La toxoplasmose

BIOLOGIE DU PARASITE

Le principal réservoir du toxoplasme est le chat. Toxoplasma gondii se reproduit par multiplication sexuée dans l'intestin grêle du chat. Les oocystes (kystes contenant des sporozoïtes) sont alors disséminés dans l'environnement avec les fèces du chat. Pour être infestants, ils doivent subir une maturation dans le milieu extérieur (24 à 48 heures à 22 °C). Il s'agit d'une sporulation qui n'est effective qu'en milieu aéré et humide. Ils sont très résistants et peuvent rester contaminants au niveau du sol pendant plusieurs mois. L'homme s'infeste par des crudités, des salades, de l'eau, souillées d'oocystes sporulés. C'est également par des oocystes que les oiseaux et les animaux herbivores se contaminent.

Le parasite envahit alors les cellules de l'hôte infesté sous forme de tachyzoïtes. Cette forme libre du parasite se multiplie rapidement. Elle est retrouvée dans le sang et dans de nombreux tissus en phase d'infection aiguë après primo-infection ou réactivation endogène. Quand les cellules meurent, elles libèrent des tachyzoïtes qui vont s'attaquer à d'autres cellules et se propager à l'ensemble de l'organisme.

Les tachyzoïtes sont les formes du parasite à l'origine des lésions cliniques.

Deux à trois semaines après son premier contact avec l'organisme, le parasite qui a colonisé les différents organes se divise plus lentement. Il demeure alors latent, sous forme de bradyzoïtes, contenus dans des kystes disséminés dans l'organisme (essentiellement dans le cerveau, l'oeil, les muscles striés). Ces kystes sont inactivés par la chaleur (plus de 65 °C pendant dix minutes) et la congélation (moins de - 20 °C). A l'inverse, ils résistent plusieurs jours à +4 °C.

TRANSMISSION

L'homme se contamine :

-#gt; par l'alimentation (ingestion de viande de porc, de mouton, de boeuf mal cuite contenant des kystes, crudités, salades, eau de boisson souillées par des oocystes, lait non pasteurisé renfermant le parasite) ;

-#gt; en touchant de la viande crue ou des animaux contaminés. La transmission se fait alors en général des mains à la bouche, puis le parasite est tout simplement avalé ;

-#gt; par contact avec le chat ou contact avec la litière souillée ;

-#gt; exceptionnellement par transfusion sanguine et par transplantation d'organe (notamment cardiaque) en cas de contamination du greffon ;

-#gt;par voie transplacentaire.

Lorsqu'une femme enceinte non immunisée contracte la toxoplasmose, les protozoaires traversent le placenta et infestent le foetus.

Le risque est estimé globalement à 30 %. La transmission se fait en moyenne quatre à huit semaines après la colonisation du placenta. La fréquence de transmission au foetus est d'autant plus élevée que l'infection par la toxoplasmose se fait tardivement pendant la grossesse. La période la plus dangereuse pour l'embryon se situe entre la 10e et la 24e semaine d'aménorrhée.

PHYSIO-PATHOLOGIE

La toxoplasmose congénitale

La transmission maternofoetale se fait à travers le placenta. Sa contamination n'est possible que pendant la phase parasitémique chez la femme. Au début de la grossesse la barrière est plus efficace que par la suite. A l'inverse, la gravité des pathologies chez le foetus infecté diminue au cours de l'évolution.

Les patients immunodéprimés

Pour les patients immunodéprimés atteints de sida, la toxoplasmose (surtout cérébrale) correspond à la réactivation d'une toxoplasmose ancienne due à la rupture de kystes cérébraux jusque-là quiescents. Cette réactivation apparaît lorsque l'immunité cellulaire du malade ne permet plus de maintenir l'équilibre avec les formes latentes de Toxoplasma. Les bradyzoïtes donnent des tachyzoïtes qui essaiment par voie sanguine. Le risque est important quand le taux de lymphocytes CD4 devient inférieur à 100/mm3.

Les patients greffés

La maladie peut provenir d'une réactivation de kystes du receveur s'il y a immunodépression (greffe de moelle), ou bien de la transmission du parasite par un greffon infecté (greffe cardiaque).

SIGNES CLINIQUES

Il existe trois formes.

La toxoplasmose acquise

Elle est dans 80 % des cas inapparente.

Lorsque des signes cliniques sont présents, ce sont des adénopathies (principalement cervicales), une fièvre prolongée à 38 °C et une asthénie.

Ce tableau est comparable à celui de la mononucléose infectieuse.

Les formes aiguës graves avec lésions oculaires, cardiaques, pulmonaires ou neurologiques sont rares.

La toxoplasmose congénitale

Elle présente différents aspects.

- Formes majeures

Les formes sont majeures, si la contamination a lieu dans la première moitié de la grossesse.

Graves, elles peuvent entraîner la mort in utero ou dans les mois suivant la naissance ainsi que des retards psychomoteurs.

Les signes sont variables : modifications de l'aspect et de la taille du crâne, calcifications intracrâniennes, hydrocéphalie, macrocéphalie, dilatation ventriculaire, signes neurologiques (convulsions, modification des réflexes, hypertonie ou hypotonie), troubles végétatifs, troubles oculaires (choriorétinite dans 80 % des cas).

- Formes viscérales

La contamination est plus tardive avec ictère néonatal, hépatosplénomégalie, atteintes digestives, atteintes hématologiques, anasarque.

- Formes « bénignes »

Reconnus à la naissance de l'enfant, les signes sont un retard psychomoteur, une macrocéphalie ou une augmentation trop rapide du périmètre crânien, des crises convulsives, une choriorétinite.

- Formes inapparentes

Dites infracliniques ou sérologiques, elles sont les plus fréquentes (80 % des cas).

L'enfant est indemne à la naissance, seule sa sérologie prouve qu'il est infecté. Il risque de déclarer plus tard une toxoplasmose et principalement des lésions oculaires (choriorétinites) dans l'enfance, l'adolescence ou même à l'âge adulte.

La toxoplasmose de l'immunodéprimé

Le mécanisme de la maladie et les signes cliniques varient selon le type d'immunodépression dont souffre le patient.

-#gt; S'il s'agit du sida, la clinique se traduit le plus souvent par des lésions cérébrales avec de la fièvre, des céphalées, des troubles du comportement et/ou de la conscience, des lésions oculaires, des troubles neurologiques divers (paralysies, épilepsie...).

-#gt; Un déficit immunitaire médicamenteux (transplantés, greffés), la clinique produit les manifestations d'une toxoplasmose aiguë disséminée avec localisations viscérales diverses (foie, poumons).

DIAGNOSTIC

La procédure de diagnostic est différente selon les types de toxoplasmose.

Diagnostic biologique

-#gt; La toxoplasmose acquise de l'immunocompétent (pendant ou en dehors de la grossesse) est diagnostiquée par la sérologie (cf encadré ci-dessous).

-#gt; La toxoplasmose foetale est mise en évidence par l'étude du liquide amniotique.

-#gt; A la naissance, l'infection chez l'enfant se décèle par des techniques sérologiques qui visent à comparer les profils immunologiques de la mère et du nourrisson.

-#gt; Chez le patient immunodéprimé, la sérologie permet de confirmer une infection ancienne et donc la possibilité d'une réactivation.

Cependant, en raison du déficit immunitaire, si peu ou pas d'anticorps sont décelables, une recherche directe est nécessaire.

Diagnostic par imagerie

L'imagerie est surtout utile dans la toxoplasmose congénitale et chez les patients immunodéprimés.

-#gt; L'échographie obstétricale permet, en cas de toxoplasmose de la femme enceinte, de diagnostiquer les éventuelles lésions foetales in utero, argument majeur pour la conduite à tenir en ce qui concerne la grossesse.

-#gt; Les techniques d'imagerie sont utiles après la naissance, pour apprécier les lésions neurologiques et la présence de calcifications cérébrales.

-#gt; Chez l'immunodéprimé, l'imagerie (scanner) est, avec la clinique et l'évolution sous traitement, l'élément principal du diagnostic de toxoplasmose cérébrale.

ÉVOLUTION

En l'absence de traitement, une toxoplasmose cérébrale chez un sujet infecté par le VIH est mortelle. Sous traitement précoce une amélioration est possible en moyenne en une semaine. Cependant, chez 30 à 40 % des malades, des séquelles persistent avec majoritairement un ralentissement psychomoteur. Un traitement prophylactique secondaire reste indispensable car les rechutes sont inévitables.

Par le Docteur Béatrice Paillat, médecin généraliste

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la toxoplasmose ?

Si l'arsenal thérapeutique semble important pour traiter la toxoplasmose, de nombreux médicaments n'ont pas d'indications validées par l'AMM. Les difficultés d'obtention de groupes homogènes avec un suivi prolongé et une garantie d'observance thérapeu tique peut être un frein à l'évaluation de l'efficacité thérapeutique.

MÉDICAMENTS

Parasite intracellulaire, Toxoplasma gondii impose aux molécules pour être actives une bonne diffusibilité et une concentration intravacuolaire élective. Trois familles de médicaments anti-infectieux répondent à ces critères : les macrolides, les antifoliques et les antifoliniques.

Macrolides et apparentés

-#gt; Parmi les macrolides, la spiramycine (Rovamycine) possède une réelle efficacité sur le toxoplasme avec des concentrations intracellulaires élevées. Elle est bien supportée et offre un recul de trente ans d'utilisation dans cette indication. Son mode d'action n'est pas clairement élucidé, mais évoque une action sur les ribosomes. Son point faible réside dans le fait qu'elle ne pénètre pas le liquide céphalorachidien.

-#gt;Les nouveaux macrolides (roxythromycine, azithromycine ou clarithromycine) présentent une concentration minimale inhibitrice très basse, une demi-vie longue, une certaine diffusion méningée et des concentrations sériques, tissulaires et macrophagiques bien plus élevées que la spiramycine. Leur utilisation dans le traitement des toxoplasmoses n'est pourtant pas validée par l'AMM.

-#gt; Les antibiotiques de la famille des lincosanides ont une bonne diffusion et une bonne concentration intracellulaire. Si la lincomycine n'a pas démontré d'activité intéressante dans la prise en charge de la toxoplasmose, la clindamycine (Dalacine) possède un effet inhibiteur puissant sur le parasite. De plus, elle présente une action synergique avec la pyriméthamine. Mais l'emploi de Dalacine expose au risque de colite pseudomembraneuse, nécessitant son arrêt et la mise en place d'un traitement par vancomycine (Vancocine).

-#gt; Quant aux kétolides, ils possèdent une activité importante sur Toxoplasma gondii et sont dotés d'une excellente pénétration intracellulaire. Le seul représentant est la télithromycine (Ketek), dont l'utilisation n'est pas validée par l'AMM.

Antifoliques

Les antifoliques inhibent la synthèse d'acide folique chez le parasite, par action compétitive sur la dihydroptéroate synthétase. Ils présentent des caractéristiques pharmacocinétiques attrayantes, avec une diffusion totale au niveau tissulaire, placentaire et méningé. On distingue les sulfamides dont les différents représentants sont classés selon leur délai d'action et les sulfones.

- Les sulfamides

-#gt; D'action rapide, la sulfadiazine (Adiazine) est la molécule de la classe la plus utilisée, bien que sa demi-vie brève nécessite plusieurs prises quotidiennes (4 à 6 par jour).

-#gt; Les sulfamides semi-retard de type Bactrim (association de sulfaméthoxazole et de triméthoprime, appelée cotrimoxazole), permettent d'espacer les prises (3 ou 2 par jour).

-#gt; Les sulfamides retard offrent un confort de prise hebdomadaire ou bihebdomadaire intéressant dans un condiv de prophylaxie. Le seul représentant commercialisé est la sulfadoxine associée à la pyriméthamine pour une action synergique (Fansidar). L'indication dans la prise en charge thérapeutique de la toxoplasmose n'est pas validée par l'AMM.

-#gt; Tous les sulfamides exposent le patient à un risque réel d'effets indésirables hématologiques et cutanés parfois graves, imposant une surveillance clinique et hématologique régulière et rigoureuse.

- Les sulfones

Les sulfones ont prouvé leur efficacité sur le toxoplasme uniquement in vitro. Ils ont un effet synergique avec la pyriméthamine. La dapsone (Disulone), seule molécule commercialisée en France métropolitaine, ne possède pas l'AMM dans cette indication, mais elle est actuellement évaluée dans la prophylaxie primaire et secondaire de la toxoplasmose au cours du sida, en alternative au cotrimoxazole. Son emploi se heurte aux limites de sa tolérance hématologique et neurologique.

Antifoliniques

Les antifoliniques agissent en inhibant la dihydrofolate réductase du parasite. La pyriméthamine (Malocide) présente une bonne diffusion au niveau des tissus, des méninges et du placenta, une bonne concentration tissulaire, ainsi qu'une synergie d'action avec les sulfamides et certains macrolides. Sa demi-vie longue permet de l'associer aux sulfamides retard et offre des schémas thérapeutiques souples dans le cadre d'une prophylaxie.

Ses effets indésirables hématologiques, réversibles à l'arrêt du traitement, nécessitent une surveillance régulière de la numération formule sanguine.

L'administration conjointe d'acide folinique (Lederfoline, Osfolate) permet de prévenir ces effets indésirables et demeure systématique. Les intolérances cutanées, imposent l'arrêt du traitement, même si leur fréquence est moindre qu'avec les sulfamides.

Autres

- Les tétracyclines

Elles ont démontré une activité dans le traitement de la toxoplasmose. Leur utilisation dans cette indication reste limitée aux cas d'intolérances multiples aux autres traitements majeurs (hors AMM). Aucune molécule en particulier n'est prescrite.

- L'atovaquone (Wellvone)

Réservée à l'usage hospitalier, elle a montré des résultats d'essais cliniques encourageants. Sa bonne tolérance permettrait une prescription aussi bien en traitement curatif qu'en prophylaxie.

- Les immunomodulateurs et autres cytokines

Ils présentent une efficacité a priori intéressante, mais dont l'utilisation n'est pas protocolisée à ce jour.

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

Il convient de distinguer la toxoplasmose du sujet immunodéprimé, de la séroconversion de la femme enceinte, ou encore de la toxoplasmose acquise.

Toxoplasmose acquise

La spiramycine est classiquement prescrite dans cette indication. Mais son utilisation prolongée n'est pas justifiée dans la mesure où ce traitement ne semble ni écourter ni modifier les adénopathies et l'asthénie. Les formes viscérales bénignes relèvent d'un traitement par pyriméthamine + sulfamide, durant 3 semaines.

Toxoplasmose maternofoetale

-#gt; Lors de la séroconversion de la femme enceinte, la spiramycine est le traitement de première intention pour faire barrière au passage du parasite chez le foetus. Sa prescription doit débuter devant toute suspicion de séroconversion afin de prévenir le passage transplacentaire et être maintenue jusqu'à l'accouchement en l'absence de signes d'atteinte foetale. En cas d'intolérance digestive ou cutanée, elle peut être remplacée par la roxithromycine (Rulid).

-#gt; En revanche, toute suspicion d'atteinte foetale lors des examens prénataux nécessite l'abandon de la spiramycine en continu au profit de molécules passant à des concentrations suffisantes chez le foetus et pouvant traiter la foetopathie. Le traitement repose alors sur l'association pyriméthamine + sulfadiazine (ou sulfadoxine), deux à quatre semaines par trimestre en alternance avec la spiramycine. On évite la prise de Malocide en début de grossesse à cause de la carence en acide folique et donc de l'anémie qu'il entraîne.

-#gt; Chez le nouveau-né, le traitement par spiramycine est maintenu jusqu'à la disparition des anticorps maternels. En cas de confirmation du diagnostic de toxoplasmose congénitale, anté- ou périnatale, l'association pyriméthamine + sulfamide permet de prévenir les localisations tissulaires. Six mois à un an d'un traitement continu préviennent les complications tardives mieux que des cures discontinues.

-#gt; Une reprise évolutive tardive à l'âge adulte (choriorétinite) nécessite la reprise d'un traitement efficace. Il repose sur l'association pyriméthamine + sulfamide, ou sur la clindamycine, ou sur l'atovaquone. Une corticothérapie n'est instaurée qu'en cas de phénomène inflammatoire local (choriorétinite évolutive) . Elle est toujours associée au traitement anti-infectieux.

Toxoplasmose de l'immunodéprimé

- Prophylaxie primaire

Le traitement prophylactique de première intention est le cotrimoxazole. En cas d'intolérance majeure (troubles cutanés et/ou de la formule sanguine), il est possible d'utiliser l'association dapsone + pyriméthamine + acide folinique. Le risque d'intolérance croisée est de l'ordre de 50 %. Le recul permet de dire qu'environ 25 % des patients sous cotrimoxazole abandonnent leur traitement dans la première année d'utilisation à cause de ses effets indésirables. Quelque soit le schéma thérapeutique retenu, la recherche d'un déficit en glucose-6 phosphate déshydrogénase devrait être effectué de manière systématique avant la mise sous traitement.

MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DE LA TOXOPLASMOSE

- Traitement curatif

- Le traitement curatif classique est une bithérapie associant la pyriméthamine (Malocide) à la sulfadiazine (Adiazine), sur six semaines. La pyriméthamine entraîne une carence en acide folique, se traduisant par une anémie mégaloblastique, et parfois une granulopénie et une thrombopénie ; il est classique d'y associer de l'acide folinique qui va s'opposer à l'inhibiteur de la dihydrofolate réductase. Le traitement d'entretien avec Malocide et Adiazine se poursuit à demi ou quart de dose. Cette association, pierre angulaire du traitement curatif, ne peut être proposée en traitement préventif du fait de sa toxicité. Les posologies préconisées sont de 50 à 100 mg/j de pyriméthamine après une dose de charge de 100 à 200 mg le premier jour, associées à 4 à 6 g/j de sulfadiazine. La prévention secondaire se poursuit à la posologie de 25 mg par jour ou 50 mg un jour sur deux associée à 2 à 3 g/j de sulfadiazine. Ce traitement se prend à vie dans la mesure où il n'est actif que sur les formes végétatives et non sur les formes kystiques du toxoplasme. Cependant, les accidents cutanés et hématologiques liés aux sulfamides obligent souvent à supprimer ce dernier, pour poursuivre le traitement par une monothérapie à la pyriméthamine (dont l'action est souvent insuffisante), par clindamycine ou par atovaquone. Les nouveaux macrolides représentent une alternative intéressante.

- En cas de neurotoxoplasmose, il est nécessaire de mettre en place un traitement symptomatique antioedémateux, s'ajoutant à l'association triméthoprime + sulfaméthoxazole, qui semble aussi efficace dans cette indication que l'association pyriméthamine + sulfadiazine.

- Pour la toxoplasmose oculaire, les antiparasitaires doivent atteindre des taux suffisants au niveau de la rétine. On utilise alors la bithérapie pyriméthamine + sulfadiazine, ou bien la clindamycine. Le manque d'efficacité de ce traitement sur la forme kystique du parasite se traduit par des récidives estimées à 15 % en deux ans. Vu les effets indésirables de ces médicaments, il semble juste de ne les prescrire que lorsque la vue est menacée par une atteinte maculaire ou papillaire. L'objectif est d'activer la cicatrisation du foyer. Un traitement corticoïde peut éventuellement y être associé. Certains divs rapportent une efficacité intéressante de l'injection intravitréenne de clindamycine.

Par Frédéric Chauvelot, pharmacien, praticien hospitalier

CONSEILS AUX PATIENTS

Femme enceinte non immunisée

-#gt; Inutile de s'angoisser, le risque lié à la toxoplasmose est très faible.

-#gt; Prise de sang mensuelle jusqu'à l'accouchement, pour détecter la présence d'immunoglobulines signant la séroconversion.

-#gt; Éviter tout contact avec les chats et les objets pouvant être contaminés par leurs excréments.

-#gt; Changer la litière tous les jours en se protégeant avec des gants. L'élimination quotidienne des excréments élimine le risque de sporulation des oocystes.

-#gt; Désinfecter ou faire désinfecter les bacs à litières des chats avec de l'eau de javel.

-#gt; Faire de même avec les objets susceptibles d'être souillés : outils de jardinage...

-#gt; Se laver soigneusement les mains après toute manipulation même protégée.

-#gt; Le risque est moindre avec un chat de ville qui n'a pas l'occasion de manger des souris ou des oiseaux.

-#gt; Ne pas nourrir le chat avec de la viande crue.

-#gt; Interdire le lit au chat.

-#gt; Limiter les caresses.

-#gt; Porter des gants pour jardiner

-#gt; Bien cuire les viandes :

- cuire dans toute l'épaisseur la viande de boeuf, porc, mouton ou cheval ;

- garder à l'esprit que le mode de cuisson au micro-ondes ne détruit pas totalement le parasite ;

- éviter les viandes marinées, fumées ou grillées.

-#gt; Privilégier le poisson et le poulet.

-#gt; Conserver la viande au congélateur car cela détruit le parasite.

-#gt; Eviter les charcuteries artisanales.

-#gt; Lors de la préparation des repas :

- bien laver les légumes et les plantes aromatiques surtout s'ils sont terreux et consommés crus ;

- éviter les crudités et les fruits non pelés ;

- laver soigneusement les ustensiles de cuisine, le plan de travail et les planches à découper ; Proscrire celles en bois qui gardent des résidus alimentaires dans les entailles ; préférer celles en plastique ;

- le même couteau ne doit pas servir successivement à la découpe de la viande rouge puis à celle de la salade sans être lavé ;

- se laver mains après contact avec les légumes, les fruits, la viande et avant de passer à table.

-#gt; Lors des repas pris hors du domicile, éviter la consommation de crudités (et de fraises en été).

Femme enceinte déjà immunisée

Il n'y a pas de danger. Aucune précaution particulière ne se justifie.

Immunisation durant la grossesse

-#gt; S'adresser à une équipe compétente en médecine foetale qui recherchera par amniocentèse une infection foetale, au plus tôt quatre semaines après la séroconversion.

-#gt; Commencer immédiatement le traitement.

-#gt; Pratiquer une surveillance échographique mensuelle.

-#gt; Rassurer la patiente et la famille : la présence du parasite dans le liquide amniotique ne préjuge pas de la gravité de l'infection. Une interruption de grossesse pour raison médicale n'est proposée qu'en cas d'atteinte échographique grave.

-#gt; Des explorations complémentaires seront réalisées chez le nouveau-né et un traitement sera poursuivi environ jusqu'à la fin de la première année si l'enfant est atteint.

Chez le patient immunodéprimé

Qu'il soit déjà immunisé ou non :

- prendre les mêmes précautions d'hygiène que chez la femme enceinte ;

- pratiquer une surveillance sérologique deux ou trois fois par an ;

- réaliser une surveillance hebdomadaire de la numération formule sanguine en cas d'association médicamenteuse de la pyriméthamine avec la zidovudine, en raison d'un risque accru de cytopénie.

Par Nicolas Mimoun et Vivien Veyrat

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« Le vaccin est encore loin »

Docteur Philippe Thulliez, médecin biologiste, chef du Laboratoire d'immunoanalyses et recherche sur la toxoplasmose, Institut de puériculture et de périnatalogie (Paris).

Certaines personnes sont régulièrement en contact avec des chats sans que l'on observe de séroconversion. Pourquoi?

Le chat vivant au domicile, qu'il griffe ou non, ne représente pas clairement un facteur de risque immédiat pour son entourage. Au cours de son existence, un chat n'excrète les parasites que pendant les deux à trois semaines qui suivent son infection.

On conçoit ainsi que certains sujets, bien qu'étant possesseurs d'un chat, ne s'infectent jamais au cours de leur vie.

Peut-on envisager une vaccination à plus ou moins brève échéance ?

Ce serait bien sûr la prévention idéale mais l'échéance est encore lointaine. Malgré les travaux menés dans ce domaine, aucune substance potentiellement vaccinante n'a été validée chez l'homme. Chez l'animal, une protection partielle peut être obtenue avec certaines souches ou certains antigènes. Un vaccin pour les brebis est commercialisé ; il permet une réduction de la fréquence des avortements dans un troupeau, mais sans prévenir l'infection.

Ne faudrait-il pas inoculer la toxoplasmose aux petites filles ?

Non, induire une infection, même si elle est le plus souvent bénigne, comporte toujours des risques. Dans une minorité de cas, la toxoplasmose acquise peut se compliquer de formes neurologiques et surtout de localisations oculaires à type de rétinochoroïdite dont la fréquence est vraisemblablement sous-estimée à l'heure actuelle.

En outre, dans l'hypothèse où le sujet présenterait ultérieurement une déficience de son immunité cellulaire, l'infection latente, liée à la persistance des parasites pendant toute la vie de l'hôte, l'exposerait à des réactivations cliniques telles que celles observées chez les sujets infectés par le VIH.

Docteur Philippe Thulliez interrogé par Laurent Lefort

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Toxoplasmose

Laboratoire de parasitologie, Faculté de pharmacie de Lille

arachosia.univ-lille2.fr/labos/parasito/Internat/courspar/toxopl.html

Ce site consacre vingt pages à la toxoplasmose. Une place conséquente qui permet d'aborder la morphologie du parasite, son cycle, l'épidémiologie de la maladie, la clinique, le diagnostic direct et indirect, la thérapeutique, la prophylaxie.

Toxoplasmose et infection HIV : état des connaissances et recommandations

http://www.infectiologie.com/public/documents/consensus/toxo-93.htm

Organisée par le Bureau des consensus de la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), cette conférence d'experts date de 1993, ce qui illustre le peu d'implication actuelle. Les recommandations répondent à deux questions : quels sont les médicaments et/ou les associations de médicaments utilisables en prophylaxie primaire ? Comment intégrer la prophylaxie antitoxoplasmique dans une stratégie globale de prévention des infections opportunistes au cours de l'infection HIV ?

LIVRES

Maladies infectieuses courantes à transmission maternofoetale

Drs Alain Berrebi, Corinne Assouline et Pr Michel Rolland, éditions Doin

La toxoplasmose est une pathologie à transmission maternofoetale qui fait peur. D'où l'intérêt de cet ouvrage qui y consacre un chapitre entier. Il propose une multitude d'informations pratiques pour bien appréhender la maladie, notamment quant à la compréhension du mécanisme d'acquisition de l'immunité et des conduites de prise en charge qui en découlent.

Toxoplasmose contractée pendant la grossesse

Un traitement immédiat de la mère jusqu'à l'accouchement s'impose afin de diminuer le risque de transmission transplacentaire.

- Confirmation par un sérodiagnostic refait trois semaines plus tard. Le second prélèvement doit impérativement être réalisé dans le même laboratoire.

- Surveillance échographique mensuelle du foetus pour détecter une éventuelle contamination (les anomalies sur le foie et le cerveau sont décelables au bout de deux à trois semaines), prélèvement du liquide amniotique et/ou du sang foetal si la date présumée de la contamination est précoce.

- En cas de détection de transmission foetale, mise en place d'un autre traitement jusqu'à l'accouchement. Si des lésions importantes sont visibles à l'échographie, une interruption thérapeutique de la grossesse peut être envisagée.

- A la naissance (dans le sang du cordon) ou à J + 5, recherche des IgM ou IgA. Si le résultat est positif, l'enfant est traité. Si le résultat est négatif, les IgG sont surveillées (décroissance normale en 6 mois). Si les IgG augmentent, cela signe l'infection de l'enfant : traitement antiparasitaire jusqu'à la fin de la première année.

- La surveillance sérologique de l'enfant est impérative pendant plusieurs années même si le bilan néonatal est négatif.

Diagnostic différentiel dans le cadre du VIH

Un diagnostic différentiel de la toxoplasmose cérébrale chez un sujet infecté par le VIH n'est envisagé que si la sérologie antitoxoplasmique est négative ou si un traitement antitoxoplasmique d'au moins deux semaines s'avère sans effet, ou encore si la prophylaxie instaurée par Bactrim est bien suivie.

Les diagnostics suivants peuvent alors être discutés :

- tuberculose ;

- mycobactériose atypique ;

- encéphalite à CMV (cytomégalovirus), à Herpes simplex virus ;

- cryptococcose neuroméningée ;

- lymphome cérébral primitif ;

- leuco-encéphalite multifocale progressive.

Une réponse immunitaire spécifique

- Les IgM apparaissent une semaine après la contamination. Leur taux augmente pendant un à deux mois environ et sont visibles au maximum pendant un an.

- Les IgA ont une évolution comparable à celle des IgM mais sont détectables au maximum pendant six mois (dans 6 % de la population ils sont indétectables).

- Les IgE ont une évolution parallèle aux IgA. Ils ne sont jamais détectés dans les immunités anciennes.

- Les IgG sont les seules à rester, en faible quantité, lors de la persistance des kystes. Leur présence permet de détecter l'état « d'immunité ».

- Si le taux d'IgG est inférieur à 8 UI/ml, le patient est séronégatif, considéré comme non immunisé contre Toxoplasma.

- Si le taux d'IgG est compris entre 8 et 300 UI/ml, la toxoplasmose est ancienne, l'immunité est probable.

- Si le taux d'IgG est supérieur à 300 UI/ml, le patient souffre d'une toxoplasmose évolutive, à confirmer par la recherche des IgM ou des IgA.

Une femme enceinte séronégative en début de grossesse doit être surveillée régulièrement pour détecter une éventuelle séroconversion. La répétition des dosages d'IgG, IgM et/ou IgA en vue du diagnostic se fait à trois semaines d'intervalle. L'augmentation des IgG ou l'apparition d'IgM et/ou d'IgA chez une femme enceinte précédemment négative, sont en faveur d'une séroconversion. L'augmentation isolée des IgG oriente vers la réactivation des kystes. Il est important de dater précisément la date de contamination maternelle par rapport à la grossesse ; la conduite à tenir en dépend.

Effets indésirables les plus fréquents

Spiramycine : nausées, diarrhées, vomissements, manifestations cutanées allergiques.

Roxithromycine : nausées, diarrhées, vomissements, vertiges, céphalées, manifestations cutanées allergiques.

Azithromycine : rash, photosensibilité, arthralgies, urticaire, prurit, nausées, diarrhées, vomissements, flatulences, élévation réversible des enzymes hépatiques.

Clarithromycine : nausées, diarrhées, vomissements, manifestations cutanées allergiques, candidoses buccales, acouphènes, élévation des transaminases, dysgueusie.

Clindamycine : oesophagite, nausées, diarrhées, vomissements, manifestations cutanées allergiques, neutropénie, agranulocytose, thrombopénie.

Télithromycine : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs gastro-intestinales, flatulences, élévation des transaminases, vertiges, céphalées, troubles du goût, candidose vaginale.

Sulfadiazine : nausées, gastralgies, manifestations cutanées allergiques, anémie hémolytique, neutropénie, thrombopénie, calculs urinaires.

Cotrimoxazole : nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies, manifestations cutanées allergiques (syndrome de Lyell...), anémie, neutropénie, thrombopénie, hépatites cholestatiques, neuropathies, hyperkaliémie.

Sulfadoxine : manifestations cutanées, anomalies hématologiques.

Dapsone : hémolyse quasi constante, méthémoglobinémie.

Pyriméthamine : anorexie, vomissements, tremblements, convulsions, crampes abdominales.

Atovaquone : nausées, éruptions cutanées.

Contre-indications absolues

Azithromycine : insuffisance hépatique sévère

Clindamycine : enfant de moins de 3 ans (injectable) et de moins de 6 ans (gélule)

Télithromycine : syndrome du QT long

Sulfadiazine : déficit en G6PD, y compris chez l'enfant allaité (risque d'hémolyse), insuffisance hépatique ou rénale sévères, allaitement, nouveau-né de moins d'un mois, intolérance au gluten (présence d'amidon de blé)

Cotrimoxazole : déficit en G6PD, y compris chez l'enfant allaité, atteinte hépatique, allaitement si le nourrisson a moins de 1 mois

Sulfadoxine : insuffisances hépatique ou rénale sévères, hépatites

Disulone : hémoglobinémie #lt; 9 g/100 ml, méthémoglobinémie

Pyriméthamine : insuffisances hépatique ou rénale sévères, intolérance au gluten