L'ostéoporose

CONSEILS À LA PATIENTE

Avec Fosamax 70

-#gt; Le comprimé doit être pris au lever, au moins une demi-heure avant l'absorption des premiers aliments, boissons ou médicaments, avec au moins 200 ml d'eau du robinet. Il doit être absolument avalé pour éviter des ulcérations buccopharyngées. La patiente ne doit pas s'allonger pendant au moins 30 minutes après la prise pour limiter le risque de reflux oesophagien responsable lui aussi de lésions. La prise hebdomadaire se fait toujours le même jour. En cas d'oubli, avaler le comprimé le lendemain matin du jour du constat d'oubli, sans jamais en prendre deux à la fois. Par la suite, revenir à une prise hebdomadaire en se basant sur le jour choisi initialement.

Avec Caltrate D3

La prise doit théoriquement avoir lieu matin et soir à distance des repas, soit vers 10 heures et 17 heures. En pratique, cette femme active peut sucer les deux comprimés en même temps pour favoriser l'observance. L'administration à la fin du petit déjeuner limite les éventuelles nausées.

Avec Efferalgan Codéine

Le risque de somnolence impose la prudence en cas de conduite.

La prise d'alcool est déconseillée.

En cas de constipation, mieux vaut essayer de se limiter au paracétamol seul à raison d'une prise systématique toutes les six heures sans dépasser 4 g par jour, pendant 4 ou 5 jours. Si les douleurs sont épisodiquement plus intenses, le recours à la codéine peut s'imposer.

A propos de l'ostéoporose

-#gt; Le traitement est de longue durée (3 ans au minimum), en général bien toléré si l'on respecte les modalités de prise. Par rapport au précédent traitement hormonal, il n'y aura pas d'effet sur les bouffées de chaleur et l'insomnie.

A propos du sommeil

Eviter de boire du café ou du thé l'après-midi ou le soir, et prendre des dîners légers.

A propos de l'arthrose

En phase de crise, il faut du repos. Bien insister sur la nécessité d'une prise systématique d'antalgique sur quelques jours avec une complémentarité entre paracétamol simple et paracétamol-codéine. Dans tous les cas (crise ou douleur isolée), veiller à ce que l'utilisation d'antalgiques ne conduise pas à une sollicitation excessive des articulations.

Comme pour l'ostéoporose, la pratique de la marche en plein air est fortement recommandée de même que les exercices d'assouplissement articulaire.

Par Gisèle Bauguil, pharmacienne, professeur associée à la faculté de pharmacie de Lyon, et Pr Geneviève Chamba, professeur de pharmacologie, faculté de pharmacie de Lyon

PATHOLOGIE : Qu'est-ce que l'ostéoporose ?

L'ostéoporose correspond à une diminution de la masse osseuse accompagnée d'une altération de la microarchitecture de l'os. La fragilisation osseuse qui en résulte est responsable de fractures qui font toute la gravité de la maladie. L'ostéoporose atteint le plus souvent les femmes après la ménopause.

ÉPIDÉMIOLOGIE

-#gt; L'ostéoporose est une maladie fréquente. A 50 ans, 10 à 15 % des femmes en souffrent. A 65 ans, ce chiffre passe à 40 % et, à 80 ans, 70 %. Parmi les 10 millions de Françaises parvenant actuellement à la ménopause, 40 % feront une fracture ostéoporotique avant la fin de leur vie. Les sites fracturaires les plus fréquents sont les vertèbres (incidence annuelle de 40 000 à 65 000), l'extrémité supérieure du fémur (50 000 nouveaux cas par an) et le poignet (35 000 par an).

-#gt; L'ostéoporose primitive, liée à la fois à l'avancée en âge et à la carence oestrogène, est la plus fréquente.

PHYSIO-PATHOLOGIE

-#gt; Le capital osseux se construit et se renouvelle tout au long de la vie. Le pic de masse osseuse est atteint vers l'âge de 25 ans. Dans les deux sexes la masse osseuse suit une pente progressivement décroissante à partir de l'âge de 35 ans, mais la perte s'accélère chez la femme après la ménopause.

-#gt; La réduction de la masse osseuse dépend également d'autres facteurs génétiques, alimentaires... In fine, l'ostéoporose se traduit sur le plan quantitatif par une diminution de l'épaisseur et du nombre des travées osseuses : c'est cette densité minérale osseuse (DMO) que l'on mesure lorsque l'on réalise une ostéodensitométrie. Sur le plan qualitatif, il existe une altération de la microarchitecture osseuse, avec un appauvrissement des connexions entre les travées. Le risque fracturaire dépend directement du degré de perte osseuse.

SIGNES CLINIQUES

Cliniquement, la maladie reste longtemps asymptomatique et c'est l'une des raisons pour lesquelles le diagnostic est souvent tardif. La douleur n'existe au cours de l'ostéoporose qu'en présence d'une fracture. Cependant, une perte de taille rapide, supérieure à la perte de taille physiologique - normalement de 1 cm tous les 10 ans à partir de 30 ans -, doit faire suspecter un tassement vertébral ostéoporotique. De même, une perte de dentition, parfois liée à un remaniement de l'os maxillaire, peut aiguiller vers le diagnostic d'ostéoporose.

Les fractures ostéoporotiques

Toute fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme minime, ou apparaissant dans un condiv non tumoral, est suspecte d'ostéoporose, surtout à partir de 50 ans. Correspondant déjà à un stade tardif, les fractures font la gravité de la maladie, tant sur le plan de l'altération de la qualité de vie que des conséquences économiques et en termes de morbimortalité.

-#gt; Le tassement vertébral survient généralement entre 65 et 75 ans. Il se manifeste par une douleur rachidienne brutale survenant spontanément ou lors d'un traumatisme mineur (effort de toux ou de soulèvement). Très intense au début, la douleur s'estompe progressivement en 6 à 8 semaines. Les tassements siègent au niveau de la colonne dorsale en dessous de la sixième vertèbre dorsale, ainsi qu'au niveau du rachis lombaire. C'est parfois la perte de taille qui oriente le diagnostic. Une déformation rachidienne fait suspecter une ostéoporose évoluée avec tassements vertébraux multiples.

-#gt; La fracture du poignet, ou plus exactement de l'extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau-Colles), survient plus tôt, entre 55 et 65 ans. Elle doit systématiquement conduire à évaluer l'importance de la perte osseuse.

-#gt; La fracture du col fémoral, toujours grave, s'observe chez la femme plus âgée. Plus de 20 % des sujets qui en sont victimes décèdent dans l'année suivante et 50 % conservent un handicap.

-#gt; Les autres sièges de fractures ostéoporotiques sont les côtes, les métatarsiens, le bassin. Cette dernière localisation est de diagnostic difficile : il s'agit d'un sujet de plus de 70 ans qui présente une douleur pelvienne progressivement croissante et chez qui la marche devient de plus en plus douloureuse. Il faut alors rechercher une ancienne chute sur les fesses pour évoquer l'origine ostéoporotique.

ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

-#gt; L'ostéoporose est dite secondaire lorsqu'il existe une cause à l'origine d'une perturbation du métabolisme phosphocalcique : hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, ostéomalacie, insuffisance rénale ou hépatique, hémochromatose, hypercorticisme ou prise prolongée de corticoïdes, myélome, hémopathie, métastase osseuse, immobilisation prolongée... Ces causes doivent toujours être recherchées si une fracture survient lors d'un traumatisme minime, voire sans traumatisme.

En dehors de ces situations, on parle d'ostéoporose primitive, liée à l'avancée en âge et, chez la femme, à la carence en oestrogène postménopausique.

-#gt; Les facteurs influant sur la masse osseuse conditionnent le repérage précoce des groupes à risque et sous-tendent des mesures de prévention.

-#gt; Les facteurs génétiques sont au premier plan : 85 % du risque d'ostéoporose est lié à ces facteurs et le risque de fracture est doublé chez une femme dont la mère a eu une fracture ostéoporotique.

-#gt; Les antécédents personnels de fracture ostéoporotique majorent le risque de récidive. Un antécédent personnel de tassement vertébral multiplie par cinq le risque ultérieur.

-#gt; Les facteurs alimentaires (faible apport calcique et protéique ou dénutrition), un faible poids sont aussi associés à la perte osseuse.

-#gt; Le manque d'activité physique a également des conséquences délétères. L'activité physique de l'adolescent est donc très importante, car elle influe sur le pic de masse osseuse et donc sur le risque d'ostéoporose ultérieur. Le maintien d'une activité physique pendant toute la vie est essentiel pour garder un bon statut osseux.

-#gt; Les facteurs de risque de chute, indépendants de l'existence d'une ostéoporose, sont importants à rechercher pour limiter le risque fracturaire : diminution de l'acuité visuelle, pathologie gênant la mobilité, lieu de vie inadapté, médicaments réduisant la vigilance ou perturbant l'équilibre.

Le tabac et l'alcool comptent aussi parmi les facteurs évoqués.

DIAGNOSTIC

Mesure de la DMO et T-score

Le diagnostic est étayé par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie. Quatre niveaux de perte osseuse ont été définis par l'OMS. Les valeurs, exprimées en T-score (nombre d'écarts types qui séparent le patient de la valeur moyenne des sujets jeunes), reflètent la différence de DMO du patient par rapport à un adulte jeune de même sexe :

- normale : - 1 #lt; T-score #lt; 0 ;

- ostéopénie : - 2,5 #lt; T-score æ - 1 ;

- ostéoporose : T-score æ - 2,5 ;

- ostéoporose grave ou confirmée : T-score æ - 2,5 avec une ou plusieurs fractures.

Qui doit bénéficier d'une ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie n'est pour l'instant toujours pas remboursée. Le dépistage systématique de l'ostéoporose postménopausique n'est d'ailleurs pas recommandé par l'ANAES qui limite l'examen aux situations à risque. Certaines indications sont indiscutables :

-#gt; découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique ou tumoral évident ;

-#gt; antécédent personnel de fracture périphérique sans traumatisme important (sont exclues les fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical) ;

-#gt; antécédents d'hyperthyroïdie évolutive non traitée, d'hyperparathyroïdie primitive, d'hypercorticisme, d'hypogonadisme prolongé (chez l'homme) ;

-#gt; antécédent familial (premier degré et surtout la mère) de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur ;

-#gt; IMC #lt; 19 kg/m2 ;

-#gt; ménopause avant 40 ans ;

-#gt; antécédent de corticothérapie prolongée, même ancienne.

L'ostéodensitométrie en pratique

Les dernières recommandations de l'ANAES (avril 2001) conseillent d'utiliser la technique de l'absorptiométrie biphotonique aux rayons X pour la mesure. Les sites observables sont le rachis lombaire, la hanche et le poignet. Il est recommandé de réaliser la mesure en deux sites, le plus souvent au niveau fémoral (hanche) et lombaire. Cependant, l'existence de pathologies rachidiennes (arthrose, scoliose) ou de calcifications aortiques, fréquentes avec l'âge, peut fausser les résultats de l'examen au niveau lombaire. C'est pourquoi, après 65 ou 70 ans, la mesure s'effectue préférentiellement au niveau de l'extrémité supérieure du fémur, d'autant que le risque de fracture du col fémoral augmente avec l'âge.

L'ostéodensitométrie est indolore, rapide (15 à 20 minutes), peu irradiante et reproductible, à condition d'effectuer les mesures successives sur le même appareil. Le patient, allongé sur le dos, doit rester immobile durant le balayage par l'ostéodensitomètre de la ou des zones concernées.

Un futur outil d'évaluation

Un nouvel outil d'évaluation du risque fracturaire fera son apparition en 2005. Il est actuellement évalué par l'OMS. Transposable aux patients des deux sexes, de tout âge, de tous les groupes ethniques et de tous les pays, il prend en compte la DMO, l'âge, l'indice de masse corporelle, les antécédents fracturaires personnels et familiaux, le tabagisme, la consommation d'alcool, l'utilisation de corticoïdes et les ostéoporoses secondaires.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Sans prise en charge, la perte osseuse s'aggrave jusqu'au stade fracturaire. Les fractures peuvent se répéter, induire des déformations des membres ou du tronc, provoquer des douleurs chroniques.

Les fractures s'accompagnent :

-#gt; d'une augmentation du risque de mortalité à 5 ans, pour les fractures des vertèbres et du col du fémur ;

-#gt; d'une mortalité de 20 à 30 %, d'une perte d'autonomie et d'un abandon du domicile dans un cas sur deux dans l'année suivant une fracture du col fémoral.

L'enjeu est donc double. Le premier concerne la prévention de l'ostéoporose et des fractures ostéoporotiques. Le second est d'identifier les patientes à risque pour les prendre en charge avant le stade fracturaire et les suivre sur le long terme.

Par le Pascale Naudin-Rousselle, médecin généraliste, en collaboration avec le Dr Eric Thomas, service de rhumatologie, CHU de Montpellier

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Un message optimiste à faire passer »

Professeur Christian Roux, président du Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses, centre d'évaluation des maladies osseuses, hôpital Cochin (Paris)

On a parfois l'impression que les patients n'ont pas tellement conscience de la gravité de l'ostéoporose. Partagez-vous ce point de vue ?

Effectivement. D'ailleurs, plusieurs points sont assez consternants. L'ostéoporose est bel et bien assimilée à une maladie pour deux femmes sur trois, mais celles qui considèrent que c'est une maladie grave ne sont plus que 16 %. Tout le monde a entendu parlé de la fracture du col du fémur, mais celle des vertèbres reste méconnue alors que, du fait d'un risque de rupture spontanée et de retentissement douloureux chronique, elle représente le point le plus important de la maladie. La proportion de femmes traitées est vraiment très insuffisante par rapport à celles qui le nécessiteraient. La gravité de la maladie est clairement sous-estimée par les patientes, avec une certaine incohérence de leur part. Elles ont peur de boiter mais ne font pas le lien avec le risque d'ostéoporose.

Enfin, autant tout le monde sait qu'il faut boire du lait, autant il y a une méconnaissance extraordinaire du rôle des médicaments avec en plus un problème d'observance. Non, l'ostéoporose n'est pas une fatalité, contrairement à ce que pensent deux personnes sur trois. Oui, on peut réduire le risque de fractures grâce aux traitements. Voilà un message optimiste à faire passer !

Et le remboursement de l'ostéodensitométrie, toujours l'Arlésienne ?

L'ostéodensitométrie est une technique archiévaluée qui n'a plus rien à prouver. La crainte que cet examen fasse flamber les prescriptions est une objection non fondée. L'ostéodensitométrie est là pour améliorer le diagnostic. Un div sera publié très prochainement au Journal officiel sur le contrôle de qualité de l'ostéodensitométrie. On ne peut imaginer que l'Afssaps et la Direction générale de la santé s'intéressent au contrôle de qualité sans se pencher ensuite sur le remboursement.

Pr Christian Roux, président du Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose (GRIO), interrogé par Laurent Lefort

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter l'ostéoporose ?

Le but du traitement ostéoporotique est d'intervenir le plus tôt possible pour préserver la masse osseuse et l'intégrité de la structure du squelette afin de prévenir les fractures de fragilisation.

LES MÉDICAMENTS

Les moyens thérapeutiques pharmacologiques augmentent la masse osseuse et préservent la microarchitecture en équilibrant la balance entre la résorption et la formation osseuse. Les traitements se classent en inhibiteurs de la résorption (biphosphonates, SERM, THS) et en promoteurs de la formation (parathormone). Un apport en calcium et en vitamine D3 doit toujours être assuré lors de l'administration des traitements.

Biphosphonates

Les biphosphonates sont des analogues stables des pyrophosphates inorganiques présents à l'état naturel. Leur structure chimique très stable est à l'origine de leur affinité pour le tissu osseux. Les biphosphonates inhibent la résorption osseuse, diminuent le remodelage osseux et entraînent un gain progressif de masse osseuse par une puissante action antiostéoclastique. A l'heure actuelle, les biphosphonates ayant l'AMM dans le traitement de l'ostéoporose sont l'étidronate, l'alendronate et le résidronate. Ces trois principes actifs sont différents dans leur puissance d'action, dans leur capacité à inhiber la résorption osseuse, dans leur toxicité ainsi que dans leur schéma thérapeutique. En revanche, ils ont en commun une biodisponibilité per os très médiocre (de 1 à 5 %) même en l'absence d'aliments. Leur demi-vie plasmatique est de une heure et leur taux de clairance rénale varie de 40 à 80 %. Le reste est absorbé par le tissu osseux où la demi-vie est longue. Ceci se matérialise par une prise médicamenteuse relativement contraignante, à distance de toute prise alimentaire et de toute supplémentation calcique, avec de l'eau (et non des laitages), en restant au moins 30 minutes en position assise ou debout, mais jamais couché (risque d'irritations oesophagiennes).

La prévention de l'ostéoporose induite par la corticothérapie au long cours (plus de 3 mois par voie générale à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg par jour d'équivalent prednisone) peut être prise en charge par l'étidronate ou le risédronate - aux mêmes posologies que celles utilisées dans l'ostéoporose postménopausique - et par l'alendronate (5 mg par jour).

- L'étidronate

C'est le premier biphosphonate ayant démontré son utilité dans le traitement de l'ostéoporose. Il possède un certain effet sur la prévention de nouvelles fractures vertébrales chez les femmes ménopausées présentant une ostéoporose sévère. Rien n'indique qu'il ait un effet bénéfique sur les risques de fracture de hanche ou de fracture non vertébrale. Sa tolérance est bonne, avec quelques cas de douleurs abdominales, de diarrhées ou de constipations signalés. En administration continue sur une période longue, il peut nuire à la minéralisation osseuse et produire une ostéomalacie. C'est la raison pour laquelle on l'administre en traitement séquentiel cyclique à raison de 400 mg/j pendant 2 semaines avec arrêt de 12 semaines, mais sans limitation de durée. Pendant cet arrêt un apport en calcium et vitamine D est nécessaire. L'étidronate se prend à 2 heures au moins de tout repas, vers 10 heures le matin par exemple.

- L'alendronate

Il s'utilise à la posologie de 5 mg/jour en préventif (non remboursé) et à 10 mg/jour en traitement. Le schéma d'une administration hebdomadaire de Fosamax 70 mg est aussi validé. Il est à l'origine d'effets indésirables de type diarrhées, dysphagies ou oesophagites.

Sur trois ans, ce traitement permet de réduire de moitié l'incidence des fractures vertébrales, de la hanche et du poignet chez les femmes avec fracture vertébrale préexistante. Il augmente la densité minérale osseuse sur tous les sites anatomiques. Associé aux oestrogènes ou au raloxifène, il produit un effet additif sur la masse osseuse, sans qu'aucun avantage antifracturaire n'ait été démontré. L'alendronate se prend le matin à jeun, 30 min avant le petit déjeuner. Pour le traitement de l'ostéoporose masculine, seul l'alendronate a fait l'objet d'une étude d'efficacité qui a rapporté une augmentation significative de la densité minérale osseuse, ainsi qu'une diminution du nombre de fractures vertébrales. Cette indication est validée à la posologie de 10 mg/j en prévention secondaire.

- Le risédronate

Administré à raison de 5 mg/jour ou de 35 mg/semaine, il réduit l'incidence des fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes présentant une ostéoporose postménopausique confirmée sur une période de trois ans, avec une baisse significative de l'incidence dès la première année. Le risédronate est généralement bien toléré. Il possède une efficacité comparable à l'étidronate, mais paraît sans effet inhibiteur sur la minéralisation osseuse lors des traitements au long cours, et donc sans risque d'ostéomalacie. Le résidronate se prend le matin 30 min avant le petit déjeuner, ou à 2 h de toute prise alimentaire.

Modulateurs spécifiques des récepteurs aux oestrogènes

Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes (ou SERM) constituent une nouvelle génération de médicaments apparentés aux oestrogènes. Ce sont des agents non hormonaux qui se lient aux récepteurs oestrogènes avec une affinité équivalente à celle de l'oestradiol, mais avec un effet agoniste dans certains tissus et antagoniste dans d'autres.

Le raloxifène (Evista, Optruma) est le seul SERM commercialisé à ce jour dans la prévention et le traitement de l'ostéoporose. Il s'administre sous forme de un comprimé unique de 60 mg par jour. Les repas, les suppléments en calcium et en vitamine D, l'heure de la journée n'ont pas d'incidence sur son action. Il possède des effets agonistes des oestrogènes sur les os, et antagoniste des oestrogènes sur les seins et l'utérus. Par rapport au placebo, son efficacité sur le squelette permet d'abaisser de 68 % le risque de nouvelles fractures vertébrales sur un an. Il améliore considérablement la densité osseuse dans la colonne vertébrale, la maintient dans la hanche et réduit l'incidence de nouvelles fractures de la colonne vertébrale. Administré sur deux ans, il entraîne aussi une diminution significative du cholestérol total et du LDL-cholestérol, mais peut être associé à une augmentation marquée des triglycérides sériques. Enfin, il diminue de 84 % l'incidence du cancer du sein à récepteur oestrogène, après 4 ans, chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose et à faible risque pour ce cancer. Le raloxifène est généralement bien toléré avec pour effets indésirables des bouffées de chaleur, un syndrome pseudo-grippal et des crampes au niveau des membres inférieurs.

A titre préventif, le raloxifène est un traitement de première intention chez la femme ménopausée ayant une densité minérale osseuse basse. A titre curatif, c'est aussi une thérapeutique de première intention chez la femme ménopausée souffrant d'ostéoporose.