La migraine

CONSEILS À LA PATIENTE

Prendre correctement le traitement de crise

- Advil 400 mg doit être pris dès l'apparition de la douleur.

- En cas de persistance de la céphalée, le comprimé de Relpax 40 mg doit être absorbé 2 heures après la prise de l'ibuprofène.

- Il ne doit jamais être pris de façon précoce au moment de l'apparition des symptômes d'une éventuelle aura, car il risquerait d'aggraver la vasoconstriction caractéristique de cette phase initiale.

- L'ordonnance mentionne la possibilité de porter la posologie de Relpax à deux comprimés par 24 heures. Préciser à Valérie H. que le deuxième comprimé de Relpax ne peut être pris que deux heures après le premier, et seulement si le premier comprimé a induit un soulagement perceptible, avec une réapparition de la migraine dans les heures qui suivent.

- Eviter de conduire après la prise du triptan : les effets indésirables du Relpax sont fonction de la dose et généralement mineurs. On peut retrouver une somnolence, une fatigue, des nausées et des vertiges. Dans de rares cas, une sensation d'oppression sans gravité peut survenir après la prise du médicament ; elle est à signaler au médecin.

Trucs et astuces

- Lors de la crise, le café ou le thé fort peuvent avoir un effet bénéfique sur la douleur.

- S'allonger si possible à l'abri de la lumière (en portant des lunettes de soleil par exemple) et du bruit dans un endroit calme.

- Mettre des glaçons dans un gant de toilette ou utiliser un pack réfrigérant et l'appliquer sur la zone douloureuse.

- Respirer de la menthe fraîche ou appliquer sur le front ou les tempes un crayon au menthol.

Prévenir les crises

- Pour éviter la survenue des crises, il faut apprendre à gérer son stress. Ne pas enchaîner les tâches sans prendre le temps de s'interrompre, se donner des objectifs réalistes, se ménager des temps de repos, même brefs, dans la journée.

- L'apprentissage des techniques de relaxation permet de gérer le stress, d'obtenir un état de calme et de bien-être souvent utiles chez les sujets ayant du mal à évacuer l'accumulation de la tension nerveuse à l'origine d'une crise de migraine. De même, il est important de dormir suffisamment car le manque de sommeil rend plus vulnérable au stress.

Ne pas abuser du traitement anxiolytique

Lors des périodes anxiogènes, le Lexomil doit être utilisé en respectant strictement la posologie préconisée par le médecin. La somnolence engendrée par ce médicament peut altérer la vigilance.

Bien traiter l'infection gynécologique à chlamydia

- Le ou les partenaires devront être prévenus de la contagiosité et d'une possible absence de symptômes de cette infection et être orientés vers un médecin au plus tôt afin que chacun soit traité en même temps pour éviter une recontamination.

- Conseiller l'utilisation systématique du préservatif lors de tout rapport sexuel, jusqu'à guérison.

- Pour la toilette intime, préférer une solution lavante antiseptique (Saugella antiseptique, Gyn-Hydralin), à utiliser matin et soir pendant 15 jours.

Par Vivien Veyrat, pharmacien

PATHOLOGIE

Qu'est-ce que la migraine ?

La migraine se caractérise par la survenue récurrente de crises de céphalées parfois précédées d'auras. La douleur est pulsatile, unilatérale, d'intensité modérée à sévère, exacerbée par les mouvements, le bruit et la lumière, souvent accompagnée de signes fonctionnels et sans aucun trouble neurologique en dehors des crises.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le taux de prévalence de la migraine dans la population générale française est de 12 % avec une nette prédominance dans la population féminine (4 femmes pour 1 homme). La maladie est largement sous-diagnostiquée : un quart des migraineux n'ont jamais consulté.

La prévalence maximale se situe entre 30 et 39 ans et tend à diminuer ensuite.

Le risque de migraine est augmenté chez les proches au premier degré d'un migraineux. Il semble exister une prépondérance chez les personnes d'origine caucasienne comparée à celles d'origine africaine et plus encore par rapport à celles d'origine asiatique. L'explication n'est pas univoque car il peut s'agir de facteurs environnementaux, mais aussi alimentaires ou génétiques.

L'idée préconçue d'une plus grande fréquence chez les sujets appartenant à une classe socioprofessionnelle élevée est actuellement battue en brèche par des études récentes. Enfin, il ne semble pas y avoir de lien entre le tabagisme et la migraine.

Il semble par contre exister une relation entre la migraine et certaines pathologies comme l'hypertension artérielle, l'épilepsie, les accidents vasculaires cérébraux et des maladies psychiatriques comme la dépression ou l'anxiété.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Il existe à l'heure actuelle deux grandes théories pour expliquer la genèse de la migraine.

- Théorie neuronale

Les manifestations neurologiques de l'aura migraineuse traduisent l'inhibition réversible de diverses structures corticales et sous-corticales. Cette inhibition répondrait à un processus d'origine centrale faisant intervenir les dispositifs régulateurs (adrénergique, dopaminergique, sérotoninergique) par lesquels le système nerveux central règle sa propre activité.

- Théorie vasculaire

La céphalée est en relation avec la dilatation et la pulsatilité accrues des artères méningées et des branches extracrâniennes de la carotide externe. Il existe également une modification de la perméabilité vasculaire pouvant donner lieu à un oedème et à l'extravasation de polypeptides ainsi qu'à la libération de prostaglandines. Dans ce désordre vasomoteur, le rôle dévolu à la substance P, aux endorphines et à la sérotonine est certain mais le déroulement de ce processus est encore mal connu.

FACTEURS DÉCLENCHANTS

Globalement, entre un tiers et la moitié des patients migraineux incriminent certains facteurs déclenchants de leur crise. Les facteurs les plus fréquemment cités sont l'anxiété, les soucis et contrariétés, la fatigue et la consommation d'alcool, le jeûne, l'hypoglycémie et les aliments riches en histamine (aliments fumés, poissons, crustacés, certains fromages fermentés...).

Le stress est un facteur bien établi de déclenchement des crises et les différentes méthodes de relaxation permettent aux patients un certain contrôle sur leur fréquence.

Chez la femme, les épisodes de la vie hormonale (puberté, grossesse, règles, contraception, ménopause) rythment souvent le cours de la maladie migraineuse. Ainsi la migraine apparaît souvent autour de la puberté, s'améliore dans deux tiers des cas pendant la grossesse, s'aggrave au cours des règles et peut être déclenchée par la contraception orale, notamment en cas de pilule fortement dosée. Enfin, dans deux tiers des cas elle cesse après la ménopause.

SIGNES CLINIQUES

La migraine se caractérise par la survenue récurrente de crises de céphalées pouvant être précédées de troubles neurologiques transitoires (aura). La fréquence des crises est variable selon les patients : 15 % des sujets ont moins de 10 crises par an, 25 % ont en moyenne une crise par mois, 17 à 24 % ont deux crises par mois, 15 à 20 % une crise par semaine et 8 % ont plus d'une crise par semaine.

Du point de vue sémantique, le terme de « migraine sans aura » a remplacé celui de « migraine commune », et celui de « migraine avec aura », celui de migraine accompagnée. L'International Headache Society (IHS) a établi des critères diagnostiques précis de la migraine avec ou sans aura.

Migraine sans aura

Elle évolue par crises totalement régressives. L'International Headache Society a fixé à 5 le nombre de crises nécessaires pour porter avec certitude le diagnostic. Parfois des prodromes précèdent de quelques heures la céphalée. Ces signes varient d'un patient à l'autre : troubles de l'humeur, irritabilité, asthénie, somnolence, tendance dépressive ou au contraire euphorie, sensation de faim ou constipation.

- Chronologie

La céphalée ne s'installe jamais de manière brutale mais de façon progressive, sauf lorsqu'elle réveille le patient. Elle atteint son paroxysme en 2 à 4 heures, reste stable pendant plusieurs heures et disparaît souvent avec le sommeil. La durée de la céphalée a été fixée par l'ISH de 4 à 72 heures lorsqu'elle n'est pas traitée. Toutefois, certaines crises durent moins de 4 heures, en particulier chez l'enfant.

- Topographie

La topographie de la céphalée est classiquement unilatérale, variant d'une crise à l'autre, de l'hémicrâne droit à l'hémicrâne gauche, et inversement. La douleur siège plus fréquemment dans la région antérieure de la tête (tempe, front, région périorbitaire), parfois dans la région occipitale ou la nuque. La céphalée est le plus souvent pulsatile, ressentie comme identique à des battements cardiaques.

- Intensité

L'intensité de la douleur est variable, de modérée à sévère, et peut différer d'une crise à l'autre. Elle est exacerbée par les mouvements, en particulier ceux de la tête ou par la toux, ce qui est caractéristique. La douleur est par contre améliorée par le repos, l'immobilité et la fermeture des yeux.

- Signes associés

La crise de migraine est souvent accompagnée de plusieurs signes fonctionnels. Ainsi les nausées sont quasi constantes et les vomissements fréquents. D'autres signes peuvent être associés : troubles de l'acuité visuelle, pseudo-vertiges, irritabilité, troubles de l'humeur, troubles mnésiques, hypotension orthostatique, pâleur intense du visage, ainsi qu'une rhinorrhée ou des larmoiements.

- Examen neurologique

L'examen neurologique doit être normal entre les crises. Ce dernier point est important du point de vue du diagnostic différentiel, et le moindre doute sur la persistance d'anomalies neurologiques entre les crises doit conduire à des examens complémentaires et en particulier au scanner cérébral à la recherche d'une lésion locale (tumeur ou malformation vasculaire).

Migraine avec aura

L'aura migraineuse témoigne d'un dysfonctionnement cérébral transitoire. Sa caractéristique essentielle est son extension progressive en plus de quatre minutes. L'aura est brève, dure moins d'une heure, mais plusieurs types peuvent se succéder. Habituellement la céphalée fait suite à l'aura. Un même patient peut avoir des crises tantôt avec aura et tantôt sans aura. Il existe quatre grands types d'aura, avec par ordre de fréquence décroissante : l'aura visuelle, sensitive, aphasique et enfin motrice. Les auras visuelles peuvent être isolées mais les autres auras sont presque toujours associées à des auras visuelles.

- Aura visuelle

Autrefois appelée migraine ophtalmique, elle est de loin la plus fréquente (90 % des auras migraineuses). Le scotome scintillant est caractéristique. Ce trouble persiste les yeux fermés et touche les deux yeux.

D'autres phénomènes sont rencontrés : phosphènes, impression d'une vision à travers un verre dépoli, exceptionnellement cécité.

- Aura sensitive

Elle consiste, le plus souvent, en un engourdissement ou des paresthésies unilatérales, parfois accompagnées d'hypoesthésie. Les fourmillements débutent à la main, puis s'étendent à l'avant-bras pour gagner l'hémiface homolatérale.

- Aura aphasique

Les troubles du langage sont généralement discrets : manque du mot, paraphasies isolées ou déficits isolés de la lecture.

- Aura motrice

Un déficit moteur unilatéral à type d'hémiparésie voire d'hémiplégie est une forme rare d'aura migraineuse.

DIAGNOSTIC

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire, le diagnostic reposant essentiellement sur les données de l'interrogatoire. Les critères cliniques de définition donnés par l'ISH sont très précis et le diagnostic n'offre aucune difficulté dans la majorité des cas.

Des examens complémentaires ne se discutent qu'en cas de migraine atypique ou d'anomalies retrouvées à l'examen neurologique en dehors d'une crise.

Parfois, la réalisation d'un scanner cérébral et d'une ponction lombaire reste nécessaire pour éliminer formellement d'autres causes de céphalées aiguës, en particulier une hémorragie méningée ou une méningite.

ÉVOLUTION

La maladie migraineuse débute dans la majorité des cas avant 40 ans, souvent dans l'enfance et l'adolescence, bien qu'il existe des formes d'apparition tardive après 45 ans. La périodicité des crises est non seulement variable d'un individu à l'autre mais également chez une même personne. Le handicap que la migraine entraîne dépend étroitement de la fréquence des crises.

Tous les modes évolutifs sont possibles et restent imprévisibles, que cela soit dans le sens de l'aggravation de la fréquence et de l'intensité des crises ou, au contraire, de leur diminution voire de leur disparition. Le vieillissement apporte souvent une diminution de la fréquence et de la sévérité des crises, et même leur disparition.

De façon générale, les crises peuvent rester identiques à elles-mêmes mais peuvent également se modifier : apparition d'une migraine avec aura ou bien diminution des vomissements et de l'intensité des céphalées.

Chez certains migraineux, les crises deviennent de plus en plus fréquentes. Dans la plupart des cas, il existe un abus des médicaments de la crise qui aboutit à une véritable toxicomanie entretenant les céphalées.

COMPLICATIONS

Deux complications peuvent survenir chez un patient migraineux :

L'état de mal migraineux

Il est défini par des crises de migraine durant plus de 72 heures, jusqu'à 8 ou 10 jours. Il faut toujours rechercher une intrication avec d'autres facteurs (abus d'antalgiques notamment) et se méfier d'une migraine symptomatique d'une autre affection (vasculaire, tumorale...).

L'infarctus migraineux

Il se présente sous la forme d'une crise typique de migraine avec aura mais dont le déficit neurologique n'est pas complètement réversible dans les 7 jours, les examens neurocardiologiques (IRM, scanner) confirmant alors l'existence d'un infarctus cérébral. Il s'agit d'une complication extrêmement rare.

Par le Dr Charles Gury

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la migraine ?

Le traitement de la migraine repose d'une part sur les médicaments destinés à prendre en charge les crises et d'autre part sur les médicaments destinés à réduire le nombre comme l'intensité des crises, formant l'ensemble disparate des traitements de fond de la maladie migraineuse.

TRAITEMENT DE LA CRISE MIGRAINEUSE

Traitement symptomatique

Le recours aux antalgiques classiques est guidé par le terrain (âge, traitements, pathologies associées).

-#gt; L'aspirine a une action inconstante portant uniquement sur les céphalées. L'association salicylé-métoclopramide améliore l'inconfort digestif du migraineux.

-#gt; Le paracétamol est moins efficace que l'aspirine et reste insuffisamment évalué dans la migraine.

-#gt; Les anti-inflammatoires non stéroïdiens constituent une option intéressante : absence d'inefficacité croisée, logique pharmacologique. Naproxène, ibuprofène, kétoprofène et diclofénac sont les AINS recommandés par la conférence de consensus de l'ANAES. Bi-Profénid possède l'AMM dans cette indication depuis septembre 2003.

-#gt; Le recours aux opiacés (dextropropoxyphène, codéine, tramadol...), seuls ou associés, doit être évité en raison du risque d'abus médicamenteux et de leur tendance à augmenter les nausées chez les migraineux.

-#gt; La caféine, fréquemment associée aux antalgiques, n'a pas fait la preuve clinique d'une potentialisation d'effets.

Alcaloïdes de l'ergot

Les alcaloïdes de l'ergot induisent une vasoconstriction systémique prolongée : l'action sur les artères cérébrales expliquerait leur activité antimigraineuse. S'ils s'avèrent plus actifs que les antalgiques mineurs, ils ne sont efficaces qu'administrés précocement au du début de la céphalée.

L'administration prolongée de dérivés de l'ergot, surtout de l'ergotamine, peut exposer au risque d'ergotisme notamment en cas d'association médicamenteuse inadaptée.

- Ergotamine

L'ergotamine est utilisée de façon empirique depuis longtemps. Elle ne peut être utilisée que dans le traitement des crises.

- Dihydroergotamine

La dihydroergotamine est vasoconstrictrice mais agit aussi sur les récepteurs 5-HT1B (vaisseaux cérébraux) et 5-HT1D (membranes neuronales) comme les triptans.

Elle est indiquée dans le traitement de la crise (par voie parentérale ou sous forme de spray car sa biodisponibilité orale est faible) mais aussi dans le traitement de fond de la migraine.

Triptans

Les triptans constituent la référence du traitement de la crise de migraine typique, mais seulement 8 % des patients migraineux y ont recours régulièrement.

- Mode d'action

Inaugurés par le sumatriptan, il s'agit d'agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1B/1D, exerçant une action vasoconstrictrice au niveau des vaisseaux sanguins crâniens et au niveau de la carotide, vascularisant les méninges. Actifs sur l'ensemble de la symptomatologie de la crise (céphalée, nausées, vomissements, photophobie, phonophobie), ils peuvent être administrés à n'importe quel moment, sauf lors de l'aura car ils risquent alors de potentialiser la vasoconstriction caractéristique de cette phase.

- Effets indésirables

L'utilisation des triptans expose à divers effets indésirables de classe : réactions cutanées, douleurs, sensation de chaleur ou de fourmillement, « effet triptan » (sensation de striction ou de pesanteur de la tête, du cou, dans le thorax, ne modifiant pas l'ECG et disparaissant en quelques heures), bouffées de chaleur, élévation de la tension artérielle. Ces signes, traduisant une activité vasoconstrictrice systémique, sont le plus souvent bénins et transitoires.

- Différence entre triptans

-#gt; Efficacité et tolérance

Il existe des différences d'activité pharmacologique, d'efficacité et de tolérance entre les triptans, mais elles demeurent minimes et peu significatives au plan de la clinique. Toutefois, il n'y a pas d'effet de classe des triptans, et un patient non répondeur à un premier triptan testé trois fois peut très bien répondre à un autre triptan.

Tous les triptans sont réservés à l'adulte sauf Imigrane spray qui est actuellement le seul triptan indiqué chez l'enfant à partir de 12 ans.

-#gt; Différences galéniques

- La présentation sous forme d'un spray nasal permet un passage direct du sumatriptan dans la circulation sanguine, ce qui constitue un avantage en cas de vomissements.

- La forme orodispersible de zolmitriptan s'avère intéressante lorsqu'une boisson n'est pas disponible ou pour éviter les nausées et les vomissements qui peuvent accompagner la prise du médicament avec du liquide. Toutefois elle ne donne pas lieu à un passage sublingual du principe actif : l'absorption reste digestive.

-#gt; En pratique

La coprescription d'un triptan et d'un AINS, recommandée par l'ANAES, est destinée à offrir au patient migraineux, dès la première consultation, la possibilité de bénéficier d'un traitement optimisé. Le patient doit utiliser en première intention l'AINS et ne recourir au triptan qu'après deux heures, en cas d'échec de l'AINS. Plusieurs échecs successifs de l'AINS font conseiller par la suite un recours en première intention à un triptan.

Un abus de triptans est caractérisé au-delà de 8 à 15 prises régulières par mois : cette situation concernant souvent d'anciens abuseurs de dérivés ergotés.

TRAITEMENT DE FOND

Un traitement de fond doit être proposé aux patients ayant des crises fréquentes et invalidantes, générant un handicap familial, social ou professionnel. Il permet aussi de prévenir un abus médicamenteux chez les sujets recourant depuis trois mois à 6 à 8 prises par mois de médicaments de la crise, quand bien même ceux-ci s'avéreraient efficaces. En effet, la prise prolongée d'antimigraineux contribue à entretenir un état de mal migraineux caractérisé par une phase céphalalgique excédant souvent trois jours.

Le traitement de fond ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. Il est jugé efficace s'il réduit la fréquence des crises d'au moins 50 %. Aucune molécule proposée ne s'avère supérieure aux autres. Le traitement est instauré en monothérapie. La posologie est augmentée progressivement, puis le traitement est poursuivi deux ou trois mois à posologie efficace. Si le nombre de crises est significativement réduit, le traitement de fond doit être progressivement diminué au bout de 6 à 12 mois, quitte à être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. La variété des molécules prescrites dans cette indication souligne la méconnaissance actuelle de la physiopathologie de la migraine.

- Les bêtabloquants

Ils agissent par leur action vasoconstrictrice et probablement antisérotoninergique. Seuls le propranolol et le métoprolol bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché dans cette indication, mais d'autres molécules sont aussi utilisées : timolol, métoprolol, aténolol, nadolol. Les bêtabloquants sont administrés lorsqu'il n'y a pas de contre-indication (asthme, bradycardie), notamment chez les sujets ne répondant pas aux dérivés de l'ergot.

- La dihydroergotamine

Elle est administrée en première intention, notamment chez les sujets jeunes dont la symptomatologie migraineuse est modérée. Son efficacité reste à confirmer. Les effets indésirables sont avant tout d'ordre digestif (nausées, vomissements). Elle ne doit pas être associée aux triptans.

- Le méthysergide (Désernil)

C'est un antisérotoninergique constituant une thérapeutique efficace. Toutefois, le risque de survenue de fibroses (notamment rétropéritonéales, généralement réversibles) impose de ménager des fenêtres thérapeutiques de 1 mois tous les 5 à 6 mois ainsi que la réalisation systématique d'une vitesse de sédimentation et d'une créatininémie tous les six mois. Le risque de vasoconstriction demeure toujours présent lors de l'association avec des médicaments vasoconstricteurs : l'association méthysergide/triptans ou dérivés de l'ergot est contre-indiquée. Le méthysergide est désormais réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements.

- Les antagonistes sérotoninergiques

La spécificité des antagonistes sérotoninergiques (pizotifène = Sanmigran, oxétorone = Nocertone) est faible : ils agissent sur la transmission histaminergique (prise de poids avec le pizotifène, somnolence) et ont des propriétés anticholinergiques (risque de troubles visuels et mictionnels).

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ?

- L'indoramine (Vidora)

Essentiellement antagoniste alpha-1, elle a une efficacité proche de celle de la dihydroergotamine. Son administration expose à des risques de somnolence, d'hyposialie, de congestion nasale, de troubles éjaculatoires et d'azoospermie.

- La flunarizine (Sibélium)

C'est un inhibiteur calcique qui s'oppose au spasme vasculaire au niveau des fibres musculaires lisses des parois artérielles, notamment des carotides internes. La flunarizine a une demi-vie d'élimination prolongée et une action retardée : il ne faut pas attendre d'amélioration symptomatique avant plusieurs semaines. Elle expose à un risque de signes extrapyramidaux, de somnolence et de prise de poids, qui en font un traitement de seconde intention.

PERSPECTIVES

De nombreux traitements de fond sont utilisés hors AMM : valproate de sodium, gabapentine (tous deux recommandés par l'ANAES en seconde intention), amitriptyline, riboflavine. Trois essais randomisés ont récemment confirmé l'efficacité du topiramate en prévention de la crise migraineuse.

Par Denis Richard et Philippe Azarias

CONSEILS AUX PATIENTS

Attention à l'automédication !

Les migraineux tombent vite dans la spirale des médicaments lorsqu'ils se soignent sans l'aide d'un médecin : augmentation des doses, « cocktails » d'antalgiques... A la longue, cet abus médicamenteux perturbe les systèmes régulant la douleur et la migraine se transforme en céphalée chronique quotidienne.

Les personnes venant régulièrement acheter des antalgiques sont faciles à repérer. Il faut les mettre en garde contre les effets secondaires suite aux prises répétées : hépatotoxicité du paracétamol, constipation due aux opiacés, risques digestifs des AINS...

Inciter à consulter

-#gt; Si le patient n'est pas soulagé deux heures après la prise d'un antalgique.

-#gt; Si une seule prise d'antalgique ne suffit pas à calmer la migraine.

-#gt; Si le soulagement obtenu ne permet pas la reprise normale des activités.

-#gt; Si la personne se plaint d'effets secondaires dus à l'antalgique.

-#gt; En cas de migraine particulièrement handicapante, ne pas hésiter à consulter un neurologue.

Calmer au mieux la crise

-#gt; Eviter la prise simultanée de plusieurs médicaments.

-#gt; Prendre les médicaments le plus tôt possible après la disparition de l'aura pour les dérivés ergotés et les triptans.

-#gt; Si les AINS sont prescrits en première intention, attendre deux heures pour juger de leur action avant d'avoir recours aux triptans.

-#gt; En cas de nausées ou vomissements, préférer les sprays nasaux ou les comprimés orodispersibles.

Bien utiliser les triptans

-#gt; Ne jamais les associer aux dérivés de l'ergot seigle (potentialisation des effets vasoconstricteurs).

-#gt; Si la migraine n'est pas totalement soulagée au bout de deux heures ou si elle réapparaît, une seconde prise s'avère possible.

-#gt; Informer sur l'éventuelle apparition de l'« effet triptan ». Dans 10 % des cas, il peut apparaître une sensation de serrement au niveau de la gorge. Normalement, ces effets sont transitoires mais mieux vaut en informer le médecin.

-#gt; Tester le médicament sur trois crises avant de le juger inefficace.

Suivre un traitement de fond

Il paraît important que le patient comprenne son réel intérêt : espacer les crises et diminuer leur intensité. En aucun cas ils ne font disparaître les migraines.

-#gt; Ne pas s'attendre à une amélioration rapide. Il faut patienter deux à quatre semaines pour voir apparaître les premiers effets.

-#gt; Suivre le traitement au moins trois mois pour évaluer véritablement son efficacité.

-#gt; Certains traitements de fond entraînent de la somnolence (Sibélium, Nocertone, Sanmigran...). L'administration doit être progressive et les comprimés pris de préférence le soir.

Eviter les éventuels facteurs déclenchants

- Tenir un agenda des crises

L'agenda se montre surtout utile au début pour bien évaluer la fréquence et la durée des crises, mais aussi pour détecter leurs causes.

- Se méfier de certains aliments

Les aliments les plus fréquemment mis en cause contiennent des substances qui auraient une action vasodilatatrice : le chocolat (phénylalanine), les fromages fermentés et les conserves de poisson (tyramine, histamine), la cuisine chinoise (glutamate), les graisses et l'alcool (vin blanc, champagne...).

- Veiller à une bonne hygiène de vie

La fatigue se montre préjudiciable aux migraineux. Eviter les nuits trop courtes, les décalages horaires, respecter une alimentation équilibrée.

- Proscrire le tabac

La migraine augmente le risque d'infarctus cérébral chez la femme jeune. Eviter d'associer un facteur de risque supplémentaire comme le tabac.

Apprivoiser le stress

Le stress et l'anxiété peuvent être responsables d'une crise. Par ailleurs, le migraineux vit dans l'angoisse perpétuelle de la survenue d'une nouvelle crise.

-#gt; La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback), souvent pratiqués dans les services spécialisés de consultation de la migraine, et les thérapies cognitivocomportementales de gestion du stress ont prouvé leur efficacité.

-#gt; Pratiquer un sport susceptible de détendre : yoga, natation, tai-chi, marche, golf, vélo...

En complément des traitements

Les méthodes adjuvantes sont innombrables, d'une efficacité aléatoire très variable d'une personne à l'autre. Mais il ne faut pas pour autant les négliger car ils peuvent représenter le petit « plus » qui change tout.

-#gt; Le crayon au menthol ou les produits à base d'huile essentielle de menthol apportent une sensation de fraîcheur. A déconseiller aux personnes sensibles aux odeurs qui préféreront le bandeau réfrigérant.

-#gt; Le bain chaud en début de crise a une action relaxante.

Par Myriam Loriol

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« Les unités d'urgence ont un rôle d'orientation »

Dominique Valade, neurologue, est responsable de l'unité d'urgence des céphalées de l'hôpital Lariboisière (Paris)

A qui est destinée l'unité d'urgences des céphalées ?

Cette unité est destinée à prendre en charge immédiatement toute personne souffrant de façon aiguë de céphalées, que ce soit une crise de migraine, une névralgie faciale, une hémorragie méningée... Certains patients se présentent spontanément lors de la crise, d'autres sont adressés par une autre unité d'urgences ou par leur médecin ou leur neurologue traitant. A l'issue de la prise en charge, une liste de neurologues est communiquée au patient pour assurer le relais ou pour mettre en place un traitement si nécessaire.

Comment est prise en charge une femme enceinte souffrant de migraine ?

Lors de la crise, si le paracétamol est inefficace, le seul traitement possible est l'oxygène au masque, au débit de 10 l/min pendant 30 minutes. En traitement de fond, seuls les bêtabloquants peuvent être éventuellement prescrits.

Le Dr Dominique Valade, interrogé par Florence Bontemps

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Les recommandations de l'ANAES

http://www.anaes.fr

Retrouvez sur le site de l'ANAES (rubrique « Nouveautés/Nouvelles parutions/février 2003 ») l'intégrale des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant. Ces recommandations, élaborées à la demande de la Société française d'étude des migraines et céphalées, sont destinées aux médecins généralistes et spécialistes mais aussi aux pharmaciens d'officine. Les différentes recommandations de traitements sont affectées d'un grade (de A à C), le grade A signifiant que la recommandation est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (prescription de naproxène, ibuprofène, kétoprofène, aspirine seule ou associée au métoclopramide, triptans...), alors que le grade C est fondé sur des études de moindre niveau de preuve (paracétamol...). Un modèle d'agenda de la migraine est également éditable : le patient y note chaque jour l'intensité des céphalées et le traitement pris.

LIVRES

La migraine

H. Massiou, éd John Libbey Eurotext, coll. « Pathologie Science »

Destiné avant tout au médecin généraliste, cet ouvrage, même s'il date de 1999, fait un point complet sur tous les aspects de la migraine, de sa physiopathologie aux signes cliniques et facteurs déclenchants. Les traitements de crise et de fond sont détaillés, avec une présentation précise des résultats des différents essais comparatifs des antimigraineux. Les cas particuliers sont très intéressants : enfant, grossesse, contraception orale, traitement hormonal substitutif, céphalées par abus d'antalgiques.

La migraine chez l'enfant

Chez l'enfant, la prévalence de la migraine est évaluée entre 3 et 10 %. Les crises sont plus courtes que chez l'adulte, souvent de localisation bilatérale, et les troubles digestifs sont fréquemment au premier plan. Le diagnostic est plus difficile à faire que chez l'adulte car l'interrogatoire est souvent malaisé et le nombre de crises n'est pas toujours suffisant pour affirmer le diagnostic avec certitude. Il est donc nécessaire de revoir l'enfant et de le réexaminer à intervalles réguliers.

La réalisation d'examen neuroradiologique (IRM ou scanner) est quasi systématique, en particulier dans les cas suivants : anomalies de l'examen neurologique, crises de migraines complexes ou atypiques, augmentation de la fréquence des crises, modification du comportement, difficultés d'apprentissage, retard de croissance.

Il est important de noter que la migraine chez l'enfant est très largement sous-diagnostiquée car très peu de médecins pensent à cette pathologie en dehors de l'adulte.

Critères diagnostiques de la migraine*

Critères de la migraine sans aura

A) Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B) Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement.

C) Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : unilatérale, pulsatile, modérée ou sévère, aggravée par les activités physiques.

D) Durant les céphalées, présence de nausées et/ou vomissements ou de photophobie et phonophobie.

E) L'examen clinique doit être normal entre les crises.

Critères de la migraine avec aura

A) Au moins deux crises répondant au critère B.

B) Au moins trois des caractéristiques suivantes :

- un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles ;

- le symptôme de l'aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes. Si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ;

- la céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre maximal de 60 minutes. Elle commence parfois avec ou avant l'aura.

C) L'examen clinique doit être normal entre les crises.

Diagnostic différentiel de l'aura

- Crise d'épilepsie

Elle peut s'accompagner d'une céphalée postcrise et certains signes neurologiques de l'aura comme les phosphènes se rencontrent dans l'épilepsie. L'EEG permettra de lever le doute diagnostique.

- Accident vasculaire cérébral

Une céphalée sans aucune des caractéristiques cliniques de la migraine est souvent présente en cas d'AVC hémorragique ou ischémique. Si nécessaire, le scanner cérébral permet de lever le doute.

Diagnostic différentiel de la céphalée

- L'algie vasculaire de la face : prédominance masculine et douleur extrêmement intense centrée sur l'oeil, toujours du même côté, durant au maximum 3 heures et se répétant 1 à 5 fois par 24 heures.

- L'hypertension artérielle paroxystique : céphalée souvent occipitale et associée à des sueurs, lors d'à-coups tensionnels de forte intensité.

- L'hypertension intracrânienne (parfois trompeuse) : la présence de signes de localisation neurologique doit conduire au scanner cérébral.

- Céphalées de cause locale : ophtalmologiques (glaucome par exemple), dentaires ou sinusiennes. Chez le migraineux connu, d'autres types de céphalées peuvent être intriqués à la migraine :

- Céphalées de tension : dues à une tension excessive des muscles de la nuque, la douleur est plus diffuse et continue, moins pulsatile que la céphalée migraineuse.

- Céphalées par abus de médicaments : tous les antimigraineux lorsqu'ils sont consommés régulièrement et en trop grande quantité peuvent entraîner des céphalées.

- Hémorragie méningée, tumeur cérébrale : le risque est de les prendre en premier lieu pour une crise de migraine inhabituelle chez un migraineux connu.

Principales contre-indications absolues

- Associations salicylés-métoclopramide

Phéochromocytome, hémorragie gastro-intestinale, sténose ou perforation digestive, antécédents de dyskinésie tardive médicamenteuse (métoclopramide), ulcère gastroduodénal en évolution, risque hémorragique (salicylé).

- Alcaloïdes de l'ergot de seigle

Maladie artérielle oblitérante, insuffisance coronarienne, choc, hypertension artérielle, infection sévère, insuffisance hépatique sévère, grossesse, allaitement.

- Triptans

Antécédents d'infarctus du myocarde ou de pathologie cardiaque ischémique, d'angor de Prinzmetal, de pathologie vasculaire périphérique, d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire, insuffisance hépatique sévère (tous sauf zolmitriptan) ou rénale sévère (naratriptan), hypertension artérielle modérée à sévère, ou légère non contrôlée.

- Bêtabloquants

Asthme et bronchopneumopathies obstructives, insuffisance cardiaque, bloc auriculoventriculaire, bradycardie, phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques.

- Méthysergide

HTA, insuffisance coronarienne, artériopathie, ulcère gastrique, insuffisance hépatique et rénale.

- Pizotifène

Glaucome, troubles urétroprostatiques.

- Indoramine

Maladie de Parkinson, insuffisance cardiaque, hépatique et rénale sévère.

- Flunarizine

Syndrome dépressif, syndrome extrapyramidal.