La contraception hormonale
Cahier formation
l'essentiel La contraception hormonale est la méthode contraceptive la plus utilisée par les Françaises. Son efficacité, mesurée par l'indice de Pearl, est largement reconnue. La contraception hormonale repose majoritairement sur l'emploi des combinaisons estroprogestatives qui inhibent l'ovulation. Ces associations adoptent diverses formes galéniques dont la plus répandue est la pilule. Deux autres présentations sont apparues en 2004 : le patch et l'anneau vaginal. Un effet contraceptif est également obtenu avec les progestatifs seuls, actifs sur l'utérus essentiellement. Ils adoptent la forme de pilule mais aussi d'implant sous-cutané et de dispositif intra-utérin. Un véritable choix basé notamment sur les préférences d'administration s'offre donc désormais aux femmes. Une surveillance clinique et biologique régulière demeure nécessaire pour toutes les patientes.
ORDONNANCE : Une jeune fille adepte de la contraception par patch
Morgane D., une jeune fille de 18 ans, vient à la pharmacie pour demander discrètement la « pilule du lendemain ». En effet, son patch Evra s'est décollé sans qu'elle s'en aperçoive et elle a eu un rapport sexuel non protégé.
LA PRESCRIPTION
Docteur Philippe Garcin
Gynécologue
17, route de Grigny
91000 Evry
Tél. : 01 41 29 75 78
91 1 99999 9
Le 18 octobre 2004
Mlle Morgane D.
18 ans, 48 kilos
-#gt; Evra : un patch par semaine pendant trois semaines.
Ordonnance pour trois mois.
Demande spontanée
Une boîte de NorLevo
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Morgane D. est en terminale. Elle a un partenaire régulier depuis deux ans que l'équipe de la pharmacie connaît puisque tous les deux passaient, au début de leur relation, acheter des préservatifs. Morgane D. suit depuis six mois une contraception hormonale : son gynécologue lui a prescrit des patchs Evra. A l'époque, une de ces amies lui avait parlé de ce nouveau moyen contraceptif qui l'avait séduite par sa commodité d'emploi et son originalité (un patch par semaine) et l'avait incitée à consulter un gynécologue. Morgane D. refuse en effet l'idée d'une contraception orale car elle craint d'oublier de prendre sa pilule régulièrement.
Ce que le gynécologue lui a dit
- Le gynécologue a rassuré sa patiente sur la fiabilité de la contraception hormonale sous forme de patchs par rapport aux comprimés. Il s'est assuré que Morgane ne fumait pas et ne présentait aucune contre-indication au traitement hormonal (notamment des antécédents de thrombose veineuse ou un cancer du sein).
Ce que la patiente demande
- Après un rapport sexuel non protégé avec son ami il y a quelques heures, Morgane s'est aperçue qu'elle n'avait plus son patch sur le bras. Elle affirme au pharmacien qu'elle portait le premier patch de sa boîte depuis 5 jours. Elle a donc peur d'être enceinte, car elle ne sait pas si son patch s'est décollé pendant le rapport ou un ou deux jours avant. C'est alors qu'elle a pensé qu'il existait une « pilule du lendemain » dont lui avait parlé l'infirmière du lycée.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
La prise de lévonorgestrel ne contre-indique pas la poursuite d'une contraception hormonale. Le traitement par Evra doit être maintenu même si la patiente prend le comprimé de NorLevo 1,5 mg.
ANALYSE DES POSOLOGIES
La posologie de l'ordonnance est correcte.
AVIS PHARMACEUTIQUE
-#gt; Le pharmacien sait que Morgane D. suit une contraception hormonale sous forme de dispositif transdermique car elle est déjà venue à la pharmacie chercher plusieurs boîtes d'Evra. Au cours de leur entretien dans l'espace de confidentialité, Morgane D. confirme qu'elle ne sait pas quand son patch s'est décollé. Elle ne l'a pas retrouvé chez elle.
-#gt; Le pharmacien explique à la jeune fille qu'en effet, si le patch s'est décollé il y a plus d'un jour, il est possible qu'elle ne soit plus protégée contre le risque de grossesse. Il lui explique que le cycle de contraception en cours doit être interrompu et qu'elle doit entamer immédiatement un nouveau cycle entier en appliquant dès ce jour un nouveau patch Evra. Le pharmacien note alors sur le document relatif à la contraception d'urgence qu'il va lui remettre le nouveau premier jour du cycle et le nouveau jour de changement du patch sept jours après.
-#gt; Morgane spécifie par ailleurs que le rapport a eu lieu il y a six heures environ. Sa demande d'une contraception d'urgence est donc acceptée. Une boîte de NorLevo 1,5 mg lui est délivrée confidentiellement. Le pharmacien explique à la patiente qu'il existe une nouvelle présentation de NorLevo sous forme de comprimé unique (dosé à 1,5 mg) qui remplace la boîte de deux comprimés dosés à 75 µg. Le comprimé de NorLevo 1,5 mg doit être pris aussitôt que possible dans la limite de 72 heures après un rapport non protégé. En effet, l'efficacité du traitement est d'autant plus grande qu'il est mis en route rapidement après le rapport non protégé (95 % d'efficacité si la prise a lieu dans les 24 heures suivant le rapport sexuel non protégé).
-#gt; Morgane décide de prendre le comprimé immédiatement dans l'officine.
Le pharmacien lui remet ensuite un dépliant d'explications sur les maladies sexuellement transmissibles et la contraception d'urgence. Il lui rappelle que même si NorLevo est efficace à 95 %, elle devra faire un test de grossesse en cas de retard de règles (elles doivent survenir dans la semaine d'arrêt d'Evra).
-#gt; Enfin, le pharmacien indique à la patiente qu'une contraception non hormonale doit être associée pendant les sept premiers jours du nouveau cycle en parallèle à la pose d'un patch. Morgane décide alors d'acheter une boîte de préservatifs et assure qu'elle les utilisera pendant une semaine.
INITIATION DU TRAITEMENT
Evra
-#gt; Le traitement par Evra a été choisi pour sa commodité d'administration. La patiente trouve pratique de ne pas être obligée de prendre un comprimé tous les jours.
-#gt; Avant de débuter la contraception par Evra, les contre-indications doivent être recherchées, notamment un cancer du sein ou de l'endomètre (ou antécédents), une hémorragie génitale inexpliquée, des antécédents de thrombose veineuse (phlébite) ou un diabète.
-#gt; Le gynécologue effectue un examen médical complet. La pression artérielle doit aussi être mesurée.
-#gt; Il est également important de rechercher d'éventuelles interactions médicamenteuses, en particulier la prise de médicaments interférant avec le cytochrome P450, enzyme du foie responsable de la métabolisation de nombreux médicaments (carbamazépine, millepertuis...). L'induction de cette enzyme par ces médicaments pourrait alors diminuer l'efficacité de la contraception hormonale.
-#gt; Morgane doit être prévenue que des saignements utérins irréguliers (spottings) peuvent survenir, surtout au cours des premiers mois.
-#gt; Comme Morgane D. ne prenait aucune contraception hormonale avant Evra, le gynécologue lui a expliqué qu'il fallait appliquer le premier patch dès le premier jour des règles suivantes. Un seul patch est appliqué chaque semaine et porté une semaine entière. Le changement du patch peut avoir lieu à tout moment du jour du changement prévu. Le jour de changement du patch est le même chaque semaine (jours 8, 15 et 22 du cycle). La quatrième semaine est une semaine sans patch.
NorLevo
-#gt; Il n'y a aucune contre-indication à la prise du NorLevo.
-#gt; Plusieurs prises de NorLevo au cours d'un même cycle restent dans l'absolu possibles étant donné sa bonne tolérance.
-#gt; Le recours à la contraception d'urgence doit rester exceptionnel.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Evra 150 µg/20 µg/24 h (norelgestromine/éthinylestradiol)
- Dispositif transdermique associant un progestatif (norelgestromine) et un estrogène (éthinylestradiol).
- Indiqué comme contraceptif féminin.
- La posologie est de un patch par semaine pendant trois semaines. Le patch est mis en place le 1er jour du cycle puis renouvelé au 8e et au 15e jour du cycle. La quatrième semaine à partir du 22e jour correspond à un intervalle libre sans patch.
-#gt; NorLevo 1,5 mg (lévonorgestrel)
- Le lévonorgestrel est un progestatif.
- Indiqué comme contraception d'urgence dans un délai de 72 heures après un rapport sexuel non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive.
- La posologie est de un comprimé en une seule prise le plus tôt possible dans la limite de 3 jours après le rapport sexuel non protégé.
SUIVI DU TRAITEMENT
-#gt; En cas d'irritation cutanée, un nouveau patch peut être appliqué à un autre endroit jusqu'au jour de changement suivant. Morgane devra consulter à nouveau si ces irritations sont importantes.
-#gt; L'utilisation de tout contraceptif estroprogestatif comporte un risque de thromboembolie veineuse. Des signes d'une phlébite, comme une douleur ou un oedème au niveau de la jambe, doivent être recherchés régulièrement et amener éventuellement la patiente à consulter son gynécologue.
-#gt; Il faut s'assurer que Morgane ne fume pas, ce qui augmenterait le risque thromboembolique.
-#gt; Morgane doit signaler tout effet indésirable tels des symptômes mammaires, des céphalées, des réactions sur le site d'application, des nausées ou une prise de poids.
-#gt; Une hypertriglycéridémie (risque de pancréatite) et une hypertension artérielle doivent aussi être recherchées au moins une fois par an.
-#gt; Si la patiente souhaite modifier le jour de changement du patch, le nouveau premier patch doit être appliqué au jour choisi pendant la semaine sans patch. L'intervalle libre sans patch ne devra en aucun cas dépasser sept jours consécutifs.
-#gt; Si Morgane désire retarder d'un cycle la période des règles, elle doit appliquer un autre patch au début de la quatrième semaine. Des spottings pourront alors se produire. Il faudra tout de même notifier à la patiente qu'un intervalle sans patch de sept jours doit être respecté après six semaines de patch consécutifs.
CONSEILS À LA PATIENTE
La bonne utilisation d'Evra
- Porter un seul patch à la fois.
- Appliquer le patch sur une peau propre, sèche, sans pilosité, sur la fesse, l'abdomen, la face extérieure du bras, à un endroit sans frictions dues aux vêtements. Evra ne doit pas être placé sur les seins, une peau rouge ou irritée.
- Placer le nouveau patch à un endroit différent du précédent.
- Appuyer fermement plusieurs secondes sur le patch pour une adhérence complète.
- Ne pas appliquer de maquillage, de crème, de lotion ni de poudre sur la zone de mise en place pour permettre la bonne adhérence du dispositif transdermique.
- Contrôler visuellement son patch tous les jours pour voir s'il adhère correctement.
- Conserver Evra à température ambiante.
- Après utilisation, les patchs Evra usagés doivent être remis dans leur emballage d'origine et rapportés au pharmacien.
NorLevo et contraception locale
- Après la prise de NorLevo, utiliser un moyen de contraception local (préservatif, spermicide ou cape cervicale) pendant une semaine en même temps que le traitement par Evra.
- En cas de vomissements dans les trois heures après la prise de NorLevo, prendre immédiatement un autre comprimé.
- Eviter d'utiliser plusieurs fois NorLevo au cours d'un même cycle en raison de la possibilité de perturbations importantes du cycle menstruel.
- L'utilisation d'une contraception hormonale régulière ou d'urgence ne dispense pas des précautions à prendre contre les maladies sexuellement transmissibles.
- Prévenir la patiente du risque de tension mammaire ou de règles abondantes.
L'hygiène de vie sous contraceptif
- Eviter de fumer.
- Signaler la prise d'une contraception hormonale lors de tout traitement intercurrent.
- Signaler tout effet indésirable à son médecin ou son pharmacien.
Par Nicolas Mimoun, pharmacien, chargé d'enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-XI
PATHOLOGIE : Comment agit la contraception hormonale ?
L'efficacité contraceptive des associations estroprogestatives, mesurée par l'indice de Pearl, repose sur le blocage de l'ovulation par l'estrogène essentiellement et sur les effets des progestatifs sur l'endomètre et la glaire cervicale. L'apport d'hormones perturbe en effet les échanges entre les ovaires, l'hypothalamus et l'hypophyse.
CYCLE MENSTRUEL FÉMININ
-#gt; Le cycle menstruel comprend des modifications cycliques endocriniennes et utérines, dont la finalité est la libération par l'ovaire d'un ovule et la transformation de l'utérus pour le rendre apte à la nidation.
-#gt; Les mécanismes gouvernant le cycle menstruel sont essentiellement endocriniens et neuroendocriniens. Ils impliquent trois glandes endocrines de façon prépondérante : l'hypothalamus, l'hypophyse et l'ovaire.
-#gt; Ce phénomène cyclique influence de façon non négligeable l'équilibre général de la femme par ses interférences avec le système nerveux et le métabolisme.
-#gt; Le cycle menstruel commence le premier jour des règles et va jusqu'au premier jour des règles suivantes. La durée moyenne d'un cycle est de 28 jours (variations de 18 à 40 jours).
DÉROULEMENT D'UN CYCLE
-#gt; A la naissance, les ovaires renferment plusieurs centaines de milliers de follicules primordiaux dont certains vont « mûrir » jusqu'à la puberté. Chaque follicule contient un ovocyte qui deviendra le futur ovule.
-#gt; De la puberté à la ménopause, au début d'un cycle menstruel, quelques follicules (de 3 à 30) se développent au fur et à mesure que les sécrétions ovariennes d'estrogènes augmentent (estradiol notamment). Un seul follicule, dit dominant, aboutit à un follicule mûr. Ce follicule dit de De Graaf finit par se déchirer en libérant l'ovule (c'est l'ovulation, survenant environ au 14e jour du cycle menstruel) puis évolue en corps jaune.
-#gt; Le corps jaune commence à sécréter la progestérone afin de préparer la muqueuse utérine à recevoir l'oeuf (phase lutéale). Expulsé de l'ovaire, l'ovule pénètre dans la trompe et progresse vers la cavité utérine en 3 ou 4 jours. S'il n'est pas fécondé, l'ovule survit environ 24 heures et le corps jaune cesse de sécréter 12 à 14 jours plus tard.
-#gt; Les règles surviennent et un nouveau cycle démarre.
CONTRÔLE DE LA REPRODUCTION
Le cycle menstruel est régi par un système de rétroaction biologique comprenant l'hypothalamus, l'hypophyse, les ovaires et l'endomètre.
Le contrôle de la fonction de reproduction au niveau de l'ovaire est effectué par deux hormones produites par les cellules hypophysaires gonadotropes : l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculostimulante (FSH).
Chez la femme, la FSH régule la croissance et la maturation des follicules tandis que la LH stimule la sécrétion des stéroïdes gonadiques.
La sécrétion de LH et de FSH est contrôlée par l'hypothalamus au moyen d'un décapeptide, la gonadotropin-releasing hormone (Gn-RH) sécrétée de façon pulsatile. L'amplitude et la fréquence de cette sécrétion de Gn-RH peuvent être modifiées par l'estradiol et la progestérone.
RÉGULATION DU CYCLE MENSTRUEL
La phase folliculaire
-#gt; Au début, la prédominance du taux de FSH est primordiale pour recruter une cohorte de follicules ovariens. La FSH stimule la croissance folliculaire et l'apparition des récepteurs de LH à la surface du follicule. Elle induit les enzymes (aromatases) nécessaires à la conversion de l'androstènedione en estradiol.
-#gt; Ensuite, les effets combinés de FSH et LH stimulent la sécrétion d'estradiol par le follicule ovarien dominant. La production d'estradiol entraîne l'arrêt des règles, l'épaississement de l'endomètre, l'augmentation du volume utérin et la fluidification du mucus cervical. Par rétroaction négative, l'augmentation du taux d'estradiol bloque la sécrétion de FSH, ce qui entraîne la stagnation des follicules secondaires.
-#gt; A la fin de cette phase, il se produit une auto-accélération entre la production d'estradiol, les taux de Gn-RH et de LH. A une concentration critique d'estradiol, la Gn-RH est stimulée, entraînant un pic de FSH/LH pour déclencher l'ovulation du follicule dominant. La LH déclenche la sécrétion de progestérone par le follicule 12 à 24 heures avant l'ovulation.
L'ovulation
-#gt; La sécrétion de LH augmente jusqu'au pic du milieu de cycle correspondant à l'ovulation. L'ovulation se produit environ 10 à 12 heures après le pic de LH et 24 à 36 heures après la concentration critique d'estradiol. Dès que l'ovule est libéré, les taux d'estradiol diminuent de façon importante.
La phase lutéale
-#gt; Après l'ovulation, la sécrétion de la progestérone par les cellules folliculaires - devenues le corps jaune - augmente. La progestérone inhibe la production d'estrogènes et la libération de gonadotrophines, inhibant ainsi le déclenchement de la folliculogenèse. La progestérone stimule l'épaississement de l'endomètre afin de préparer la nidation et épaissit le mucus cervical.
-#gt; Sans fécondation, le corps jaune cesse de fonctionner, les taux d'estrogènes et de progestérone chutent. L'endomètre commence à desquamer, les règles surviennent. Les stocks de LH sont diminués et le relargage de FSH devient prédominant. Ce dernier est crucial car la FSH initie le développement des follicules ovariens pour les cycles suivants.
ACTIONS DE LA CONTRACEPTION
-#gt; L'efficacité contraceptive des estroprogestatifs repose sur le blocage de l'ovulation par l'action antigonadotrope de l'association. En augmentant les taux sanguins hormonaux, ils perturbent la communication ovaires-hypothalamus-hypophyse.
-#gt; Les estroprogestatifs entraînent :
- l'inhibition de l'ovulation (due à l'estrogène essentiellement et à certains progestatifs macrodosés ou au désogestrel) ;
- l'hypotrophie de l'endomètre rendu impropre à la nidation (action du progestatif) ;
- la diminution de la glaire cervicale et l'augmentation de sa viscosité (action du progestatif).
L'addition des deux hormones renforce l'efficacité du blocage de l'ovulation par l'estrogène lorsque celui-ci est dosé faiblement (#lt; 30 µg) et permet de diminuer la dose d'éthinylestradiol sans en diminuer l'efficacité. L'estrogène permet de corriger les inconvénients d'une atrophie de l'endomètre induite par le progestatif.
-#gt; L'effet contraceptif des progestatifs microdosés est lié à leurs effets périphériques sur la glaire cervicale et l'endomètre. Ils inhibent l'ovulation de façon inconstante (sauf le désogestrel), d'où une efficacité inférieure aux estroprogestatifs.
INITIATION DE LA CONTRACEPTION
Avant toute prescription d'une contraception hormonale, un interrogatoire et un examen clinique sont primordiaux du fait des éventuelles complications métaboliques et thromboemboliques de la contraception hormonale.
-#gt; L'interrogatoire porte sur : l'âge, la profession, un éventuel tabagisme, les antécédents personnels et familiaux vasculaires (thrombophlébites, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde...).
-#gt; L'examen clinique comprend le poids, la taille, l'appréciation de la morphologie générale et de la pilosité, la palpation des seins.
-#gt; Un toucher vaginal et un frottis ne sont pas effectués de manière systématique. Leur pratique n'est pas consensuelle au niveau international.
-#gt; L'information sur les maladies sexuellement transmissibles et leur recherche font partie de la surveillance des patientes.
Par Christine Julien, pharmacienne, en collaboration avec Pierre Opinel, praticien hospitalier, service de gynécologie, hôpital d'Aix-en-Provence
THÉRAPEUTIQUE : Quels sont les contraceptifs hormonaux ?
Efficace et réversible, la contraception hormonale adopte plusieurs formes innovantes (patch, implant, anneau vaginal), sans oublier la pilule et le stérilet. Les formulations récentes limitent l'incidence des effets secondaires de l'éthinylestradiol administré à dose plus faible et minimisent l'impact métabolique du traitement.
VOIE ORALE
Les contraceptifs oraux sont classés selon leur composition estroprogestative ou seulement progestative. Une contraception orale est instaurée dans les 5 premiers jours suivant le début des règles afin d'être sûr que la patiente n'est pas enceinte : le premier comprimé est souvent donné le premier jour des règles.
En cas d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée, une grossesse ou une affection gynécologique étant exclues, la contraception peut être commencée n'importe quel jour, associée à un moyen contraceptif local pendant les 7 jours suivants.
Associations estroprogestatives
- Principe
-#gt; L'éthinylestradiol à des doses comprises entre 15 µg et 40 µg (minidosée) et 50 µg (normodosée) est associé à un progestatif (dérivé de 19-nortestostérone : désogestrel, drospirénone, gestodène, lévonorgestrel, lynestrénol, noréthistérone, norgestimate, norgestrel, norgestriénone).
-#gt; Il existe des pilules minidosées monophasiques (Cilest, Cycléane, Effiprev, Harmonet, Jasmine, Méliane, Melodia, Mercilon, Minesse, Minidril, Minulet, Moneva, Ortho-Novum, Varnoline), des pilules minidosées biphasiques (Adepal, Miniphase), des pilules minidosées triphasiques (Phaeva, Triafemi, Tricilest, Triella, Tri-Minulet, Trinordiol) et des pilules normodosées monophasiques (Planor, Stédiril).
-#gt; Les pilules minidosées monophasiques (éthinylestradiol à faible dose + progestatif de 2e ou de 3e génération) sont en général privilégiées, mais elles peuvent entraîner un blocage hypophysaire insuffisant (risque de dystrophie ovarienne).
-#gt; Une pilule normodosée n'a d'intérêt qu'en cas de dystrophie ovarienne.
-#gt; La séquence d'administration usuelle d'une pilule est de 1 comprimé par jour pendant 21 jours suivi d'un arrêt de 7 jours. Une nouvelle série de 21 jours est entamée, que l'hémorragie de privation soit ou non terminée.
-#gt; Des spécialités s'administrent en continu (comprimés placebo pendant 7 jours).
-#gt; L'efficacité remarquable de cette contraception est analogue pour les diverses pilules estroprogestatives. Les échecs sont liés le plus souvent à une mauvaise utilisation (oubli, interactions).
- Complications mineures
La tolérance d'une pilule se juge entre le 3e et le 6e mois de traitement. Des complications transitoires s'observent à l'instauration du traitement : nausées, vomissements, tension mammaire, sensations de jambes lourdes, hirsutisme, irritabilité.
-#gt; L'acné est généralement améliorée par la contraception estroprogestative, notamment par les pilules de 3e génération (contenant du désogestrel, du norgestimate, du gestodène).
-#gt; Une aménorrhée entre deux plaquettes a pour cause banale une atrophie endométriale induite par un faible dosage en estrogène (il peut aussi s'agir d'une mauvaise observance du traitement voire d'une grossesse). La prescription d'une forme biphasique est alors intéressante.
-#gt; Les mastodynies imposent de modifier le schéma hormonal (minidosage vers normodosage ou inversement).
-#gt; La prise de poids est exceptionnelle. Un gain de poids important (#gt; 5 à 7 kg) suggère d'opter pour une autre contraception.
-#gt; Les spottings sont souvent liés au minidosage de la pilule. S'ils persistent plus de 3 mois, une pilule monophasique dosée à 30 µg d'éthinylestradiol ou une pilule biphasique est privilégiée.
- Complications sévères
-#gt; Accidents veineux
L'estrogène modifie l'hémostase, le rôle du progestatif restant discuté. Le risque de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire augmente (x 4,5) ainsi que celui de thrombose superficielle (x 2,5). Il justifie le respect des contre-indications, tout en restant dans l'absolu extrêmement faible (environ 3/10 000 femmes/an). Le tabac n'aggrave guère ce risque mais l'âge ou l'obésité l'augmentent comme le post-partum, une immobilisation prolongée ou une opération récente.
-#gt; Accidents artériels
Les complications artérielles sont avant tout coronaires ou cérébrales. Elles sont favorisées par le tabagisme (risque multiplié par 7 à 11), un âge supérieur à 35 ans, une dyslipoprotéinémie, l'obésité, l'hypertension, une valvulopathie cardiaque, une fibrillation auriculaire, des antécédents familiaux. Si la participation de l'estrogène est avérée, celle des progestatifs n'est pas négligeable : les molécules de 3e génération limitent le risque.
-#gt; Hypertension artérielle
Augmentant la synthèse hépatique d'angiotensinogène, l'éthinylestradiol peut être à l'origine d'une HTA généralement limitée.
-#gt; Cancers
Il semble aujourd'hui acquis que la contraception orale ne modifie pas le risque de survenue d'un cancer du sein, même utilisée précocement et même en cas d'antécédents familiaux de ce type de cancer. Le risque de cancer de l'ovaire est fortement diminué par la contraception orale, de même que celui de cancer de l'endomètre.
-#gt; Autres maladies
Les contraceptifs estroprogestatifs augmentent la fréquence des tumeurs hépatiques bénignes, de l'érythème noueux, des lithiases biliaires et favorisent le développement d'un lupus préexistant.
Progestatifs
- Micropilules
-#gt; Milligynon, Microval et Cerazette sont très faiblement dosés en progestatifs. Ces pilules s'administrent en continu, tous les jours, à la même heure. Un retard de prise ne doit pas excéder 3 heures.
-#gt; A l'instauration d'un tel contraceptif, la femme n'est pas efficacement protégée pour le 1er cycle.
-#gt; Les micropilules ont une mauvaise tolérance gynécologique : elles entraînent des troubles du cycle, des spottings, des mastodynies et des douleurs pelviennes.
-#gt; Elles sont privilégiées en cas de contre-indication vasculaire, cardiaque et/ou métabolique aux estroprogestatifs, dans le post-partum.
- Macroprogestatifs
-#gt; Quelques progestatifs exercent une action contraceptive : Lutényl, Lutéran et Surgestone s'administrent hors AMM du 5e au 25e jour de chaque cycle ou 21 jours sur 28 ; Orgamétril est indiqué en deuxième intention.
-#gt; Ils induisent une hypoestrogénie avec un risque d'atrophie endométriale et d'aménorrhée pouvant justifier l'association pendant les 10 derniers jours de prise du progestatif à un estrogène.
-#gt; Cette contraception peut être conseillée aux femmes entre 40 et 50 ans (âge des pathologies gynécologiques type fibrome ou mastose), en cas de lupus, d'insuffisance rénale chronique, de diabète, d'endométriose, de dysménorrhée persistante sous estroprogestatifs, de microadénomes à prolactine.
- Effets secondaires
-#gt; Les progestatifs peuvent entraîner une prise de poids, des dysménorrhées, des aménorrhées, aggraver une insuffisance veineuse.
-#gt; Ils n'exposent pas à un risque métabolique. Ils ne nécessitent pas de surveillance biologique.
VOIE TRANSDERMIQUE
-#gt; La voie transdermique permet de renforcer l'observance du traitement. Evitant le premier passage digestif, elle supprime l'incidence des troubles du transit, des nausées et des vomissements. Cette voie supprime aussi l'effet de premier passage hépatique, régularise les taux plasmatiques hormonaux et évite les effets de pic.
-#gt; Evra libère 150 µg de norelgestromine et 20 µg d'éthinylestradiol par jour.
-#gt; La patiente applique un patch par semaine pendant 3 semaines : le patch est mis le 1er jour puis changé aux 8e et 15e jours du cycle.
-#gt; L'efficacité d'Evra est maintenue constante jusqu'à neuf jours d'affilée. Elle est analogue à celle de la contraception orale.
-#gt; Le patch est déconseillé en cas d'obésité (#gt; 90 kg).
-#gt; Ses effets indésirables sont similaires à ceux d'une pilule estroprogestative. Dans 20 % des cas environ, des réactions locales transitoires peuvent s'observer.
VOIE SOUS-CUTANÉE
-#gt; L'implant sous-cutané Implanon est un bâtonnet cylindrique flexible, non biodégradable (4 cm sur 2 mm). Il renferme de l'étonogestrel qui diffuse à raison de 60 à 70 µg/j en début de traitement puis de 25 à 30 µg/j au bout de 3 ans.
-#gt; Il est inséré en sous-cutané en haut de la face interne et du bas.
-#gt; Son efficacité est immédiate : les taux sériques d'étonogestrel sont suffisants dans les 24 h. La tolérance locale est satisfaisante.
-#gt; Les complications sont rares : hématomes et douleurs s'observent dans moins de 1 % des cas.
-#gt; Sous implant persistent l'incidence des effets secondaires hormonaux (acné, mastodynie, prise de poids) et le risque théorique d'interactions médicamenteuses.
-#gt; Toutefois, l'administration sous-cutanée du principe actif shunte l'effet de premier passage hépatique. La sécrétion endogène de FSH est maintenue à un niveau similaire à celui observé en phase folliculaire : la synthèse des estrogènes endogènes est maintenue et la masse osseuse ainsi préservée.
-#gt; Implanon est actif pendant 3 ans (sauf chez les femmes en surpoids, remplacer l'implant plus tôt).
VOIE INTRA-UTÉRINE
-#gt; Le dispositif intra-utérin Mirena est composé d'une armature de polyéthylène en forme de T entourée d'un réservoir de lévonorgestrel libéré à raison de 20 µg/j pendant cinq ans.
-#gt; La pose comme le retrait du dispositif sont effectués par un médecin dans les 7 jours suivant le premier jour des menstruations.
-#gt; Ce dispositif est intéressant chez la femme de plus de 40 ans car il a une action bénéfique sur les ménométrorragies fréquentes.
VOIE VAGINALE
-#gt; La contraception vaginale permet une absorption transmuqueuse rapide et importante des hormones. Elle peut être proposée en première intention.
-#gt; L'anneau vaginal Nuvaring (diamètre : 54 mm, section : 4 mm) libère de l'éthinylestradiol (15 µg/j) et de l'étonogestrel (120 µg/j) pendant 3 semaines.
-#gt; Le contrôle du cycle est effectif dès la pose, quelle que soit la position de l'anneau dans le vagin. A activité identique de celle d'une contraception orale, il divise l'exposition à l'éthinylestradiol par deux et supprime les pics sériques.
-#gt; L'incidence des effets secondaires est réduite : les plus fréquents sont des céphalées, des vaginites ou des leucorrhées n'empêchant pas l'activité contraceptive, ni le traitement anti-infectieux. Les signes d'imprégnation estrogène restent rares ainsi que les signes liés à la localisation de l'anneau.
PERSPECTIVES
-#gt; Les développements futurs de la contraception hormonale sont avant tout galéniques.
-#gt; Ils prolongent les tendances actuelles : des anneaux vaginaux actifs 3 mois et des « bracelets » contraceptifs, actifs par voie transdermiques, sont expérimentés.
Par Denis Richard, pharmacien hospitalier et Philippe Azarias
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
Quid des pilules antiacnéiques ?
Dr Annie Bureau, gynécologue, Membre du conseil d'administration de l'Association française pour la contraception
Les pilules du type Diane 35, indiquées dans l'acné, sont-elles de bons contraceptifs ?
D'après mon expérience de gynécologue, je n'ai jamais vu de grossesse non désirée sous Diane 35 (ou équivalent). Il n'y a pas de problème d'efficacité contraceptive avec ces médicaments sauf en cas d'oubli de prise. Cette association d'éthinylestradiol (35 µg) et d'acétate de cyprotérone (2 mg), un progestatif antiandrogène doté d'un effet progestatif, est uniquement indiquée dans le traitement de l'acné de la femme. Elle est en effet utilisée depuis fort longtemps comme contraceptif chez des patientes souffrant d'acné légère à modérée. Mais avec ces « pilules », les règles peuvent être absentes, ce qui gêne la plupart des femmes. D'autres pilules conviennent particulièrement aux cas d'acné légère à modérée. On peut essayer les pilules estroprogestatives relativement fortement dosées en éthinylestradiol (30-35 µg) ou une pilule à 35 µg associée à du norgestimate, un progestatif non androgène : il existe une forme monophasique uniquement indiquée comme contraceptif mais aussi une forme triphasique bénéficiant de la double indication dans l'acné et la contraception. Il y a aussi la pilule à base de drospirénone, un progestatif non androgène de 3e génération. Il ne faut pas donner de pilule estroprogestative intégrant un progestatif de 1re génération doté de propriétés androgènes.
Dr Annie Bureau, gynécologue, interrogée par Véronique Pungier
CONSEILS AUX PATIENTES
L'oubli
- La pilule
Si l'oubli est inférieur à 12 heures pour une pilule estroprogestative ou à 3 heures pour une micropilule, prendre le comprimé oublié dès que l'omission est repérée et poursuivre la plaquette normalement.
Si l'oubli est supérieur à 12 heures pour une pilule estroprogestative ou à 3 heures pour une micropilule, prendre la pilule oubliée, finir la plaquette et utiliser une contraception locale jusqu'au début du cycle suivant.
En l'absence des règles à la fin de la plaquette, faire un test de grossesse.
- Le patch
Le renouvellement du patch est hebdomadaire.
Si le délai du changement ne dépasse pas 48 heures, appliquer immédiatement un nouveau patch et respecter le jour habituel de pose du patch suivant.
Au-delà de 48 heures, appliquer un nouveau patch. Celui-ci détermine un nouveau cycle. Il faut associer une autre contraception pendant les 7 jours suivants.
Si le patch n'est pas enlevé à la fin de la 3e semaine, le retirer dès que possible et placer le nouveau patch au jour de changement habituel. Aucune contraception complémentaire n'est nécessaire.
- L'anneau
Si l'anneau n'est pas retiré à la fin de la 3e semaine et si la durée totale d'utilisation n'excède pas 4 semaines, la contraception reste garantie. Au-delà, la contraception n'est plus efficace : il faut enlever l'anneau dès que possible et exclure une grossesse avant l'insertion d'un nouvel anneau.
- Fenêtre sans contraceptif
Il est impératif de respecter le délai sans contraception hormonale de 7 jours sans le dépasser, qu'il s'agisse de la reprise d'une plaquette ou de la mise en place d'un anneau ou d'un patch. Au-delà de cet intervalle, l'efficacité contraceptive n'est plus totale. Il faut utiliser une contraception locale pendant toute la durée de la nouvelle plaquette ou seulement pendant les 7 jours suivant l'oubli de l'anneau ou du patch.
La pilule
-#gt; La date des règles peut être occasionnellement modifiée. Le risque de métrorragies et de spottings est toujours plus élevé pendant la plaquette suivante.
- Eviter les règles : prendre la nouvelle plaquette à la suite de la première sans interruption. Les règles surviennent à la fin de la 2e plaquette.
- Retarder les règles : commencer la nouvelle plaquette tout de suite après la précédente sans marquer d'interruption. L'arrêter 2 ou 3 jours avant la date à laquelle la survenue des règles est souhaitée.
- Avancer les règles : raccourcir la durée de l'interruption entre 2 plaquettes du nombre de jours voulu. Le risque d'absence d'hémorragie de privation est d'autant plus élevé que l'intervalle libre est court.
-#gt; L'heure de prise d'une pilule estroprogestative n'a pas d'incidence dans la limite d'un décalage horaire de 12 heures. Avec une pilule microprogestative, respecter l'heure française de prise ou décaler l'horaire de prise de 3 heures en 3 heures.
-#gt; En cas de vomissements moins de 4 heures après la prise, reprendre un comprimé. Au-delà de ce délai, l'efficacité contraceptive n'est pas compromise. Ne pas hésiter à consulter si ces troubles persistent.
-#gt; Première prescription
- Rappeler les modalités de prise selon le type de pilule.
- Donner des astuces pour ne pas oublier de prendre sa pilule : associer le moment de la prise à un rituel de la journée (petit déjeuner, brossage des dents...), avoir une plaquette d'avance, utiliser la « carte qui sonne » (fournie par les gynécologues).
- Réfuter les idées fausses : la pilule ne fait pas grossir, ne développe pas la pilosité, ne déclenche pas de migraines.
- Attention, la pilule ne protège pas du sida ou des MST !
- Consulter un médecin lors de l'absence de règles, de spottings ou de métrorragies prolongés.
-#gt; Contraception du post-partum
- Si la femme allaite
La contraception estroprogestative est contre-indiquée car elle diminue la lactation, passe dans le lait maternel et accentue le risque thromboembolique.
Les microprogestatifs n'agissent pas sur l'allaitement et peuvent donc être utilisés à partir du 3e jour du post-partum, une fois la lactogenèse initiée. Des spottings fréquents sont à craindre le premier mois.
Les progestatifs retard injectables peuvent être administrés à la fin du 1er mois et assurent une contraception efficace 3 mois.
L'implant n'est recommandé qu'au retour de couches.
- Si la femme n'allaite pas
Les microprogestatifs peuvent être prescrits dès le 3e jour du post-partum. L'implant peut être posé à partir du 21e jour après l'accouchement. Il faut attendre 4 à 6 semaines avant l'utilisation d'une contraception estroprogestative. Préservatifs et spermicides peuvent être une solution en attendant la mise en place de la contraception choisie.
Le patch
-#gt; Le patch peut être placé sur la fesse, l'abdomen, le bras (face extérieure) ou le torse (partie supérieure), jamais sur les seins.
L'appliquer sur une peau propre, sèche, saine et sans pilosité.
Choisir un endroit différent pour chaque nouveau patch.
Eviter l'utilisation de produits à usage local (maquillage, crèmes...) dans la zone où le patch est appliqué. Le poser immédiatement après l'avoir retiré de son sachet et appuyer fermement dessus pendant 10 secondes en veillant à la bonne adhésion des bordures.
-#gt; La pratique quotidienne de la natation, du sauna ou des bains chauds ou froids n'affecte pas l'adhésivité du patch pendant ses 7 jours d'utilisation.
-#gt; En cas de décollement partiel et total, ne pas utiliser d'adhésif ou de bandage pour maintenir le patch. Le replacer au même endroit dans un délai de 24 heures (ou le remplacer par un nouveau) et respecter le jour habituel de pose du patch suivant.
Au-delà de 24 heures, appliquer un nouveau patch qui détermine un nouveau cycle et associer une autre contraception pendant les 7 jours suivants.
-#gt; Pour retarder les règles d'un cycle, placer un nouveau patch immédiatement après le retrait du troisième, sans respecter d'intervalle sans patch. Après l'utilisation des patchs pendant 6 semaines consécutives, respecter un délai de 7 jours sans patch.
Pour décaler les règles, déterminer un nouveau jour de changement pendant la semaine sans patch mais sans jamais dépasser l'intervalle de 7 jours.
-#gt; Les patchs usagés sont replacés dans leur sachet d'origine qui est ensuite refermé, puis ils sont rapportés à l'officine. Ne pas jeter les patchs dans les toilettes.
L'anneau vaginal
-#gt; L'anneau vaginal est placé ou retiré par la femme elle-même.
Le pincer et l'insérer dans le vagin jusqu'à ce qu'aucune gêne ne soit ressentie. L'effet contraceptif est assuré quelle que soit la position de l'anneau dans le vagin.
Retirer l'anneau en passant l'index sous l'anneau ou en le pinçant entre l'index et le majeur.
-#gt; Si l'anneau est bien placé, sa présence n'est pas perçue et n'est pas une gêne pendant les rapports.
L'utilisation de tampons n'affecte pas son efficacité. S'il tombe au moment du retrait d'un tampon, le rincer à l'eau froide ou tiède (jamais à l'eau chaude) et le replacer immédiatement.
Il n'existe pas non plus d'interaction avec les traitements antimycosiques, les spermicides locaux.
-#gt; En cas d'expulsion accidentelle, le remettre en place dans un délai maximal de 3 heures.
Au-delà, l'efficacité contraceptive diminue. Remettre l'anneau dès que possible et utiliser une contraception complémentaire pendant les 7 jours suivants.
Si l'expulsion a eu lieu pendant la 3e semaine, décaler la date de retrait de la durée de l'expulsion.
-#gt; Pour retarder les règles d'un cycle, placer un anneau immédiatement après le retrait du précédent, sans respecter l'intervalle sans anneau.
Pour décaler les règles, raccourcir l'intervalle sans anneau du nombre de jours souhaité.
L'implant
-#gt; Ne pas toucher l'implant pendant 24 h et maintenir la compresse et la bande de contention appliquées en fin de pose. Eviter tout sport violent pendant 24 à 48 h.
-#gt; L'implant est placé par un médecin formé à la technique de pose en sous-cutané au niveau de la face interne du bras non dominant, 6 à 8 cm au-dessous du pli du coude.
-#gt; Une douleur, une irritation ou une ecchymose peuvent apparaître localement pendant quelques jours.
-#gt; La formation d'un manchon fibreux peut rendre la visibilité de l'implant plus difficile.
S'il n'est plus identifiable par palpation, il est impératif de le rechercher tout en utilisant une méthode contraceptive mécanique supplémentaire. Sa migration intramusculaire ou sa rupture sont très peu probables s'il est bien posé et n'a pas été touché juste après sa pose.
-#gt; Sous implant, le rythme des saignements varie d'une femme à l'autre. Ils sont fréquents à peu fréquents. Il existe aussi une aménorrhée totale chez une femme sur cinq.
Conseiller l'utilisation d'un calendrier des saignements afin d'améliorer l'acceptabilité de ces modifications.
-#gt; Réalisé par un médecin, le retrait de l'implant peut avoir lieu à tout moment, sans dépasser 3 ans.
Utiliser immédiatement une nouvelle contraception en cas de non-désir d'une grossesse car le retour à des cycles normaux est rapide (en 3 semaines).
Par Laurence Viel, pharmacienne
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Association française pour la contraception
Hôpital Broussais, centre d'orthogénie, 96, rue Didot, 75014 Paris - Tél.-fax : 01 60 15 31 98
Lien avec les professionnels de santé et le grand public, l'AFC cherche à améliorer l'accès à la contraception. L'association a ainsi créé en 1999 un site d'information sur la contraception (Contraceptions.org) et édite régulièrement des brochures et des affiches. Elle participe à l'évaluation des nouveaux moyens contraceptifs et à la formation des professionnels de santé.
INTERNET
Contraception hormonale chez la femme
unilim.fr/medecine/formini/endocrinologie/endopdf/item27.pdf
Très pédagogique, ce cours décrit les différentes classes utilisées pour la contraception hormonale en ciblant les pilules et les injections ou les implants à base de progestatifs. La stratégie thérapeutique, l'efficacité des diverses thérapeutiques, la tolérance et la surveillance font l'objet de chapitres distincts. La contraception hormonale chez les femmes à risque est également envisagée.
LIVRES
Contraception
David Serfaty, édition Masson, collection « Abrégés de médecine », novembre 2002
Comme dans la première édition, la seconde version de cet ouvrage offre un panorama détaillé sur les différentes méthodes contraceptives : outre la contraception hormonale, sont décrites les contraceptions intra-utérine, vaginale, masculine et d'urgence. Y ont été ajoutées les nouvelles thérapeutiques contraceptives dont l'implant sous-cutané. La contraception est aussi envisagée en fonction de l'âge de la patiente et des pathologies éventuellement associées.
La contraception hormonale en chiffres
- La contraception orale est le type de contraception le plus utilisé dans les pays occidentaux.
En France, 14 millions de femmes sont en âge de procréer dont 65 % utilisent un moyen de contraception. Parmi elles, 40 % utilise la contraception orale, ce qui représente près de 4 millions de femmes.
- Plus de 260 000 Françaises utilisent l'implant contraceptif.
- Dans la cohorte Cocon (au 1er janvier 2001), 73,6 % des femmes âgées de 18 à 44 ans utilisent une méthode contraceptive dont 45,8 % la pilule, 16,1 % un stérilet, 7,5 % le préservatif et 22 % n'ont pas de méthode contraceptive.
L'efficacité d'une méthode contraceptive
L'efficacité d'une méthode contraceptive est évaluée par l'indice de Pearl. C'est le nombre moyen de grossesses non planifiées pour 100 femmes après un an d'utilisation d'une méthode de contraception donnée. Un indice de 0,1 % traduit la survenue d'une grossesse pour 1 000 femmes suivies pendant 1 an (soit 12 000 cycles). En l'absence de contraception, l'indice de Pearl est de 80 %.
Les ordres de grandeur des indices de Pearl des contraceptions hormonales sont :
- pour une contraception estroprogestative orale : entre 0 et 0,2 % ;
- pour une contraception progestative microdosée : entre 0,5 et 2 % ;
- pour le patch : environ 0,6 % ;
- pour l'implant : entre 0 et 0,08 % ;
- pour un dispositif intra-utérin hormonal : 0,5 à 1,1 % ;
- pour l'anneau vaginal : environ 0,4 %.
Contre-indications absolues
- Présence ou antécédents de thrombose veineuse (EP, PM, Pmacro*).
- Présence ou antécédents de thrombose artérielle ou signes évocateurs d'une thrombose (EP, Pmacro).
- Migraine avec aura focale (EP).
- Présence de facteur(s) grave(s) ou à risque multiple de thrombose artérielle : HTA, diabète avec atteintes vasculaires, dyslipoprotéinémie héréditaire (EP, Pmacro).
- Prédisposition héréditaire probable à la thrombose veineuse ou artérielle (EP, Pmacro).
- Cancer du sein avéré ou suspecté (EP, PM, Pmacro).
- Cancer de l'endomètre ou autre néoplasie sensible aux estrogènes ou aux progestatifs, avérée ou suspectée (EP, PM, Pmacro).
- Anomalies de la fonction hépatique liées à une maladie hépatocellulaire (EP, PM, Pmacro, DIU).
- Adénomes ou carcinomes hépatiques (EP).
- Hémorragie génitale anormale inexpliquée ou non explorée (EP, PM, Pmacro, DIU).
- Fibrome (Pmacro).
- Grossesse suspectée ou avérée (DIU).
- Infection pelvienne (DIU).
- Salpingite récidivante (DIU).
- Antécédent d'avortement septique au cours des trois derniers mois (DIU).
- Déficit immunitaire avéré (DIU).
- Anomalies utérines congénitales ou acquises (DIU).
- Affection maligne du col ou du corps utérin (DIU).
- EP : contraception estroprogestative. - PM : contraception progestative microdosée. - Pmacro : contraception progestative macrodosée. - DIU : dispositif intra-utérin hormonal.
La contraception d'urgence
- Destinée à empêcher une grossesse après un rapport sexuel non protégé, la « pilule du lendemain » (NorLevo) est composée de lévonorgestrel. Elle s'administre en une prise unique à la dose de 1,50 mg.
Ce médicament, obtenu librement en pharmacie (remboursé si prescription ; délivrance gratuite aux mineures sans prescription) et dans les infirmeries des lycées, s'avale le plus tôt possible dans les 72 heures suivant le rapport sexuel.
La prise d'une contraception urgence n'a pas d'action prophylactique. L'utilisatrice ne doit pas méconnaître le risque d'échec (entre 1 et 3 %). Un retard de règles est possible.
Le recours à NorLevo doit rester exceptionnel.
- Tétragynon (liste I, remboursable) était également indiqué comme contraception d'urgence. Il associait du lévonorgestrel (0,25 mg) et de l'éthinylestradiol (0,05 mg).
Sa commercialisation est en cours d'arrêt.
Le cas de la voie parentérale
L'administration intramusculaire profonde de médroxyprogestérone retard (Dépo-Provera) induit un effet contraceptif dans les 24 heures.
Cette contraception est indiquée seulement quand une patiente est incapable d'adhérer à un autre type de traitement en raison de ses effets indésirables (aménorrhée, irrégularité du cycle, gain pondéral parfois important).
Le protocole d'administration est contraignant : l'injection, renouvelée toutes les 8 à 12 semaines, se réalise dans les 5 premiers jours suivant la fin des règles. Les patientes doivent consulter à chaque injection.
A l'arrêt du traitement, la réversibilité est acquise en 6 à 24 mois.
La pilule du lendemain : agir vite
La contraception d'urgence doit rester une exception. Elle ne protège que le rapport venant d'avoir lieu.
- Prendre la contraception d'urgence le plus rapidement possible après le rapport non protégé (dans les 12 heures) et au plus tard dans les 72 heures qui le suivent.
Avaler 1,5 mg de NorLevo en une seule fois.
- Prendre un repas ou une collation pour éviter les nausées. Reprendre la contraception d'urgence si des vomissements surviennent dans les 3 heures après une prise. De petits saignements peuvent intervenir avant les règles.
- Utiliser une méthode locale (préservatifs, spermicides) pendant la fin du cycle en cours jusqu'au retour des règles, puis prendre ou poursuivre une contraception efficace dès le premier jour des règles. Si la contraception d'urgence correspond à un oubli de pilule, prendre le comprimé oublié et continuer la prise régulière.
- La contraception d'urgence peut décaler les règles de quelques jours. Si le retard est supérieur à 5 jours, il faut rechercher une grossesse.
En cas d'échec de la contraception d'urgence, il n'y a pas d'effet nocif sur l'embryon.
- NorLevo peut être délivré sans ordonnance, gratuitement si la jeune fille a moins de 18 ans et remboursé sur présentation d'une ordonnance.
Quelques précautions supplémentaires
- Suivi médical : effectuer la première visite de contrôle 3 mois après l'instauration d'une contraception pour vérifier la pression artérielle et détecter d'éventuels effets indésirables. Une consultation annuelle et un bilan biologique tous les 5 ans suffisent si les premiers examens sont normaux.
- Opération : le risque thromboembolique induit par les estroprogestatifs et les progestatifs peut être majoré en cas d'intervention chirurgicale. Arrêter l'utilisation de la contraception au moins 4 semaines à l'avance en cas d'intervention prévue. Ne la reprendre que 2 semaines après la reprise de la mobilité. En cas d'intervention subite, une prophylaxie héparinique est parfois pratiquée. Ces précautions ne concernent pas les cas de chirurgie mineure et d'anesthésie de courte durée.
- Soleil : éviter l'exposition au soleil ou aux UV en cas de prédisposition au chloasma gravidique (masque de grossesse).
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