L'oeil sec
Cahier formation
l'essentiel Insuffisance de larmes ou évaporation excessive sont deux grandes causes de la sécheresse oculaire. Ce trouble du film lacrymal est à l'origine d'un inconfort oculaire et peut être aggravé par différents facteurs dont la fumée, la climatisation, le travail sur écran ou certains médicaments. Non pris en charge, il peut évoluer vers une kératite. Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une forme particulièrement invalidante et potentiellement grave associant à la xérophtalmie une sécheresse buccale. Le traitement de la sécheresse oculaire fait appel à des substituts lacrymaux sous forme de larmes artificielles ou de gels, voire à des inserts dans les cas sévères. Les préparations sans conservateur sont à privilégier car mieux tolérées. Ce traitement symptomatique s'avère souvent insuffisant pour les formes graves. A la prise en charge de la cause doit donc parfois s'ajouter la prescription de pilocarpine par voie orale.
ORDONNANCE : Une patiente ménopausée souffrant de sécheresse oculaire
Sarah B., 55 ans, souffre depuis deux jours de picotements, de rougeur et de brûlures intenses dans les yeux qui l'ont conduite à consulter rapidement un ophtalmologiste.
LA PRESCRIPTION
Docteur Annick Cornet
Ophtalmologiste
Centre municipal de santé
17, rue de la Libération
94000 Créteil
Tél. : 01 41 55 44 22
94 1 99999 1
Le 12 octobre 2004
Mme Sarah B.
55 ans
Arrêt des larmes artificielles
-#gt; Naabak : 1 goutte 4 fois par jour pendant sept jours
A renouveler 1 fois si nécessaire
-#gt; Refresh : 1 unidose 3 fois par jour
qsp 3 mois
-#gt; Vitamine A Dulcis pommade ophtalmique : 1 application le soir
Si soulagement insuffisant, remplacer Refresh par
-#gt; Hylo-Comod : 1 goutte 3 fois par jour
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
Mme Sarah B. est informaticienne. L'une de ses dernières venues à l'officine a été l'occasion de parler de l'arrêt bien vécu de son traitement hormonal substitutif.
Elle ne souffre d'aucune maladie chronique.
Ce dont la patiente se plaint
Gênée par les effets asséchants sur ses yeux de la climatisation récemment installée au travail, elle a suivi les conseils d'une collègue et utilise occasionnellement des larmes artificielles contenant un conservateur pour se soulager.
Depuis deux jours les symptômes se sont accrus, au point de devoir consulter un spécialiste tant les brûlures et la rougeur des yeux étaient devenues difficilement supportables.
Ce que le médecin lui a dit
Après un examen ophtalmologique et un test à l'aide d'une bandelette insérée dans le cul-de-sac conjonctival (test de Schirmer), le médecin a diagnostiqué une conjonctivite irritative, avec allergie probable au conservateur des larmes artificielles sur un terrain déjà fragilisé par une légère sécheresse oculaire.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Les interactions ne sont pas liées aux principes actifs mais plutôt à la voie d'administration. Compte tenu de la prescription conjointe de différents collyres et d'une pommade ophtalmique, il est important de respecter un intervalle de 15 minutes entre chaque administration (voire 30 minutes pour Hylo-Comod).
ANALYSE DES POSOLOGIES
Toutes les posologies sont correctes. Celle de la pommade à la vitamine A est faible, car elle n'est pas utilisée ici comme cicatrisant mais comme complément de la lubrification.
AVIS PHARMACEUTIQUE
Les conditions de travail de Sarah B. sont certainement l'une des causes de sa sécheresse oculaire. L'air conditionné est plus sec que l'air ambiant ; le travail sur ordinateur quant à lui nécessite une attention soutenue, ce qui diminue la fréquence du clignement des paupières. Ces deux situations favorisent l'évaporation des larmes. Lui conseiller de proscrire à l'avenir l'utilisation de tout collyre contenant un conservateur. Il est également possible que l'interruption du traitement hormonal substitutif puisse participer à ce phénomène. Lors de la ménopause on observe une diminution des sécrétions et des larmes. Il a été convenu avec Mme Sarah B. que ces nouveaux symptômes oculaires seraient abordés au cours de sa prochaine consultation avec sa gynécologue.
INITIATION DU TRAITEMENT
L'exacerbation des symptômes oculaires a conduit la patiente à consulter rapidement. Deux objectifs thérapeutiques sont visés.
Premier objectif
Soulager la conjonctivite irritative imputable à l'utilisation répétée de larmes artificielles contenant un conservateur sensibilisant (le chlorure de benzalkonium) avec l'arrêt définitif de ces dernières et la prescription de Naabak. Indépendamment de ce phénomène d'hypersensibilisation, le chlorure de benzalkonium peut être responsable d'une fuite de métabolites riches en énergie (glucose, lactates et pyruvates) entraînant un ralentissement du métabolisme cornéen. Une réduction prolongée de ce métabolisme peut conduire à des lésions cornéennes. Bien que ce collyre antiallergique renferme dans sa composition ce même conservateur, il est néanmoins possible de l'utiliser grâce au système d'administration Abak équipé d'un filtre permettant d'adsorber, lors de chaque instillation, le chlorure de benzalkonium. Tout risque d'hypersensibilisation est écarté. La présentation de Naabak en flacon de 5 ml suffira à couvrir la durée du traitement prescrit.
Le pharmacien peut parallèlement renseigner la fiche informatique de sa patiente en signalant l'existence d'une allergie oculaire au chlorure de benzalkonium et permettre ainsi d'éviter par la suite la délivrance d'autres collyres en contenant.
Deuxième objectif
Lutter contre la sécheresse oculaire et traiter ses conséquences à l'aide de deux collyres et d'une pommade ophtalmique.
-#gt; Refresh est un substitut lacrymal visant à humidifier la cornée par un effet lubrifiant et hydratant. Sa durée d'action est temporaire et ses applications doivent être renouvelées dans la journée.
-#gt; En cas de soulagement insuffisant, l'ophtalmologiste a conseillé d'essayer un autre collyre sans conservateur, Hylo-Comod.
L'hyaluronate de sodium présent dans ce collyre permet de former un film stable et durable à la surface de l'oeil grâce à sa capacité de rétention d'un grand volume d'eau. Ce choix vise à allonger le soulagement des symptômes de la sécheresse oculaire et à diminuer la fréquence des instillations.
-#gt; La pommade à la vitamine A, bien qu'allergisante, permet de soulager les sensations de brûlures et d'inconfort grâce à sa texture huileuse lubrifiante.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
Naabak 4,9 % (acide N-acétylaspartylglutamique)
-#gt; Collyre antiallergique avec système Abak adsorbant le conservateur.
-#gt; Indiqué dans le traitement des manifestations modérées des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine allergique.
-#gt; A la dose de une goutte 2 à 6 fois par jour, l'acide N-acétylaspartylglutamique exerce un effet local et prévient ainsi les réactions inflammatoires allergiques oculaires déclenchées par les allergènes (pollen, poussières de maison...).
Refresh (alcool polyvinylique, povidone)
-#gt; Humidificateur de la cornée.
-#gt; Indiqué dans le traitement symptomatique du syndrome de l'oeil sec dans ses manifestations modérées.
-#gt; La posologie est de une instillation 3 à 4 fois par jour et jusqu'à 8 fois si les troubles oculaires liés à l'hypolacrymie le nécessitent.
Hylo-Comod 0,1 % (hyaluronate de sodium)
-#gt; Substitut lacrymal.
-#gt; Conseillé notamment pour améliorer l'état d'hydratation et la lubrification des yeux en cas de sécheresse, de sensation de brûlures ou de corps étranger.
-#gt; Il convient d'instiller une goutte 3 fois par jour dans le sac conjonctival de chaque oeil.
Vitamine A Dulcis (rétinol)
-#gt; Cicatrisant ophtalmique.
-#gt; Indiqué notamment dans le xérosis conjonctival et cornéen.
-#gt; Appliquer l'équivalent d'un grain de riz dans le cul-de-sac conjonctival 2 ou 3 fois par jour.
SUIVI DU TRAITEMENT
Le collyre antiallergique
Compte tenu de l'éviction de l'agent conservateur allergisant dans les médicaments utilisés pour traiter l'oeil sec de Mme Sarah B., une durée de traitement de quinze jours au maximum suffit. Les effets indésirables possibles sont des sensations brèves et passagères de brûlure ou de picotement après l'instillation.
Les substituts lacrymaux
-#gt; L'alcool polyvinylique et la povidone présents dans Refresh sont à l'origine de peu d'effets indésirables. De légères irritations oculaires ont toutefois été rapportées. Il arrive aussi que des croûtes de produit se forment parfois à la base des cils, sans critère de gravité.
-#gt; Concernant Hylo-Comod, l'acide hyaluronique offre une immunogénicité quasi inexistante et aucune toxicité oculaire n'a été mise en évidence. La durée de conservation de trois mois après ouverture, conférée par le système « Comod » (système assurant un conditionnement multidose sans conservateur), doit être respectée.
La pommade ophtalmique
La présence de lanoline peut causer des réactions allergiques (brûlures et irritations soudaines).
CONSEILS À LA PATIENTE
Utilisation des collyres et de la pommade ophtalmique
-#gt; Avant chaque instillation, bien se laver les mains.
-#gt; Noter sur le flacon la date d'ouverture.
-#gt; Lors de l'instillation, éviter de toucher les tissus oculaires avec le flacon. Fermer si possible les yeux pendant quelques dizaines de secondes tout en les bougeant, et appuyer avec un doigt au niveau de l'angle interne de l'oeil.
-#gt; L'efficacité de la pommade ophtalmique pouvant être perturbée par l'instillation simultanée d'un collyre, instiller en premier le collyre puis appliquer la pommade au moins 15 minutes après.
-#gt; Respecter la durée de conservation après ouverture : 1 mois pour Naabak, 3 mois pour Hylo-Comod et pas de réutilisation de l'unidose pour Refresh. Il est recommandé d'utiliser la pommade ophtalmique à la vitamine A dans les 30 jours après ouverture.
Pour Naabak
Avant la première instillation :
-#gt; tenir le flacon en position verticale et visser le bouchon à fond. Le flacon se trouvera ainsi en mode de fonctionnement ;
-#gt; le flacon toujours tenu en position verticale, dévisser le bouchon pour ouvrir le flacon ;
-#gt; retirer la capsule de fond du flacon afin de dégager le soufflet ;
-#gt; retourner le flacon en le tenant entre le pouce et le majeur.
Ensuite :
-#gt; instiller en appuyant sur la base du soufflet avec l'index ; le temps d'apparition d'une goutte est plus long qu'avec un flacon classique ;
-#gt; reboucher le flacon et penser à replacer la capsule de fond après chacune des utilisations du flacon.
Pour Hylo-Comod
-#gt; retirer le capuchon ;
-#gt; la première fois, amorcer en appuyant à plusieurs reprises.
Pour Vitamine A Dulcis
La vision peut être brouillée quelques instants après l'application de la pommade, rendant dangereuse la conduite de véhicules ou l'utilisation de machines. L'application est préférable au coucher.
Eviter le dessèchement cornéen
-#gt; Améliorer l'environnement
Eviter les endroits secs : climatisation, ventilateurs, fumées.
Penser à cligner fréquemment des yeux car la fréquence des clignements diminue lors de la lecture ou du travail sur un écran d'ordinateur, ce qui favorise le dessèchement de la cornée et le dépôt de poussières. Prévoir une pause de travail régulièrement.
-#gt; A la maison
Humidifier l'air de la chambre durant la nuit. Installer un humidificateur ou placer un bol d'eau sur le radiateur : les yeux resteront plus humides durant le sommeil et cela évitera un réveil désagréable (yeux collés ou qui brûlent).
-#gt; A l'extérieur
Porter des lunettes de soleil si les symptômes sont exacerbés par un excès de lumière ou bien en cas de vent important.
Par Vivien Veyrat, pharmacien, chargé d'enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-XI
PATHOLOGIE : Qu'est-ce que la sécheresse oculaire ?
La sécheresse oculaire correspond à un trouble du film lacrymal, causé par une insuffisance de larmes ou une évaporation excessive.
La sécheresse oculaire provoque des lésions de la surface de l'oeil associées à un inconfort oculaire. Ce syndrome très répandu est la deuxième cause de consultation en ophtalmologie.
PHYSIO-PATHOLOGIE
Le film lacrymal permet principalement de maintenir la qualité optique en recouvrant les irrégularités minimes de l'épithélium cornéen ou des lentilles de contact. Son épaisseur est de 34 à 45 micromètres. Le film lacrymal préoculaire est un ensemble à deux couches interdépendantes : une phase mucinoaqueuse surmontée d'une phase lipidique ultramince. Il est régulièrement lissé et redistribué par le mouvement de balayage de la paupière supérieure. A même la cornée, une première couche composée de mucus sécrétée par les cellules à gobelets recouvre la surface de l'oeil et permet aux autres couches de former le film lacrymal. La couche intermédiaire, ou couche aqueuse, fournit le réservoir d'eau, l'oxygène et les divers nutriments nécessaires à la cornée. Cette couche sécrétée par les glandes lacrymales est composée à 98 % d'eau. La couche superficielle externe est une couche huileuse qui scelle la couche aqueuse en permettant de retarder son évaporation. Il s'agit principalement de phospholipides aux propriétés tensioactives, produits par les glandes de Meibomius situées à la base des cils.
A chaque battement de paupière, les larmes formées sont immédiatement balayées et étalées à la surface de l'oeil. L'excès de larmes est conduit vers les méats lacrymaux supérieur et inférieur situés au coin de l'oeil à côté du nez. Ces méats sont reliés au sac lacrymal. De là, les larmes sont drainées par le canal lacrymonasal vers le cornet nasal inférieur, puis vers les fosses nasales, expliquant ainsi l'écoulement nasal lors de pleurs.
Le film lacrymal constitue donc une barrière protectrice, ayant un rôle de lubrification, évitant à la cornée dessèchement, infection et opacification. La nutrition et l'apport d'oxygène de la cornée se font à travers les éléments dissous dans les larmes. Le lavage des facteurs allergisants, toxiques ou irritants ainsi que leur rôle immunitaire confèrent aux larmes une place centrale dans le maintien d'une surface oculaire saine. Les larmes peuvent être également produites par mécanisme réflexe aux stimuli psychogènes (émotions), irritatifs (odeurs, fumées) ou traumatiques. Malgré son abondance ponctuelle, la formation réflexe de larmes apaise peu en cas de sécheresse oculaire.
SIGNES CLINIQUES
Les symptômes exprimés par les patients sont peu typiques et inconstants :
-#gt; picotement ou brûlure ;
-#gt; difficulté à ouvrir les yeux au réveil ;
-#gt; démangeaisons ;
-#gt; présence de mucus filant autour des yeux ;
-#gt; sensation d'irritation causée par la fumée ou le vent, de « gravier », ou de « sable » dans les yeux ;
-#gt; photophobie ;
-#gt; larmoiement excessif ;
-#gt; difficulté à porter des lentilles.
De légère à sévère, la sécheresse oculaire n'est pas un syndrome mineur. Les kératites superficielles douloureuses, les déficits visuels voire l'opacification progressive de la cornée altèrent grandement la qualité de vie des malades concernés. L'acuité visuelle est affectée seulement dans le cas d'altération sévère de la surface oculaire. Il est facile de confondre cette symptomatologie avec une conjonctivite.
FACTEURS DE RISQUE
Si la majorité des syndromes secs est liée à une évolution sénile ou hormonodépendante lors de la ménopause des glandes lacrymales, d'autres facteurs surajoutés sont susceptibles d'aggraver la situation.
ÉTIOLOGIES
Plus de 150 étiologies sont référencées (voir encadré ci dessous). L'orientation systématique du malade vers un ophtalmologiste est souhaitable, d'autant que le symptôme peut parfois se compliquer en kératites de gravités diverses. Certaines maladies générales s'accompagnent d'un syndrome sec invalidant (celui-ci étant parfois l'élément révélateur de la pathologie initiale). Les formes sévères de sécheresse oculaire nécessitent un suivi important et des traitements pharmacologiques appropriés. Il s'agit notamment du syndrome de Gougerot-Sjögren, atteinte sévère de l'appareil exocrine, notamment au niveau salivaire mais aussi lacrymal, dont l'origine est inflammatoire ou auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus...) et pour lequel une activité anti-inflammatoire locale ou générale est requise.
Deux grandes classes de sécheresse oculaire sont décrites :
-#gt; un déficit quantitatif de larmes : l'hyposécrétion représente plus de 80 % des formes de sécheresse oculaire ;
-#gt; un défaut qualitatif des larmes responsable d'un phénomène d'évaporation anormale.
DIAGNOSTIC
Un simple examen des yeux permet généralement de déceler la sécheresse oculaire. Le diagnostic étiologique est en revanche bien plus complexe. Une anamnèse rigoureuse concernant l'historique personnel du patient, les antécédents familiaux ainsi que les traitements en cours est indispensable.
Les tests le plus couramment employés sont le test de Schirmer et la mesure du temps de rupture des larmes.
-#gt; Le test de Schirmer consiste en l'insertion de bandelettes graduées de papier buvard sous les paupières inférieures pour mesurer en quelques minutes la production lacrymale. Ce test permet de mettre en évidence les formes de sécheresse oculaire par hyposécrétion. Il n'est pas spécifique car certains syndromes de sécheresse oculaire sévère peuvent, paradoxalement, conserver longtemps une hypersécrétion lacrymale réflexe.
-#gt; L'altération qualitative du film lacrymal entraîne son instabilité. Elle est mesurée par le temps de rupture du film lacrymal à l'examen à la lampe à fente après coloration des larmes (en secondes après un battement de la paupière).
-#gt; Sont impératifs l'examen des paupières, à la recherche d'une blépharite, d'une manifestation d'origine allergique (eczéma...), d'une atteinte des glandes de Meibomius, ou celui des téguments, à la recherche de signes d'acné rosacée.
ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS
-#gt; Dans la plus grande partie des cas, le traitement de substitution lacrymale et des facteurs locaux est suffisant pour éviter, réduire ou guérir les complications cornéennes.
Cependant, le caractère plurifactoriel du syndrome de sécheresse oculaire nécessite une prise en charge et une surveillance ophtalmologique rigoureuses ainsi qu'un degré de participation important de la part du malade.
-#gt; La sévérité de la sécheresse oculaire est due au développement de complications notamment au niveau de la cornée. Ainsi, en cas de déficience de la sécrétion lacrymale, une kératite peut apparaître, voire même une kératoconjonctivite sèche. Des lésions épithéliales (atteintes tissulaires de la surface de l'oeil) sont dans ce cas facilement visibles.
Par le Dr Luminitza Nicolas-Opréa, ophtalmologue, et Jean-Sébastien Garrigue, pharmacien
THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la sécheresse oculaire ?
La sécheresse oculaire ne bénéficie ni d'un traitement idéal, ni d'un traitement unique. Un syndrome sec évoluant dans le cadre d'une maladie générale nécessite avant tout la prise en charge de cette maladie.
SUBSTITUTS LACRYMAUX
Le traitement des syndromes secs oculaires repose sur l'utilisation d'un ou plusieurs substituts lacrymaux, parfois en complément de traitements anti-inflammatoires ou chirurgicaux.
Développés dès l'après-guerre, les larmes artificielles ont depuis subi de nombreuses modifications de composition avec des conséquences sur leur viscosité et/ou leur osmolarité. Ces modifications tentent aussi d'apporter des propriétés supérieures en termes de pouvoir mouillant, lubrifiant ou protecteur. Grâce à leur composition et leur pH proches de celui des larmes, elles sont bien tolérées par la cornée. La tonicité des produits est parfois hypo-osmolaire (260-280 mOsm au lieu de 300-330 mOsm pour la sécrétion basale physiologique), pour compenser l'hyperosmolarité des larmes « déficitaires » (forte concentration des constituants lacrymaux dans peu de liquide lacrymal).
Polymères
Les dérivés de la cellulose, l'alcool polyvinylique ou la povidone ont progressivement enrichi la proposition de base représentée par le sérum physiologique (Larmabak, Ophtadoses, Unilarm, Larmes artificielles, Phylarm...). Ces polymères semi-synthétiques ou synthétiques permettent d'augmenter significativement la viscosité des larmes artificielles. Cela prolonge le temps de rémanence des larmes artificielles à la surface de l'oeil et donc intensifie l'effet d'hydratation. Leur utilisation permet mécaniquement de diminuer la fréquence d'instillation tout en maintenant un bon confort oculaire.
-#gt;Les polymères naturels de méthylcellulose ont été les premiers utilisés. Les représentants actuellement employés des dérivés de la cellulose sont la carboxyméthylcellulose ou carbomellose (Aqualarm, Celluvisc) et l'hydroxypropylméthylcellulose ou hypromellose (Artelac). Comparativement, ces derniers présentent une viscosité inférieure à la méthylcellulose (Dacryolarmes), des propriétés cohésives et émollientes supérieures et un profil de confort oculaire supérieur.
-#gt; Un autre type de polymère fréquemment utilisé est l'alcool polyvinylique (Refresh) et la polyvinylpyrrolidone ou povidone (Nutrivisc, Fluidabak, Unifluid, Dulcilarmes, Refresh, Lacryvisc). Ces deux polymères synthétiques présentent des propriétés tensioactives légères mais bénéfiques à la stabilité des larmes. Ils présentent un bon profil de tolérance.
Carbomères synthétiques
Les gels de carbomères synthétiques ont été utilisés au début des années 1990. Il s'agit de polymères issus de la réticulation de l'acide acrylique par des éthers. Ils constituent une avancée dans l'amélioration qualitative des substituts lacrymaux. Ils agissent en prolongeant significativement le temps de contact oculaire par un effet bioadhésif sur l'oeil (2 à 7 fois plus long que pour les larmes artificielles classiques). Le confort oculaire à l'instillation est bon mais implique souvent un trouble visuel transitoire lié à la viscosité du produit. D'efficacité pourtant supérieure aux autres substituts lacrymaux, les gels de carbomères sont souvent utilisés en seconde intention après échec partiel des autres produits. Ils sont en revanche souvent prescrits d'emblée dans les formes sévères de sécheresse oculaire compte tenu de la supériorité de leur effet protecteur sur la surface de l'oeil. Les molécules rencontrées sont le carbomère 980 (Aqualarm, Lacrifluid, Lacrinorm, Civigel, Lacrigel, Liposic), le carbomère 934 P (Gel-Larmes)et le carbomère 974 P (Lacryvisc, Siccafluid).
Acide hyaluronique et hyaluronate de sodium
L'hyaluronate de sodium (Hylo-Comod, Oxyal, Vismed) et l'acide hyaluronique (Hyal-Drop) sont des polysaccharides de masse moléculaire très élevée. Ils sont utilisés dans le traitement de la sécheresse oculaire depuis plus de dix ans. Leur comportement rhéologique (dit thixotropique) entraîne une diminution de viscosité au profit de l'augmentation de l'élasticité. Ainsi le clignement des paupières après instillation du substitut lacrymal permet de réduire la viscosité du produit et favorise l'étalement à la surface de l'oeil. Le confort à l'instillation est amélioré et, entre les clignements naturels des yeux, le produit est retenu à la surface oculaire par le retour à la viscosité d'origine du produit.
Ces composés ont un rôle analogue à celui de la couche muqueuse du film lacrymal. Par ailleurs, ils sont hygroscopiques et représentent une barrière à l'évaporation liquidienne des larmes sécrétées par le patient.
Autres composants
Les triglycérides à chaînes moyennes (Liposic) et la chondroïtine sodique (Lacrypos 3 %, Lacrym 3 %) sont également utilisés. Le premier apporte des lipides aidant à protéger l'oeil et à assurer une bonne mouillabilité de la surface oculaire. La chondroïtine est utilisée pour ses propriétés hygroscopiques.
TRAITEMENTS ÉTIOLOGIQUES
Les substituts lacrymaux humidifient la cornée de façon plus ou moins prolongée mais n'ont pas de réel effet sur les facteurs causals. Le traitement systémique des affections étiologiques ou des mécanismes associés peut améliorer la symptomatologie de l'oeil sec.
-#gt; La sécheresse oculaire est parfois associée à une blépharite chronique (atteinte bilatérale inflammatoire et/ou infectieuse du bord libre des paupières), entraînant une dysfonction meibomienne qui imposera des soins palpébraux quotidiens afin de vider le contenu des glandes de Meibomius, rééquilibrer la composition lipidique du film lacrymal et lutter contre les affections staphylococciques. Ces blépharites chroniques, de traitement souvent difficile, sont fréquentes et en général récidivantes. Les cyclines par voie générale en traitement prolongé peuvent apporter une certaine amélioration. Elles ne jouent pas ici à proprement parler un rôle antibiotique mais plutôt anti-inflammatoire (inhibition de la sécrétion d'interleukine 1). En réduisant le phénomène inflammatoire au niveau des glandes de Meibomius, les sécrétions lipidiques peuvent retrouver leur constitution fonctionnelle et le syndrome de sécheresse oculaire s'amender.
-#gt; Dans le cas plus rare de rosacée oculaire, le traitement systémique ajouté aux traitements substitutifs locaux peut se révéler particulièrement efficace.
-#gt; Il en est de même pour les patients atteints du syndrome de Gougerot-Sjögren dont les périodes d'accalmie de leur pathologie essentielle s'accompagnent en général d'une amélioration de l'atteinte oculaire.
TRAITEMENTS SÉCRÉTAGOGUES
Les traitements sécrétagogues visent à stimuler les sécrétions lacrymales et/ou salivaires. Particulièrement pertinente dans le traitement symptomatique du syndrome de Gougerot-Sjögren où cohabitent xérostomie et xérophtalmie, leur administration est systémique.
-#gt; La pilocarpine, un agoniste muscarinique, est l'une des molécules ayant démontré une certaine efficacité notamment sur la sécrétion salivaire. Administrée en comprimés (Salagen 5 mg), et utilisée à doses progressives pour limiter les effets secondaires à type de sudation ou de palpitations, elle semble peu influencer la sécrétion lacrymale mais paraît augmenter le confort de vie des patients. La posologie utile est de 20 mg par jour.
-#gt; L'anétholtrithione (Sulfarlem S 25) agit par l'intermédiaire du système nerveux autonome pour tenter de provoquer un réveil sécrétoire. Les effets indésirables semblent cependant l'emporter sur la lacrimation.
TRAITEMENTS DES FORMES SÉVÈRES
Le traitement des formes sévères par les substituts lacrymaux aqueux s'avère à ce jour peu efficace. Des traitements plus complexes sont proposés, en fonction de l'atteinte cornéenne.
-#gt; Gels en alternance avec les substituts lacrymaux classiques en administration abondante.
-#gt; Ciclosporine A en préparations magistrales hospitalières ou en émulsion ophtalmique (Restasis 0,05 %, commercialisé aux Etats-Unis).
-#gt; Cicatrisants cornéens liquidiens ou en pommades (vitamine A, nandrolone sulfate monosodique, vitamine B12, acétylcystéine...).
-#gt; Inserts conjonctivaux libérant des dérivés de cellulose sur 12 à 24 heures : Lacrisert Insert ophtalmique 5 mg (hydroxypropylcellulose).
-#gt; Clous méatiques (silicone) pour obturer les points lacrymaux ou, exceptionnellement, chirurgie d'obturation des points lacrymaux afin de conserver le peu de larmes sur l'oeil.
-#gt; Lentilles « thérapeutiques » protectrices afin de limiter l'abrasion cellulaire cornéenne lors de clignements.
-#gt; Chirurgie réparatrice de la cornée, de la conjonctive ou de la paupière pour les cas relevant de telles indications.
PERSPECTIVES
De nouvelles approches et alternatives pharmacologiques sont soit en cours d'études cliniques, soit seulement récemment disponibles à l'étranger.
-#gt; On teste certains produits censés résoudre le déficit en constituants lipidiques du film lacrymal. Un traitement par hormones androgènes en administration topique est ainsi en cours d'expérimentation (phase III).
-#gt; Des propositions d'amélioration des larmes artificielles portent sur leur composition. Leur durée d'efficacité peut ainsi être augmentée par l'emploi de nouveaux polymères jouant sur la viscosité du produit (HP Guar, Systane) ou sur l'hydratation (chitosan), par l'ajout de composés lipidiques (« émulsions cationiques »), suppléant ainsi le déficit en phase aqueuse et phase huileuse.
-#gt; D'autres molécules se proposent de donner une réponse thérapeutique à la composante inflammatoire et/ou auto-immune de la sécheresse oculaire, s'adressant par exemple aux patients souffrant d'un syndrome de Gougerot-Sjögren (ciclosporine A).
-#gt; Dans le domaine des sécrétagogues, l'utilisation topique de nouveaux composés est prometteuse.
La plupart sont en développement et devraient améliorer les systèmes de protection de la surface oculaire ainsi que la sécrétion lacrymale en stimulant la production de mucus, d'eau et de sels par les cellules à gobelets de la conjonctive.
Le diquafosol tétrasodium sera prochainement disponible aux Etats-Unis et l'acide 15-hydroxyeicosatétraenoïque est actuellement en cours d'essais cliniques.
Par le Dr Luminitza Nicolas-Opréa et Jean-Sébastien Garrigue
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
Professeur Marc Muraine, ophtalmologiste, CHU de Rouen : « Ne pas négliger le traitement des facteurs associés »
Quelles sont les clés de la réussite du traitement de la sécheresse oculaire ?
Quelle qu'en soit l'origine, le syndrome sec engendre une inflammation locale pouvant elle-même détériorer le tableau et enfermer le patient dans un cercle vicieux d'aggravation. Face à une multitude de situations, il n'existe pas de traitement idéal unique. Le succès résulte d'une prise en charge précoce et adaptée à chaque cas. La première clé de la réussite est de déterminer pour chaque patient, par la clinique (test de Schirmer...), les mécanismes à l'origine du syndrome sec.
La mise à disposition de nouvelles techniques de diagnostic permettrait certainement de guider le traitement avec plus de précision en ciblant les composantes étiologiques de la maladie.
Le deuxième point important est de pouvoir disposer de différentes classes thérapeutiques comme cela commence à être le cas.
Les substituts lacrymaux sont la base même du traitement et n'ont cessé de s'améliorer depuis 15 ans avec les carbomères et l'acide hyaluronique. D'autres molécules ont prouvé leur efficacité sur certaines composantes du syndrome sec comme la ciclosporine en collyre aux propriétés anti-inflammatoires ou l'utilisation de molécules censées stimuler la sécrétion lacrymale. Ces perspectives ne sont malheureusement pas encore commercialisées en France. Il ne faut pas non plus négliger le traitement des facteurs associés (blépharite ou un problème allergique) et proposer au patient des mesures visant à humidifier l'air ambiant.
Pr Marc Muraine ophtalmologue au CHU de Rouen, interrogé par le Dr Luminitza Nicolas-Opréa et Jean-Sébastien Garrigue
CONSEILS AUX PATIENTS
Les facteurs qui aggravent
Eviter les environnements ou attitudes pouvant occasionner ou contribuer à provoquer la sécheresse oculaire.
-#gt; Ambiances enfumées.
-#gt; Air climatisé.
-#gt; Ventilation orientée sur le visage (surtout en voiture ou avec le sèche-cheveux).
-#gt; Longues expositions au soleil.
-#gt; Vent.
-#gt; Systèmes de chauffage par soufflerie à la maison ou au travail.
-#gt; Natation.
-#gt; Travail sur ordinateur.
-#gt; Regarder la télévision pendant de longues heures.
Les facteurs qui améliorent
-#gt; Humidifier l'environnement.
-#gt; Augmenter la consommation d'eau.
-#gt; Eviter les courants d'air.
-#gt; Faire régulièrement des « pauses visuelles » de quelques minutes pour détendre les yeux.
-#gt; Se forcer à cligner fréquemment des paupières.
-#gt; Ne pas se frotter les yeux : cela contribue à alimenter l'inflammation.
Prendre soin des yeux secs
-#gt; Pour soulager les yeux, utiliser des solutions de lavage oculaire apaisantes (Optrex, Sophtal...) ou appliquer des lingettes nettoyantes (compresses Supranettes, Ophtalia par exemple).
-#gt; Dans certains cas, une bonne hygiène des paupières suffit à améliorer la composition des larmes en favorisant la sécrétion lipidique des glandes palpébrales. -#gt; Les bombes d'eau thermale peuvent également apporter détente et bien-être au niveau des paupières. En revanche, l'utilisation de remèdes traditionnels comme les décoctions de plantes (camomille, calendula) sont à éviter car ils peuvent être responsables d'irritations oculaires. Ces solutions ne sont ni stériles ni isotoniques aux larmes.
-#gt; En prévention ou en accompagnement des traitements du syndrome sec oculaire, certains compléments alimentaires antioxydants ont fait l'objet d'études cliniques. Ainsi Nutrilarm, Oxybiane, Ocuvite L ou Dioptec s'avéreraient des adjuvants du traitement du syndrome de l'oeil sec, que les causes soient mécaniques (port de lentilles de contact), pathologiques (syndrome de Gougerot-Sjögren), exogènes (pollution) ou endogènes (carences alimentaires en acides gras essentiels).
Pour les porteurs de lentilles de contact
-#gt; Chez le sujet à faible lacrimation, l'ophtalmologiste privilégie le port de lentilles dites rigides, moins enclines à pomper les larmes que les lentilles souples hydrophiles.
-#gt; Toujours avoir à portée de main des larmes artificielles en unidoses sans conservateur (Unilarm, larmes artificielles Ciba Vision...).
-#gt; Certains médicaments, par leur pouvoir asséchant sur les sécrétions, peuvent être incompatibles avec le port de lentilles de contact (isotrétinoïne et, plus rarement, certains contraceptifs oraux et traitements hormonaux substitutifs).
Gare à certains médicaments !
-#gt; Devant une symptomatologie évocatrice d'une sécheresse oculaire, il faut rechercher la prise de certains médicaments pouvant en être la cause ou en aggraver les symptômes : antidépresseurs imipraminiques, bêtabloquants, antihistaminiques, diurétiques, antiacnéiques...
-#gt; Déconseiller l'automédication (antidiarrhéiques, antinaupathiques, antitussifs, collyres contenant un vasoconstricteur) sans l'avis d'un professionnel de santé car cela pourrait exacerber les signes.
Des questionnaires patients
De nombreux outils décisionnels diagnostiques et thérapeutiques ont été mis au point pour aider les praticiens et évaluer l'impact sur la qualité de vie des patients. L'OSDI (« Ocular Surface Disease Index ») ou ses dérivés (« Dry Eye Questionnaire ») sont des questionnaires fréquemment utilisés chez les patients présentant un oeil sec.
Ils évaluent la fréquence, la sévérité et le retentissement des symptômes liés à la sécheresse oculaire, répertorient les traitements médicaux des patients, leurs antécédents, notamment allergiques, l'utilisation d'ordinateur ou celle de climatisation. Les tests prennent en compte la notion subjective de confort/inconfort.
Par Vivien Veyrat
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Association française du Gougerot-Sjögren et des syndromes secs (AFGS)
150, rue de Verdun, 76230 Bois-Guillaume -
tél./fax : 02 35 61 11 99 - http://www.afgs-syndromes-secs.org -
e-mail : afgs@wanadoo.fr
L'Association française du Gougerot-Sjögren et des syndromes secs a été créée en 1990. Animée par des malades bénévoles, elle a pour but de donner des informations concernant ces syndromes, d'aider financièrement la recherche médicale et d'apporter un soutien moral aux malades en leur permettant de se rencontrer. L'association publie un bulletin trimestriel envoyé aux adhérents et à 150 médecins, une brochure présentant le syndrome de Gougerot-Sjögren et les syndromes secs réalisée par le service de rhumatologie de l'hôpital Bicêtre, un guide pratique fourni aux adhérents et un dépliant de quatre volets envoyé à tout malade.
INTERNET
Syndicat national des ophtalmologistes de France
Comme toute spécialité médicale qui se respecte, les ophtalmologistes ont leur site. Dans la partie accessible à tout public, les internautes trouveront un dossier complet consacré au syndrome sec (description, cause, traitement, diagnostic...) et un autre consacré au syndrome de Gougerot-Sjögren (symptomatologie, aspects peu répandus, causes, différentes formes, diagnostic, traitement).
Stratégie thérapeutique
Comme tout autre liquide, les larmes s'évaporent. Diverses mesures environnementales peuvent être prises pour ralentir le processus, comme s'assurer que le taux d'humidité est suffisant. Un humidificateur (ou même un simple récipient d'eau posé sur le radiateur) peut se révéler utile.
Les pièces surchauffées, les séchoirs à cheveux ou le vent peuvent aussi constituer des irritants pour les yeux. La fumée de tabac est particulièrement incommodante.
L'« escalade thérapeutique » dépend de la sévérité des troubles. De l'instillation de sérum physiologique à l'administration de gels lubrifiants, en passant par un traitement par voie générale, il existe un panel varié à disposition du praticien.
- Les formes légères sont facilement accessibles à des traitements telles les « larmes artificielles ».
- Les formes graves restent peu sensibles aux traitements locaux, les substituts de larmes n'intervenant que très peu, ou pas, sur le versant étiologique de l'atteinte.
- Les préparations qui ne contiennent aucun agent de conservation sont à privilégier. On peut employer ces collyres aussi souvent que nécessaire c'est-à-dire d'une ou deux fois par jour à plusieurs fois par heure (l'autorégulation est assurée par le malade).
- Dans certains cas on peut aussi « conserver » les larmes que l'on sécrète. Les larmes s'évacuant par les méats lacrymaux supérieur et inférieur, via des canalicules lacrymaux dans le sac lacrymal et par la suite vers le cornet nasal inférieur, l'ophtalmologiste peut décider d'obturer les orifices de ces canaux (clous méatiques ou chirurgie).
Précautions d'emploi
- En cas de traitement concomitant d'un autre collyre, il est préférable d'espacer de 15 minutes les instillations des larmes artificielles et du collyre.
- Il est important de signaler aux patients concernés par l'utilisation d'un collyre ou de larmes artificielles contenant un conservateur que le port de lentilles souples (de type hydrophile) doit être évité durant le traitement en raison du risque d'adsorption du conservateur à la surface de la lentille. Cela peut entraîner une concentration locale très irritante pour l'oeil accompagnée d'une altération du confort oculaire. Les agents conservateurs sont majoritairement des ammoniums quaternaires. Ceux-ci déstabilisent le film lipidique lacrymal et la membrane des cellules oculaires. Ils entraînent des irritations et des rougeurs ainsi qu'une aggravation du syndrome de sécheresse oculaire.
Ne pas rester sec devant un Gougerot-Sjögren
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une affection inflammatoire chronique (la vitesse de sédimentation est élevée chez la majorité des patients) caractérisée plus particulièrement par une sécheresse oculaire et buccale. Une sécheresse de la peau, du pharynx, du nez, de l'oesophage, des voies respiratoires, des oreilles ou du vagin n'est pas non plus à exclure. Une fatigue importante accompagne souvent la maladie.
Cette maladie auto-immune peut être associée à une polyarthrite rhumatoïde, une sclérodermie ou une polymyosite.
La complication à craindre est la survenue d'un syndrome lymphoprolifératif.
Le syndrome de Gougerot-Sjögren touche surtout les femmes (90 % des cas) à tous les âges, mais avec un pic de survenue entre 40 et 50 ans. Sa prévalence oscille entre 0,2 et 0,4 %. Son étiologie n'est toujours pas connue avec certitude. L'hypothèse d'une infection par un virus sialotrope survenant sur un terrain génétique prédisposé a été évoquée.
Bien qu'altérant la qualité de vie, ce syndrome ne met pas en jeu le pronostic vital.
Si la prise orale de vitamine A n'est pas justifiée, le syndrome de Gougerot-Sjögren peut nécessiter le recours à l'injection de corticoïdes dans les glandes lacrymales et même à la prise de faibles doses de cortisone per os.
Certains traitements de fond sont utilisés sans preuve formelle de leur efficacité. C'est le cas de Plaquenil ou du méthotrexate à petite dose, surtout efficaces en cas de polyarthrite ou de douleurs articulaires.
Le maquillage, les parfums, la fumée de cigarette, le soleil, la neige et le vent sont à éviter. Pour nettoyer ou démaquiller les yeux collés : Blephagel ou Lid Care.
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