La validation d'ordonnance en cinq méthodes

VALIDATION D'ORDONNANCE LA MÉTHODE GRENOBLOISE

Toute profession doit trouver une justification sociale et s'adapter aux évolutions technique, réglementaire, politique et économique de la société. Le pharmacien n'échappe pas à cette règle. Il doit suivre l'évolution actuelle des mentalités des patients et des consommateurs, qui exigent de plus en plus une qualité de service, une sécurité dans la dispensation des médicaments et une meilleure prise en compte de la dimension humaine.

Quatre éléments sont particulièrement importants à prendre en considération.

- Les exigences d'une qualité de service, selon l'exemple de ce qui se passe au niveau hospitalier, et le concept d'accréditation où l'on demande à tous les services d'avoir une traçabilité des actions entreprises au niveau des services rendus au patient.

- Les plaintes des patients, lorsque des défaillances professionnelles sont enregistrées.

- La contrainte économique, qui conduit les organismes sociaux « payeurs » à orienter fortement les pharmaciens vers le « devoir » de substitution et à les impliquer dans des actions d'économie de santé.

- Le concept du « soin pharmaceutique » anglo-saxon, dont l'appellation heurte quelques-uns d'entre nous mais dont l'idée force vise à convaincre les professionnels que c'est le patient qui est au centre de l'activité et non pas le médicament. Celui-ci est inutile s'il n'est pas adapté à une pathologie précise pour un patient précis.

La prise en compte du patient dans sa globalité intègre notamment ses difficultés économique et sociale, l'histoire de sa maladie et comment elle a été traitée, le suivi et l'évaluation des bénéfices qu'il tire de son traitement.

Il reste que, fondamentalement, et parmi ses nombreuses activités, le pharmacien est essentiellement préoccupé par la dispensation des médicaments au patient, soit dans le domaine des médicaments conseil, pour aider à traiter un épisode pathologique de courte durée, soit par le biais d'une ordonnance, par le processus de validation afin d'assurer au patient que tout a été vérifié avant la délivrance de ses médicaments.

C'est ce processus de validation d'ordonnance que nous avons conceptualisé, en le modélisant selon la pratique officinale quotidienne. Cela a abouti à un algorithme (voir ci-contre) dans lequel chaque professionnel peut reconnaître les étapes qu'il franchit avec plus ou moins de rapidité, selon la pression de la clientèle et selon l'orientation qu'il souhaite donner à son exercice professionnel.

La démarche pas à pas avec un algorithme

Démarche lors d'une première dispensation

-#gt; S'agit il d'une première prescription ?

C'est la première question à poser, et une réponse positive nécessite, pour les patients chroniques, l'ouverture d'un véritable dossier patient.

-#gt; Le patient

Tout d'abord, il est important d'identifier le patient, car celui qui vient chercher les médicaments à la pharmacie peut ne pas être celui qui les prendra.

Le malade est-il un enfant, un nouveau-né, un nourrisson, un adolescent, un adulte, une personne âgée ? Cet élément est particulièrement important en termes de pharmacocinétique : il y aura des conséquences sur les posologies et le plan de prise.

Certaines contre-indications peuvent également apparaître.

- L'intérêt doit obligatoirement être dans un premier temps centré sur le patient avec son condiv physiopathologique et son historique médicamenteux. Ceci est particulièrement valable pour des patients chroniques. Cette première approche serait considérablement facilitée si la constitution d'un dossier patient dans chaque officine était systématique.

- La seconde étape reste le lien entre les médicaments prescrits pour une pathologie et l'état physiopathologique. A la lecture de l'ordonnance le pharmacien doit être capable de situer et de comprendre les objectifs thérapeutiques poursuivis et de voir s'il s'agit d'une pathologie simple ou d'une polypathologie.

-#gt; Les médicaments

La présence de médicaments à marge thérapeutique étroite doit être rapidement repérée lors d'une première lecture de l'ordonnance. Dès lors, trois éléments - que l'on pourrait appeler des points critiques (points qui en cas d'erreur peuvent avoir des conséquences gravissimes) - sont à analyser.

- Les contre-indications des médicaments sont évaluées par rapport à l'état physiopathologique. La consultation des banques de données permet d'obtenir des réponses rapidement.

- Les posologies doivent être appréciées en fonction de l'état physiopathologique du patient. Beaucoup d'effets indésirables peuvent apparaître à cause de posologies trop importantes, en particulier chez les personnes âgées. Cet aspect est important à considérer en particulier avec des médicaments à marge théra-peutique étroite. L'appréciation de l'état rénal peut être calculé (formule de Cockcroft). Au niveau de l'officine, cet aspect peut être abordé d'une façon plus sommaire avec des questions simples et la connaissance du poids du patient (posologie par kilogramme).

- Les interactions médicamenteuses contre-indiquées (ou à proscrire) et déconseillées (dangereuses) doivent être détectées à l'aide de banques de données et l'attention doit être portée en particulier sur les médicaments à marge thérapeutique étroite. Ces interactions doivent être analysées (de quel type d'interaction s'agit-il ? pharmacologique ? pharmacocinétique ?) puis gérées (quelle doit être mon attitude ?) après avoir alerté le médecin prescripteur. Pour les autres interactions médicamenteuses nécessitant des précautions d'emploi ou à prendre en compte, il s'agit souvent d'optimisation thérapeutique pouvant être gérée par des conseils appropriés et une interrogation du patient lors du renouvellement.

L'ensemble de ces vérifications nécessite un « investissement » au départ. Mais les principaux médicaments sont souvent les mêmes et très vite le pharmacien mémorise rapidement les données pour acquérir une véritable compétence en temps réel. Pour les médicaments moins fréquemment rencontrés, la maîtrise de la consultation des banques de données permet de répondre rapidement aux questions qui ne devront plus se poser lors d'un renouvellement chez des patients chroniques.

-#gt; L'optimisation du traitement

Il reste ensuite toute une série de vérifications permettant d'optimiser la mise en place de la stratégie thérapeutique.

- Un véritable plan de prise est élaboré selon les propriétés pharmacocinétiques des produits, le mode de vie du patient, l'heure des repas, les connaissances chronopharmacologiques et les interactions médicamenteuses détectées et analysées. Les appellations matin, midi et soir ne correspondent à rien. Des heures de prise (en particulier selon l'heure des repas et le rythme de vie) doivent être proposées au patient afin d'optimiser l'action de certains médicaments et d'atténuer certains effets indésirables.

- L'éventuelle vitesse de perfusion et les possibles incompatibilités physicochimiques sont vérifiées.

- La perturbation éventuelle de certains tests biologiques par les médicaments est détectée.

-#gt; L'opinion pharmaceutique

La découverte d'anomalies risquant de nuire au malade peut amener le pharmacien à rédiger une opinion pharmaceutique. Cet élément, élaboré par un groupe de travail de l'ordre des pharmaciens, nécessite une formation comme chez les Québécois. L'assistance technique grâce à un centre d'assurance qualité devrait être promue dans toutes les facultés de pharmacie.

-#gt; Les explications au patient

Enfin, la dernière étape, très importante, est celle de l'explication de l'ordonnance au patient.

- Il faut préciser le rôle de chaque médicament, reprendre les plans de prise en insistant sur le respect des posologies, prévenir certains effets indésirables difficilement évitables (rassurer le patient) ou évitables par une bonne adaptation posologique, et insister si besoin sur la nécessité d'un contrôle biologique régulier. Enfin, le pharmacien doit souligner l'importance de l'observance régulière de la prise de certains médicaments plus importants que d'autres. Ce dernier aspect nécessite l'utilisation d'un langage simple et accessible à des patients non familiers du monde médical. La reformulation peut être nécessaire pour vérifier que le patient a bien compris le message.

- Un maximum d'informations devrait pouvoir être saisi dans un dossier patient, en particulier pour ceux atteints de maladies chroniques, fréquentant régulièrement la pharmacie. L'officine n'aura de crédibilité scientifique que lorsque ce problème sera réglé.

Démarche lors d'un renouvellement

A partir d'un dossier patient informatisé, la validation d'ordonnance a déjà été faite et l'état d'esprit qui préside au renouvellement de l'ordonnance doit amener le pharmacien à vérifier que le traitement médicamenteux mis en place est efficace et ne génère pas plus d'effets néfastes que bénéfiques.

- Il doit donc à cette occasion rapidement déterminer :

- si le patient prend correctement ses médicaments ;

- si des effets indésirables apparaissent. Dans ce cas il doit vérifier les posologies et le plan de prise. Si le médicament est nouveau, en cas d'effets indésirables le pharmacien est placé dans la situation d'effectuer obligatoirement une notification au centre régional de pharmacovigilance ;

- si le patient effectue un suivi biologique régulier et si les résultats sont perturbés ou normaux.

- Il peut être envisagé également de rédiger une opinion pharmaceutique à l'intention du médecin prescripteur si des anomalies majeures sont constatées pouvant expliquer l'échec d'une thérapeutique médicamenteuse.

-#gt; En conclusion, la validation de l'ordonnance constitue l'activité scientifique de base du pharmacien d'officine. Elle doit conduire à sécuriser le patient, à le conseiller en prenant en compte sa dimension personnelle. Cela nécessite une écoute attentive et l'utilisation d'outils informatiques qui ne doivent pas nuire à la communication mais au contraire être utilisés pour personnaliser la dispensation. La pharmacie clinique reste l'exercice de la pharmacie proche du patient.

VALIDATION D'ORDONNANCE LA MÉTHODE DU GUIDE DE STAGE

Le pharmacien d'officine a une mission majeure en tant qu'acteur de santé. Ce rôle est encouragé par nos autorités, qui sont parfaitement conscientes des dangers du libre accès au médicament.

Encore faut-il qu'en amont les compétences nécessaires et les réflexes conditionnant l'intervention pharmaceutique soient acquis.

Des propositions ont été faites dans le cadre du nouvel arrêté des études : enseignements coordonnés autour d'une maladie ; stages d'application en officine ; renforcement des stages d'initiation et de pratique professionnelle ; formation des maîtres de stage agréés.

L'objectif est de développer la qualité du conseil pharmaceutique qui accompagne toute délivrance afin d'optimiser la prise en charge globale du patient et de garantir un service pharmaceutique de qualité.

C'est dans ce condiv qu'un protocole de commentaires d'ordonnances est proposé dans le manuel de stage de 6e année.

Il est destiné à aider l'étudiant à passer l'épreuve orale de commentaire d'ordonnances.

Vous pouvez vous en inspirer et le mettre en application au quotidien.

Posologie, contre-indication, interaction médicamenteuse, potentialisation des effets, surveillance particulière, autant de sujets d'analyse et de réflexion qui sont la raison d'être du pharmacien d'officine et la preuve qu'il est irremplaçable.

Quel plaisir d'entendre : « Vous faites bien de me le signaler ! »

Bon nombre de vos patients nécessitent un suivi pharmaceutique. Faites-nous partager vos remarques, votre analyse et les actes que vous avez mis en place dans l'intérêt du patient.

La dispensation sur ordonnance

Le pharmacien se trouve au centre d'une relation entre le médecin prescripteur et le malade ou son mandataire. Il lui appartient donc de déchiffrer et d'expliquer au malade l'ordonnance médicale.

Le pharmacien doit se comporter en praticien de la pharmacie clinique.

Voici donc la démarche présentée dans le « Guide de stage de pratique professionnelle en officine » destiné aux stagiaires de 6e année.

Lecture

Il faut effectuer une lecture silencieuse et attentive de l'ordonnance dans son entier, en restant devant le patient ou son mandataire. Toujours se poser la question : s'agit-il d'un renouvellement ?

Conformité et analyse réglementaire

-#gt; Authenticité

-#gt; Identification du prescripteur Généraliste ou spécialiste, établissement ou service hospitalier ?

-#gt; Identification du patient

C'est pour qui ? Consultation du dossier patient (surveillance de l'observance, des risques de surstockage, d'éventuelles erreurs de prescription ou de modification de posologie).

-#gt; Identification des médicaments

Dénomination, DC, classe pharmacologique, appartenance aux listes des substances vénéneuses, forme galénique (faire attention aux différentes formes : gouttes/sirop, libération prolongée ou immédiate, nature de l'excipient), dosage (unités), voie d'administration (intraveineuse, intramusculaire...), posologie et durée du traitement.

-#gt; Respect de la législation

S'assurer de l'absence de problèmes réglementaires, ordonnance caduque si délivrance non exécutée au bout de trois mois, durée de traitement limitée à un an (selon l'inscription aux listes), stupéfiants, médicaments de prescription restreinte.

-#gt; Adéquation de la prescription avec la prise en charge par les assurances sociales

-#gt; Détection des erreurs

Par omission (de dosage, de forme galénique), lapsus, illisibilité, imprécision de protocole.

Condiv clinique

Recueillir les renseignements concernant le patient, en faire la synthèse et les interpréter.

-#gt; Présumer du condiv pathologique

-#gt; Caractéristiques cliniques du patient

Age, sexe, état obstétrical, allaitement, fonction rénale, fonction hépatique, fonction cardiaque, état nutritionnel, maladie métabolique, intolérance et allergie... conditionneront le choix des molécules, de leur forme galénique et de la composition de l'excipient, en particulier dans le cadre de la substitution.

-#gt; Observation pharmaceutique

- Consulter les traitements antérieurs ou concomitants.

- Vérifier les posologies et dosages pour toute initialisation de traitement.

- Habitudes de vie du patient : sédentarité, sportif (ne pas oublier de signaler les effets secondaires de certains médicaments sur les muscles et tendons et la positivation éventuelle des contrôles antidopage), hygiène de vie, horaires, alcool, tabac, régimes alimentaires.

- Fidélité au traitement (observance et compliance).

- Automédication.

- Identifier et résoudre les problèmes du patient liés aux médicaments (non-voyants, compréhension difficile).

- Préparation d'un pilulier hebdomadaire.

- Surveillance clinique : gestion des effets indésirables.

- Surveillance biologique : fourchette thérapeutique, effets délétères des chimiothérapies sur la numération-formule sanguine, glycémie, TP, INR...

Analyse pharmacologique

-#gt; Situer l'objectif thérapeutique principal

- Déterminer les classes pharmacologiques (cohérence des médicaments, classes médicamenteuses à risque).

- Vérifier les doses, les rythmes d'administration, la durée des traitements (cas particulier des enfants : ne pas extrapoler au poids de l'enfant une forme médicamenteuse prévue pour adulte).

-#gt; Prendre en compte les médicaments à marge thérapeutique étroite

Cas particulier du sujet âgé, dosage des médicaments (lithémie, digoxinémie, théophyllinémie), adaptation posologique.

-#gt; S'interroger sur les associations médicamenteuses

- Cumul d'un même principe actif inclus dans plusieurs spécialités (paracétamol, ibuprofène), cumul de classes thérapeutiques interdites (loi Talon), interactions médicamenteuses (pharmacodynamiques : synergie, potentialisation, antagonisme ; ou pharmacocinétiques : absorption, adsorption, fixation protéique, induction enzymatique, inhibition enzymatique, élimination).

- S'interroger sur l'intérêt d'associations médicamenteuses dans un objectif thérapeutique.

- Classer les interactions médicamenteuses par binôme.

L'association est possible le plus souvent en respectant les recommandations décrites par le fabricant. Des précautions d'emploi suffisent.

L'association est contre-indiquée lorsque l'interaction est majeure et présente des risques graves pour la santé du malade. Dans ce cas le pharmacien doit impérativement prendre contact avec le prescripteur, avec toute la discrétion qui s'impose, notamment vis-à-vis du malade.

L'association est déconseillée lorsque la contre-indication est dite relative. Elle doit être de préférence évitée, mais le risque est évalué par rapport au bénéfice thérapeutique, en tenant compte de la biodisponibilité et du décalage dans le temps des prises médicamenteuses. Lors de la délivrance des médicaments, des mises en garde sont indiquées au malade.

-#gt; Gestion des effets indésirables S'agit-il d'un effet indésirable inconnu (notification au centre régional de pharmacovigilance) ?

La détection d'une anomalie quelle qu'elle soit doit se faire avec réserve mais efficacité afin de ménager la susceptibilité du médecin et l'inquiétude du malade. La formulation d'une opinion pharmaceutique est un moyen moderne de résoudre officiellement ce problème et de garder une trace écrite de la prise de décision du pharmacien.

-#gt; Optimiser les moments et les conditions d'administration

Construire un plan de prise, intégrer les solubilités, les pH et les demi-vies plasmatiques, prendre en compte le mode de vie des patients, insister sur l'observance.

Délivrance et tarification

- Calculer le nombre d'unités de conditionnement à délivrer en adéquation avec la durée du traitement.

- Prendre les médicaments dans l'ordre de la prescription en les montrant au patient.

- Faire la saisie (manuelle ou informatique) boîte par boîte.

- Expliquer en termes simples à quoi sert le médicament.

- Expliquer l'utilisation et la posologie en fonction des habitudes de vie du patient (donner éventuellement des étiquettes spéciales au nom de la pharmacie ou un plan de prise écrit).

- Insister sur la durée du traitement.

- Noter le numéro d'inscription à l'ordonnancier sur les boîtes.

- Dernier contrôle : relecture attentive et chronologique en rangeant les spécialités dans le sac qui doit être fermé en cas de portage.

- Dernier dépistage du risque d'erreur de délivrance.

- Un contrôle par une autre personne habilitée peut être envisagé.

Eviter tout acte automatique et non réfléchi. Utiliser une méthode de travail rigoureuse et reproductible pour vous aider à délivrer l'ordonnance de manière optimale sans banaliser l'acte pharmaceutique.

Conseils au patient

- Indiquer le bon endroit de conservation (pas de congélateur, ni la plage arrière de la voiture).

- Rappeler les règles élémentaires de prévention d'accidents domestiques (mésusages).

- Rappeler les règles de reconstitution des collyres avec le solvant approprié, des sirops par adjonction d'eau non gazeuse.

- Ne pas hésiter à faire des démonstrations à l'aide de matériel placebo de toute nouvelle spécialité nécessitant une manipulation particulière (spray, Diskus, chambre d'inhalation, patch...).

- Ne pas passer sous silence les effets indésirables potentiels (sans pour autant causer d'angoisse indue).

- Avertir des risques : photosensibilisation (amiodarone, quinolone, cycline...), somnolence (présence d'un pictogramme), vertiges, sécheresse de la bouche et/ou des yeux, céphalées, myalgies...

- Signaler la possibilité de coloration des urines ou d'élimination fécale de certaines formes à libération prolongée.

- Evoquer les interactions alimentaires (alcool, pamplemousse) et/ou du tabac.

- Demander au patient s'il a bien compris son traitement et s'il veut poser d'autres questions.

- Indiquer, si besoin, les formalités européennes pour le transport de médicaments stupéfiants et psychotropes.

VALIDATION D'ORDONNANCE LA MÉTHODE LILLOISE

Pourquoi un document de plus dans le domaine de la validation d'ordonnance ? Pour être tendance ? Pour surfer sur la vague qualité ? Pour apprendre au pharmacien son métier ? Non ! Seulement pour proposer une fiche de poche de la démarche qui doit être systématique au comptoir. Mais elle ne l'est pas encore lorsqu'on débute ou ne l'est plus quand on est trop pressé ou distrait. Cette fiche de poche (voir page 11) est un compagnon discret de tous les instants. Elle ne doit pas lâcher le pharmacien comme la ceinture de sécurité s'accroche au conducteur : présente au cas où ! C'est un peu la fonction « Aide » de notre ordinateur cérébral, la mémoire de notre mémoire.

Son objectif : permettre de ne jamais oublier aucune étape importante de validation en se posant un minimum de questions courtes, ordonnées, faciles à retenir, et ainsi d'assurer la qualité de la dispensation.

Cette fiche peut grandir, sortir de nos poches et atteindre la taille d'une affiche à chaque poste de dispensation ou rétrécir pour rentrer dans un écran de veille d'ordinateur voire une fenêtre informatique affichée en permanence pendant la facturation. Cet aide-mémoire est une synthèse de l'état de l'art et de la compétence des spécialistes Jean-Paul Belon, Olivier Bugnon et Isabelle Grémaud ainsi que Jean Calop.

Utilisez-le. Reproduisez-le. Faites-le vivre. Il est libre de droits pourvu que vous laissiez les références et que vous n'en fassiez pas un commerce.

Si vous êtes intéressé par de telles démarches pour sécuriser votre quotidien, il existe aussi un diplôme universitaire « Qualité à l'officine » à Lille (03 20 96 47 06, début : janvier 2004).

Pour toute suggestion d'amélioration, contactez-moi, j'en serai ravie !

La validation en poche

Valider l'ordonnance, c'est possible en quatre mots clés (accueillir, lire, analyser, commenter) et un moyen mnémotechnique : ALAC !

Accueillir avant tout

Ne pas se ruer sur l'ordonnance, le patient est prioritaire et il a des choses à nous dire.

-#gt; L'habitué qui vient renouveler une prescription pour sa pathologie chronique peut expliquer s'il a un problème (suivi du patient, détection d'effets indésirables...).

-#gt; Un sujet habituellement en bonne santé vient-il pour lui ou comme mandataire, et l'intéressé prend-il déjà des médicaments (automédication ou autre ordonnance délivrée ailleurs) ?

Ces informations vont aider lors de l'analyse des risques et une attitude accueillante sera appréciée par le patient.

Lire rapidement

Avant d'analyser à fond les risques de cette ordonnance, s'assurer de sa recevabilité, que le patient soit ou non connu : prescription assez précise, voire détaillée et sans falsification.

Prescripteur identifiable, patient identifié, médicaments précis sont bien indiqués. Les éventuelles mentions particulières sont présentes (stupéfiants, ALD, médicaments d'exception...).

Quatre étapes, soit quatre mots clés sont donc à mémoriser : prescripteur, patient, médicament, mentions particulières.

Analyser les risques

Spontanément, la démarche est différente s'il s'agit, là encore, d'un habitué traité de longue date pour une maladie chronique (renouvellement) ou d'un patient avec sa première prescription, pour une affection aiguë ou pour une entrée en chronicité.

Il faut assurer un suivi du premier patient (il n'est plus temps de contrôler l'existence d'une éventuelle contre-indication, l'ordonnance ayant été déjà délivrée au moins une première fois) tandis que pour le second, il faut étudier l'adéquation à son traitement.

-#gt; Renouvellement

- Il débute par l'étude de la modification éventuelle de l'ordonnance liée à l'état du patient.

- Une escalade thérapeutique signe une aggravation qu'il faut caractériser en déterminant l'objectif thérapeutique.

- Un objectif thérapeutique manqué, avec ou sans escalade, ou une aggravation peuvent avoir une origine à exclure : un problème d'observance.

La moitié des patients ne prennent pas correctement leur traitement. Le plus souvent, ils n'ont pas mesuré les risques qu'ils prennent ou jugent les traitements trop compliqués.

- Il faut s'assurer ensuite que le patient se suit correctement : il effectue bien ses contrôles glycémiques, il surveille sa tension sans difficultés... C'est la mesure de l'efficacité.

Toujours quatre étapes à retenir : modification de l'ordonnance, objectif thérapeutique, observance, mesure de l'efficacité.

-#gt; Première fois

Nous avons tout à découvrir du couple patient/ordonnance. Présente-t-il des risques ?

- Y a-t-il un médicament qui provoque une interaction contre-indiquée avec un autre, prescrit sur cette ordonnance, sur une autre ou pris en automédication (grâce à la question lors de l'accueil) ?

- La physiologie et la pathologie du patient présentent-elles une contre-indication absolue ou relative ?

- La posologie est-elle adéquate ? Question qui n'est intéressante que lorsque toute contre-indication est éliminée.

- L'exposé des modalités d'emploi, si elles sont inconnues du patient (non déjà expliquées par un médecin), termine la lutte contre les risques intrinsèques.

Là encore, quatre étapes sont à suivre : médicament, patient, posologie, modalités d'emploi.

Si l'ordonnance peut être délivrée, l'intérêt d'une substitution doit être systématiquement étudié.

Commenter le bon usage

Une fois acquises les possibilités de dispensation, arrive la délivrance.

- Boîtes en main, préciser toujours le plan de prise oralement, et par écrit si nécessaire (schéma complexe, patient perdu ou intéressé par le plan) accompagné d'une démonstration éventuelle du médicament.

- Rappeler les mesures d'hygiène de vie adaptées à la pathologie traitée (préventives ou curatives, diététiques...).

- Conclure cet entretien fait de questions et de conseils en rappelant la mention clé, par exemple : « Surtout, continuez votre antibiotique jusqu'à la fin ! »

- Donner toujours le dernier mot au patient : avez-vous des questions ?

Une démarche d'éducation doit être envisagée si nécessaire.

Pour cette partie commentaire, encore et toujours quatre étapes : plan de prise, mesures d'hygiène, mention clé, patient.

VALIDATION D'ORDONNANCE LA MÉTHODE LYONNAISE

A Lyon, de nombreux étudiants commencent à travailler à l'officine dès la 3e année de leurs études, alors que leur niveau de connaissances sur les médicaments est très modeste. Ceci a pour effet de banaliser dans leur esprit l'acte de dispensation.

C'est pourquoi nous avons élaboré une procédure de validation des ordonnances pour aider l'étudiant à prendre en compte tous les éléments importants concernant la prescription et le patient. Elle est présentée en quatrième année de la filière officine.

En phase d'apprentissage, l'étudiant est invité à remplir systématiquement toutes les rubriques d'une grille d'analyse et de validation de l'ordonnance, ce qui le conduit :

- à se poser des questions ;

- à chercher l'information s'il ne sait pas ;

- à s'adapter au condiv du patient ;

- à repérer les conseils importants ;

- à éviter des oublis préjudiciables pour le malade.

Tous ces éléments sensibilisent l'étudiant à la constitution et la gestion du dossier patient.

Comme pour tout apprentissage, compléter le questionnaire peut paraître fastidieux au début, mais très rapidement, l'étudiant acquiert des automatismes qu'il conservera pour toute lecture d'ordonnance dans sa pratique professionnelle.

La présentation de cette méthode permettra également aux pharmaciens en exercice de vérifier qu'ils procèdent à tous ces contrôles, sans toujours le formaliser.

Procédure de validation des ordonnances

Lecture de l'ordonnance

-#gt; Vérification de la conformité administrative

Résolution des problèmes administratifs.

-#gt; Analyse et validation de l'ordonnance

- Renseignements concernant le malade (âge, poids, antécédents médicaux pathologiques).

- Vérifier la cohérence de la prescription.

- Dégager le condiv thérapeutique en déterminant les classes pharmacologiques et en tenant compte du condiv pathologique. Est-ce une première dispensation ou un renouvellement ?

- Hiérarchiser les médicaments :

- en fonction de la pathologie : essentiels ou complémentaires ;

- en fonction des effets pharmacologiques : marge thérapeutique étroite, interactions médicamenteuses (une ordonnance ou plusieurs ou automédication), fréquence des effets indésirables.

- Valider la prescription des médicaments : pathologies associées, automédication, posologies.

- Conclure : dispensation possible ou non.

Dispensation

Cette étape est effectuée face au malade ou à son mandataire.

-#gt; Objectif général du traitement

Effets bénéfiques attendus (délai, durée du traitement).

-#gt; Pour chaque médicament

Il faut expliquer différents points.

- L'utilité.

- Le mode d'utilisation approprié.

- Les moments d'administration (plan de prise, interactions alimentaires éventuelles).

- Les posologies (vérifications) : que faire si oubli de prise ? Eventuellement préciser les doses maximales.

- Le délai d'obtention des effets bénéfiques.

- La durée de traitement.

- Quand commencer le traitement.

- Importance de l'observance.

- Les effets ou réactions indésirables : contrôlables par le patient ou nécessitant une consultation.

- Le mode et la durée de conservation.

- Les médicaments à ne pas associer (y compris avec une automédication).

- Les conseils hygiénodiététiques.

-#gt; S'assurer que les messages essentiels ont été perçus correctement.

LA MÉTHODE DE L'ADAPCO (PARIS)

Aujourd'hui le commentaire d'ordonnances a acquis ses titres de noblesse comme formation de base, initiale et continue du pharmacien d'officine. Parmi les orientations générales possibles, je présente ici les options développées au sein de l'ADAPCO. Deux sont dominantes : l'approche clinique et l'approche méthodologique.

Pourquoi la méthode ?

Je mets en garde ceux qui veulent des recettes vite applicables. Pour résoudre les multiples difficultés posées par l'élaboration et la rédaction d'un commentaire adéquat et bien construit, qui conduit à des conclusions qui semblent « naturelles », il est nécessaire de disposer d'une méthode fiable. Il faut donc définir une démarche et les étapes qui la jalonnent, en les articulant entre elles de façon dynamique. Du point de vue pédagogique, la seule façon de progresser dans cette formation est de pratiquer le commentaire plusieurs dizaines de fois, pour forger des attitudes professionnelles efficaces et quasi instinctives. Nous recommandons de commencer par la partie analytique, qui permet d'apprendre à constituer un acquis de connaissances directement utilisables. Lorsque cette étape est assimilée, il est nécessaire de passer à la synthèse, véritable exercice de mobilisation des connaissances à propos d'un problème concret. C'est la partie la plus difficile mais la plus importante. Il faut apprendre à réaliser une argumentation en utilisant les données de l'analyse, à donner une évaluation des problèmes et être capable de proposer une utilisation dans la pratique.

Quelle approche clinique ?

Du point de vue éthique et théorique, le malade est au centre. La finalité, qui donne sens et valeur à une réflexion, est d'accroître le nombre et la qualité des services rendus par le pharmacien. L'application de la pharmacie clinique, qui est la science du devenir des médicaments dans l'organisme, implique la prise en compte des modifications cliniques significatives par rapport au but assigné a priori (interférences terrain, interactions, etc.), et le contrôle du suivi et de l'observance.

Ainsi, pour moi, le dialogue avec le médecin est secondaire par rapport à la relation avec le malade (sauf dans les cas de nécessité). Et c'est pourquoi je présente une réponse à un questionnaire fictif, même si ce scénario n'a pas valeur de modèle pour la pratique. L'établissement du dossier clinique malade et le suivi des cas difficiles et chroniques par une même personne compétente et attitrée dans l'officine seraient des exemples d'application.

Du point de vue professionnel, l'objectif prioritaire est le développement de services pharmaceutiques lors de la dispensation des ordonnances. La formation de base acquise par la pratique régulière du commentaire en est la condition nécessaire, mais non suffisante. C'est pourquoi, actuellement, la seconde étape de ma réflexion est l'élaboration de protocoles de dispensation, adaptés à la pratique, fiables et efficaces.

Nous mettons en pratique cette méthode lors des réunions de l'ADAPCO.

ADAPCO : 59 rue Froidevaux, 75014 Paris, tél. : 01 43 27 46 97.

La démarche du commentaire

Cette présentation ne constitue qu'un bref aperçu de la méthode et souhaite apporter quelques éléments de réflexion.

Choix de la méthode

L'enjeu méthodologique est l'adéquation du cadre conceptuel permettant d'organiser et de finaliser la démarche.

Deux erreurs à éviter

Deux types de commentaires sont à éviter : le commentaire trop général et le commentaire « mosaïque ».

La premier, qui se cantonnerait dans les connaissances générales, serait juste en théorie et superficiel par rapport au cas.

Le second, qui se contenterait de juxtaposer ou parfois de multiplier des observations pratiques, témoigne d'un manque de réflexion approfondie sur la problématique et sur la conduite de la démarche. Il serait exhaustif peut-être mais ne permettrait pas une élucidation réelle des problèmes et manquerait de fil conducteur.

Dans les deux cas, il serait difficile de le lier à un programme d'action concret.

Un itinéraire méthodologique rigoureux

- Utiliser l'acquis

La méthode doit permettre de constituer un acquis de connaissances (par le travail préparatoire), de le maîtriser en l'organisant d'une façon cohérente (par le commentaire) et de montrer son application fonctionnelle (l'illustration : réponses au questionnaire).

- Deux étapes logiques successives

Deux moments sont à distinguer : l'explicitation (approfondir la compréhension, mise en perspective critique, dévoiler les implications, mettre à jour la problématique du cas) et l'évaluation fonctionnelle (appréciation de la portée des résultats, capacité de juger de leurs possibles développements pratiques). Il faut éviter l'erreur qui consiste à apprécier la teneur et les développements pratiques d'un cas avant de l'avoir soigneusement analysé et évalué.

Limites et intérêts

- La première difficulté : l'argument n'est pas une preuve dans les sciences expérimentales ni la clinique.

Pour pouvoir utiliser justement un argument, il convient au préalable de vérifier son adéquation au cas. Puis si l'usage ou la modification est décidée, il est nécessaire de vérifier a posteriori le résultat, dont l'interprétation n'est de toute façon pas toujours facile dans le condiv clinique. L'expérience joue ici un grand rôle ; son corollaire est qu'il faut du temps pour l'acquérir ; le temps de formation est nécessairement long.

- La seconde difficulté : le caractère relatif et unilatéral du point de vue du pharmacien.

Quel que soit l'intérêt d'un bon usage des médicaments et le fait que cet objectif représente une fin en soi pour le pharmacien, il ne faut pas perdre de vue que le médecin a une vision plus globale du cas, car sa démarche inclut le diagnostic, la décision de la thérapeutique (qui peut comporter d'autres éléments que les médicaments) et le contrôle des résultats expérimentaux : pour lui, c'est un moyen. En ayant une vue d'ensemble, il peut attribuer à l'avis pharmaceutique un caractère impératif ou relatif.

En réalité, le pharmacien peut et éventuellement doit émettre un avis de vigilance, qui est un mode d'action indirect. Il rappelle ainsi la nécessaire (parce qu'inscrite dans les mécanismes d'action et les posologies) prise en compte du rapport bénéfices/risques dans l'usage correct des médicaments. Et paradoxalement, c'est de l'explicitation de ces limites que l'intervention du pharmacien tire son pouvoir informatif vis-à-vis du médecin.

En parallèle, le commentaire doit mettre en place les bases d'une formation à l'observance « correcte ». Car le pharmacien de ville a l'opportunité par ses contacts répétés de développer ce rôle direct auprès du malade.

Réalisation de la méthode

Il y a bien sûr des règles méthodologiques à respecter pour réaliser ce parcours. Le travail est organisé en trois étapes distinctes et articulées : le travail préparatoire, le commentaire et les applications.

L'exemple d'un cas de parcours méthodologique basé sur une ordonnance permet d'illustrer concrètement de façon significative bien que limitée la méthode (voir ordonnance ci-contre).

Première étape : analyse et travail préparatoire

- La constitution du cas

- Dossier patient : que savons-nous du malade ?

- L'ordonnance et le profil du prescripteur.

- Lecture professionnelle initiale de l'ordonnance : grille 1 (voir p. 15).

- Les grilles d'analyse

Différentes grilles sont utiles pour faciliter l'analyse du cas. Elles peuvent être adaptées selon les situations.

- Les informations recueillies

L'examen des grilles permet de trouver les informations nécessaires pour répondre aux questions qui conduisent aux applications puis de comprendre les implications du cas.

- Questions sur l'usage des médicaments (grilles 1 et 2) : quels sont les noms et les présentations des médicaments ? Sont-ils des médicaments de la cause ou des symptômes ? Comment savoir s'ils sont actifs ? Que faire s'ils ne semblent pas agir ou n'agissent plus ? Peut-on les arrêter par soi-même ?

- Questions sur les effets indésirables (grilles 3a et 3b) : quels effets indésirables peuvent se produire ? Comment le savoir ? Et que faire ?

- Questions en rapport avec la pharmacocinétique (grille 4) : comment et quand doit-on les prendre ? En particulier par rapport aux heures des repas et au coucher ? Que faire si une dose a été oubliée, doublée ? S'il y a plusieurs doses ? Que faire suivant les médicaments ?

- Questions sur les interactions (grille 5) : quelles interactions peuvent survenir entre les médicaments ? Selon quels mécanismes ?

- Questions sur le terrain (grille 6) : comment les médicaments interfèrent-ils avec le terrain du malade ? Pourquoi est-il si important de contrôler le traitement avec le spécialiste, le médecin ou le pharmacien à intervalles réguliers ? A quels examens le patient est-il contraint ?

L'exemple : dans cet exemple d'ordonnance, certaines grilles sont particulièrement intéressantes. L'élucidation du protocole thérapeutique permet d'identifier le schéma un peu particulier d'un risque de récidive d'infarctus du myocarde ou de mort subite.

Les grilles sont élaborées de façon à organiser ces données et à permettre de dégager les éléments significatifs (voir modèles ci-contre).

Le div complet concernant cet exemple peut vous être envoyé*.

- Les implications

Dans le cas présenté, l'examen critique des grilles permet d'identifier la présence de deux contre-indications, avec la possibilité d'effets indésirables préoccupants, d'un schéma posologique qu'il faut préciser (intervalles, horaires précis, incidence des repas). Le dossier patient révèle la présence de facteurs de risque cardiovasculaire à prendre en compte, car ils ont des incidences sur les résultats escomptés de l'usage des médicaments et de l'évolution de la pathologie sous-jacente. La question de la nécessité d'élaborer un avis pharmaceutique se pose et l'observance dans ces conditions est une condition de l'optimisation du rapport bénéfice/risque. A l'issue de cet examen complet, on est en mesure d'identifier et de formuler les éventuelles questions qui se posent et de dégager les grandes lignes du commentaire.

Deuxième étape : l'évaluation ou le commentaire proprement dit

En reprenant les conclusions de la première partie, il s'agit d'évaluer le rapport bénéfices/risques dans le cas étudié.

- Quel peut être l'avis du pharmacien sur la validité du rapport bénéfices/risques sur les deux points suivants ?

- Pertinence de l'usage de la Flécaïne dans le postinfarctus en cas de troubles du rythme ventriculaire ? Discussion : quelle conduite adopter ?

- Pertinence de l'association de deux hypolipémiants ? Intérêt d'une bithérapie dans ce cas, discussion, quelle conduite adopter ?

- Quel peut être l'apport du pharmacien sur les deux points suivants ?

- Composer un schéma posologique pour optimiser l'équilibre thérapeutique, caractériser avec précision les intervalles de prise et les horaires et envisager les incidents de parcours avec leur gestion.

- Anticiper les effets indésirables impliqués par cet usage des médicaments, informer le malade sur la symptomatologie et participer à leur gestion.

- Quel plan d'action ?

Il faut hiérarchiser les objectifs pratiques pour optimiser le rapport bénéfices/risques du traitement.

- Objectifs thérapeutiques pharmacologiques : le pharmacien dans son rôle de spécialiste et d'information.

En relation avec le prescripteur, il s'agit de mettre en place une vigilance renforcée, de confier le suivi du dossier à un pharmacien, d'établir un historique clinique des prescriptions pour ce malade.

- Objectifs thérapeutiques éducationnels : le pharmacien dans son rôle de spécialiste et de conseil vis-à-vis du malade.

Il faut guider l'observance et choisir les points les plus utiles pour le malade : usage des médicaments, plan de prise et conseils appropriés ; anticiper sur la symptomatologie des effets indésirables ; expliquer la nécessité des suivis.

Il faut aussi prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, de l'alcool, des excitants (café, thé), diététique appropriée du cholestérol et du surpoids.

Troisième étape : les applications ou l'illustration

Il s'agit de répondre aux questions en complétant les grilles. Les réponses sont trouvées grâce aux applications pratiques de l'analyse et du commentaire synthétisés dans les grilles. Elles servent de tests et d'apprentissage.

La fonction des grilles du questionnaire est d'illustrer par l'exemple la fonctionnalité de la démarche. Si le lecteur se croit dans une pharmacie, c'est bon signe !

* NdlR : Les personnes intéressées peuvent se procurer auprès du « Moniteur » et/ou de l'Adapco le div entier d'un commentaire (méthode et exemple : environ 36 pages) ainsi que le div original de l'article (remanié pour publication).