Les lithiases de la vésicule biliaire
Cahier formation
l'essentiel Les lithiases biliaires se définissent par la présence de calculs dans les voies biliaires. Ces calculs se forment le plus souvent dans la vésicule. La lithiase vésiculaire asymptomatique représente la majorité des cas. La plupart du temps, la survenue de complications de cette lithiase (migration des calculs dans les voies biliaires, cholécystite, angiocholite, pancréatite...) est précédée par des douleurs biliaires communément appelées coliques hépatiques. Sauf rares exceptions, la lithiase vésiculaire asymptomatique ne nécessite aucun traitement. Ce dernier ne se justifie qu'en présence de douleurs et/ou de complications. La cholécystectomie par coelioscopie réalisée sous anesthésie générale est alors la technique de choix. Globalement, les traitements médicamenteux dissolvants à base d'acide ursodésoxycholique ne sont plus utilisés qu'en cas de refus ou de contre-indication majeure à l'intervention chirurgicale.
ORDONNANCE
Une femme souffrant de lithiase biliaire et d'hypercholestérolémie
Marie L. consulte un gastroentérologue pour une douleur violente à l'hypocondre droit, accompagnée de vomissements. Une lithiase biliaire est diagnostiquée. Refusant dans un premier temps le traitement chirurgical, la patiente se voit prescrire des acides biliaires, un antispasmodique et un antiémétique.
LA PRESCRIPTION
Docteur Jacques Marty
Gastroentérologue
2, place du Marché
94130 Nogent-sur-Marne
Tél. : 01 41 29 75 78
94 3 99999 8
Le 22 janvier 2004
Mme Marie L.
50 ans, 70 kilos
-#gt; Ursolvan : 1 gélule le matin et 2 gélules le soir
-#gt; Spasfon-Lyoc : 2 lyocs au moment de la douleur à renouveler si besoin.
-#gt; Primpéran 10 mg : 1 comprimé 1/4 d'heure avant les trois repas, en cas de nausées et/ou de vomissements.
qsp 1 mois à renouveler 2 fois
Prévoir une échographie de contrôle dans trois mois.
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Marie L., 50 ans, 70 kg pour 1,62 m prend depuis 2 mois du Questran pour une hypercholestérolémie pure. Le régime conseillé avant l'introduction du traitement a été difficilement respecté. La patiente ne souffre d'aucune autre pathologie.
Ce dont la patiente se plaint
- Préoccupée par la douleur abdominale, elle a omis de signaler la prise de Questran.
- Angoissée par l'intervention, Mme L. a refusé une cholécystectomie par coelioscopie pour préférer un traitement médical en première intention et ne subir la chirurgie qu'en cas d'échec.
Ce que le gastroentérologue lui a dit
- L'examen clinique est normal hormis une douleur révélée à la palpation de la région sous-costale droite. Les examens effectués en urgence (radiographie de l'abdomen sans préparation, hémogramme, amylasémie, lipasémie, bilan lipidique, créatininémie) sont normaux.
- L'échographie abdominale montre une vésicule contenant de la bile mais aussi quelques calculs dont le plus gros ne dépasse pas 3 mm de diamètre. La vésicule est fonctionnelle. Le diagnostic posé est celui de cholélithiase symptomatique.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Il existe une interaction médicamenteuse entre les deux prescriptions. En effet, l'association Ursolvan-Questran est déconseillée en raison de la diminution de l'effet des acides biliaires fixés par la colestyramine et éliminés avant d'avoir pu exercer leur effet.
En cas de prescription concomitante, il est conseillé de respecter idéalement un intervalle de 5 heures entre la prise de ces médicaments.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies des deux ordonnances sont correctes. Cela ne supprime pourtant pas la nécessité d'informer le gastroentérologue de la prescription antérieure de Questran par le médecin généraliste.
Il faut préciser à la patiente de ne pas dépasser la dose de 6 à 8 Spasfon-Lyoc par jour.
AVIS PHARMACEUTIQUE
Mme L. souffre d'une lithiase vésiculaire révélée par une première crise de colique hépatique simple. Pour l'instant, il n'y a aucun signe de complications. Il s'agit d'une lithiase cholestérolique dans laquelle les calculs sont dus à une précipitation du cholestérol.
La prise de Questran dans ce condiv de lithiase biliaire doit être signalée au gastroentérologue, d'une part en raison de l'interaction médicamenteuse précitée et d'autre part en raison de la taille des calculs. Comme ils sont petits, on ne peut écarter la possibilité de migration cholédocienne avec risque d'obstruction complète des voies biliaires. Il s'agit alors d'une contre-indication absolue au Questran.
Trois possibilités peuvent être envisagées.
-#gt; Un régime hypocholestérolémiant doit être instauré et doit être suivi de manière rigoureuse pendant toute la durée de traitement par Ursolvan. Compte tenu des difficultés de la patiente à se plier à ces exigences diététiques, cette alternative semble être difficile à mettre en place.
-#gt; La prise de Questran est maintenue et le médicament est administré avant les repas, à 7 heures et à 13 heures, tandis qu'Ursolvan est administré en une prise unique le soir.
-#gt; Questran est arrêté et remplacé par une autre classe thérapeutique (statine) pour traiter cette hypercholestérolémie pure.
L'entretien téléphonique avec le gastroentérologue se solde par la suspension de la prise du Questran. Le praticien souhaite revoir la patiente dans les jours suivants pour ne pas la laisser seule face à son hypercholestérolémie. Muni des analyses sanguines récentes, il entrera lui-même en contact avec le médecin généraliste.
INITIATION DU TRAITEMENT
La lithiase vésiculaire ne doit être traitée que si elle est symptomatique.
- Le traitement de choix est chirurgical (cholécystectomie coelioscopique ou laparotomique) car aucun autre moyen ne permet une disparition complète et définitive des calculs. Comme la patiente a refusé l'intervention chirurgicale, le médecin a prescrit des acides biliaires par voie orale. Sans trop de réticence toutefois car :
-#gt; cette lithiase est cholestérolique ;
-#gt; la taille des calculs non calcifiés est inférieure à 3 mm ;
-#gt; la vésicule est toujours fonctionnelle.
Ursolvan exerce un effet sur la circulation entérohépatique des acides biliaires endogènes : augmentation de leur sécrétion biliaire, inhibition de leur réabsorption active par l'intestin, diminution de leur concentration sanguine. Il diminue la saturation de la bile en cholestérol, entraînant une dissolution graduelle des calculs de cholestérol.
La durée du traitement par les acides biliaires est liée à la taille des calculs, en général 6 à 18 mois.
- Spasfon-Lyoc, utile en cas de douleur persistante, soulage les spasmes en 10 à 20 minutes. Il ne sera pris qu'en cas de nécessité.
- Primpéran prévient les éventuels nausées et vomissements qui peuvent accompagner la colique hépatique. Il ne doit être pris qu'en cas de besoin.
Contacter le médecin
La prise de Questran dans ce condiv de lithiase de la vésicule biliaire doit être signalée au gastroentérologue.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Ursolvan (acide ursodésoxycholique)
- Acide biliaire naturel dissolvant la lithiase biliaire cholestérolique par augmentation du catabolisme hépatique du cholestérol en acides biliaires et diminution de l'absorption intestinale du cholestérol.
- Indiqué notamment dans le traitement des lithiases vésiculaires pauci- ou asymptomatiques radiotransparentes d'un diamètre inférieur à 15 mm au sein d'une vésicule fonctionnelle, chez les patients présentant une contre-indication majeure à la chirurgie.
- Chez l'adulte, la posologie est de 5 à 10 mg par kg et par jour. La posologie moyenne conseillée est de 7,5 mg par kg par jour
(10 mg/kg pour les sujets obèses), en une prise unique ou deux prises quotidiennes.
-#gt; Spasfon-Lyoc (phloroglucinol)
- Antispasmodique musculotrope.
- Indiqué entre autres dans le traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires.
- Chez l'adulte, la posologie usuelle est de 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants, sans dépasser 6 à 8 lyocs par jour.
-#gt; Primpéran 10 mg (métoclopramide)
- Stimulant de la motricité intestinale. Neuroleptique antagoniste de la dopamine qui prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques.
- Indiqué dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements des adultes et enfants de plus de 20 kg.
- La posologie est de un demi à un comprimé par prise, 3 fois par jour, avant les repas en respectant un intervalle d'au moins 6 heures entre les prises.
-#gt; Questran (colestyramine)
- Résine synthétique échangeuse d'ions qui inhibe le cycle entérohépatique des acides biliaires en les fixant sous forme d'un complexe insoluble, d'où une élimination fécale accrue. Le cholestérol est lui aussi éliminé sous forme d'acides biliaires.
- Indiqué dans les hypercholestérolémies essentielles.
- La posologie recommandée est de un sachet 3 fois par jour avant les repas.
SUIVI DU TRAITEMENT
Le traitement par Ursolvan a peu d'effets indésirables, hormis de rares diarrhées.
- Surveillance clinique
Il implique cependant une surveillance clinique par échographie au bout d'un traitement de 6 mois. Mme L. a un rendez-vous pour une échographie de contrôle dans 3 mois.
Les examens échographiques ont pour but de vérifier la dissolution des calculs. Cette dissolution est obtenue dans 40 % des cas. Les échecs et récidives à l'arrêt de traitement (50 %) sont fréquents. Ils justifient alors le recours à la chirurgie.
- Surveillance biologique
Si Mme L. n'a pas d'autre crise de colique hépatique, la surveillance biologique sera celle du bilan lipidique (triglycérides, cholestérol, HDL-cholestérol) en raison de l'hypercholestérolémie antérieure.
Ce bilan lipidique doit être régulier : tous les trois mois normalement, en vérifiant que le régime est mieux suivi.
- Surveillance des effets secondaires
Primpéran est un neuroleptique qui peut donner lieu à une apparition éventuelle d'effets indésirables neurologiques (syndrome extrapyramidal). Attention au risque, même minime, de syndrome malin des neuroleptiques en cas de prise prolongée et/ou à trop fortes doses (pâleur, troubles végétatifs, altération de la conscience, rigidité musculaire) !
CONSEILS À LA PATIENTE
Respecter le calendrier de traitement
- Respecter les posologies prescrites : avec Ursolvan, la durée de traitement est de l'ordre de 6 mois pour des calculs de moins de 1 cm de diamètre.
- Respecter le calendrier des examens cliniques, biologiques (bilan lipidique) et échographiques.
Vigilance quant aux effets indésirables
- Contacter le médecin en cas de réaction d'hypersensibilité (éruption, rash cutané, prurit...) ou autre symptôme inhabituel (mouvements involontaires des yeux, de la face ou des membres, fièvre inexpliquée, pâleur, troubles végétatifs, rigidité...).
- Signaler la prise de ce traitement lors de toute consultation médicale.
Eviter l'alcool
Eviter la prise de boissons alcoolisées et/ou de médicaments en contenant (ampoules buvables, sirops...) en raison du risque de majoration de l'effet sédatif du Primpéran.
Attention au risque de somnolence lors de la conduite d'un véhicule !
Respecter les conseils hygiénodiététiques
Motiver la patiente pour perdre du poids en respectant des règles hygiénodiététiques qui permettent de mieux contrôler l'hypercholestérolémie.
Le régime adapté est basé sur un apport de moins de 300 mg de cholestérol par jour (apport alimentaire usuel : 600 à 1 200 mg/j), une diminution des graisses animales (inférieures à 10 % de l'apport calorique total) et une augmentation des graisses végétales polyinsaturées.
Suggérer le « régime méditerranéen » basé sur :
- une alimentation riche en poisson, céréales, pain, fruits et légumes frais et secs ;
- la prise d'acides gras oméga-3, en particulier l'acide alphalinolénique (huile de colza, huile d'olive, poissons des mers froides) ;
- la prise d'antioxydants naturels (vitamines A, E et C, flavonoïdes...) pour protéger les acides gras oméga-3 de la peroxydation, grâce à la consommation de fruits, légumes frais, céréales, thé...
Pratiquer une activité physique régulière (marche, natation...).
Par L. Chorfa-BakirKhodja L. et le Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce qu'une lithiase biliaire ?
La lithiase biliaire est définie par la présence de calculs dans les voies biliaires. Ces calculs se forment habituellement dans la vésicule biliaire. Le principal symptôme est la douleur nommée colique hépatique. Les complications apparaissent quand le ou les calculs se déplacent vers le canal cystique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
En France, trois à quatre millions de personnes ont des calculs biliaires. L'incidence est de 100 000 à 200 000 nouveaux cas par an. Elle augmente avec l'âge. Plusieurs dizaines de milliers de cholécystectomies sont réalisées chaque année.
Les femmes sont deux à trois fois plus touchées que les hommes.
PHYSIO-PATHOLOGIE
Il existe deux types principaux de calculs : pigmentaires et cholestéroliques.
Calculs pigmentaires
Cette catégorie de calculs est rare.
- Calculs noirs
Ils sont formés principalement d'un polymère de sels de bilirubine non conjuguée. Ils sont de couleur noire et de forme irrégulière. Ces calculs se forment dans la vésicule biliaire quand la sécrétion de bilirubine dans la bile augmente : c'est le cas dans les hémolyses chroniques ou dans les cirrhoses.
- Calculs bruns
Ils sont constitués principalement de bilirubinate de calcium. Ils sont de couleur brune ou orangée. Leur formation, dans la voie biliaire principale ou dans le foie, est liée à l'hydrolyse de la bilirubine conjuguée dans la bile sous l'effet d'enzymes d'origine bactérienne. La bilirubine non conjuguée alors libérée se complexe au calcium dans la bile. Les calculs de ce type se voient en amont d'une sténose biliaire, après une anastomose biliodigestive ou au cours de maladies congénitales rarissimes des voies biliaires.
Calculs cholestéroliques
En Occident, 80 % des calculs sont cholestéroliques purs ou mixtes.
- Stade chimique
Le cholestérol est l'un des principaux constituants de la bile. Insoluble dans l'eau, il l'est dans la bile grâce à un système complexe qui peut se saturer. Les patients ayant ce type de calcul ont une bile sursaturée en cholestérol.
Le mécanisme est soit une augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol par augmentation de la synthèse hépatique, soit une diminution de synthèse des acides biliaires, soit les deux.
- Stade physique ou nucléation
Il se définit par la présence dans la bile de cristaux microscopiques de cholestérol. Il s'agit du stade initial de la formation des calculs.
La formation de calculs macroscopiques se fait par agglomération et additions successives de cristaux. La durée de constitution des calculs peut être assez longue. Les symptômes n'apparaissent que si les calculs se bloquent dans les voies biliaires, généralement dans le canal cystique ou la partie inférieure de la voie biliaire principale.
FACTEURS DE RISQUE ET ÉTIOLOGIES
Ethnie
La prévalence de calculs cholestéroliques est élevée dans certains groupes ethniques, notamment chez les Indiens d'Amérique du Nord, dans les pays scandinaves ou le Chili.
Par ailleurs, les antécédents de lithiase sont plus fréquents dans les familles de malades lithiasiques que dans celles des témoins. Ceci suggère une origine génétique au trouble métabolique à l'origine de la lithiase cholestérolique.
Age et sexe
Les calculs biliaires sont rares avant 10 ans. La prévalence et l'incidence augmentent régulièrement avec l'âge pour atteindre un maximum vers 60 à 70 ans.
Les femmes sont environ deux fois plus touchées. Cette différence qui s'atténue après 70 ans peut être liée à des facteurs hormonaux.
Obésité
Chez les patients dont le poids dépasse de 20 % le poids idéal théorique, la prévalence de la lithiase est multipliée par deux. Ceci est lié à l'augmentation de la sécrétion biliaire du cholestérol.
Régime alimentaire
Un régime hypercalorique favorise la formation des calculs ainsi que les régimes riches en acides gras polyinsaturés.
A l'inverse, un régime riche en fibres diminue la saturation biliaire en cholestérol et pourrait avoir un effet préventif.
Médicaments
Certains médicaments augmentent le risque de lithiase : les fibrates, l'octréotide, la ceftriaxone, le dipyridamole, le tamoxifène ainsi que les oestrogènes.
Ces médicaments agissent en augmentant la saturation biliaire en cholestérol.
Maladies intestinales
Notamment en cas d'ablation de l'iléon (maladie de Crohn, obésité), il y a diminution de la réabsorption des sels biliaires.
Mucoviscidose
Elle entraîne un épaississement des sécrétions biliaires.
SIGNES CLINIQUES
La douleur est le seul symptôme réellement attribuable à la lithiase vésiculaire compliquée.
Douleur biliaire
La douleur biliaire est souvent désignée sous le terme de colique hépatique. Elle est liée à la distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle (habituellement un calcul) dans le canal cystique ou dans le canal cholédoque.
Cette douleur débute brutalement et atteint son intensité maximale d'emblée ou très rapidement. Elle siège dans deux tiers des cas dans l'épigastre sous l'extrémité inférieure du sternum et pour un tiers des cas dans l'hypochondre droit.
L'irradiation dans l'épaule droite ou vers le rachis ou l'omoplate droite est fréquente et évocatrice. Elle peut bloquer l'inspiration profonde. Elle peut durer de 15 minutes à plusieurs heures. Elle cesse progressivement ou parfois très rapidement. Pendant la crise, la plupart des malades sont agités, à la recherche d'une position antalgique.
Autres signes
- Sueurs.
- Nausées et vomissements.
- Ictère : il doit faire suspecter une angiocholite.
- Fièvre : risque de cholécystite ou d'angiocholite.
Examen clinique
La palpation de l'hypochondre droit est très douloureuse. Une défense peut être perçue dans 10 % des cas. Il s'agit d'un durcissement qui traduit une contraction de la paroi, s'opposant à la palpation de l'abdomen.
Après la crise, la palpation peut reproduire une douleur similaire.
COMPLICATIONS
Le risque de développer des complications est de 3 % à 10 ans. Toutes sont des urgences.
Angiocholite
Cette infection de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques est d'origine bactérienne.
Elle est habituellement secondaire à un obstacle incomplet sur la voie biliaire et notamment un calcul.
Sur le plan clinique, la triade douleur biliaire, ictère, fièvre est classique. Cependant ces signes ne sont pas constants. Les frissons intenses sont contemporains de l'ascension thermique qui peut atteindre 40-41 °C.
Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires. Les transaminases sont modérément élevées. Il existe parfois une cholestase avec augmentation de la bilirubinémie. L'amylasémie est habituellement normale ou peu élevée. L'hémoculture est en général positive. L'échographie abdominale confirme le diagnostic en mettant en évidence le calcul et une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et/ou de la voie biliaire principale.
Cholécystite aiguë
Cette lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire est en rapport avec l'obstacle du canal cystique provoqué par un calcul.
Le premier signe est la douleur biliaire mais celle-ci siège rapidement dans l'hypochondre droit. Il existe souvent des nausées et des vomissements. La température est élevée, à 38-39 °C.
A l'examen, il existe une défense abdominale.
Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Les enzymes hépatiques sont normales ainsi que l'amylasémie.
L'échographie confirme le diagnostic.
Le traitement repose sur la cholécystectomie qui se fera « à froid », après une antibiothérapie.
Pancréatite aiguë
La présence d'un calcul en regard du sphincter d'Oddi est susceptible d'entraîner une augmentation de la pression dans le canal principal du pancréas, le canal de Wirsung, et ainsi de provoquer une pancréatite aiguë.
La douleur est très forte, siégeant dans l'épigastre ou parfois dans le dos. Elle irradie de façon transfixiante. Elle s'accompagne de fièvre, de vomissements et de déshydratation. A contrario, la palpation de l'abdomen est plutôt normale et le contraste avec l'intensité de la douleur ressentie par le patient est évocateur.
Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose, souvent une augmentation des transaminases, mais l'augmentation importante de l'amylasémie et de la lipasémie permet de confirmer le diagnostic.
Sur le plan radiologique, l'échographie et surtout le scanner abdominal permettront de confirmer le diagnostic mais aussi d'établir le degré de gravité de la pancréatite.
Le traitement repose sur le repos digestif et une antibiothérapie.
Une désobstruction en urgence de la voie biliaire principale est parfois nécessaire.
Tumeurs des voies biliaires
Le cancer de la vésicule biliaire est dans la très grande majorité des cas une complication d'une lithiase vésiculaire.
Il survient habituellement chez la femme âgée. Il est heureusement rare mais de pronostic défavorable.
Par le Dr Laurent Fayemendy, gastroentérologue
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter les lithiases de la vésicule biliaire ?
Une lithiase asymptomatique ne se traite en général pas. Aucun élément ne permet de prédire une évolution vers des douleurs biliaires ou vers une complication.
Le traitement est indiqué lorsque surviennent des douleurs et/ou des complications. La cholécystectomie par voie coelioscopique est alors privilégiée.
La stratégie thérapeutique de la lithiase vésiculaire a fait l'objet d'une conférence de consensus en décembre 1991. Des techniques non chirurgicales cohabitent avec les interventions.
-#gt; Une lithiase biliaire simple, découverte fortuitement car asymptomatique, ne nécessite ni traitement, ni surveillance spécifique.
-#gt; Une lithiase vésiculaire accompagnée de douleurs biliaires et/ou dite compliquée (angiocholite, cholécystite...) nécessite la mise en oeuvre d'un traitement. Les techniques chirurgicales ont largement pris le pas sur les médicaments.
-#gt; La vésicule « porcelaine » est l'exception qui confirme la règle. Elle nécessite une cholécystectomie préventive en raison du risque de cancérisation qui lui est lié.
TECHNIQUES NON CHIRURGICALES
Les traitements non chirurgicaux peuvent être envisagés en cas de douleurs biliaires isolées et peu fréquentes, en particulier pour des patients ne pouvant pas ou ne voulant pas subir une intervention chirurgicale. Ils font essentiellement appel aux médicaments dissolvants biliaires et à la lithotritie. Leur objectif consiste à faire disparaître les calculs. Comme la vésicule biliaire demeure intacte, le risque de récidive lithiasique est maintenu.
Les médicaments dissolvants biliaires
Ils agissent sur les calculs cholestéroliques (80 % de l'ensemble des calculs). L'acide ursodésoxycholique (AUDC) est désormais le seul acide biliaire commercialisé en France. L'acide chénodésoxycholique était moins bien toléré et exposait à des risques de troubles du transit. L'AUDC agit en désaturant la bile en acides endogènes et en cholestérol, d'où la dissolution progressive du cholestérol de la surface du calcul biliaire.
- Propriétés
L'acide ursodésoxycholique est un acide biliaire hydrophile plus hydrosoluble que les principaux acides biliaires physiologiques (acides chénodésoxycholique et désoxycholique).
L'AUDC représente environ 4 % des sels biliaires chez l'homme. Il tire probablement son origine d'une réaction d'épimérisation réalisée par des bactéries du côlon, puisqu'il n'est pas synthétisé de façon physiologique. Une fois formé dans l'intestin, l'AUDC gagne passivement le sang à travers la muqueuse colique.
Puis il est capté par les hépatocytes et s'y conjugue à la glycine, plus accessoirement à la taurine et forme donc ainsi des « sels » biliaires. Il est ensuite transporté à travers le pôle canaliculaire des hépatocytes dans les canaux biliaires.
Après sécrétion dans l'appareil biliaire, l'AUDC gagne l'intestin grêle et pénètre dans la circulation entérohépatique comme les autres acides biliaires.
Il subit un fort effet de premier passage hépatique (voisin de 70 %), ce qui explique que sa concentration soit faible dans la circulation générale.
L'absorption orale de l'AUDC exogène (Delursan, Ursolvan) est favorisée par sa solubilisation, ce qui justifie la nécessité d'une administration au cours des repas. Son absorption comme sa biodisponibilité peuvent être réduites en cas de cholestase avancée.
Le degré de concentration de la bile en AUDC, lors d'une administration chronique, est directement corrélé à la posologie prescrite. Administré à la dose de 5 à 10 mg/kg/j (soit environ 600 mg par jour), l'AUDC entraîne un enrichissement de la bile en acides biliaires d'environ 40 %.
Un traitement par l'AUDC diminue la sécrétion biliaire de cholestérol de 40 à 60 %, sans action inhibitrice sur l'HMG-CoA-réductase (mode d'action des statines).
Il semble qu'il agisse de deux façons complémentaires :
-#gt; l'AUDC diminue l'absorption intestinale de cholestérol exogène et biliaire (par un mécanisme encore inconnu) ;
-#gt; l'AUDC augmente la conversion métabolique du cholestérol en acides biliaires aussi bien chez le sujet sain que chez le patient hyperlipidémique ou atteint d'une hépatopathie cholestatique : il diminue donc la concentration en cholestérol de la bile.
- Mode d'action
-#gt; Stimulation de l'élimination des acides biliaires endogènes
Lors d'une hépatopathie cholestatique, les acides biliaires hydrophobes s'accumulent dans le foie, dans la circulation générale ainsi que dans les tissus périphériques. Cette accumulation modifie les propriétés de la membrane plasmique des hépatocytes pour finir par induire la mort de la cellule (fibrose et cirrhose hépatique).
Le degré des lésions est corrélé au taux et à la durée de l'exposition hépatique aux acides hépatotoxiques.
L'apport en acide ursodésoxycholique hydrophile inhibe la réabsorption iléale des acides biliaires endogènes par un mécanisme de compétition au niveau de l'iléon terminal. Cela permet de réduire leur toxicité.
-#gt; Effet cholérétique
Tout comme les acides biliaires endogènes, l'AUDC exerce une action cholérétique, d'où son intérêt dans le traitement des hépatopathies cholestatiques.
Conjugué à la taurine, l'AUDC favorise l'exocytose des acides biliaires endogènes, stimule leur transport canaliculaire et, globalement, augmente leur élimination.
-#gt; Diminution de la saturation de la bile en cholestérol
L'AUDC diminue la saturation de la bile en cholestérol en réduisant son absorption intestinale, en augmentant son catabolisme hépatique en acides biliaires, en augmentant l'activité de la cholestérol-7-alphahydroxylase.
-#gt; Activité immunomodulatrice
L'AUDC pourrait exercer des propriétés immunomodulatrices.
-#gt; Cytoprotection
L'AUDC conférerait un certain degré de cytoprotection aux épithéliums hépatiques par une diversité de mécanismes d'action incluant la préservation ou la stabilisation des structures cellulaires ainsi que par l'induction de voies subcellulaires antiapoptotiques (c'est-à-dire protectrices vis-à-vis du phénomène de mort cellulaire).
- Conditions de l'activité
-#gt; La vésicule doit être fonctionnelle, ce qui est apprécié par une cholécystographie orale.
-#gt; Les calculs doivent être radiotransparents sur la radiographie de l'abdomen, sans préparation.
-#gt; La voie biliaire principale doit être libre.
-#gt; La taille des calculs ne doit pas être trop grande : les patients doivent présenter une ou au maximum quatre lithiases radiotransparentes inférieures à 15 mm voire 20-30 mm de diamètre.
-#gt; La posologie recommandée est de 5 à 10 mg/kg/j (10 mg/kg/j sont systématiquement nécessaires chez un sujet obèse).
-#gt;L'observance du patient est indispensable pendant une durée prolongée : six mois pour les calculs de moins de 5 mm de diamètre et 18 à 24 mois pour les calculs de moins de 15 mm.
- Efficacité
Une absence de modification significative du diamètre de la lithiase au terme de six mois à un an de traitement constitue un signe de mauvais pronostic de l'efficacité du traitement médicamenteux.
Une dissolution complète s'observe dans 40 à 60 % des cas pour les gros calculs et 70 à 80 % des cas pour les calculs de moins de 5 mm.
Le traitement est habituellement poursuivi trois mois après la disparition de la lithiase vérifiée à l'échographie.
Cela permet de parfaire la destruction des lithiases microscopiques susceptibles d'échapper au contrôle échographique.
- Récidives
Ce risque survient chez 10 à 15 % des malades chaque année après l'arrêt du traitement. Il est de 50 % au bout de 5 ans.
En l'absence de symptômes, ces récidives ne justifient pas la mise en route d'un nouveau traitement dissolvant.
Cependant, certains divs soulignent l'intérêt d'un traitement d'entretien à faible dose (300 mg/j) pour réduire le risque de récidives.
Les spasmolytiques et antalgiques
Ils sont destinés à soulager la douleur biliaire (colique hépatique). Le phloroglucinol (Spasfon) et le méthylsulfate de tiémonium (Viscéralgine) sont classiquement prescrits. Si les antispasmodiques purs ne suffisent pas à soulager les crises, ils peuvent être associés à des antalgiques : par exemple Avafortan qui associe camylofine et noramidopyrine, dont les effets indésirables hématologiques (agranulocytose) doivent être pris en compte.
Les douleurs hépatiques intenses rendent licite le recours à l'administration d'opiacés, tout en sachant que ces produits augmentent significativement la pression intrabiliaire.
La lithotritie extracorporelle
Cette technique consiste à fragmenter les calculs par des ondes ultrasoniques ou électromagnétiques, lors de plusieurs séances d'une durée de 30 minutes à une heure chacune.
Un traitement dissolvant est associé pour faciliter l'expulsion des fragments de calculs dans le canal cystique. Les indications de la méthode sont identiques à celles du traitement dissolvant isolé.
La disparition des calculs est obtenue dans environ 80 % des cas. Les meilleurs résultats semblent obtenus avec des calculs uniques de moins de 20 mm de diamètre, d'où une place restreinte de cette technique dans la stratégie thérapeutique.
Les séances sont en général bien tolérées. Le risque de migration du calcul et de complications qui en découlent (cholécystite aiguë, obstruction de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë d'intensité modérée) est faible.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Le traitement de référence de la lithiase vésiculaire, qu'elle soit symptomatique ou compliquée, est la cholécystectomie puisqu'elle assure le traitement définitif de la lithiase vésiculaire.
Les techniques par coelioscopie ont quelque peu rendu obsolète la laparotomie.
La coelioscopie présente de nombreux avantages esthétiques et surtout de simplification des suites opératoires. L'absence de vésicules n'entraîne aucun préjudice sur la santé.
- Modalités
L'intervention est réalisée à distance de toute manifestation douloureuse.
Une cholangiographie peropératoire permet de s'assurer de l'absence de calculs dans la voie biliaire principale, si cette vérification n'a pu être menée à bien avant la chirurgie.
Une anesthésie générale est nécessaire. Une courte incision sous-ombilicale permet d'introduire une caméra vidéo. Trois autres incisions de quelques millimètres permettent l'introduction des instruments.
La douleur postopératoire est réduite par rapport à la technique chirurgicale classique. La durée d'hospitalisation est en moyenne de deux jours.
Dans la pratique d'une intervention par laparoscopie, la surveillance postopératoire, après l'anesthésie générale, est simple : signes vitaux, pansements, premières urines, douleur. Le patient se lève le jour même de l'intervention.
Les douleurs restent modérées et localisées à l'abdomen, aux lombes, aux épaules (en raison de l'insufflation de gaz carbonique pendant l'intervention pour distendre la cavité abdominale et créer un pneumopéritoine). Massages et médicaments les réduisent sans peine.
Une diète liquide est autorisée en général six heures après l'opération et un régime alimentaire appauvri en graisses animales comme végétales est repris dès le lendemain et pendant un mois.
Puis une alimentation normale est autorisée.
Il est recommandé de boire abondamment. Il est permis de se doucher un jour après l'intervention, en évitant de diriger le jet sur la plaie. Les sutures se désagrègent en une à deux semaines.
La convalescence dure une semaine à dix jours : les activités physiques peuvent alors être progressivement reprises, en privilégiant la marche.
Les activités sexuelles ne sont pas contre-indiquées.
La conduite automobile n'est pas conseillée dans les jours faisant suite à l'intervention.
- Complications
Elles sont rares mais graves : perforations de l'estomac, du côlon ou de l'intestin grêle ; plaies vasculaires ou de la voie biliaire principale.
La fréquence de l'ensemble des complications est estimée entre 2 et 6 %.
- Contre-indications absolues
La cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire, les coagulopathies réfractaires, l'insuffisance cardiaque et le choc septique sont les contre-indications absolues à la cholécystectomie par coelioscopie. Le recours à la laparotomie est alors envisagé.
Par Philippe Azarias et Denis Richard
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
« Les lithiases pendant la grossesse : un cas problématique »
Le Pr Gilles Pelletier, du service d'hépatogastro-entérologie de l'hôpital du Kremlin-Bicêtre, est le codiv de « Lithiase biliaire » (éditions Doin).
Quelle stratégie thérapeutique adopter chez la femme enceinte ?
Tout dépend de la symptomatologie et du stade de la grossesse. S'il s'agit uniquement de douleurs biliaires isolées et non compliquées, mieux vaut s'abstenir et attendre la fin de la grossesse. Face à des douleurs répétées ou à la survenue de complications, un traitement s'impose et... les difficultés commencent.
Pratiquées au cours du premier trimestre de la grossesse, les radiographies et les techniques d'opacification des voies biliaires font courir un risque de malformation embryonnaire. L'opportunité de poursuivre la grossesse peut parfois se discuter.
Parmi les techniques chirurgicales, la cholécystectomie par coelioscopie est possible aux premier et deuxième trimestres en veillant à ne pas pénétrer dans la cavité placentaire, à redoubler de précaution dans l'utilisation des anesthésiques et à ajouter parfois des produits destinés à éviter les contractions.
Si le deuxième trimestre est le plus rassurant, une intervention thérapeutique au cours du troisième trimestre fait redouter un accouchement prématuré. Dans la dernière partie de la grossesse, la masse utérine gêne le geste, ce qui implique de recourir à la chirurgie classique.
Le traitement médicamenteux dissolvant ne peut être considéré comme une alternative. Il est le plus souvent inefficace et ne doit en principe pas être utilisé pendant la grossesse.
Finalement, la patiente enceinte pose de réels problèmes d'autant que la grossesse augmente le risque de lithiase car la saturation de la bile en cholestérol augmente et la vésicule se contracte moins bien durant cette période.
Le Pr Gilles Pelletier, interrogé par Laurent Lefort
CONSEILS AUX PATIENTS
Cibler les personnes à risque
Inciter à un contrôle et des analyses biologiques régulières, en particulier pour :
-#gt; les femmes, deux fois plus sujettes aux calculs biliaires que les hommes, avec un pic de fréquence vers 70 ans ;
-#gt; les femmes sous contraceptifs oraux (oestrogènes) et hormonothérapie après la ménopause ;
-#gt; les sujets obèses (l'obésité limite la fréquence de la vidange de la vésicule), ayant une alimentation riche en cholestérol et pauvre en fibres végétales ;
-#gt; les personnes adeptes du jeûne prolongé ou de la diète sévère. Peu sollicitée pendant plusieurs jours, la vésicule se vidange mal et la stagnation de la bile peut créer des dépôts.
Si un calcul est découvert fortuitement
Pas de panique, la plupart du temps la lithiase est sans conséquence et ne justifie ni examen complémentaire, ni traitement, ni surveillance.
Et si la douleur apparaît
De l'absence de symptômes à la douleur aiguë, il faut savoir identifier une situation d'urgence.
D'un individu à l'autre, la taille des calculs peut varier d'un grain de sable à une balle de golf. Chez certains, l'agglomération de cristaux est localisée au niveau de la vésicule et ne provoque aucun trouble. Dans d'autres cas, les calculs migrent vers la voie biliaire avec à la clé des douleurs intenses, une inflammation probable de la vésicule et du canal cystique.
Une consultation médicale rapide s'impose devant :
-#gt; une douleur intense, soutenue, de durée variable (de 15 minutes à plusieurs heures) localisée dans la partie supérieure droite de l'abdomen et pouvant s'étendre à la poitrine, au dos, aux épaules ;
-#gt; des urines de couleur brune et des selles argileuses ;
-#gt; une forte sudation associée à des nausées, des vomissements ;
-#gt; une température (38-39 °C), annonciatrice d'une infection au niveau de la vésicule ou du site de blocage.
Adapter l'alimentation et l'activité physique
-#gt; Prendre ses repas à heures et intervalles réguliers pour éviter la stagnation de la bile.
-#gt; Eviter la consommation d'aliments gras : préférer les graisses végétales, les viandes maigres et le poisson.
-#gt; S'hydrater suffisamment tout au long de la journée.
-#gt; Consommer des fibres, qui favorisent la motilité intestinale.
-#gt; Espacer et limiter la prise de boissons pétillantes sucrées, de pâtisseries : la consommation excessive de sucres entrave le métabolisme des lipoprotéines au niveau du foie.
-#gt; Des exercices physiques réguliers progressifs et prolongés optimisent le fonctionnement du système biliaire.
Précautions avec le traitement
-#gt; Le traitement à base d'acide ursodésoxycholique nécessite patience et observance rigoureuse pour un taux de réussite variable et un risque de récidive. Sa prise est optimisée le soir au moment du repas où la concentration biliaire est importante.
-#gt; Eviter les antalgiques à base de noramidopyrine sans avis médical. Attention au risque d'agranulocytose ! Prévenir que l'apparition d'une fièvre, d'une angine ou d'ulcérations buccales impose l'arrêt immédiat du traitement et la réalisation en urgence d'une numération.
-#gt; La codéine peut provoquer chez le patient cholécystectomisé un syndrome douloureux abdominal aigu de type biliaire ou pancréatique.
Cholécystographie orale et produits iodés
La cholécystographie orale est un examen radiologique destiné à visualiser la vésicule biliaire et les voies biliaires extrahépatiques. Elle permet la mise en évidence de calculs, de tumeurs de la vésicule et la vérification du bon fonctionnement de celle-ci. La veille de l'examen, le patient ingère un produit de contraste iodé. Celui-ci peut entraîner des réactions d'intolérance légères (diarrhée, vomissement, douleurs abdominales passagères) voire plus graves (oedème).
Imprévisibles, ces manifestations sont plus fréquentes chez les patients ayant des antécédents allergiques : urticaire, asthme, eczéma, rhume des foins, allergie alimentaire.
De la complication à l'hospitalisation
Cholécystite aiguë et angiocholite font partie des urgences chirurgicales. Pour l'angiocholite, le pronostic vital peut rapidement être menacé (risque de septicémie avec rétention d'une bile infectée).
Face à ces deux complications, une cholécystectomie, réalisée après quelques jours d'antibiothérapie, s'avère généralement indispensable. L'ablation de la vésicule inquiète les patients hospitalisés. Le plus souvent, cette intervention très fréquente ne présente pas de dangers, ni de problèmes à long terme. Après l'opération, le foie continue à produire la bile nécessaire. Signaler cependant, chez certains, l'existence de selles plus fréquentes et plus liquides.
Cholagogues et cholérétiques, attention à l'automédication !
Les cholagogues (mannitol, sorbitol), destinés à provoquer la vidange de la vésicule biliaire, sont proposés dans le traitement des troubles dyspeptiques (difficultés de digestion) et celui de la constipation.
Les cholérétiques (curcuma, boldo, artichaut, romarin...) en augmentant la sécrétion de bile atténuent les problèmes de ballonnements, d'éructations, de flatulence et de digestion.
En cas de maladie de la vésicule biliaire, la prise de ces actifs sans avis médical est fortement déconseillée et totalement contre-indiquée s'il s'agit d'une obstruction des voies biliaires.
Par Nathalie Hervé
POUR EN SAVOIR PLUS
INTERNET
La lithiase vésiculaire : stratégie thérapeutique
Conférence européenne de consensus
Cette conférence de consensus, réalisée à l'initiative de la Société française de chirurgie digestive, date déjà de 1991 mais elle a le mérite d'apporter des réponses toujours en usage aux questions suivantes : quelle est la conduite à tenir devant une lithiase asymptomatique ? quelles sont les places respectives des dissolvants biliaires et de la lithotritie extracorporelle ? quelles en sont les modalités d'application ? quelle est la place de la litholyse ? quelles sont les indications respectives de la cholécystectomie par laparotomie et de la cholécystectomie coelioscopique ? Pour cette dernière question, il faut toutefois souligner que les connaissances sur la coelioscopie sont aujourd'hui plus complètes et précises.
Echographie abdominale (pelvis exclu) en première intention : indications
Ces recommandations et références médicales datent de 1997. Elles sont bien évidemment centrées avant tout sur l'intérêt global de l'échographie abdominale.
Cependant, la pathologie biliaire y est évoquée à plusieurs reprises en ce qui concerne le diagnostic des lithiases, de la cholécystite et de l'obstacle biliaire, sans oublier les indications de l'examen.
LIVRES
Lithiase biliaire
Catherine Buffet, Gilles Pelletier, Frédéric Prat, éditions Doin, collection « Conduites »
Rédigé par trois médecins, ce livre a pour but de définir quels symptômes sont attribuables à la lithiase biliaire et d'établir la stratégie diagnostique et thérapeutique la plus adaptée au profil clinique du patient.
Il s'organise en neuf grands chapitres : les symptômes de la lithiase vésiculaire, son diagnostic, la conduite à tenir devant une lithiase vésiculaire asymptomatique, les traitements de la lithiase vésiculaire symptomatique, les cholécystites aiguë et chronique, la lithiase de la voie biliaire principale, la pancréatite aiguë, la microlithiase et la place de l'antibiothérapie dans les maladies biliaires.
MANIFESTATIONS ET COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE
Le circuit de la bile
La bile est sécrétée en continu par le foie. Elle s'écoule dans le canal hépatique commun qui se prolonge par le canal cholédoque (voie biliaire principale) pour rejoindre le duodénum. La vésicule biliaire et le canal cystique sont « branchés » en dérivation sur le canal cholédoque et forment la voie biliaire accessoire. L'abouchement du canal cholédoque dans le duodénum se fait par l'intermédiaire de l'ampoule de Vater commune au canal de Wirsung (canal pancréatique). L'écoulement de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum sont soumis à une régulation nerveuse et hormonale. En dehors des repas, le sphincter d'Oddi est fermé et la bile reflue vers la vésicule biliaire qui la stocke et la concentre. Pendant la digestion, le sphincter d'Oddi s'ouvre et la bile peut s'écouler dans le duodénum pour émulsionner les corps gras, ce qui renforce l'action de la lipase pancréatique.
Examens complémentaires
- Radio d'abdomen sans préparation
C'est l'examen de base à demander en cas de douleur abdominale. Il peut permettre de mettre en évidence une formation calcifiée de l'aire vésiculaire. Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. Néanmoins son intérêt est limité dans la pathologie biliaire.
- Echographie abdominale
Il s'agit de l'examen fondamental de première intention. L'échographie permet en général le diagnostic des affections biliaires lithiasiques : elle permet de visualiser le calcul avec son cône d'ombre caractéristique, de mesurer la paroi vésiculaire (augmentée en cas de cholécystite), de déterminer s'il existe une dilatation des voies biliaires (en cas d'angiocholite). En revanche, la lithiase du cholédoque est parfois mal vue de même que les pathologies pancréatiques.
- Scanner abdominal
Cet examen de seconde intention est demandé essentiellement en cas de pancréatite biliaire.
- Echoendoscopie des voies biliaires et du pancréas
Cet examen est aussi de seconde intention. Il est très performant pour l'examen des voies biliaires et du pancréas, notamment en cas de lithiase de la voie biliaire principale ou devant une dilatation de la voie biliaire principale sans obstacle visible à l'échographie.
- Cholangiographie rétrograde
Cet examen consiste à opacifier les voies biliaires et les voies pancréatiques grâce à un endoscope dont l'extrémité est placée en regard de l'ampoule de Vater.
Il est essentiellement réalisé à des fins thérapeutiques pour lever l'obstacle lithiasique de la voie biliaire principale.
- Bili-IRM
C'est une IRM avec images reconstituées de l'arbre biliaire.
Il s'agit d'un examen de troisième intention lorsque les autres examens ne permettent pas de parvenir au diagnostic.
Acide ursodésoxycholique et mucoviscidose
La mucoviscidose épaissit les sécrétions biliaires comme les autres sécrétions physiologiques, d'où, à terme, une obstruction des canaux biliaires. Ces lésions localisées finissent par induire une fibrose biliaire puis une cirrhose. L'administration d'acide ursodésoxycholique (20 mg/kg/j) à des enfants mucoviscidosiques améliore les paramètres cliniques comme biochimiques, sans que l'on sache actuellement si ce traitement modifie l'évolution globale de la maladie et améliore la survie des patients atteints de cette maladie.
Le cas particulier de la colestyramine
La colestyramine (Questran) peut être prescrite pour traiter le prurit des cholestases intra- et extrahépatiques incomplètes. Il s'agit d'une résine basique échangeuse d'ions possédant une forte affinité pour les sels biliaires qu'elle fixe dans l'intestin sous la forme d'un complexe insoluble, inhibant ainsi leur cycle entérohépatique, facilitant leur élimination fécale et réduisant donc leur fixation dans l'organisme (notamment au niveau du derme) à l'origine du prurit.
Ceci explique que ce médicament soit inactif en cas de cholestase complète (les sels biliaires ne pouvant dès lors gagner l'intestin) et donc contre-indiqué dans cette situation.
Chirurgie et cas particuliers
La cholécystectomie préventive peut être discutée dans des cas asymptomatiques particuliers. Il s'agit de patients porteurs de lithiases vésiculaires et soumis à un risque potentiel de complications : candidats à une transplantation d'organes à la chirurgie cardiaque, insuffisants rénaux chroniques. Cette pratique semble dictée par la forte mortalité observée lors des cholécystectomies effectuées chez ces mêmes patients dans les suites d'une transplantation ou d'une opération cardiaque.
Prise en charge de la cholécystite
Les cholécystites aiguës imposent un traitement d'abord médical puis un geste chirurgical grâce à la laparotomie par inclusion sous-costale droite ou par voie coelioscopique.
Le patient est soumis à une diète et calmé par l'administration d'antispasmodiques et d'antalgiques par voie parentérale.
L'équilibre hydroélectrolytique est rétabli si besoin.
Une antibiothérapie active notamment sur Escherichia coli, Streptococcus fæcalis, Klebsiella ainsi que sur les germes anaérobies est mise en place car très rapidement les germes d'origine digestive colonisent la collection biliaire.
L'antibiothérapie est d'abord prescrite par voie intraveineuse et le relais par voie orale est effectué dès que possible.
Les antibiotiques de choix sont l'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin, Ciblor), la céfotaxime (Claforan) ou la ciprofloxacine (Ciflox).
Quatre à cinq jours plus tard, on réalise une cholécystectomie.
Les formes chroniques de complication imposent également un geste thérapeutique chirurgical.
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