Les médicaments pendant l'allaitement

Effets sur l'enfant allaité

- Troubles digestifs

Certains médicaments peuvent induire des troubles digestifs chez le nourrisson : constipation, diarrhée voire colite pseudo-membraneuse. C'est le cas des antibiotiques, pourtant utilisables chez la femme qui allaite (pénicillines, céphalosporines).

- Intoxication du nourrisson

Les paramètres pharmacocinétiques varient beaucoup au cours des premières semaines de vie. L'absorption et le métabolisme d'un médicament sont influencés par une vidange gastrique ralentie, un transit prolongé, une absorption intestinale irrégulière et une faible quantité d'acides biliaires et d'enzymes pancréatiques. Comme les systèmes hépatique et rénal du nouveau-né sont immatures, ces modifications pharmacocinétiques entraînent chez lui, et plus encore s'il est prématuré, une augmentation des concentrations sanguines et un allongement de la demi-vie des médicaments, surtout si l'administration est répétée.

Le devenir d'un médicament chez le nouveau-né n'est pas prévisible comme chez l'adulte. Il dépend de la maturité de son organisme. Cette maturité varie beaucoup d'un nouveau-né à un autre.

La dose théorique reçue par l'enfant peut être évaluée par les services spécialisés (dose théorique reçue par l'enfant en 24 heures = concentration du médicament dans le lait x volume de lait par jour). Si elle dépasse 10 % de la dose maternelle, il faut, en fonction de la classe thérapeutique, se poser la question du maintien de l'allaitement. Ainsi, certains médicaments se retrouvent en grande quantité dans le sang et dans certains tissus, notamment le cerveau des nourrissons en raison de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique. C'est le cas des anxiolytiques, des antidépresseurs et des neuroleptiques. Les signes d'intoxication sont la somnolence, la léthargie, l'insomnie ou l'hyperactivité.

- Réactions idiosyncrasiques

Ce sont des réactions rares mais aux conséquences lourdes à type d'hypersensibilité ou d'anémie aplasique, qui peuvent apparaître de façon imprévisible. Il faut alors tenir compte du fait qu'un enfant a peut-être été sensibilisé à un médicament par le biais du lait maternel. Une réaction allergique peut alors survenir plus tard lors d'une première administration directe.

Prise par rapport à la tétée

Le meilleur moment pour administrer un médicament à une femme qui allaite, c'est juste après une tétée. Cette règle n'est valable que pour les médicaments à demi-vie courte. Il est parfois préférable de prendre le médicament le soir, après la dernière tétée. Conseiller alors de donner un biberon avec son propre lait prélevé dans la journée ou avec un lait de remplacement pour la nuit.

Enfin, on ne pourrait écarter un risque potentiel d'allergie.

Se documenter

Avant de prendre la décision de poursuivre l'allaitement malgré le traitement maternel, il faut croiser les informations contenues dans plusieurs bases de données.

Les référents dans le domaine sont l'Académie américaine de pédiatrie, l'ouvrage Medications and Mother's milk, le Centre national hospitalier d'information sur le médicament..., sans oublier les centres régionaux de pharmacovigilance. Il s'agit de savoir s'il y a une réelle contre-indication et s'il existe un médicament similaire de la classe avec des paramètres pharmacocinétiques différents. Par exemple, la fluoxétine a une demi-vie plus longue que la paroxétine. Cette dernière sera donc préférée lors de l'allaitement, sous surveillance étroite du nouveau-né allaité.

Les études

Des études sont menées sur les médicaments administrés pendant l'allaitement. Les cas rapportés (médecins, pharmaciens, sages-femmes) sont notifiés et suivis dans les centres de pharmacovigilance.

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« L'allaitement n'est pas une voie d'abord thérapeutique »

« Contrairement aux rares situations cliniques où le médicament est administré à la mère en vue de traiter une pathologie foetale, à ce jour, l'allaitement n'est pas une voie thérapeutique. Dans le lait, le taux de médicaments n'est pas toujours le même (la teneur en lipides le fait varier). L'effet ne serait pas toujours identique car la maturité de l'organisme est variable selon le nouveau-né. De plus, la quantité de lait varie d'une tétée à l'autre. Enfin, on ne pourrait écarter un risque potentiel d'allergie pour l'enfant. »

Dr Raphaël Serreau, pharmacologue, service pédiatrique et de pharmaco-génétique, hôpital Robert-Debré (Paris)

POUR APPROFONDIR : Facteurs influençant le passage des médicaments dans le lait maternel

Ils sont au nombre de trois.

Critères physicochimiques

Les médicaments passent dans le lait maternel par simple diffusion depuis le plasma sanguin maternel à travers la membrane semi-perméable de la glande mammaire selon un gradient de concentrations. Certains facteurs, propres à la molécule, conditionnent ce passage.

- Poids moléculaire

Les médicaments de poids moléculaire élevé ne passent pas dans le lait (insuline, interféron).

- Ionisation

La fraction non ionisée du médicament passe par diffusion passive dans le lait.

- Acidité

Le lait maternel est un peu plus acide que le plasma sanguin maternel. Les médicaments faiblement basiques (bêtabloquants) passent plus facilement dans le lait que les médicaments faiblement acides (AINS).

- Liposolubilité

Les médicaments liposolubles passent facilement dans le lait. Toutefois la teneur en lipides du lait étant assez faible (3 à 5 % du volume total), la quantité de médicaments ingérés par le bébé reste faible. La teneur en lipides est plus importante le matin et en fin de tétée alors que le volume est plus important. Il est alors préférable d'administrer le médicament le soir.

- Liaison aux protéines plasmatiques

Seule la fraction libre du médicament passe dans le lait. Les médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques passent très peu dans le lait (propranolol, warfarine).

- Biodisponibilité

Les médicaments administrés par voie parentérale à la mère ont une faible biodisponibilité. Ils sont donc très peu retrouvés dans le lait (insuline, aminoglycosides, sulfate de magnésium, héparine, vancomycine, oméprazole, sumatriptan, morphine).

Echanges plasma/lait

Il s'agit d'un mécanisme dynamique et réversible. Le lait n'est pas un stock d'accumulation. Il y a des échanges dans les deux sens entre le lait et le plasma sanguin maternel.

La notion de pic plasmatique est importante.

On considère que le pic de concentration dans le lait correspond au pic plasmatique.

Le lait est complètement épuré du médicament au bout de cinq à sept demi-vies. Les médicaments de demi-vie courte sont préférés à ceux ayant une demi-vie longue.

Quantité ingérée par le nourrisson

Il est difficile de savoir quelle quantité de médicament va être absorbée par l'enfant.

Le rapport lait/plasma est une notion intéressante mais il s'agit d'une valeur à un instant t et il peut varier en fonction de la composition du lait et du moment de la prise du médicament par rapport à la tétée.

La « relative infant dose » est le rapport entre la dose théorique ingérée par l'enfant et la dose ingérée par la mère. En fonction de la classe thérapeutique du médicament, on décide ou non de l'interruption de l'allaitement. On peut comparer la quantité reçue par l'enfant à la posologie pédiatrique habituelle.

Une fois dans le lait, le médicament a un devenir différent de ce qu'il aurait chez l'adulte du fait des particularités du nouveau-né, d'autant plus s'il est prématuré : différence d'absorption intestinale, de liaison aux protéines plasmatiques, immaturité du foie et des reins.

Le nouveau-né est capable d'absorber des molécules de poids moléculaire plus élevé que l'adulte.

C'est notamment ce qui lui permet d'absorber des immunoglobulines... Mais cela augmente aussi le risque d'intoxication par les médica-ments.

EN PRATIQUE : MÉDICAMENTS DES PATHOLOGIES CHRONIQUES

AU COMPTOIR : « Bien que je prenne un traitement antiépileptique, je souhaite allaiter mon bébé »

« Je vais très prochainement accoucher. Je souffre d'épilepsie et mon médecin a modifié mon traitement pour qu'il n'y ait pas de problème.

Je souhaiterais ensuite allaiter mon bébé. Pensez-vous que cela sera possible ou faudra-t-il que je change à nouveau mes médicaments ? »

Votre réponse

« Certains médicaments pour l'épilepsie sont compatibles avec l'allaitement tandis que d'autres sont contre-indiqués.

Je vous suggère d'en discuter dès à présent avec votre médecin traitant. Il pourra de son côté contacter un centre de pharmacovigilance pour l'aider à choisir, dans la mesure du possible, un traitement compatible avec l'allaitement. »

Diabète

La conduite à tenir est différente selon qu'il s'agit d'un diabète insulinodépendant ou non.

Diabète de type 1

Une femme diabétique de type 1 peut parfaitement allaiter son enfant. Cet allaitement conduit aux mêmes conseils nutritionnels que pour une femme non diabétique.

Il n'existe aucune restriction concernant l'utilisation de l'insuline au cours de l'allaitement. Une adaptation de la dose et du régime alimentaire peut toutefois s'avérer nécessaire.

Diabète de type 2

En cas de diabète de type 2, les antidiabétiques oraux (sulfamides hypoglycémiants, biguanides, inhibiteurs de l'alphaglucosidase, glitazone) sont contre-indiqués pendant l'allaitement.

Cela impose donc la poursuite de l'insulinothérapie, instaurée au moment de la grossesse, qui sera suspendue à la fin de l'allaitement.

Epilepsie

La concentration en antiépileptique dans le lait maternel varie d'une molécule à l'autre, de façon inversement proportionnelle au taux de fixation protéique du médicament dans le sang maternel.

Le passage dans le lait du valproate de sodium est ainsi inférieur à celui des benzodiazépines #lt; phénytoïne #lt; phénobarbital #lt; carbamazépine #lt; oxcarbazépine #lt; primidone #lt; éthosuximide.

Il peut survenir chez le nouveau-né des effets indésirables en raison d'un surdosage dû à un métabolisme hépatique plus lent ou à une fixation protéique plus faible.

L'allaitement reste discuté chez la femme épileptique.

Un avantage cependant : l'allaitement peut limiter un effet de sevrage chez l'enfant (hyperexcitabilité, troubles du sommeil), en particulier si la mère a pris du phénobarbital pendant la grossesse et continue à en prendre.

En revanche, il est habituellement déconseillé en cas de polythérapie.

Les risques

- Maladie hémorragique du nourrisson

Ce risque est diminué par l'administration d'un milligramme de vitamine K par semaine par voie orale en prévention (surtout avec les inducteurs enzymatiques).

- Syndrome d'hypotonie-léthargie

Il peut s'accompagner de troubles de la succion (surtout avec les benzodiazépines et le phénobarbital), à l'origine d'un retard de progression de la courbe staturopondérale.

- Perturbation du développement psychomoteur

Elle se rencontre principalement en cas d'allaitement prolongé.

Les antiépileptiques récents

Les études ne bénéficient pas d'un recul suffisant pour dire s'ils peuvent être administrés sans risque à la femme qui allaite (oxcarbazépine, tiagabine, topiramate...). Les décisions se prennent au cas par cas.

La lamotrigine est une molécule déconseillée. Si elle doit être prescrite, elle nécessite une surveillance rapprochée du nouveau-né allaité. En effet, ce dernier peut éventuellement être exposé à des doses trop importantes, ce qui peut générer la survenue éventuelle d'un syndrome de Lyell ainsi que de troubles hématologiques ou neurologiques.

Le conseil à donner

Si une patiente a un traitement antiépileptique à demi-vie longue, il est préférable de prendre le médicament au coucher et de donner un biberon la nuit.

Troubles de la thyroïde

L'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie peuvent poser des problèmes spécifiques.

Hypothyroïdie

Une fraction infime de T4 libre passe dans le lait maternel : elle ne justifie pas une contre-indication à l'allaitement. Cependant, en cas d'utilisation, il faut contrôler les dosages plasmatiques des hormones thyroïdiennes du nouveau-né fréquemment.

Chaque pédiatre décide de la conduite à tenir car il n'y a pas de rythme préconisé dans la littérature.

Hyperthyroïdie

Les antithyroïdiens de synthèse (carbimazole, benzylthio-uracile) sont à éviter pendant l'allaitement car ils risquent d'entraîner une hypothyroïdie chez le nouveau-né.

Il a été démontré que le passage du propylthio-uracile dans le lait était très faible. De plus, la molécule a une demi-vie très courte, sa liaison aux protéines plasmatiques est élevée et sa biodisponibilité orale est faible.

Cependant, en cas d'allaitement, une surveillance attentive du bébé doit être mise en place.

Troubles psychiatriques

Les médicaments antipsychotiques, antidépresseurs et anxiolytiques utilisés à long terme pourraient avoir un effet sur le développement du système nerveux central du nourrisson. Leur utilisation est donc déconseillée pendant l'allaitement.

Si leur prise est indispensable, il est important que des précautions soient mises en place lors de l'administration : un médicament à demi-vie courte sera préféré.

Le lithium est contre-indiqué car il fait courir au nouveau-né un risque d'hypotonie, d'hypothermie et de cyanose.

Le conseil à donner

Administrer le médicament le soir après la dernière tétée et, la nuit, donner un biberon de lait maternel tiré dans la journée ou éventuellement de lait maternisé.

Asthme

Les bronchodilatateurs en inhalation et les corticoïdes anti-inflammatoires en inhalation ne semblent pas avoir d'effets secondaires délétères sur le nourrisson.

La théophylline passe dans le lait maternel et peut rendre le bébé irritable.

Compte tenu du passage des bêta-2-mimétiques dans le lait maternel, leur utilisation par voie orale est à éviter car elle expose le nouveau-né à une accélération du rythme cardiaque et à une hyperglycémie.

Allergie

Les antihistaminiques sont à éviter car ils passent dans le lait et provoquent une somnolence et une irritabilité chez les nourrissons. Ils peuvent aussi entraîner une diminution de la production de lait maternel voire l'entraver. La cétirizine est compatible avec l'allaitement. Bien surveiller les réactions du bébé par prudence.

Cardiologie

Les antiarythmiques

- L'amiodarone

Antiarythmique de classe III, l'amiodarone est une molécule à demi-vie longue.

Elle s'accumule chez l'enfant allaité, d'où des risques cardiovasculaires et thyroïdiens.

Son utilisation est donc contre-indiquée chez la femme qui allaite.

- L'acétate de flécaïnide

Il est déconseillé en raison d'effets secondaires cardiaques et neurologiques.

- Le disopyramide et la cibenzoline

Leur administration est déconseillée.

- L'hydroquinidine

Son administration est déconseillée en l'absence de données.

Les antihypertenseurs

L'hypertension est un problème relativement fréquent en post-partum. Les antihypertenseurs doivent être utilisés avec précaution chez la femme qui allaite afin d'éviter tout risque d'hypotension chez le nouveau-né.

- Les bêtabloquants

Ils sont à éviter, excepté le labétalol, le propranolol et le métoprolol qui ont un passage faible dans le lait.

C'est a priori également le cas du sotalol, mais peu de faits ont été étudiés en ce qui le concerne. Il faut instaurer systématiquement une surveillance des fonctions cardiaque, respiratoire et de la glycémie.

-#gt; L'aténolol et l'acébutolol ont entraîné une hypotension chez les nourrissons de mères traitées.

- Les diurétiques

Ils sont déconseillés voire contre-indiqués du fait de leur passage important dans le lait et de la diminution de la lactation qu'ils entraînent.

- Les inhibiteurs calciques

-#gt; La nicardipine peut être administrée chez la femme au cours de l'allaitement.

-#gt; Le diltiazem est à éviter même s'il passe à des concentrations faibles.

-#gt; Le vérapamil peut être administré mais la prise doit impérativement avoir lieu après la tétée. La patiente doit obligatoirement attendre quatre heures avant la tétée suivante. Une surveillance clinique régulière de l'enfant doit être mise en place.

- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Dans les premières semaines, ils sont contre-indiqués car ce sont des molécules puissantes qui risquent d'induire une hypotension chez les nourrissons. Passé le premier mois, chez l'enfant né à terme et en bonne santé, le captopril et l'énalapril sont utilisés car leur passage dans le lait est très faible.

Se méfier du bénazépril car les données anténatales mettent en évidence un effet foetotoxique majeur sur le rein et les données postnatales manquent.

- Les antagonistes de l'angiotensine II

Ils sont déconseillés (irbésartan, losartan...), faute de données cliniques.

- La prazosine

Elle peut être utilisée si nécessaire.

- L'alphaméthyldopa

Elle peut également être administrée.

POUR APPROFONDIR : L'allaitement pendant les maladies

Qu'il s'agisse de maladies de la mère ou du nouveau-né lui-même, certaines d'entre elles imposent de mettre entre parenthèses l'allaitement au sein.

Maladies de la mère

Très peu de maladies de la mère interdisent l'allaitement ou simplement nécessitent son interruption.

- Les maladies infectieuses

Elles ne contre-indiquent en général pas l'allaitement. En effet, la plupart des infections sont causées par des virus. Or, dans la majorité des infections virales, la mère est contagieuse avant même de se rendre compte qu'elle est malade.

Quand les symptômes apparaissent chez la mère, l'enfant est probablement déjà contaminé !

Il est alors important de poursuivre l'allaitement afin de protéger le bébé avec les anticorps maternels qui passent dans le lait. Les infections bactériennes ne posent aucun problème non plus.

Seuls le VIH et la tuberculose maternelle évolutive contre-indiquent l'allaitement.

Attention ! Les maladies virales maternelles comme les hépatites B et C peuvent contre-indiquer un allaitement si le risque de transmission viral est élevé (ADN viral en phase réplicative).

- Les maladies auto-immunes

Ces maladies, tels les maladies thyroïdiennes auto-immunes ou le purpura thrombopénique idiopathique, se caractérisent par la fabrication d'anticorps par l'organisme contre ses propres tissus. Or les anticorps ne sont pas absorbés par le bébé : ils tapissent la muqueuse du tube digestif et de l'appareil respiratoire supérieur afin d'empêcher l'adhérence et la pénétration des protéines étrangères, bactéries et virus. Il n'ont donc aucune action sur les tissus du bébé.

- Les problèmes du sein

Les mastites ou lymphangites ne conduisent en aucun cas à un arrêt définitif de l'allaitement.

Tout au plus, si la tétée est trop douloureuse, une interruption de quelques jours avec extraction manuelle ou à l'aide d'un tire-lait est préconisée afin d'éviter l'apparition d'un engorgement. Si cela s'avère nécessaire, un antibiotique peut même être prescrit. Seules les affections du mamelon tels la gale, l'eczéma et un herpès localisé sur le mamelon contre-indiquent l'allaitement.

- Autres maladies contre-indiquant l'allaitement

L'allaitement est contre-indiqué en cas de cardiopathies sévères ou de néphropathies avec insuffisance rénale.

Maladies du bébé

Il est rare que le sevrage soit nécessaire à cause d'une maladie chez l'enfant.

- Diarrhées et vomissements

Dans la grande majorité des cas, le bébé guérit rapidement en étant exclusivement allaité. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'il peut avoir besoin de solutions adjuvantes de réhydratation, en complément du lait maternel.

- Ictère

L'ictère (ou jaunisse) est causé par l'accumulation de bilirubine dans le sang, un pigment jaune provenant de la destruction des globules rouges. La destruction des globules rouges est un processus normal, et la bilirubine libérée est habituellement métabolisée par le foie puis éliminée dans les selles. L'ictère est fréquent chez le nouveau-né car le foie est relativement immature. Les bébés exclusivement allaités présentent fréquemment un ictère, pouvant durer jusqu'à trois mois et ne nécessitant pas l'arrêt de l'allaitement.

Les ictères pathologiques contre-indiquant l'allaitement sont là encore très rares.

EN PRATIQUE : MÉDICAMENTS DES PATHOLOGIES AIGUËS

AU COMPTOIR :« J'allaite mon bébé et j'ai mal à la tête »

« Certains jours, j'ai très mal à la tête. Mon médecin m'a conseillé de prendre du paracétamol mais cela ne me soulage pas suffisamment. Avant ma grossesse, je prenais de l'ibuprofène. Est-ce que je peux en reprendre alors que j'allaite ? »

Votre réponse

« Si le paracétamol à raison de 1 gramme par prise ne parvient pas à vous soulager, vous pouvez tout à fait prendre de l'ibuprofène. Cette molécule n'est pas contre-indiquée pendant l'allaitement. Je vous suggère néanmoins de le prendre juste après une tétée. »

Les antibiotiques et anti-infectieux

- Les pénicillines et céphalosporines

Elles peuvent être administrées pendant l'allaitement.

La dose qui passe dans le lait est très faible et seuls quelques troubles digestifs risquent de survenir chez l'enfant allaité (diarrhée).

Pour le traitement des mastites (souvent dues à des staphylocoques), la cloxacilline (Orbénine), la céfalexine (Céporexine, Keforal) et l'association acide clavulanique + amoxicilline (Augmentin, Ciblor) peuvent être utilisées. Si les mastites sont dues à une candidose, ce qui arrive parfois, mieux vaut dans ce cas recourir à des antifongiques.

- Les macrolides

L'érythromycine et l'azithromycine sont compatibles avec l'allaitement, excepté chez les enfants ayant présenté une sténose du pylore car les macrolides augmentent ce risque de sténose du pylore.

- Les sulfamides

Les sulfamides ne doivent pas être utilisés pendant l'allaitement si les enfants ont présenté ou présentent un ictère et chez les nouveau-nés de moins d'un mois car ces molécules déplacent la liaison de la bilirubine à l'albumine.

- Les quinolones

L'utilisation des fluoroquinolone est controversée. Un cas de colite pseudo-membraneuse a été décrit. A choisir, l'ofloxacine, la norfloxacine et la lévofloxacine sont préférables à la ciprofloxacine.

- Les antifongiques

-#gt;Le métronidazole peut être utilisé. Son passage dans le lait est assez important mais il ne présente pas de danger pour l'enfant.

En revanche, il peut donner un goût métallique au lait.

-#gt; Par voie orale le fluconazole est sans danger pour l'enfant.

-#gt; Localement, on peut utiliser le miconazole ou le clotrimazole.

Les médicaments de la douleur

Le paracétamol est la molécule de référence.

Avec l'ibuprofène, ce sont les deux médicaments antalgiques à conseiller en priorité chez le femme qui allaite.

- Le paracétamol

Le paracétamol est l'antalgique de choix chez la femme qui allaite.

- Les AINS

L'ibuprofène peut être utilisé car son taux dans le lait est très faible. Le diclofénac peut également être prescrit en prise occasionnelle sur 3 à 5 jours.

- Les opiacés

Les opiacés peuvent être utilisés mais à dose modérée en raison des effets sédatifs qu'ils peuvent entraîner chez les enfants. -#gt; Parmi les opiacés, les plus utilisés sont la codéine et la morphine. Cette dernière est préférable car sa biodisponibilité orale chez le bébé est très faible.

-#gt; Le tramadol a une demi-vie de 7 heures. Son utilisation reste possible à posologie faible et sur une courte durée.

Pour les récentes associations tramadol-paracétamol, l'utilisation chez la femme qui allaite est à conseiller en dose unique ponctuelle.

Si le traitement nécessite une durée de plusieurs jours, mieux vaut suspendre momentanément l'allaitement.

Les traitements locaux

- En cas d'inconfort lors de la tétée, le liniment oléocalcaire peut être appliqué et ne nécessite pas d'être rincé.

- En cas de crevasses, les lanolines purifiées telles que Castor equi (Boiron), Purelan, Crème au calendula (Boiron), Lansino peuvent être appliquées et ne nécessitent pas d'être rincées non plus.

D'autres crèmes peuvent aussi être appliquées mais demandent un rinçage avant la tétée : Bepanthen crème, Neutrogena sans parfum.

On conseille toutefois d'appliquer ces crèmes après la tétée et non pas juste avant, afin que l'odeur du mamelon ne soit pas modifiée.

- Les corticoïdes appliqués sur le mamelon risquent d'entraîner une hypertension artérielle et une hypokaliémie chez le nourrisson.

- Le violet de gentiane peut être appliqué sur les seins et même dans la bouche du bébé en cas de mycose mammaire associée ou non à un muguet buccal.

Les vaccinations

Les vaccins faits à la mère ne nécessitent pas l'interruption de l'allaitement.

La majorité demande cependant une évaluation du rapport bénéfice/risque.

Le vaccin antigrippal est recommandé.

Le vaccin antihépatite se discute. Dans la mesure où il ne s'agit pas d'un vaccin devant être effectué en urgence, mieux vaut si possible différer son injection après la période d'allaitement.

Les produits pour examens

- Les produits de contraste

Ces produits sont fréquemment utilisés pour des examens à visée diagnostique tels que l'IRM, certaines radiographies (urographie...), le scanner.

-#gt; Le gadolinium se caractérise par un passage faible dans le lait et sa biodisponibilité orale chez le bébé est nulle. Son utilisation est donc sans danger.

-#gt; Les produits de contraste iodés sont habituellement des iodures de sodium ou de potassium, Ils soulèvent le problème du passage élevé d'iode dans le lait, pouvant inhiber la fonction thyroïdienne chez l'enfant allaité. Toutefois, ces iodures sont liés à d'autres molécules de façon covalente et sont rapidement éliminés. Ils peuvent donc être utilisés chez la mère qui allaite. Une interruption transitoire de l'allaitement sera proposée en tenant compte d'un temps égal à cinq fois la demi-vie du produit.

- Les produits radioactifs

Ces produits radioactifs sont essentiellement utilisés pour des scintigraphies pulmonaires ou osseuses, ou pour les lymphographies.

-#gt; Lors de l'utilisation de produits radioactifs pour un examen diagnostique, celui ayant la plus courte durée d'élimination est choisi prioritairement. L'allaitement maternel est alors interrompu pendant la durée d'élimination (soit 2 à 5 demi-vies, c'est-à-dire de 12 heures à 1 mois). Parallèlement, le lait sera prélevé dans le but de maintenir le phénomène de lactation.

Le technétium a une demi-vie de 6 heures.

Au bout de 30 heures, le produit est totalement éliminé.

Au bout de 12 heures, 75 % du produit est éliminé et l'allaitement peut alors reprendre.

-#gt; Pour la radiographie thyroïdienne, l'iode 131, communément utilisé, se concentre dans le lait et s'accumule dans la thyroïde du bébé.

L'allaitement devra être arrêté définitivement. Toutefois cet examen est rarement à pratiquer en urgence.

Il peut de plus être effectué parfois avec du technétium.

L'arrêt temporaire de l'allaitement

Pour maintenir la lactation, la mère doit utiliser un tire-lait à la même fréquence que les tétées puis jeter le lait.

Les tire-lait manuels ne sont disponibles qu'à l'achat.

La location d'un tire-lait électrique est remboursée si la patiente dispose d'une prescription.

Pendant cette période, elle peut donner son propre lait qu'elle aura pris soin de tirer avant l'examen ou la prise de médicaments contre-indiquant l'allaitement.

Elle peut aussi choisir de donner un lait de substitution adapté à l'âge de l'enfant et à ses éventuels antécédents allergiques.

Il peut alors être utile de donner à la mère les coordonnées d'une association pour la soutenir pendant cette période assez contraignante, car le risque d'abandon définitif de l'allaitement est grand. De même, il convient d'expliquer l'utilisation du tire-lait et de préciser qu'il faut attendre que le médicament soit totalement éliminé de l'organisme avant de reprendre l'allaitement (soit 5 demi-vies).

- Recueil du lait

-#gt; Laver et stériliser le biberon, la téterelle et le tuyau qui s'adaptent au tire-lait.

-#gt; Se laver les mains.

-#gt; Recueillir le lait dans un récipient propre et stérile.

- Conservation du lait

-#gt; Au réfrigérateur à + 4 °C, pendant 2 à 4 jours.

-#gt; Au congélateur : 2 à 3 mois. La décongélation peut se faire directement au bain-marie ou dans un récipient fermé au réfrigérateur.

L'arrêt définitif de l'allaitement

Si l'allaitement doit être arrêté rapidement, deux cas de figure se présentent.

-#gt; Si l'arrêt se fait rapidement après la naissance (dans les premières semaines), la bromocriptine et le lisuride permettent de supprimer la lactation (voir tableau page 11).

-#gt; Si l'arrêt se fait après plusieurs semaines d'allaitement, il est inutile de donner un agent dopaminergique puisque la lactation dépend non plus du taux de prolactine mais de la répétition des tétées.

Dans ce cas, il vaut mieux réduire progressivement les tétées.

Lorsqu'une interruption de la lactation doit se faire rapidement, des phénomènes congestifs proches de ceux de la montée de lait peuvent apparaître.

Dans ce cas, l'utilisation des anti-inflammatoires accompagnée d'un massage des seins avec une association de lidocaïne et de sulfate de magnésium (Osmogel) permet de soulager cet inconfort.

POUR APPROFONDIR : La contraception pendant l'allaitement

Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée

La « méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée » (MAMA) est surtout mise en application dans les pays du Nord et outre-Atlantique. Son efficacité contraceptive n'est pas complètement validée.

Cette méthode fournirait une contraception maternelle efficace à condition qu'elle respecte trois critères :

- allaitement complet ;

- aménorrhée ;

- moins de 6 mois en post-partum.

Si l'un de ces critères change, une autre méthode contraceptive doit être adoptée.

Les méthodes locales

Le préservatif et les spermicides (crèmes, ovules, éponges) peuvent être utilisés dès les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Le stérilet : son utilisation chez une femme qui allaite reste controversée.

La sécrétion d'ocytocine risque d'entraîner son expulsion.

Ce risque semble diminué après 4 semaines de post-partum.

Les progestatifs seuls

Les progestatifs seuls peuvent, chez certaines femmes, induire une baisse parfois importante de la sécrétion lactée, surtout s'ils sont débutés durant les six semaines qui suivent l'accouchement. Les implants progestatifs peuvent être utilisés chez la femme qui allaite après quelques mois de pilule progestative, afin de vérifier que la sécrétion lactée n'est pas modifiée.

- Mode d'action : modification de l'endomètre et épaississement du mucus cervical. Le blocage de l'ovulation est très inconstant.

- Posologie : une prise par jour au même moment (avec trois heures de battement) sans interruption.

- En cas d'oubli de plus de 3 heures : utilisation d'une deuxième méthode de contraception pendant une semaine afin de rétablir la qualité du mucus cervical. La femme doit parallèlement continuer à prendre la pilule de la manière indiquée.

Les oestroprogestatifs

Les oestroprogestatifs restent contre-indiqués au cours de l'allaitement.

La femme qui a allaité peut commencer à prendre des oestroprogestatifs à partir du sixième mois du post-partum.

Les oestrogènes peuvent d'une part diminuer de façon considérable la quantité de lait, et d'autre part induire des saignements vaginaux chez la petite fille allaitée.

Attention ! La diminution de sécrétion lactée induite par les oestrogènes est insidieuse.

Si une femme qui allaite doit néanmoins prendre des oestrogènes, il faut qu'elle surveille sa sécrétion lactée (nombre de couches mouillées par l'enfant allaité, prise de poids de l'enfant, croissance...).

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