé.

Entretenir son corps

La pratique d'une heure au moins par jour d'exercice permet aux muscles de conserver leur souplesse et facilite le mouvement.

-#gt; La marche régulière est le meilleur exercice : se forcer à allonger le pas en amplifiant le balancement des bras.

-#gt; Plusieurs fois par jour, exercer des mouvements de flexion-extension et rotation du tronc et du cou, des accroupissements. Ne jamais forcer et s'arrêter en cas de douleurs.

-#gt; Pratiquer des exercices de graphisme quotidiens.

-#gt; Stimuler la parole en lisant à voix haute, travailler l'expressivité du visage par des grimaces, sourires, sifflements...

-#gt; La relaxation par le yoga ou la sophrologie permet un contrôle psychique des tremblements et de la raideur musculaire.

La place en société

-#gt; Poursuivre sa vie professionnelle le plus longtemps possible. En cas de handicap majeur, on peut se faire aider la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel des malades actifs.

-#gt; Poursuivre ses activités culturelles et sportives : les sports non violents comme le golf, le vélo ou la natation sont particulièrement indiqués.

-#gt; Profiter du dynamisme des associations de patients.

Soutenir l'entourage

L'entourage (essentiellement le conjoint), qui devient le pivot de la prise en charge du patient, doit aussi lutter contre la solitude, les soucis matériels et la dépression. Pour les accompagnants, il est essentiel de :

-#gt; déculpabiliser, se ménager des temps de loisir,

-#gt; faire appel à une aide extérieure (aide ménagère, infirmière...),

-#gt; consulter un médecin en cas d'anxiété, de dépression,

-#gt; rejoindre une association de patients et s'informer sur la maladie et son évolution,

-#gt; continuer des activités à deux : sorties, voyages, sport...

Par Anne-Gaëlle Harlaut, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

Association France Parkinson

37 bis, rue La Fontaine, 75016 Paris - tél. : 01 45 20 22 20 - france.parkinson@wanadoo.fr - http://www.franceparkinson.fr

Créée il y a vingt ans, l'association France Parkinson a pour but d'apporter un soutien moral et psychologique aux malades et à leur entourage et de diffuser une information fiable sur la maladie de Parkinson. Pour cela, elle organise aussi bien des séminaires de formation pour les kinésithérapeutes, les orthophonistes ou les aides-soignants que des réunions d'information pour les malades avec l'intervention de professionnels de santé et d'organismes sociaux. Elle édite différentes brochures d'information (notamment de vie pratique) à l'usage des malades et de leur entourage, ainsi qu'une revue trimestrielle (« L'Echo ») destinée aux adhérents et diffusée auprès des neurologues et de généralistes.

L'association France Parkinson contribue également au financement de la recherche, comme celle ayant débouché sur l'identification de gènes codant pour les formes familiales de la maladie.

INTERNET

La Maison virtuelle

http://www.proximologie.com

Le maintien à domicile des patients parkinsoniens demande, au fil de l'évolution de la maladie, un aménagement spécifique de l'environnement pour le rendre plus facile à vivre et plus sûr. La Maison virtuelle est un espace créé par Novartis qui propose, pièce par pièce (salle de bains, cuisine, chambre...), des conseils pratiques et des astuces d'aménagement. Fondé sur l'expertise de nombreux professionnels de la santé et du handicap, la promenade dans cet espace virtuel est très intuitive et fournit des conseils très pertinents et facilement réalisables.

LIVRES

La maladie de Parkinson

Dr Pierre Pollak, éd. Odile Jacob 2004

Le Pr Pierre Pollak est connu pour son implication dans la découverte du traitement neurochirurgical de la maladie de Parkinson, grâce à la stimulation électrique de structures cérébrales profondes. Il signe ici la deuxième édition d'un ouvrage destiné aux malades et à leur entourage, qui fait le point sur les multiples facettes de la maladie et sur l'approche technique en décrivant les moyens thérapeutiques, des plus anciens aux plus récents. Un focus est fait sur la neurochirurgie et sur la vie quotidienne du parkinsonien : peut-on continuer à conduire sa voiture ? faut-il suivre un régime alimentaire particulier ? existe-t-il des astuces contre les blocages moteurs... Une synthèse qui s'appuie sur les 3 000 patients parkinsoniens que le Pr Pollak a soignés tout au long de sa carrière.

Diagnostic différentiel

- La maladie de Parkinson idiopathique ne représente que 70 % des syndromes parkinsoniens.

- Les autres syndromes parkinsoniens dégénératifs comportent, hormis les troubles typiques parkinsoniens, des signes neurologiques atypiques : chutes précoces, symptômes pyramidaux, atteinte de la verticalité des mouvements oculaires, démence précoce, syndrome dysautonomique précoce et sévère, syndrome cérébelleux, dystonie unilatérale, syndrome frontal, myoclonies. Leur âge de survenue est généralement plus jeune qu'au cours de la maladie de Parkinson idiopathique, l'évolution est plus rapide et la dopathérapie peu ou pas efficace.

Quatre syndromes sont distingués : paralysie supranucléaire progressive, atrophies multi-systématisées, dégénérescence corticobasale et démence à corps de Lewy diffus. Ils imposent des examens paracliniques : IRM cérébrale, tests neuropsychologiques, bilan urodynamique, enregistrement des mouvements oculaires.

- Les syndromes parkinsoniens secondaires sont dus à des causes diverses : encéphalite, origine vasculaire, tumeur, traumatisme crânien, hydrocéphalie, intoxication par le monoxyde de carbone ou le manganèse, médicaments.

- La maladie de Wilson (accumulation de cuivre) doit toujours être recherchée chez le sujet de moins de 40 ans car elle est potentiellement curable.

Les syndromes parkinsoniens iatrogènes

L'étiologie iatrogène est fréquente (5 à 10 % des syndromes parkinsoniens), souvent réversible. Les symptômes sont généralement bilatéraux. Toutes les classes de neuroleptiques peuvent provoquer à des degrés divers des signes extrapyramidaux par blocage des récepteurs de la dopamine. Attention aux neuroleptiques « masqués », utilisés comme antiémétiques, particulièrement ceux qui sont antagonistes de la dopamine : métoclopramide et métopimazine. Peuvent également être en cause le tiapride, le sulpiride, la flunarizine, les neuroleptiques cachés dans certains hypnotiques (Noctran, Mépronizine), le véralipride prescrit contre les bouffées de chaleur. Plus récemment, des syndromes extrapyramidaux ont été décrits sous diltiazem, Vésadol (présence d'halopéridol), sulpiride, lithium, acide valproïque, alphaméthyldopa, ou bupropion.

Contre-indications absolues des antiparkinsoniens

Anticholinergiques

- Risque de glaucome par fermeture de l'angle

- Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques

- Cardiopathie décompensée

Dopathérapie

- Etats psychotiques graves ou autres détériorations mentales importantes (confusion mentale notamment)

- Affections cardiovasculaires sévères, notamment accidents coronariens récents et troubles du rythme

- Glaucome à angle fermé

Lisuride

- Troubles circulatoires artériels sévères, insuffisance coronarienne

- Antécédents de troubles psychiques ou psychiatriques

Piribédil

- Collapsus cardiovasculaire

- Infarctus du myocarde à la phase aiguë

Ropinirole

- Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique

- Grossesse, allaitement

Pergolide

- Valvulopathie cardiaque anatomiquement confirmée

- Antécédents de fibrose

Apomorphine

- Insuffisance hépatique

- Déficience intellectuelle, confusion mentale

- Manifestations psychotiques

Amantadine

- Grossesse, allaitement

Entacapone

- Insuffisance hépatique, phéochromocytome

- Association à des IMAO sélectifs ou non (l'association à la sélégiline est possible sans excéder pour celle-ci une posologie de 10 mg/j)

- Antécédents de syndrome malin des neuroleptiques et/ou de rhabdomyolyse non traumatique

- Grossesse, allaitement

Lévodopa + carbidopa + entacapone

- Insuffisance hépatique sévère, glaucome à angle fermé, phéochromocytome

- Antécédents de syndrome malin des neuroleptiques et/ou rhabdomyolyse non traumatique

Stratégies de traitement

L'objectif thérapeutique est de maintenir un confort à long terme et de prévenir les complications motrices. Il est important d'éviter les effets iatrogènes cumulatifs (et ce d'autant plus que le sujet est âgé) et de faciliter l'observance.

- Absence de signes cliniques moteurs (« lune de miel ») : abstention thérapeutique, avec contrôle neurologique tous les six mois.

- Retentissement clinique mineur : le recours à la dopathérapie est retardé aussi longtemps que possible. Les agonistes dopaminergiques, la sélégiline (10 mg/j) voire le recours aux anticholinergiques chez un patient jeune sont privilégiés.

- Pathologie invalidante : introduction progressive d'un traitement symptomatique :

-#gt; soit dopathérapie, rapidement efficace mais susceptible d'induire des dyskinésies ultérieures (préférée chez les patients les plus âgés en première intention en raison d'une tolérance satisfaisante en général) ;

-#gt; soit agonistes dopaminergiques, prescrits à posologie progressive sur trois mois en général, dont l'efficacité est moindre, lente à s'instaurer. Les dérivés non ergotés sont privilégiés.

L'administration d'un antagoniste peut s'accompagner de confusion mentale, notamment chez le sujet âgé, ce qui les fait privilégier chez les patients les plus jeunes (#lt; 55 ans), sauf intolérance ou insuffisance de la réponse thérapeutique.

L'injection d'apomorphine sous-cutanée permet d'interrompre rapidement une période off chez les patients très fluctuants.

Cures thermales spécialisées

Par leur composition chimique, les eaux thermales permettraient d'apaiser la douleur tandis que les bains et massages permettent une mobilisation et diminuent la raideur musculaire. Certains établissements organisent, en partenariat avec l'association France Parkinson, des séjours spécialisés pour les patients et leur entourage.

- A Ussat-les-Bains, 9 stages annuels proposent, en plus des soins thermaux, un programme de rééducation

(05 61 02 20 20).

- 5 séjours sont organisés à Lamalou-les-Bains, dans l'Hérault (04 67 23 31 42).

- Deux séjours spécialisés se déroulent annuellement dans l'Allier, à Néris-les-Bains (04 70 03 10 39).

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