L'hépatite C - Le Moniteur des Pharmacies n° 2558 du 20/11/2004 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2558 du 20/11/2004
 

Cahier formation

l'essentiel Le virus de l'hépatite C se transmet par voie sanguine. La plupart des contaminations ont eu lieu avant 1992, lors d'une transfusion ou d'un geste médical ou chirurgical lourd, mais plus de la moitié des personnes infectées ignorent leur statut. Dans 80 % des cas, l'infection devient chronique, entraînant un risque d'évolution vers la cirrhose et à terme vers le cancer du foie. Le traitement de l'hépatite C chronique a beaucoup évolué en quelques années. Actuellement, le traitement de référence associe une forme retard d'interféron (le peginterféron) injecté une fois par semaine à la ribavirine par voie orale. Cette bithérapie permet d'obtenir la guérison dans 40 à 80 % des cas selon le génotype du virus. Les effets secondaires sont nombreux : syndrome pseudo-grippal lors de l'injection de l'interféron, asthénie... Des troubles psychiatriques graves et une anémie obligent parfois à interrompre le traitement.

ORDONNANCE : Un patient traité pour une hépatite C chronique depuis un mois

Rémy G. souffre d'une hépatite C chronique traitée depuis 4 semaines par peginterféron alpha-2a recombinant et ribavirine. Lors de la visite de contrôle à un mois, l'hépatologue renouvelle le traitement, malgré l'asthénie de M. G.

LA PRESCRIPTION

Docteur Jacques Halon

Gastroentérologue, hépatologue

94130 Nogent-sur-Marne

Tél. : 01 41 29 75 78

94 3 99999 8

Le 12 novembre 2004

M. Rémy G.

44 ans, 72 kilos, 1,78 m

-#gt; Pegasys 180 µg : 1 injection sous-cutanée par semaine par IDE

-#gt; Copegus 200 mg : 2 comprimés le matin et 3 le soir

-#gt; Dafalgan 500 mg : 2 gélules 1 h avant l'injection, 2 gélules 1 h après l'injection et 2 gélules 6 à 8 h après l'injection.

qsp 1 mois

Prochaine consultation dans un mois + résultats des analyses effectuées.

Demande du patient qui se plaint de sécheresse cutanée.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Pegasys 180 µg : injection sous-cutanée, de préférence le soir (à heure fixe) pour réduire les effets indésirables en variant le site à chaque injection (abdomen, cuisse). -#gt; Copegus 200 mg : la prise au cours de repas riches en graisses améliore la résorption digestive et optimise les concentrations plasmatiques. -#gt; Dafalgan 500 mg : prendre les gélules avec un verre d'eau. La posologie sera adaptée après quelque temps selon les signes.

LE CAS

Ce que vous savez du patient

- Rémy G., commercial import-export en Asie, 44 ans, 72 kg, 1 m 78, client habituel de l'officine, vient chercher le traitement prescrit par l'hépatologue qui le suit pour une hépatite C chronique. M. G. a débuté le traitement il y un mois. Hormis un syndrome dépressif traité par Prozac il y a 3 ans, l'historique du patient gardé à la pharmacie ne comporte rien de particulier.

Ce dont se plaint le patient

- Il se sent très fatigué et ne sait pas s'il arrivera à tenir encore au moins 9 mois de traitement. Sa femme, qui l'accompagne, précise qu'il est facilement irritable, lui qui était d'un naturel assez placide. M. G. se plaint également d'avoir la peau très sèche et des démangeaisons, et demande un flacon d'Atoderm.

Ce que le médecin lui a dit

- Le médecin a confirmé qu'il était tout à fait normal d'être fatigué par le traitement. Il a répété à M. G. qu'il avait une chance sur deux de guérir de son hépatite, ce qui le motive à poursuivre le traitement.

- Il a toutefois demandé à M. G. de l'appeler à son cabinet en cas d'anxiété et de troubles du sommeil.

Ses analyses

- Diminution de la charge virale (- 1 log en un mois).

- Génotype viral de type 1.

- ALAT : 50-52 UI/l (N #lt; à 48 UI/l), augmentation des ASAT et des gammaGT.

- Hémoglobine : 12,5 g/dl (N : 14-17 g/dl) ; plaquettes : 88 G/l (N : 160-350 G/l) ; PNN : 1,1 G/l (N : 2 - 7,5 G/l).

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Il y a une synergie d'action entre peginterféron et ribavirine.

ANALYSE DES POSOLOGIES

-#gt; La posologie du peginterféron (une injection de Pegasys 180 µg par semaine) est correcte.

-#gt; La posologie de la ribavirine, associée au peginterféron alpha-2a, dépend du génotype viral et du poids du patient. Pour un génotype de type 1, elle est de 1 000 mg/jour si le poids est #lt; à 75 kilos, ce qui correspond bien à la posologie prescrite à M. G (2 comprimés de Copegus le matin et 3 le soir).

-#gt; La posologie par 24 heures de paracétamol est correcte mais le schéma de prise est hors AMM (2 prises de 1 g à deux heures d'intervalle). Le délai normal entre deux prises est de 4 heures au minimum.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; L'objectif du traitement de l'hépatite C est d'obtenir une éradication virale, de prévenir la progression vers le carcinome hépatocellulaire et d'améliorer les symptômes et la qualité de vie.

-#gt; La bithérapie peginterféron-ribavirine est le traitement actuel de référence de l'hépatite C chronique. L'association de la ribavirine au peginterféron permet d'obtenir une réponse sur la charge virale plus prolongée qu'avec l'interféron seul.

-#gt; Pegasys est une forme retard d'interféron, par liaison à du polyéthylène-glycol (PEG). Cette pégylation prolonge la demi-vie. De ce fait, une injection par semaine suffit (au lieu de 3 avec l'interféron alpha-2a), ce qui favorise l'observance.

-#gt; Pegasys est contre-indiqué en cas d'antécédents de troubles psychiatriques sévères, en particulier dépressifs. Or M. G. a été traité par Prozac il y a trois ans (historique médicamenteux informatique). Ses antécédents de dépression n'ont pas été considérés par le médecin comme une contre-indication au traitement par Pegasys, mais une surveillance psychiatrique accrue sera assurée. Des signes de dépression (anxiété, troubles du sommeil...), notés par le patient lui-même ou par son entourage, doivent être signalés immédiatement au médecin.

-#gt; Pegasys et Copegus sont des médicaments à délivrance particulière. La prescription initiale de ces deux médicaments est réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Elle est valable 6 mois. Ici, l'ordonnance a bien été établie par un hépatologue. De plus, la prescription de Copegus doit mentionner que le médecin a informé le patient du risque tératogène de la ribavirine et de la nécessité d'une contraception efficace continue. Effectivement, le médecin a apposé sur l'ordonnance de M. G. un tampon : « Contraception des 2 partenaires pendant le traitement et poursuivie pendant 6 mois après l'arrêt ». M. G. confirme qu'il l'a également informé oralement des risques liés à une grossesse de sa partenaire.

-#gt; Lorsque la prescription de Copegus comporte cinq comprimés par jour, délivrer le nombre exact de comprimés pour 28 jours, soit une boîte de 112 et une de 28 comprimés.

-#gt; Le schéma de prescription du Dafalgan est largement pratiqué à l'hôpital. Pris ainsi, le paracétamol prévient la survenue des effets secondaires imputés à l'injection de l'interféron. D'autres schémas de prises approchants existent.

-#gt; La sécheresse cutanée dont se plaint M. G. est probablement un effet secondaire de la ribavirine. Le soin hydratant demandé (Atoderm) est bien adapté.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Pegasys 180 µg (peginterféron alfa-2a recombinant PEG-IFN)

- Cytokine immunostimulante d'activité antivirale et antiproliférative.

- Indiqué dans le traitement de l'hépatite chronique C chez l'adulte ayant des transaminases élevées et un ARN-VHC sérique positif, y compris les patients avec cirrhose compensée. S'utilise en association avec la ribavirine (sauf intolérance ou contre-indication).

- La posologie est de 180 µg une fois par semaine, par voie sous-cutanée.

-#gt; Copegus 200 mg (ribavirine)

- Antiviral, analogue nucléosidique de synthèse.

- Indiqué dans le traitement de l'hépatite C chronique. Il ne doit être utilisé qu'en association avec le peginterféron alfa-2a ou avec l'interféron alfa-2a chez des adultes ayant des transaminases élevées et un ARN-VHC sérique positif.

- La dose dépend du poids du patient, du génotype viral et du type d'interféron associé. Elle varie entre 800 et 1 200 mg/jour en deux prises.

-#gt; Dafalgan 500 mg (paracétamol)

- Antalgique, antipyrétique de palier 1 (OMS).

- Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

- Chez l'adulte, la posologie est de 3 g par jour soit 6 gélules en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures au minimum. Dose maximale : 4 g par jour en cas d'algies intenses.

INITIATION DU TRAITEMENT

Avant la mise en route initiale du traitement, l'hépatologue a effectué un bilan complet.

-#gt; Sérologique

- Anticorps sériques anti-VHC (témoin du contact du patient avec le VHC).

- ARN viral qui marque l'évolutivité de l'infection.

- Génotype viral qui conditionne la stratégie thérapeutique (génotype 1 pour M. G).

- VIH et VHB (coïnfections).

-#gt; Biologique

- Bilan hématologique, clairance de la créatinine (insuffisance rénale), bilan de coagulation.

- Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gammaGT...).

- TSH sérique (dysthyroïdie).

-#gt; Histologique

Ponction biopsie hépatique.

-#gt; Recherche de contre-indications au traitement : pathologie cardiaque (ECG), psychiatrique...

SUIVI DU TRAITEMENT

- Efficacité

L'efficacité du traitement est vérifiée par un suivi biologique.

-#gt; Biochimique : initialement élevé chez M. G., le taux d'ASAT et d'ALAT sera contrôlé tous les mois en cours de traitement puis tous les 2 mois pendant 6 mois. Leur normalisation au cours de plusieurs dosages successifs est un critère d'efficacité.

-#gt; Virologique : la réponse virologique (disparition de l'ARN viral) sera évaluée à la fin du traitement et 6 mois après son arrêt. Pour les infections par génotype 1 (cas de M. G), la mesure de la charge virale après 12 semaines de traitement permet de prédire la guérison (réponse virologique prolongée) et conditionne la réévaluation éventuelle du traitement.

-#gt; Histologique : une nouvelle biopsie hépatique n'est généralement pas utile.

- Tolérance

Dose-dépendants et souvent réversibles, les effets indésirables de la bithérapie mènent parfois à une réduction de dose ou un arrêt de traitement. Leur liste est longue mais les plus graves sont l'anémie due à la ribavirine (contrôle 2 fois par mois le 1er mois, puis 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement) et les troubles psychiatriques dus à l'interféron. L'apparition d'une dysthyroïdie doit être surveillée.

Les autres effets secondaires nécessitent parfois un traitement symptomatique : syndrome pseudo-grippal, myalgies, arthralgies, nausées, diarrhées, prurit, sécheresse cutanée (cas de M. G)...

CONSEILS AU PATIENT

Bien prendre le traitement

-#gt; Interféron : conserver les boîtes de Pegasys entre + 2 et + 8 °C. Penser à prendre le Dafalgan une heure avant la venue de l'infirmière. Les injections peuvent être pratiquées par le patient lui-même après apprentissage.

-#gt; Ribavirine : prendre les comprimés avec des repas riches en graisses pour favoriser l'absorption.

-#gt; Eviter toute automédication : médicaments hépatotoxiques, aspirine, corticoïdes (risque d'inhibition de l'action de l'interféron). Signaler la prise du traitement lors de toute autre consultation.

-#gt; Proscrire l'alcool et les médicaments en contenant.

-#gt; Eviter le tabac.

Surveiller les effets indésirables

La fatigue est habituelle lors du traitement et nécessite du repos, voire un mi-temps thérapeutique. Bien s'hydrater permet d'atténuer le syndrome grippal qui survient à l'injection d'interféron.

Les effets indésirables psychiatriques sont à redouter car ils peuvent mener jusqu'au suicide. M. G. et son entourage doivent donc être très vigilants, en raison des antécédents de dépression, et contacter le médecin en cas de signes annonciateurs. Signaler également au médecin toute réaction d'hypersensibilité (éruption, rash cutané, prurit...) ainsi que la sécheresse cutanée déjà observée.

Utiliser des préservatifs

Le port du préservatif est obligatoire pour tout rapport sexuel pendant le traitement et 6 mois après (effet tératogène de la ribavirine), accompagné d'une contraception efficace chez la partenaire.

Limiter les risques de transmission du VHC

Rappeler au patient que la bithérapie ne réduit pas le risque de transmission du VHC à d'autres personnes. Il doit éviter tout contact sang à sang :

-#gt; éviter tout partage des affaires personnelles : brosse à dents, rasoir, ciseaux... ;

-#gt; lors de coupures et/ou blessures, désinfecter les plaies et mettre un pansement ;

-#gt; placer les seringues usagées de Pegasys dans un jette-aiguilles fourni par le laboratoire Roche.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, B. Champon et Pr J. Calop, CEEPPPO, et M.-N. Hilleret, service de gastroentérologie et hépatologie, CHU de Grenoble

PATHOLOGIE : Qu'est-ce qu'une hépatite C ?

Le virus de l'hépatite C se transmet par voie sanguine. Dans la majorité des cas, l'infection devient chronique mais reste souvent longtemps asymptomatique.

L'évolution possible vers une cirrhose et un cancer du foie justifie de dépister les patients appartenant à des groupes à risque.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Environ 1,2 % de la population française est porteuse du virus de l'hépatite C (VHC), virus mis en évidence en 1989 par des techniques de biologie moléculaire.

Depuis une circulaire de la DGS de 1996 et les conférences de consensus de 1997 et 1999, le dépistage de l'hépatite C s'est intensifié et des réseaux ville-hôpital se sont mis en place dans toutes les régions. Les nouveaux cas dépistés depuis cette date reflètent des modifications profondes de l'épidémiologie de l'hépatite C : la majorité des cas actuellement dépistés sont asymptomatiques et touchent des sujets plus jeunes (40 ans en moyenne). Actuellement, le dépistage ciblé des patients à risque est préconisé.

Sur les 780 000 personnes infectées, environ 200 000 relèveraient d'un traitement médical. En fait, 50 à 70 % des porteurs n'ont pas encore été détectés, et seuls 30 000 patients environ sont traités. L'importance du « réservoir » des porteurs du virus explique l'augmentation de mortalité par cancer lié au VHC, constatée depuis le début des années 1980. Si l'on extrapole les données disponibles, cette « épidémie » devrait augmenter jusqu'en 2015 à 2020. Ensuite, le nombre des cirrhoses et cancers liés au VHC devrait progressivement s'éteindre du fait de la réduction des nouveaux cas d'hépatite C : le risque transfusionnel (de l'ordre de un don contaminé sur 300 000) et le risque nosocomial sont devenus minimes. La toxicomanie reste l'inconnue.

Sur l'ensemble des cas dépistés actuellement, la cirrhose n'est constatée que dans un cas sur dix. La prédominance reste masculine (60 % des cas).

Par ailleurs, il existe plusieurs génotypes du VHC, de 1 à 6. Ces génotypes ont une répartition géographique différente. En France, les génotypes 1 représentent environ 60 % des souches retrouvées, les souches 2 et 3, 30 %. La prévalence du génotype 4, provenant d'Afrique du Nord et du Moyen-Orient, augmente actuellement. Les modalités de traitement et les chances de succès dépendent du génotype en présence.

ÉTIOLOGIES

La contamination se fait essentiellement par voie parentérale, par contact direct de sang contaminé avec le sang d'un sujet indemne. Dans une enquête récente, l'origine de la contamination était un geste médical ou chirurgical lourd (69 %), une investigation médicale (32 %), une transfusion (18 %, le plus souvent avant 1992), un perçage/tatouage (14 %), un usage de drogue (4 %). Un nombre non négligeable de cas reste sans étiologie et peut provenir d'une cause oubliée ou d'une contamination inapparente (partage de ciseaux ou rasoirs, coiffeur...).

PHYSIO-PATHOLOGIE

Le VHC est un virus à ARN de la famille des Flavivirus (dengue, fièvre jaune), infectant hépatocytes et lymphocytes.

L'infection par le VHC est caractérisée par une fréquente évolution vers la chronicité : après contamination, seuls 15 % environ des patients font une hépatite aiguë résolutive, alors que 85 % deviennent porteurs chroniques. Ce portage chronique peut aboutir à la cirrhose et au carcinome hépatocellulaire. Au total, le VHC est responsable de 20 % des cas d'hépatite aiguë et de 70 % des cas d'hépatite chronique en France.

Les raisons de la persistance habituelle du virus chez son hôte sont mal connues. La grande variabilité du virus, qui est liée à sa capacité de mutation, joue un rôle. Elle s'exprime notamment, chez le sujet infecté, par des quasi-espèces, c'est-à-dire la présence simultanée de plusieurs souches virales ne variant entre elles que par un petit pourcentage du génome (1 à 9 %). Par ailleurs, la capacité du virus à infecter les lymphocytes peut expliquer sa propension à échapper à la réponse immunitaire.

Le virus ne semble pas directement cytopathique, et les lésions hépatiques sont surtout liées à la réponse immunitaire de l'hôte vis-à-vis des cellules infectées. Paradoxalement, certaines situations de déficit immunitaire s'accompagnent d'une accélération de la maladie. C'est le cas des patients coïnfectés VHC-VIH, chez qui l'évolution de la maladie virale C est particulièrement rapide. Actuellement, les coïnfectés meurent plus souvent de cirrhose virale C que de sida, et la cause de mortalité est plus souvent une insuffisance hépatique terminale que l'hypertension portale ou le carcinome hépatocellulaire. Ces patients doivent donc être dépistés précocement et traités dans la mesure du possible.

ÉVOLUTION DE L'INFECTION PAR LE VHC

SIGNES CLINIQUES

Dans la majorité des cas, les patients atteints d'hépatite C chronique ne présentent aucun signe clinique. La présence de signes cliniques traduit une forte évolutivité (transaminases élevées, asthénie) de la maladie ou la présence de complications (fibrose extensive ou cirrhose, notamment). Le dépistage systématique de patients appartenant à des groupes à risque conduit de plus en plus souvent à détecter des sujets porteurs de maladies peu évolutives, nécessitant plus rarement un traitement que lorsque le diagnostic d'hépatite C est porté devant des signes cliniques.

Les principales manifestations extrahépatiques sont des maladies auto-immunes (thyroïdite, diabète...) et la cryoglobulinémie, due à la formation de complexes antigène-anticorps (complexe immun circulant). La cryoglobulinémie est très fréquente (30 à 50 % des patients), mais n'est symptomatique que dans moins de 20 % des cas, sous forme d'un purpura, d'une neuropathie, d'une glomérulonéphrite membranoproliférative.

Le lien entre VHC et porphyrie cutanée tardive, lichen plan et lymphome est moins clair.

DIAGNOSTIC

Test ELISA

Le diagnostic d'hépatite C repose actuellement sur le test ELISA de troisième génération, dont la sensibilité et la spécificité sont supérieures à 95 %. Un test de confirmation est demandé en cas de positivité du test ELISA. Il repose actuellement surtout sur la recherche de l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sérum par PCR qualitative.

Le test ELISA III est rarement pris en défaut. Il s'agit essentiellement des sujets immunodéprimés, insuffisants rénaux, VIH positifs ou transplantés. De plus, quelques rares sujets normaux ont un délai prolongé (quelques semaines) entre l'hépatite aiguë et l'apparition des anticorps, ceci expliquant la persistance d'un risque transfusionnel.

PCR

La PCR du VHC a une très grande sensibilité, de l'ordre de 100 copies/ml. Sa positivité apparaît en règle générale dès la première semaine après l'exposition au virus. Elle est donc recommandée chez les sujets contaminés accidentellement et chez les enfants nés de mères VHC-positives.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les patients atteints d'hépatite C chronique ne nécessitent pas tous d'être traités. Certains d'entre eux ont un risque de progression et de complications faible, et justifient d'une simple surveillance. Un bilan général doit donc être effectué.

Bilan général

Le bilan évalue le stade de la maladie : examen clinique, degré de cytolyse (ALAT, ASAT), recherche d'une insuffisance hépatique (par détermination du TP car la prothrombine est synthétisée par le foie), recherche d'une hypertension portale (examen clinique, échographie, fibroscopie si nécessaire), recherche d'un carcinome hépatocellulaire si la cirrhose est déjà présente, recherche de signes extrahépatiques.

Biopsie hépatique

Elle a pour principal but de mesurer le degré de fibrose, qui permet de déterminer si un traitement est ou non nécessaire, et pour évaluer le pronostic. L'histologie est proposée au patient devant une augmentation des transaminases, même modérée, et lorsqu'un traitement est envisagé (âge compatible, absence de contre-indication). Chez les sujets à transaminases normales, la dernière conférence de consensus propose de ne pas réaliser d'histologie hépatique dans la mesure où 80 % environ de ces sujets ont une histologie normale ou des lésions minimes.

Deux types de score sont actuellement utilisés : le score d'Ishak et le score Metavir. Ce dernier, qui donne une classification de l'activité (A) de 0 à 3, et de la fibrose (F) de 0 à 4 (4 = cirrhose constituée), est le plus simple d'utilisation.

Tests non invasifs

Depuis quelques années, des tests non invasifs ont été proposés pour remplacer l'histologie hépatique, non dépourvue de risque, dans l'évaluation de la fibrose.

-#gt; Le plus utilisé d'entre eux est le Fibrotest, qui donne l'équivalent d'un score Metavir à partir d'une fonction discriminante brevetée utilisant 5 marqueurs (alpha-2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine, gammaglutamyltranspeptidase). Aucun de ces marqueurs ne reflète directement la fibrogenèse, ce qui explique les faux positifs.

La concordance avec l'histologie reste très imparfaite. Ce test doit donc être utilisé avec beaucoup de précaution.

-#gt; L'élastométrie impulsionnelle mesure l'élasticité du foie en analysant la vitesse de propagation dans le foie d'une onde de choc. Il est rapide et indolore. Chez les patients atteints d'hépatite C, cette mesure est bien corrélée à la fibrose, et les résultats préliminaires suggèrent que sa valeur prédictive est au moins équivalente aux dosages sanguins précédents.

Si un traitement est mis en route

Le génotypage et la mesure de la charge virale sont indispensables pour déterminer la durée du traitement. L'évaluation de la fonction thyroïdienne est nécessaire car le traitement peut déclencher une dysthyroïdie. La recherche d'autoanticorps et une NFS de référence sont également nécessaires.

ÉVOLUTION

Seuls 20 % des porteurs chroniques du virus développent une cirrhose. Mais compte tenu de l'importance de l'épidémie, la cirrhose post-hépatite C est actuellement la deuxième cause de transplantation hépatique, après la maladie alcoolique, et pourrait devenir la première dans les années à venir.

Les facteurs de gravité, associés à une évolution plus rapide de la fibrose (et à une mauvaise réponse au traitement antiviral), tiennent au virus (génotype 1, charge virale supérieure à 2 millions de copies/ml) ou à l'hôte (sexe masculin, âge supérieur à 40 ans, présence d'un déficit de l'immunité cellulaire, consommation d'alcool). L'alcool est un des cofacteurs les plus délétères : il augmente la fibrogenèse, le risque de cancer...

Par le Pr Yvon Calmus, hépatologue

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter l'hépatite C ?

Les progrès thérapeutiques ont été révolutionnaires depuis 10 ans. Le traitement de référence est actuellement une bithérapie par interféron pégylé et ribavirine. Il permet de guérir globalement 40 % des hépatites C chroniques, et jusqu'à 80 % lorsque l'infection est due à un génotype 2 ou 3.

Le traitement de l'hépatite virale chronique C a considérablement évolué depuis quelques années, en raison d'une meilleure connaissance de la maladie et grâce à l'apport de nouveaux médicaments et en particulier des interférons alpha pégylés. Le traitement est indiqué dans les hépatites virales chroniques modérées à sévères, chez le patient adulte présentant des transaminases élevées et un ARN VHC positif. L'objectif principal du traitement est l'éradication virale, attestée par la négativation de l'ARN du VHC dans le sérum.

INTERFÉRONS ALPHA

Six spécialités à base d'interférons ont une AMM dans le traitement de l'hépatite C.

Mode d'action

L'interféron alpha, qui est une cytokine physiologique de défense contre les virus, est la molécule de base du traitement. Son activité est à la fois antivirale, immunomodulatrice et antiproliférative. Elle entraîne une activation des lymphocytes cytotoxiques et des cellules natural killers, ainsi qu'une augmentation de l'expression des antigènes HLA de classe I à la surface des cellules infectées. L'interféron induit un état antiviral au niveau des hépatocytes non infectés, prévenant ainsi leur infection. La cinétique de diminution de la charge virale est alors biphasique, avec d'abord une phase de 24 heures au cours de laquelle la charge virale diminue rapidement et de façon corrélée à la dose, s'expliquant par un effet antiviral direct. Puis une seconde phase de diminution plus lente mais s'étendant sur plusieurs semaines, non dose-dépendante, en relation avec la clairance des cellules infectées. Cette phase serait essentiellement influencée par la qualité de la réponse immunitaire.

Une nouvelle forme galénique d'interféron alpha, l'interféron pégylé, est venue enrichir l'arsenal thérapeutique depuis l'an 2000. L'interféron pégylé (INF-PEG) est constitué d'interféron standard conjugué à du polyéthylène-glycol, diminuant ainsi sa clairance rénale et aboutissant à une augmentation importante de sa demi-vie. Cette modification galénique permet d'obtenir une concentration plasmatique d'interféron plus stable et prolongée, permettant un schéma thérapeutique plus souple et plus efficace (une injection/semaine au lieu de 3 injections/semaine).

Spécialités commercialisées

- Interféron standard

Les spécialités d'interféron standard commercialisées sont Roféron-A (interféron alpha-2a), IntronA et Viraféron (interféron alpha-2b). Les différences entre 2a et 2b portent sur des acides aminés n'appartenant pas à la zone des récepteurs de l'interféron. Elles n'induisent pas de différence d'efficacité ou de tolérance. Tous deux sont obtenus par génie génétique à partir d'un clone d'Escherichia coli, dont un plasmide est hybridé avec un gène d'interféron alpha-2 humain leucocytaire. Ces interférons recombinants se différencient des interférons naturels par le fait qu'ils sont glycosylés, au contraire de leurs homologues naturels.

L'Infergen quant à lui est constitué d'interféron alfacon-1, présentant la particularité de posséder une séquence de 166 acides aminés communs à 14 interférons humains naturels de type 1 ; cette différence ne se matérialise par aucun avantage clinique par rapport aux autres interférons.

Les schémas thérapeutiques classiquement recommandés sont d'une durée de 6 mois à raison de 3 injections sous-cutanées par semaine, poursuivis durant 6 mois supplémentaires en cas d'efficacité thérapeutique chez le patient infecté par un génotype 1 ou en cas de monothérapie.

- Interféron pégylé

Il existe à ce jour deux spécialités commercialisées d'interféron pégylé, Pegasys (peginterféron alpha-2a) et Viraféronpeg (peginterféron alpha-2b). Il s'agit des interférons recombinants présentés ci-dessus, conjugués au polyéthylène-glycol. Le schéma thérapeutique est classiquement de une injection par semaine par voie sous-cutanée dans l'abdomen ou la cuisse, durant 24 semaines, prolongé à 48 semaines en cas de génotype 1.

Modalités de prescription

Tous ces interférons sont des médicaments à délivrance particulière mais les modalités ne sont pas identiques pour tous.

-#gt; Viraféron, Viraféronpeg, Infergen et Pegasys : ces spécialités n'étant indiquées qu'en traitement de l'hépatite (C et, pour certains, B), leur prescription initiale est réservée à certains spécialistes (voir liste détaillée dans le tableau page 12). La prescription est valable 6 mois, le traitement devant être réévalué à la 24e semaine. En revanche, la prescription n'est pas obligatoirement hospitalière.

-#gt; Roféron et IntronA : outre l'hépatite B et C, ces deux spécialités ont des indications multiples en cancérologie. La prescription n'est donc pas réservée à certains spécialistes. En revanche, elle nécessite une prescription initiale hospitalière valable un an, le renouvellement pouvant être assuré par tout médecin.

L'INTERFÉRON INDUIT UN ÉTAT ANTIVIRAL DES HÉPATOCYTES NON INFECTÉS 1. L'interféron alfa se fixe sur un récepteur spécifique situé sur la membrane de l'hépatocyte. 2. La liaison au récepteur entraîne son activation par liaison des 3 sous-unités qui le constituent. 3. Les tyrosines-kinases JAK (« Janus-kinases ») ainsi activées déclenchent la phosphorylation des protéines STAT (signal transducers and activators of transcription), au repos dans le cytoplasme. 4. Les protéines STAT se rassemblent alors en dimères. 5. Les dimères STAT migrent dans le noyau où elles stimulent la transcription de gènes cibles spécifiques, entraînant un état « antiviral » de la cellule.

Effets indésirables

Les limites du traitement sont essentiellement représentées par les effets indésirables, dont la plupart peuvent être pris en charge efficacement par un traitement symptomatique.

Les effets indésirables habituels sont un syndrome pseudo-grippal et une asthénie quasi systématiques, une alopécie réversible à l'arrêt du traitement (30 à 50 % des patients), une sécheresse cutanée, des nausées, vomissements ou diarrhées, un retentissement hématologique, des dysthyroïdies. La prescription conjointe de paracétamol est d'usage pour lutter contre le syndrome pseudo-grippal. Le schéma classiquement utilisé est de 1 g une demi-heure à une heure avant l'injection, 1 g une heure après, suivi de 1 g une ou deux fois dans les 24 heures qui suivent l'injection. Faire les injections le soir permet également de limiter le syndrome pseudo-grippal.

Les complications psychiatriques à titre de dépression atteignent 5 à 10 % des patients et nécessitent la consultation d'un psychiatre. Le traitement peut en général être poursuivi conjointement à une prise en charge du syndrome dépressif.

Interactions

L'association à la théophylline nécessite des dosages sanguins et une adaptation de la posologie de la théophylline, en particulier après 4 semaines de traitement.

LA RIBAVIRINE

Il existe à ce jour deux spécialités commercialisées de ribavirine : Rebetol et Copegus.

Mode d'action

La ribavirine est un analogue nucléosidique de la guanosine possédant un large spectre d'action antivirale. Son mécanisme d'action sur le VHC est encore aujourd'hui inconnu, les études expérimentales étant limitées par l'absence de système cellulaire efficace pour la réplication du VHC in vitro. Mais par extrapolation à d'autres virus, on suppose que la ribavirine vide le stock cellulaire des nucléotides, entraînant une diminution de la réplication du génome viral. Elle inhibe aussi l'ARN-polymérase du virus et la synthèse protéique cellulaire, et aurait également un effet immunomodulateur.

Modalités de prescription

La prescription initiale de Copegus et Rebetol, valable six mois, est hospitalière et réservée aux spécialistes de gastroentérologie, d'hépatologie, de médecine interne et d'infectiologie. Durant la période intermédiaire, le renouvellement peut être effectué par tout prescripteur.

Ce médicament nécessite en outre une surveillance particulière durant le traitement de par son caractère hautement tératogène.

- Pour les femmes traitées

-#gt; Le médecin doit mentionner sur l'ordonnance qu'il a donné toutes les informations concernant les risques liés à une éventuelle grossesse et que les tests de grossesse (un par mois pendant la durée du traitement et les six mois qui suivent l'arrêt) ont été réalisés.

-#gt; Les patientes en âge de procréer et leurs partenaires masculins doivent adopter chacun une contraception efficace pendant le traitement et durant six mois après l'arrêt de la ribavirine.

- Pour les hommes traités

-#gt; Le médecin doit mentionner sur l'ordonnance qu'il a donné toutes les informations concernant les risques liés à une éventuelle grossesse de la partenaire.

-#gt; Les patients et leurs partenaires féminines doivent adopter chacun une contraception efficace pendant le traitement et durant 6 mois après l'arrêt de la ribavirine. (Pour le Rebetol, les durées contraceptives réglementaires sont respectivement de 4 mois chez la femme et 7 mois chez l'homme).

-#gt; Il doivent utiliser des préservatifs lors de rapports sexuels avec une femme enceinte.

Effets secondaires

-#gt; Le principal effet indésirable est une anémie, qui nécessite un arrêt du traitement chez environ 5 % des patients.

-#gt; La sécheresse cutanée est prévenue dès l'instauration du traitement par l'utilisation d'une crème hydratante juste après la douche sur une peau encore humide. Des antihistaminiques, voire des corticoïdes locaux sont utilisés en cas de prurit. La sécheresse de la bouche et des yeux est atténuée par l'utilisation de substituts de salive ou de larmes artificielles.

Interactions

L'association à la zidovudine entraîne une diminution de l'efficacité des deux médicaments, par antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine des métabolites actifs. Cette association est déconseillée.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Lorsque les transaminases sont élevées, l'indication du traitement repose principalement sur les résultats de la biopsie hépatique. Les facteurs prédictifs de réponse thérapeutique sont aujourd'hui bien connus : génotype non-1, virémie basse, hépatite chronique récemment contractée, sexe féminin, âge jeune et absence d'immunosuppression.

Acquis de la conférence de consensus

La dernière conférence de consensus française sur l'hépatite C a permis d'aboutir aux conclusions suivantes :

-#gt; les interférons pégylés sont globalement deux fois plus efficaces que l'interféron standard ;

-#gt; le traitement par association interféron pégylé + ribavirine permet d'obtenir une réponse virologique prolongée et durable dans 55 % des cas, versus 40 % pour l'association interféron standard + ribavirine, et 20 % pour l'interféron standard en monothérapie, quel que soit le génotype viral ;

-#gt; le taux de réponse virologique prolongée est de 80 % en cas d'infection par les génotypes 2 et 3, et de 40 % en cas d'infection par une souche du génotype 1.

-#gt; la réponse virologique prolongée est durable et est corrélée à un bénéfice histologique et vraisemblablement à une diminution du risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

En pratique

Il est donc clair que le traitement à instaurer à ce jour chez un patient, qu'il soit naïf ou rechuteur, est une association interféron pégylé + ribavirine. Le rapport bénéfice/risque du traitement est positif chez le patient présentant une hépatite C à un stade modéré ou sévère. Les patients présentant une contre-indication ou une intolérance à la ribavirine peuvent recevoir de l'interféron ou de l'interféron pégylé en monothérapie. Il est important de recommander au patient l'absence de consommation d'alcool, de tabac, et l'absence de surpoids durant le traitement.

-#gt; Le critère d'efficacité du traitement retenu est l'absence de détection de l'ARN du VHC, 6 mois après la fin du traitement qui signe la réponse virologique prolongée. Dans le cas contraire, il s'agit d'une réponse avec rechute.

-#gt; En cas de génotype 1 (et 4, 5 ou 6), la mesure de la charge virale à la douzième semaine est prédictive de l'efficacité du traitement. Une décroissance de moins de un facteur 100 de la charge virale à la semaine 12 signe une absence d'efficacité (patient « non répondeur ») ou une efficacité modérée de la bithérapie. Le traitement est en principe arrêté.

-#gt; Chez le patient au stade de cirrhose, l'efficacité thérapeutique attendue est moindre. Elle est de 20 à 30 % pour la bithérapie interféron-ribavirine, et de 32 % pour l'interféron pégylé seul, ce qui n'est pas en faveur de l'utilisation de la bithérapie chez ces patients, mais cela nécessite d'être confirmé.

-#gt; Chez le patient rechuteur après traitement à l'interféron, il est accepté de manière consensuelle à ce jour de proposer l'association interféron pégylé-ribavirine, alors que l'efficacité de cette bithérapie n'est pas prouvée dans cette indication, dans la mesure où l'association interféron-ribavirine n'offre une efficacité satisfaisante que dans 15 % des cas.

Bilan préthérapeutique

Le bilan préthérapeutique permet de valider l'indication, d'éliminer les contre-indications et de suivre l'apparition d'effets indésirables.

-#gt; Sérologie, PCR, génotypage du virus.

-#gt; Bilan hépatique : transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, albumine.

-#gt; Bilan de coagulation : TP, INR.

-#gt; Bilan hématologique : NFS, plaquettes.

-#gt; Glycémie, créatininémie, TSH.

-#gt; ECG.

-#gt; Test de grossesse.

PERSPECTIVES

Une centaine de molécules issues de plus de 30 équipes de recherche sont actuellement à l'étude pour améliorer l'efficacité du traitement et sa tolérance. Certaines devraient être mises sur le marché d'ici cinq ans.

Nouveaux traitements

-#gt; Utilisation de nouveaux interférons plus puissants et mieux tolérés.

-#gt; Molécules alternatives de la ribavirine : en particulier la viramidine, prodrogue de la ribavirine, ayant une meilleure tolérance.

-#gt; Nouveaux antiviraux : antiprotéases, inhibiteurs de polymérase antihélicase.

-#gt; Thérapie immune (« vaccin thérapeutique » par renforcement des réponses cellulaires).

-#gt; Immunomodulateurs.

Vaccination

La perspective d'un vaccin prophylactique est encore lointaine, par manque de connaissance sur les anticorps qui pourraient se révéler protecteurs par impossibilité de cultiver le virus, sans négliger l'extrême variabilité génétique virale.

Par Frédéric Chauvelot, pharmacien, praticien hospitalier

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Les répondeurs partiels doivent tenir jusqu'à l'arrivée de nouveaux antiviraux »

Pr Christian Trépo,

chef du service d'hépato-gastroentérologie-sida de l'hôpital hôtel-Dieu de Lyon, directeur de l'unité INSERM 271 consacrée aux virus des hépatites et pathologies associées.

Le terme de « non-répondeur » vous paraît trompeur. Pourquoi ?

La notion de non-répondeur est un véritable fourre-tout. En réalité, seule une minorité des non-répondeurs l'est réellement. La majorité des patients sont des non-répondeurs virologiques, c'est-à-dire que chez eux le traitement n'élimine pas le virus, mais, en revanche, sous traitement, ils normalisent leurs transaminases et améliorent leur histologie hépatique. On doit donc les appeler « répondeurs partiels », ou « répondeurs biochimiques et histologiques ». Il faut donc corriger la communication envers ces patients. Dire à un malade : « Vous n'êtes pas répondeur, on arrête le traitement », c'est vraiment dévastateur ! Le patient traduit cela par « Je suis foutu ». Or c'est absolument faux car ce qui importe pour le pronostic, c'est l'état du foie et la non-progression des lésions.

Que faire pour ces patients répondeurs partiels ?

Tout dépend du stade d'avancement de l'hépatite. D'ici quatre ou cinq ans, de nouveaux traitements curatifs seront sur le marché. Il faut donc que ces patients passent le cap de ces cinq années. Si leur hépatite n'est pas trop avancée, on peut se contenter d'une simple surveillance, jusqu'à l'arrivée des nouveaux antiviraux. Si elle est déjà évoluée et/ou surtout si elle progresse, il faut continuer un traitement d'entretien pour stabiliser la maladie afin de « tenir le coup » pendant ces années charnières, ou les inciter à participer à de nouveaux protocoles de traitement. On entre là dans des traitements de longue haleine, et le pharmacien a un rôle essentiel à jouer pour l'éducation thérapeutique et l'observance. Surtout, il faut faire en sorte que le patient ne se sente pas abandonné et soit bien soutenu et guidé.

Pr Christian Trépo, interrogé par Florence Bontemps

CONSEILS AUX PATIENTS

Conseils aux patients infectés

Traités ou non, l'altération de la qualité de vie des patients est due à la fois à la connaissance du diagnostic, au risque de cirrhose, de cancer et de contamination de l'entourage. Le numéro Vert d'Hépatites Info Service (0 800 845 800) répond de façon anonyme et gratuite à toute question des patients.

- S'assurer du suivi des patients non traités

Un dosage des transaminases et une NFS doivent être pratiqués tous les 6 mois, une ponction-biopsie hépatique tous les 4 à 5 ans si les lésions hépatiques étaient minimes sur la première ponction-biopsie. Chez les cirrhotiques ou suspects, l'échographie et le bilan hépatique sont nécessaires 2 à 3 fois par an.

- Protéger son entourage

La contamination se fait par contact avec le sang. Le risque de contamination n'existe que si la personne en contact avec du sang infecté présente une lésion cutanée même minime. En cas de blessure, conseiller au patient de désinfecter rapidement la lésion et de couvrir par un pansement.

Certains objets ne doivent pas être partagés : brosse à dents, coupe-ongles, ciseaux... Aucun risque en revanche avec la vaisselle (pas de nettoyage systématique avec de l'eau de Javel) et les toilettes.

- Informer sur le risque sexuel et la grossesse

Le - faible - risque de contamination lors des rapports sexuels est lié à la présence de sang. Conseiller l'usage systématique de préservatif pour tout rapport à risque : lors des menstruations, en cas de lésions génitales (herpès, vaginite...), partenaires multiples... Les baisers ne sont pas contaminants.

Un père infecté ne transmet pas le virus à l'enfant à naître. La transmission maternelle en cas de VHC est faible (5 %).

- Orienter vers l'abstinence des toxiques

Aucun régime alimentaire n'est nécessaire, mais la consommation d'alcool est à proscrire ou à fortement limiter à moins de 20 g d'alcool par jour (2 verres au maximum). L'alcool aggrave la maladie et son évolution vers la cirrhose. Il diminue l'efficacité du traitement. Le cannabis pourrait multiplier par quatre le risque de progression de la fibrose.

D'autres drogues (héroïne, cannabis, cocaïne...) peuvent entraver l'efficacité du traitement et augmenter le risque d'effets indésirables (troubles de l'humeur ou du sommeil). Eviter également le tabac.

- Prévenir la surcharge pondérale

Si aucun aliment n'est interdit en cas d'infection par le VHC, il est indispensable de ne pas prendre de poids pour éviter une stéatose, facteur d'aggravation de la fibrose hépatique.

Conseils aux patients traités

Rappeler les enjeux du traitement.

Guérir est possible : les traitements actuels permettent l'éradication du VHC chez plus de 40 % des patients traités.

- Les interférons

Les interférons sont à conserver dans le bac à légumes du réfrigérateur (+ 2 à + 8 °C). Il est possible de transporter la boîte à une température n'excédant pas 25 °C durant quelques jours. Les interférons s'injectent en sous-cutané, au niveau de la cuisse et de l'abdomen, site à changer à chaque fois. L'auto-injection est possible après apprentissage et apporte plus d'autonomie au patient. Désinfecter le site choisi et attendre que l'antiseptique ait séché avant d'injecter le produit à température ambiante.

Ne pas exposer au soleil le site d'injection (risque de réaction cutanée). En cas de réaction locale, un glaçon enveloppé dans un tissu peut soulager la douleur de l'injection. Ne pas masser. Ces réactions peuvent s'atténuer au bout de 2 semaines.

-#gt; Avec Viraféronpeg (stylo) : respecter scrupuleusement le déroulement du schéma d'injection. Reconstituer la solution extemporanément. Après avoir poussé le produit dans la cuisse ou l'abdomen, compter jusqu'à 5 avant de retirer l'aiguille. Les stylos usagés et les tampons d'isopropylalcool sont jetés dans un conteneur à stylo (disponible gratuitement auprès du laboratoire qui fournit également une trousse isotherme pour le transport de 4 stylos). Demande de matériel ou d'aide à l'injection au numéro Vert : Assistance Viraféronpeg, 0 800 106 106.

-#gt; Avec Pegasys (seringue préremplie) : seringue et aiguille sont à usage unique, à jeter dans une boîte jette-seringues (disponible auprès de Roche au 01 46 40 50 00).

- La ribavirine

-#gt; La prise de ribavirine doit se faire au cours de repas suffisamment riches en graisse (ou dans l'heure qui suit). Prévoir un petit déjeuner consistant (tartines beurrées et confiture ou autre). Les comprimés brisés ou les gélules ouvertes ne doivent pas être manipulés par une femme enceinte.

-#gt; La sécheresse de la peau, parfois accompagnée de prurit, est fréquente. Appliquer quotidiennement une crème hydratante sur la peau humide. Des antihistaminiques peuvent être prescrits.

- Gérer les effets indésirables

La plupart des effets indésirables dus au traitement sont réversibles et régressent quelques semaines après l'initiation ou à l'arrêt du traitement (voire 3 à 4 mois après pour le syndrome dépressif).

-#gt; Le syndrome dépressif et les troubles de l'humeur relèvent d'une consultation médicale. La visite mensuelle chez le médecin est l'occasion pour le patient de signaler les modifications constatées dans son mode de vie. Il peut noter sur un carnet l'intensité des signes (sommeil, irritabilité...) au moyen d'une échelle de 1 (= intensité faible) à 10.

-#gt; Assurer une bonne hydratation pour combattre le syndrome pseudo-grippal et la fatigue.

- Insister sur la contraception

La contraception, obligatoire du fait de la tératogénicité de la ribavirine, devra être poursuivie, selon la spécialité prescrite, pendant 4 à 6 mois après arrêt du traitement chez la femme traitée (ainsi que son partenaire), et pendant 6 à 7 mois après arrêt du traitement chez l'homme traité (et chez la partenaire).

- Favoriser l'accompagnement familial

Les troubles de l'humeur perturbent au quotidien la vie du malade et de son entourage (irritabilité, labilité émotionnelle, asthénie...). Inciter les membres de la famille à participer aux consultations et à s'informer des effets secondaires. Encourager le patient et son entourage à aménager leur mode de vie en fonction de ces contraintes. Prévoir le meilleur moment pour l'injection de l'interféron pégylé, sachant que l'irritabilité et la fatigue sont plus fréquentes dans les 48 heures suivant l'injection. Il est possible de demander un mi-temps thérapeutique pour limiter la fatigue.

L'entourage familial peut déceler les signes de détérioration de l'humeur qui justifient une consultation médicale.

Par Christine Julien, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

SOS hépatites

BP 88, 52103 Saint-Dizier, tél. : 03 25 06 12 12 - http://www.soshepatites.org

SOS hépatites est né en 1996 de la volonté de promouvoir la prévention, l'information, la solidarité et la défense de toutes les personnes concernées par les hépatites virales. Outre les informations générales sur les hépatites disponibles sur le site, l'association propose des ouvrages destinés au grand public. Réunis dans une collection baptisée « Etre hépatant », dix titres expliquent et dédramatisent le quotidien du patient : « Vivre avec une hépatite : répercussions au quotidien », « Mon hépatite C, moi et les autres », « Je surveille mon hépatite, comprendre mes examens et leurs résultats », « Drogue, alcool et traitement de l'hépatite C ». Une seconde collection, « Guides du traitement », donne quant à elle tous les conseils pratiques concernant les bithérapies (en particulier sur l'injection des interférons).

LIVRES

Hépatite C

Jean-Michel Pawlotsky, Daniel Dhumeaux, éditions EDK

Publié en mai dernier, cet ouvrage de référence sur l'hépatite C, très exhaustif, est rédigé dans un langage accessible même aux non-initiés. Plus de quarante experts francophones ont collaboré pour rédiger cette mine d'informations. En 30 chapitres, tous les aspects de l'hépatite C sont traités : structure du virus, épidémiologie, marqueurs virologiques, traitements, qualité de vie, échecs thérapeutiques, perspectives vaccinales. L'infection chez l'enfant ou chez la femme enceinte et les coïnfections hépatite B ou VIH ne sont pas oubliées.

Diagnostic différentiel

Il n'y a pas, stricto sensu, de diagnostic différentiel : la présence d'un test ELISA positif, et a fortiori d'une PCR positive, traduit la présence d'une infection par le VHC.

Néanmoins, il est le plus souvent utile de rechercher la présence du virus de l'hépatite B et du VIH, dont l'épidémiologie est proche de celle du virus C, et d'évaluer les autres causes d'hépatopathie.

- Interrogatoire (consommation d'alcool, prise de médicaments).

- Autres causes d'hépatopathie : détection d'autoanticorps, ferritine, céruloplasmine, électrophorèse des protides...

- Recherche des marqueurs du virus de l'hépatite B (Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc, éventuellement ADN viral B, selon le condiv).

- Sérologie VIH.

Les coïnfections VIH-VHC

- Le virus de l'hépatite C et le VIH ont en commun la transmission par le sang. En France, environ 30 % des personnes infectées par le VIH sont également atteintes par le VHC, contaminées lors d'une intervention chirurgicale lourde ou une transfusion avant 1992, ou par usage de drogue intraveineuse quelle que soit la date.

- Ces patients coïnfectés ne présentent pas de symptômes spécifiques de l'hépatite C. Mais l'infection par le VIH entraîne une augmentation plus rapide de la fibrose et diminue les chances de succès du traitement par l'interféron. De plus, la coïnfection augmente le risque de transmission du VHC de la mère à l'enfant au cours de la grossesse de 5 à plus de 20 %.

- L'amélioration du contrôle de l'infection par le VIH et les progrès récents dans le traitement de l'hépatite C chronique amènent à proposer un traitement de l'hépatite C chez les patients coïnfectés.

Traitement de l'hépatite virale aiguë

La prise en charge thérapeutique de l'hépatite C aiguë ne relève pas à ce jour d'indication validée. Seul le traitement par monothérapie à l'interféron standard a été évalué, avec une efficacité satisfaisante puisque diminuant le risque d'évolution vers la chronicité à 50 % versus 80 % en cas d'abstention thérapeutique.

En revanche, dans les formes ictériques où l'évolution est souvent spontanément favorable, l'intérêt d'un traitement précoce n'est pas démontré.

Contre-indications*

- Affection cardiaque sévère préexistante, hémoglobinopathie.

- Insuffisance rénale sévère.

- Maladie psychiatrique, épilepsie ou atteinte du SNC.

- Maladie auto-immune.

- Hépatite chronique évoluée ou décompensée, cirrhose hépatique décompensée.

- Troubles thyroïdiens décompensés.

- Grossesse.

* De l'association interféron (pégylé ou non) + ribavirine.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !