Les complémentaires satisfaites - Le Moniteur des Pharmacies n° 2551 du 02/10/2004 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2551 du 02/10/2004
 

REFORME DE L'ASSURANCE MALADIE

Actualité

L'événement

Les assureurs apprécient la refonte du système de santé. Intégrés dans sa nouvelle architecture, ils en seront les copilotes. Car même si le gouvernement souhaite encadrer leurs contrats, ils sont désormais reconnus comme un acteur à part entière.

Quelles seront les conséquences de la réforme du système de santé sur les assurances complémentaires ? C'est sur ce thème que le quotidien Les Echos a réuni les responsables de plusieurs complémentaires et mutuelles le 22 septembre. Premier constat : les assureurs se satisfont de la nouvelle « gouvernance » instituée par la loi du 17 août 2004.

« Désormais nous aurons voix au chapitre dans le pilotage du système de santé, s'est félicité André Renaudin, délégué général de la Fédération française des sociétés d'assurances, à l'unisson de ses confrères. C'est un changement majeur. » L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOC), créée par la loi (art. 55), regroupera les représentants de l'ensemble des mutuelles, assurances et instituts de prévoyance. Dotée d'un conseil, l'UNOC « émet des avis sur les propositions de décisions » de l'Union des caisses d'assurance maladie (Uncam), elle aussi créée par la loi. « Pour préserver le système d'assurance maladie, nous avons voulu modifier l'offre de soins et le pilotage du système. Pour cela, il fallait notamment mettre un terme à la dichotomie entre privé et public, a expliqué Xavier Bertrand secrétaire d'Etat à l'Assurance maladie. Nous n'avons pas touché aux frontières entre régime obligatoire et régime complémentaire, mais posé les conditions d'un partenariat, d'un dialogue plus étroit entre les deux. » Les complémentaires pourront donc donner leur avis sur les prestations et les taux de remboursement : une révolution !

Des « contrats responsables ».

Elles seront également conduites, en association avec l'Uncam, à discuter et contractualiser avec les professionnels de santé réunis au sein de l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Or, dans un marché éclaté et ultraconcurrentiel (les 30 premiers assureurs ne maîtrisent que 64 % de celui-ci), les professionnels de santé sont une cible de choix. « Pour nous démarquer, nous contractons avec les professionnels de santé afin d'offrir à nos clients des tarifs moins élevés, plus de qualité et plus de services, relate Marianne Binst, directrice générale de la plate-forme Santéclair. Avec les opticiens, les dentistes et les pharmaciens, nous demandons de la transparence sur les tarifs, souvent opaques, de la qualité, qui passe par la formation - parce qu'on considère trop souvent qu'avec un diplôme on est compétent pour toute la vie - et des services comme le tiers payant ou, plus récemment, le test oculaire. Les Français sont demandeurs. »

Donner plus de poids aux assurances complémentaires, oui mais sous conditions. Pour le gouvernement, il n'est pas question qu'elles « cassent » sa réforme en prenant en charge ce qui permet à ses yeux de responsabiliser les Français : contribution de 1 euro par consultation, dépassement d'honoraires des spécialistes consultés sans passage par le médecin traitant, moindre remboursement de l'assurance maladie pour non-consultation du dossier médical personnel, TFR... Le garde-fou voté par les parlementaires s'appelle « contrat responsable ». Si les assureurs ne respectent pas le futur cahier des charges défini par décret dans les contrats qu'ils proposeront aux assurés, ils ne pourront pas bénéficier des exonérations de taxes et autres abattements auxquels ils peuvent prétendre.

Les complémentaires joueront-elles le jeu ? « Le contournement du système entraînerait l'anéantissement de la responsabilisation du patient et du médecin traitant », a fait remarquer Xavier Bertrand, appelant à la « responsabilité » des intervenants du secteur. « S'il s'agit de règles simples ayant pour objectif que l'intervention des complémentaires n'annihile pas les mesures prises pour sauver le régime obligatoire, comme le TFR ou la visite médicale à domicile injustifiée, alors elles seront certainement intégrées par la majorité des acteurs, a assuré Jacqueline Jougla, présidente de la Mutuelle générale. S'il s'agit de règles trop contraignantes, trop complexes en termes de gestion, le risque est grand que de nombreux acteurs lancent des offres alternatives particulièrement sur les marchés de niche avec des contrats "non responsables" ou des surcomplémentaires individuelles et collectives. » Les complémentaires souhaitent donc que la future UNOC soit fortement impliquée dans la mise en place du cahier des charges.

Les prochaines semaines s'annoncent mouvementées pour les mutuelles et les compagnies d'assurances mais aussi pour les assurés. L'intégration de ces nouvelles règles pourrait bien se répercuter sur les cotisations...

Données de santé Bientôt partagées

Pour effectuer leurs remboursements, les régimes obligatoires ont accès aux informations détaillées des FSE et au codage des actes médicaux. En revanche, les complémentaires n'ont accès qu'à la masse globale achetée chez le pharmacien avec le taux de remboursement mais sans connaître le code CIP du médicament. « Dans cette situation, l'assureur rembourse sans savoir ce qu'il paye. Comment peut-il créer des contrats adaptés à ce que souhaitent ses clients ? », interroge Christian Babusiaux, conseiller maître à la Cour des comptes et div en 2003 d'un rapport sur la transmission électronique des données de santé. Pour l'optique, après avoir longtemps versé une somme forfaitaire « à l'aveugle » à leurs clients pour le remboursement de leurs verres, les complémentaires proposent désormais, grâce aux opticiens qui leur fournissent l'information (par écrit avec l'accord de l'assuré), des garanties prévoyant des prises en charge d'autant plus élevées que le défaut de la vision est important. Un dispositif que les assureurs voudraient voir étendu pour affiner leurs garanties et élargir la prise en charge à la prévention et au dépistage.

Le rapport Babusiaux propose deux voies : l'anonymisation des données ou le consentement express dans lequel l'assuré donne son autorisation à son assureur au cas par cas grâce à un code confidentiel ou une carte à puce spécifique. La Mutualité française, Axa et SwissLife ont déposé des dossiers d'expérimentation auprès de la CNIL qui doit rendre son avis mi-octobre. SwissLife, qui a choisi la voie du consentement express à Cambrai (Nord), devrait entamer son expérimentation au premier semestre 2005 si la CNIL lui donne son aval. L'expérience concernera 14 % des 33 700 habitants, 12 opticiens, 5 laboratoires et... 19 pharmacies. - N.F.

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