Les onychomycoses
Cahier formation
l'essentiel Une onychomycose est une infection d'un ongle par un champignon. Elle peut atteindre les mains ou les pieds. Cette pathologie assez fréquente et contagieuse est visible. Mais son diagnostic repose sur l'examen direct d'un prélèvement et sa mise en culture. Les agents responsables sont principalement les dermatophytes (au niveau des pieds) et les levures (au niveau des mains). Leur développement est favorisé par la chaleur, l'humidité, une immunodépression ou encore une prédisposition génétique. Le traitement des onychomycoses repose sur l'administration d'antifongiques locaux et/ou oraux. La partie de l'ongle infectée peut également être retirée mécaniquement, chirurgicalement ou à l'aide d'une préparation à base d'urée. Dans tous les cas, il s'agit d'un traitement de longue durée. Les rechutes sont fréquentes. Des mesures d'hygiène rigoureuses sont indispensables pour éviter la contamination de l'entourage.
ORDONNANCE
Une jeune femme présentant une onychomycose au pied droit
Depuis trois mois, Florence D. présente une onychomycose sous-unguéale distolatérale au niveau du gros orteil du pied droit. Elle a d'abord été soignée par un antifongique local, la solution filmogène Locéryl. A la suite de l'extension de l'infection à l'orteil contigu, son dermatologue initie un traitement antifongique par voie systémique.
LA PRESCRIPTION
Docteur Jean Kloraute
Généraliste
2, rue des Aulnes
75010 Paris
Tél. : 01 41 29 75 78
75 3 99999 8
-#gt; Lamisil 250 mg : 1 comprimé par jour, pendant le dîner.
-#gt; Mycoster 8 % : appliquer le produit sur tous les ongles du pied droit une fois par jour, de préférence le soir.
qsp 1 mois à renouveler 2 fois.
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Florence D. travaille dans l'équipe de nettoyage d'une entreprise.
- Elle n'a pas d'antécédents particuliers. Elle porte un stérilet.
- Elle vient régulièrement renouveler une ordonnance de Locéryl (1 application par semaine pendant 3 mois) pour traiter une onychomycose sous-unguéale touchant le gros orteil droit.
Ce dont la patiente se plaint
- L'infection mycosique s'étend à l'orteil contigu du gros orteil du pied droit.
- L'ongle du gros orteil droit, de teinte brun jaunâtre, s'épaissit et devient parfois algique, surtout lorsqu'elle porte des chaussures fermées.
- Elle vous confie qu'elle n'a pas appliqué régulièrement le traitement parce qu'elle le supporte mal (sensation de brulûre à l'application).
Ce que le dermatologue lui a dit
- L'infection ne s'améliore pas et s'étend. Le traitement local ne suffit plus.
- Un traitement par voie orale associé au traitement local s'impose. Il est impératif de le suivre régulièrement. C'est un traitement de longue durée.
Ses analyses
- L'examen mycologique du prélèvement de l'ongle a confirmé l'origine dermatophytique des lésions (Trichophytum rubrum).
- La patiente précise également qu'elle doit refaire les analyses après 3 mois de traitement par Lamisil.
- Ses fonctions hépatique et rénale et la NFS sont normales.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
L'ordonnance ne présente pas d'interaction médicamenteuse.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies de l'ordonnance sont correctes.
AVIS PHARMACEUTIQUE
-#gt; Florence D. souffre d'une onychomycose due à un dermatophyte, T. rubrum. C'est un champignon pathogène filamenteux kératinophile, anthropophile. La contamination est interhumaine et directe (linge ou sols de piscine, douches, ciseaux à ongles...). L'humidité, la chaleur et la macération favorisent leur développement ainsi qu'un terrain immunodéprimé.
Lors d'une onychomycose (atteinte des orteils dans 80 % des cas), en l'absence de traitement, la lésion s'étend en profondeur et en épaisseur. Elle finit par atteindre tout l'ongle avec un épaississement sous-unguéal voire la destruction complète de l'ongle. Cette atteinte unguéale peut aussi aboutir à une onychomycodystrophie totale.
La dermatophytie du pied est une maladie sans gravité, fréquente et récidivante.
-#gt; L'absence d'amélioration et l'atteinte d'un second orteil ont motivé la nouvelle consultation de madame D. Le dermatologue a initié un traitement systémique par Lamisil. La terbinafine est un fongicide qui agit en bloquant la biosynthèse de l'ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du dermatophyte.
Il est associé au traitement local par Mycoster en remplacement de Locéryl car la patiente a signalé une sensation de brûlure à chaque application de Locéryl. La solution filmogène Mycoster agirait sur la chaîne respiratoire de la cellule fongique par ses propriétés chélatrices. Elle permet la diffusion du principe actif à travers l'ongle.
INITIATION DU TRAITEMENT
-#gt; Le traitement dépend de la localisation et de l'étendue de l'infection. Il a pour objectif d'éradiquer rapidement le champignon parasite. Ici, il associe un antifongique per os et un topique local fongicide. Il n'y a pas eu d'avulsion de l'ongle parasité car il n'y a pas d'atteinte matricielle.
-#gt; La présence d'un dermatophyte dans un ongle de pied (ou de main) amène à rechercher un autre gîte fongique, en général préexistant de longue date, avant tout dans les espaces interdigitoplantaires mais aussi au niveau des autres plis. Florence D. n'a pas d'autres mycoses cutanées.
-#gt; Le diagnostic d'onychomycose à dermatophytes a été confirmé. L'agent pathogène a été identifié après la réalisation d'un prélèvement mycologique et une mise en culture sur milieu de Sabouraud-Actidione, avant le traitement.
-#gt; La prise en charge thérapeutique doit être la plus précoce possible pour améliorer les symptômes et limiter l'extension du dermatophyte aux autres orteils.
-#gt; L'administration de Lamisil (attention aux confusions avec Lamictal !) implique des précautions en cas d'insuffisance hépatique et/ou rénale, notamment un contrôle des fonctions hépatique et rénale. En effet, toute insuffisance hépatique ou rénale peut modifier la vitesse d'élimination du produit et majorer le risque d'apparition d'effets indésirables. Malgré l'absence d'antécédents, le dermatologue a vérifié ces deux fonctions.
Par ailleurs, la grossesse et l'allaitement sont des contre-indications relatives à la prise de Lamisil. Or, madame D. porte un stérilet.
SUIVI DU TRAITEMENT
-#gt; Le traitement est curatif et de longue durée. Il est pris jusqu'à la guérison. Un examen clinique après trois mois de traitement par Lamisil 250 mg et Mycoster 8 % permettra d'apprécier l'évolution favorable des lésions (disparition éventuelle ou régression des lésions et maîtrise de l'infection).
-#gt; Lors de l'administration prolongée de Lamisil, il importe surtout de surveiller les fonctions hépatique et rénale et la NFS pour mieux prendre en compte le risque potentiel d'effets indésirables rares mais graves dus à la terbinafine. Les plus fréquents sont en effet d'ordre digestif sans caractère de gravité (perte d'appétit, nausées, douleurs abdominales...), hématologique (réactions rares mais graves : neutropénie, agranulocytose), cutané (toxidermies graves : syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), hépatique (hépatites de type mixte à prédominance cholestatiques). Une perturbation du goût peut aussi apparaître.
-#gt; La surveillance biologique n'est pas exigée, mais le médecin traitant de madame D. a opté pour un contrôle biologique des fonctions hépatique et rénale ainsi qu'une numération-formule sanguine (NFS) après trois mois de traitement par Lamisil.
-#gt; Il faut mettre en garde Florence D., sans l'alarmer, contre les effets indésirables rares mais parfois graves, et lui conseiller l'arrêt immédiat du traitement en cas d'apparition de symptômes cutanés (urticaire étendue, angio-oedèmes, éruptions, prurit...) ou autre signe inhabituel.
-#gt; La solution filmogène Mycoster 8 % se distribue dans la tablette unguéale. Des concentrations fongicides sont détectées dès sept jours d'utilisation. Son application quotidienne est poursuivie jusqu'à la guérison clinique et mycologique, soit 6 mois environ pour une onychomycose des orteils.
Cette infection étant très contagieuse, l'application sur tous les ongles du membre atteint a pour but de prévenir l'extension de l'infection, notamment dans le cas où les orteils se chevauchent.
CONSEILS À LA PATIENTE
Un traitement rigoureux
- L'onychomycose nécessite un traitement long, impliquant de la persévérance dans la prise des médicaments. De ce fait, des conseils et des encouragements à une observance rigoureuse sont des adjuvants importants au traitement.
- Il faut s'assurer de la bonne compréhension du traitement par la patiente et insister sur le respect des posologies prescrites et des modalités de prise établies par le médecin.
- La patiente doit contacter le médecin en cas de réaction d'hypersensibilité (éruption, rash cutané, prurit...) ou autre symptôme inhabituel.
- La prise de ce traitement doit être signalée lors de toute autre consultation médicale.
- Inciter la patiente au respect du calendrier des examens cliniques et biologiques établi par le dermatologue.
L'onychomycose, une infection contagieuse
- Limiter la transpiration excessive.
- Eviter les lieux collectifs humides (piscines, saunas, vestiaires et douches collectifs).
- Respecter des règles d'hygiène strictes pour empêcher la contamination des autres doigts :
- se sécher méticuleusement les pieds et les intervalles entre les orteils après chaque bain, douche, exercice sportif... ;
- changer de chaussettes chaque jour ;
- alterner le port de chaussures différentes ;
- ne pas porter de chaussures en matière synthétique ;
- appliquer un antifongique (en poudre) dans les chaussettes et les chaussures ;
- ne pas utiliser sur des ongles sains le matériel de soin unguéal (lime, brosse) ; désinfecter à l'alcool le matériel réutilisable ;
- ne prêter ni serviettes ni gants de toilette.
- Pour éviter les récidives, aspirer soigneusement les tapis, les moquettes, les fauteuils et les autres meubles comportant du tissu pour éliminer les spores.
Sous Lamisil
- Mettre en garde contre les effets indésirables les plus fréquents : troubles digestifs et réactions cutanées bénins.
- Arrêter le traitement immédiatement et consulter le plus rapidement possible un médecin ou un service d'urgence en cas de survenue de symptômes tels que fièvre, angine ou autre infection, atteinte cutanée rapidement extensive, disséminée ou touchant les muqueuses (urticaire étendue, angio-oedèmes, éruptions...), prurit, asthénie importante, urines foncées, selles décolorées, ictère ou autre signe inhabituel.
- Lamisil peut, dans de rares cas, provoquer une altération ou une perte du goût, réversibles plusieurs mois après l'arrêt du traitement.
Avec Mycoster 8 %
- Une fois par semaine, l'utilisation d'une solution dissolvante cosmétique permet d'enlever la couche filmogène à la surface de l'ongle. Celle-ci pourrait, à la longue, nuire à la pénétration du principe actif.
- Eviter de se brosser les ongles avec un savon à pH alcalin après l'application de la solution filmogène.
- Limer l'ongle infecté avant d'appliquer le traitement. Changer de lime à chaque soin.
- Reboucher avec soin le flacon de Mycoster 8 % pour que le solvant ne s'évapore pas.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Lamisil 250 mg (terbinafine)
- Antifongique à large spectre de la classe des allylamines.
- Indiqué dans le traitement des onychomycoses, des dermatophyties cutanées et des candidoses cutanées.
- La posologie recommandée en cas d'onychomycose est de
250 mg par jour, soit 1 comprimé, administré de préférence au cours d'un repas. La durée du traitement varie de 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains et de 3 à 6 mois pour les ongles des pieds.
-#gt; Mycoster 8 % (ciclopirox)
- Antifongique de la famille des pyridones.
- Indiqué dans le traitement de première intention des onychomycoses sans atteinte matricielle.
- La solution filmogène s'applique une fois par jour sur tous les ongles du membre atteint, de préférence le soir. La durée du traitement est d'environ 3 mois pour une onychomycose des doigts et de 6 mois pour une onychomycose des orteils.
Par L. Chorfa-Bakir Khodja, B. Sang et le Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce qu'une onychomycose ?
Une onychomycose est une infection fongique de l'appareil unguéal. Les onychomycoses sont en grande majorité dues à des dermatophytes, en particulier Trichophyton rubrum. Elles ne guérissent pas spontanément et, lorsqu'elles ont été traitées, même avec succès, elles récidivent souvent.
ÉPIDÉMIOLOGIE
On estime que 2 à 13 % de la population française souffre d'onychomycose. Elle est rare chez le jeune, avant la puberté, contrairement au sujet âgé. La fréquence dans la population est diversement appréciée, selon que les études de prévalence portent sur la population générale ou sur des populations ciblées consultant en cabinet médical. Les récentes enquêtes réalisées à grande échelle en Europe chez l'adulte avancent des taux de prévalence élevé, 20 à 30 % en moyenne, selon que le médecin examinateur est un généraliste ou un dermatologue. Quant aux variations liées au sexe, l'homme serait plus fréquemment atteint dans le monde occidental ainsi que la femme au Moyen-Orient.
PHYSIO-PATHOLOGIE
-#gt; La survenue d'une onychomycose dépend de nombreux facteurs, qu'ils soient individuels (âge, sexe), d'origine génétique, immunitaire ou héréditaire. Le mode de vie (lavage des mains fréquent), la profession (tâches ménagères pour les onychomycoses des mains, militaires et mineurs pour celles des pieds), la pratique sportive (basketteurs, nageurs, judokas), avec ses facteurs environnementaux, favorisent également l'infection fongique. Aux pieds, les onychomycoses succèdent habituellement à la colonisation voire au développement parasitaire in situ d'un champignon.
-#gt; Le mode de pénétration du champignon dans l'appareil unguéal se fait de diverses façons qui conditionnent la variété clinique et la préférence mycologique. On peut schématiser les voies de pénétration fongique en fonction de leur situation anatomique par rapport à la tablette unguéale :
- les atteintes sous-unguéales, qui diffèrent selon que la pénétration se fait dans la région distale (sous le bord libre de l'ongle) ou dans la région proximale (sous la cuticule et le repli postérieur pour gagner ensuite la région sous-unguéale) ;
- l'atteinte superficielle de la tablette, où le champignon se cantonne aux couches superficielles de la kératine unguéale.
SIGNES CLINIQUES
Ils sont variés. Ils se traduisent par des changements de couleur de l'ongle, des épaississements...
Pénétration fongique sous-unguéale dans sa variété sous-unguéale distolatérale
- Avec hyperkératose prédominante
- C'est de très loin la variété mycosique la plus commune. Elle est constamment précédée d'une atteinte fongique de la plante des pieds et/ou des 3e et 4e espaces entre les orteils, lorsque l'étiologie est dermatophytique. On considère que c'est à partir de la plante des pieds que s'effectue l'invasion du lit unguéal en passant par l'hyponychium ou les gouttières latérales.
- Dans la variété sous-unguéale distolatérale, le champignon envahit la couche cornée des tissus sous-unguéaux, l'hyponychium puis le lit de l'ongle, qui réagissent sous forme d'hyperkératose. La tablette prend souvent une coloration opaque ou blanchâtre où apparaissent de fins réseaux transversaux. Elle se colore parfois en jaune, marron ou vert ou même en noir, traduisant une mélanonychie fongique. La croissance normale de l'ongle ne modifie pas la progression mycosique qui s'effectue à contre-courant et que l'on peut suivre du fait de la transparence de la tablette. A plus ou moins longue échéance, la rupture progressive des attaches ventrales de la plaque unguéale se manifeste par un décollement de la tablette, sous laquelle hyperkératose et onycholyse voisinent souvent. Les dermatophytes surtout, mais également les levures ou les moisissures en sont les hôtes habituels. Les infections (ou cultures) mixtes fongiques et bactériennes (Pseudomonas par exemple) ne sont pas exceptionnelles et réalisent une chromonychie vert noirâtre.
- Avec onycholyse d'emblée
Contrairement à l'onycholyse secondaire à l'hyperkératose sous-unguéale, on constate, surtout chez la femme, une onycholyse d'emblée aux mains, souvent candidosique. Aux pieds, l'onycholyse dite primitive atteint généralement la région distolatérale externe du gros orteil, chevauchée par le 2e orteil, et parfois siège d'une hémorragie de forme triangulaire. Bien que purement mécanique, cette onycholyse peut néanmoins révéler, en culture, la présence de dermatophytes.
- Avec paronychie associée
Un onyxis latéral, brunâtre, et une paronychie subaiguë, surtout aux mains, doivent évoquer, en particulier chez un Antillais ou un Africain, une étiologie à dématiés (Scytalidium dimidiatum). Ces champignons se comportent cliniquement comme des dermatophytes.
Pénétration fongique sous-unguéale dans sa variété sous-unguéale proximale
- Avec leuconychie isolée
Le champignon, classiquement T. rubrum, gagne la zone ventrale du repli sus-unguéal terminé par la cuticule puis la face profonde de la région proximale de la tablette où il apparaît sous forme de taches leuconychiques. Elles occupent progressivement de larges surfaces et peuvent être coalescentes, diffuses, ou barrer la tablette de bandes leuconychiques transversales. Cette variété se rencontre plus particulièrement chez les immunodéprimés (greffés d'organe, sujets sous corticothérapie, etc.) où elle s'exprime de façon explosive et polydactylique avec une chute des lymphocytes CD4, ce qui fait de cette forme aiguë un marqueur du HIV.
- Avec leuconychie et paronychie
L'association d'une leuconychie sous-unguéale proximale et d'une paronychie suggère la présence de moisissures. On retrouve avec une certaine fréquence Fusarium spp., Acremonium spp., plus rarement Aspergillus spp. ou Scopulariopsis brevicaulis. Les immunodéprimés font souvent les frais de ce type d'atteinte.
- Avec onyxis latéral et paronychie
Cette variété est habituellement secondaire à une dermite de contact. L'inflammation chronique des replis périunguéaux, avant tout du repli postérieur, produit un coussinet semi-circulaire, rouge et tendu, bordant la base de l'ongle. La cuticule qui a disparu ouvre l'espace virtuel conduisant au cul-de-sac unguéal. La tablette est souvent ciselée de sillons brefs, rapprochés, parallèles, étagés le long d'une bande brunâtre sur l'un des bords latéraux ou les deux. La colonisation des replis par Candida spp. et par des bactéries, souvent Gram négatif, est habituelle.
Pénétration fongique superficielle
- La pénétration fongique est responsable des leuconychies superficielles mycosiques. T. interdigitale est le champignon responsable dans 90 % des cas, et certaines moisissures (Acremonium, Fusarium, Aspergillus) dans environ 10 % des cas.
- Des formes distolatérales et superficielles peuvent être associées. Elles sont généralement occasionnées par le même champignon, habituellement T. mentagrophytes, var. interdigitale.
Onychomycodystrophie totale
L'onychomycodystrophie totale primitive s'observe d'emblée dans la candidose cutanéomuqueuse chronique avec envahissement fongique quasi simultané de tous les tissus de l'appareil unguéal. L'importance de la réaction inflammatoire du derme s'exprime parfois par un aspect hippocratique complétant l'image du granulome candidosique de l'appareil unguéal.
FACTEURS DE RISQUE
-#gt; La chaleur et l'humidité sont des facteurs favorisant largement le développement des champignons microscopiques. Les lieux les plus contaminés sont les douches, les couloirs menant aux pédiluves et les pédiluves, c'est-à-dire les zones où le relargage des squames plantaires parasitées est facilité. Bien entendu, les salles de bains et les établissements thermaux exposent au même danger.
-#gt; En réalité, le problème du risque de contamination n'est pas aussi simple. Il existe en effet des prédispositions individuelles génétiques concernant, spécialement, l'onychomycose sous-unguéale distale à Trichophyton rubrum. Ce qui explique que dans un couple l'un des sujets peut rester indemne toute sa vie.
-#gt; L'immunodépression est un des facteurs de risque de la plus haute importance. Tout sujet atteint d'hémopathie maligne devant subir une chimiothérapie et/ou une greffe de moelle doit subir un examen cutané complet à la recherche d'onychomycose, une étiologie à Fusarium, en particulier, risquant d'être fatale. La corticothérapie à fortes doses ou les infections provoquant une immunodépression comme le VIH induisent une perturbation de l'immunité cellulaire. Enfin, dans certains cas, l'immunodépression est génétique, comme dans la candidose cutanéomuqueuse chronique.
ÉTIOLOGIES
-#gt; Les espèces fongiques rencontrées dans les onychomycoses sont de trois types :
- des dermatophytes, principalement T. rubrum et T. mentagrophytes var. interdigitale ;
- des levures, essentiellement Candida albicans ;
- des moisissures : champignons filamenteux non dermatophytiques à mycélium clair (Hyalohyphomycètes) ou foncé (Phæohyphomycètes ou dématiés).
-#gt; Schématiquement, les dermatophytes sont isolés le plus souvent aux pieds tandis que les levures prédominent aux ongles des mains. L'implication des moisissures est variable selon les divs (moins de 10 % en France).
ÉVOLUTION
- En l'absence de traitement, la variété dystrophique totale, dite « secondaire », traduit la progression lente mais inéluctable vers l'aggravation des phases précédentes. Au stade ultime, elle aboutit à la formation d'un lit kératosique jonché de vestiges unguéaux. La variété dystrophique totale primitive guérit sous traitement antifongique systémique.
- Au cours de sa lente destruction, la tablette risque d'induire des phénomènes douloureux, lors de la marche avant tout.
- Enfin, l'aspect esthétique joue un grand rôle, surtout aux mains et plus volontiers chez les sujets dont la perfection physique, de par leur profession, doit s'exprimer jusqu'au bout des ongles !
Par le Dr Robert Baran, dermatologue
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter les onychomycoses ?
Le traitement des onychomycoses se fait sur une longue durée. L'utilisation d'antifong iques locaux ou/et per os est décidée par le thérapeute en fonction de l'ancienneté des lésions, de leur étendue et du nombre d'ongles atteints.
Le traitement des onychomycoses est long et les rechutes sont fréquentes. Un examen mycologique est nécessaire avant d'instaurer un traitement. Sa mise en place se justifie sur le plan esthétique et fonctionnel (cause d'inconfort, notamment chez le sportif), mais aussi parce que les mycoses ne régressent jamais spontanément et pour réduire la contagiosité personnelle et communautaire.
TRAITEMENTS LOCAUX
Les traitements locaux sont réservés aux mycoses débutantes, sans atteinte matricielle, ou ils viennent compléter un traitement par voie orale. On utilise également les topiques chez le jeune enfant.
La première phase du traitement consiste à éliminer tout ou partie de l'ongle malade. Trois méthodes permettent l'avulsion de l'ongle.
L'avulsion chirurgicale
-#gt; Dans certains cas, il faut pratiquer l'ablation de l'ongle du gros orteil. C'est le cas pour les onychomycoses à moisissures ou après l'échec d'un traitement convenablement conduit.
-#gt; Un dermatologue retire la partie de l'ongle malade à l'aide d'un instrument coupant. Si l'ongle est trop atteint et incarné, l'avulsion est effectuée par un chirurgien sous anesthésie locale.
L'abrasion mécanique
-#gt; L'abrasion mécanique de la zone atteinte est réalisée soit par meulage, soit à la curette.
-#gt; Elle conserve parfois une indication notamment lorsque l'ongle est trop atteint ou épaissi, empêchant alors une abrasion chimique.
L'avulsion chimique
Elle se déroule en plusieurs étapes :
-#gt; la toilette de la région unguéale avec un savon antiseptique puis rinçage, séchage et application d'un antiseptique ;
-#gt; la protection des tissus périunguéaux (sparadrap épais) ;
-#gt; l'application d'une couche épaisse d'une préparation à l'urée, principe actif kératolytique (urée 30 g, cire d'abeille 5 g, lanoline anhydre 20 g, vaseline blanche 30 g et eau 15 g) ;
-#gt; l'occlusion de la lésion sous film plastique.
Après 8 jours, la partie pathologique de l'ongle se soulève en général naturellement. Elle est ensuite découpée avec des ciseaux. L'opération peut être répétée en fonction de l'épaisseur de la tablette unguéale.
- Une spécialité spécifique
Amycor Onychoset contient de l'urée et un antifongique imidazolé, le bifonazole. Cette spécialité permet à la fois de traiter l'ongle et de l'éliminer progressivement. La pommade s'applique une fois par jour sur chaque ongle atteint, maintenu ensuite sous pansement occlusif. Entre deux pansements, l'ongle est placé dans l'eau chaude puis la partie ramollie est retirée avec un grattoir jusqu'à élimination complète de l'ongle pathologique (en 1 à 3 semaines). Si l'ongle n'est pas complètement délité au terme du traitement, il est découpé avec une pince adaptée. Le traitement est en général poursuivi pendant 4 à 8 semaines avec un antifongique (bifonazole à 1 %) sous occlusion ou un vernis traitant durant 2 à 6 mois.
Les topiques
- Les formes galéniques classiques
Les topiques locaux tels que les azolés - bifonazole (Amycor), miconazole (Daktarin), isoconazole (Fazol), oxiconazole (Fonx), fenticonazole (Lomexin), éconazole (Pevaryl) -, la ciclopiroxolamine (Mycoster 1 %), la terbinafine (Lamisil 1 %) et le tolnaftate (Sporiline), dans leurs formes galéniques classiques - crème, lotion -, ne diffusent que très faiblement dans la kératine unguéale. Ils se conçoivent comme adjuvants de l'avulsion chimique ou chirurgicale, comme traitement préventif de récidive ou en traitement des tissus périunguéaux.
- Les solutions filmogènes
Un important progrès est apporté par les solutions filmogènes comme Mycoster (ciclopirox à 8 %) ou Locéryl (amorolfine à 5 %) qui permettent une diffusion du principe actif à des concentrations suffisantes à travers toutes les couches de la tablette unguéale.
-#gt; Le ciclopirox est un antifongique de la famille des pyridones. Mycoster 8 % s'applique tous les soirs sur les ongles du membre atteint. Une fois par semaine, l'accumulation des couches successives est ôtée avec du dissolvant pour permettre une meilleure pénétration du produit. Mycoster peut entraîner une réaction d'irritation ou de sensibilisation cessant à l'arrêt.
-#gt; L'amorolfine est un antifongique dérivé de la morpholine. Locéryl s'applique 1 à 2 fois par semaine seulement. Auparavant s'effectuent une toilette soigneuse du ou des ongles atteints et un limage de la surface de la tablette unguéale. Le film restant est enlevé avec du dissolvant avant chaque application. Locéryl peut provoquer une légère sensation de brûlure périunguéale transitoire, qui ne nécessite pas l'arrêt du traitement.
-#gt; Dans les deux cas, le traitement est poursuivi jusqu'à la guérison complète, clinique et mycologique. Il dure 2 à 6 mois voire 1 an. Le traitement des orteils est plus long que celui des doigts.
TRAITEMENTS ORAUX
La voie systémique est préférée en cas d'atteinte matricielle de l'ongle ou de lésions multiples, anciennes et/ou récidivantes. Actuellement, la voie orale devient prédominante dans le traitement des onyxis.
Les antifongiques sont choisis en fonction du germe isolé et identifié. Ils agissent par diffusion progressive de la face proximale de la tablette de l'ongle vers la région distale.
Les azolés, rarement prescrits, le sont hors AMM.
La terbinafine (Lamisil)
-#gt; La terbinafine est un antifongique de la classe des allylamines utilisé en première intention. Elle possède une activité fongicide sur les dermatophytes.
-#gt; Elle est prescrite chez l'adulte et l'enfant de plus de 12 ans à la dose de 250 mg par jour pendant 6 (pour les doigts) à 12 semaines (pour les orteils).
-#gt; Cette molécule possède une bonne tolérance avec de rares effets indésirables d'ordre digestif. Des réactions hématologiques, cutanées et hépatiques graves ont été rapportées (neutropénies, syndrome de Stevens-Johnson, hépatites mixtes).
-#gt; Il est recommandé d'effectuer une NFS et un bilan hépatique (transaminases) avant d'amorcer le traitement et pendant celui-ci, notamment devant tout symptôme révélateur d'une atteinte hépatique.
La griséofulvine (Griséfuline)
-#gt; La griséofulvine est un antibiotique fongistatique, actif sur les dermatophytes.
-#gt; Le traitement est poursuivi jusqu'au renouvellement complet de l'ongle soit 6 mois pour les doigts et 1 an pour les orteils.
-#gt; La posologie habituellement utilisée est de 500 mg à 1 g par jour chez l'adulte et de 10 à 20 mg/kg par jour chez l'enfant.
-#gt; Sa tolérance est bonne chez l'enfant mais les effets indésirables chez l'adulte sont fréquents : troubles digestifs, céphalées, photosensibilisation.
Le kétoconazole (Nizoral)
-#gt; Cet antifongique imidazolé doté d'une activité anti-inflammatoire est fongistatique.
-#gt; Il s'emploie hors AMM dans les onychomycoses à la posologie quotidienne de 200 à 400 mg pendant 2 à 3 mois.
-#gt; Ses effets indésirables semblent moins fréquents que ceux de la griséofulvine mais ils peuvent être gravissimes : risque d'hépatite toxique, cytolytique et cholestatique.
Ce traitement - rarement prescrit parce que doté d'un mauvais rapport bénéfice/risque - nécessite donc une surveillance biologique hépatique tous les 15 jours. Un délai de un mois doit être respecté entre un éventuel traitement par griséofulvine et kétoconazole. Certains signes évocateurs d'une atteinte hépatique grave doivent alerter le patient et l'inciter à consulter : fièvre, asthénie, ictère, selles décolorées, urines foncées.
L'itraconazole (Sporanox)
-#gt; L'itraconazole est un antifongique fongistatique triazolé.
-#gt; Ce médicament à usage hospitalier est utilisé hors AMM quand il existe une résistance aux traitements précédents.
-#gt; Molécule à large spectre, elle est administrée en traitement continu à la posologie de 200 mg par jour ou en traitement intermittent à 400 mg par jour une semaine par mois. Il faut maintenir le traitement tout le temps de la pousse de l'ongle, soit 6 à 12 mois.
-#gt; Comme tous les azolés, l'itraconazole peut entraîner des effets indésirables d'ordre hépatique.
Le fluconazole (Triflucan)
-#gt; Antifongique fongistatique, le fluconazole est un bistriazolé.
-#gt; Dans les onychomycoses, son utilisation est hors AMM.
-#gt; La posologie habituelle est de 150 mg par jour une fois par semaine pendant environ un an.
-#gt; Les effets indésirables sont moindres qu'avec l'itraconazole mais le risque d'hépatotoxicité reste présent.
Le fluconazole possède un fort effet tératogène.
Par Marion Filippi et Alexandre Tessier
CONSEILS AUX PATIENTS
Consulter rapidement
-#gt; Demander un avis médical au moindre doute : tout changement d'aspect d'un ongle (coloration jaune marron, tache blanche, épaississement) doit faire l'objet d'une consultation chez le dermatologue.
-#gt; Ne jamais se traiter seul : l'onychomycose est difficile à diagnostiquer ; seul un prélèvement mycologique confirme le diagnostic.
-#gt; Traiter le plus tôt possible : l'infection mycosique d'un ongle peut se propager aux autres orteils voire contaminer les cheveux et la peau.
Mettre en garde les personnes à risque
-#gt; Les personnes dont les défenses immunitaires sont diminuées (corticothérapie, chimiothérapie, sida...) doivent être particulièrement vigilantes. La mycose évolue rapidement et peut se surinfecter.
-#gt; Le diabète, l'obésité et les pathologies vasculaires périphériques (insuffisance veineuse, syndrome de Raynaud) favorisent l'apparition de mycoses.
-#gt; Les professions au contact de l'eau tels le personnel de crèche ou de cuisine (onychomycose des mains) et les maîtres nageurs (onychomycose des pieds) sont particulièrement exposées aux infections mycosiques en raison du risque de macération.
Favoriser la guérison
-#gt; Traiter les foyers fongiques sources de réinfestation : espaces interdigitaux, plantes des pieds.
-#gt; Bien préparer l'ongle avant de débuter le traitement local : limer et nettoyer avec du dissolvant.
-#gt; Appliquer les traitements locaux jusqu'à la repousse d'un nouvel ongle (6 à 12 mois).
-#gt; Ne pas utiliser sur les ongles sains le même matériel que sur l'ongle atteint.
-#gt; Jeter les limes après emploi.
-#gt; Ne jamais laisser la spatule ou le grattoir des produits sur le bord des lavabos. Bien les laver après usage.
En cas de prescription de Lamisil
-#gt; Prendre les comprimés de préférence au cours des repas.
-#gt; Ne pas interrompre le traitement avant la fin (6 semaines à 6 mois) sous peine de récidives.
-#gt; Prévenir du risque de perte - réversible - du goût durant le traitement.
-#gt; Informer le médecin en cas de signes annonciateurs d'hépatite (asthénie, urines foncées, selles décolorées), de fièvre, d'infection ou d'importants troubles cutanés.
Limiter la contamination
-#gt; Aspirer à fond au moins 2 fois par semaine les moquettes et les tapis afin d'éliminer les spores.
-#gt; Laver les tapis de bain régulièrement à 70 °C.
-#gt; Désinfecter à l'alcool tous les instruments utilisés pour le soin.
-#gt; Ne prêter ni son linge de toilette, ni ses chaussons. Jeter les chaussons une fois la mycose guérie.
-#gt; Eviter de marcher pieds nus sur les sols publics : gymnases, douches, tatamis, plages...
-#gt; Porter des sandales personnelles en plastique à la piscine.
Eviter la macération
-#gt; Essuyer consciencieusement la peau entre les doigts et les orteils après chaque lavage.
-#gt; Porter des gants en coton sous ceux en plastique.
-#gt; Changer chaque jour de chaussettes. Bannir les matières synthétiques en faveur du coton.
-#gt; Préférer les chaussures en cuir. Eviter le port de baskets aux semelles synthétiques en dehors des activités sportives.
-#gt; Attention à la pose de faux ongles et aux soins manucures agressifs, source de microtraumatismes propices à la macération !
-#gt; Alterner le port de chaussures différentes, surtout en période de forte chaleur.
Halte à la transpiration !
-#gt; Sensibiliser les sportifs, professionnels ou amateurs : les randonneurs, les joueurs de tennis et tous ceux qui pratiquent un sport avec des chaussures fermées sont des cibles privilégiées pour les onychomycoses des orteils. Pour éviter la transpiration excessive, conseiller le port de semelles antitranspirantes. En complément, les produits antitranspirants pour les pieds disponibles en spray, poudre, gel ou crème représentent une aide précieuse pour prévenir la macération.
Proposer une poudre antifongique
Les sportifs, les personnes travaillant avec des chaussures de sécurité, dans un environnement humide ou tout simplement sujettes aux onychomycoses peuvent, par mesure de précaution, appliquer dans les chaussettes et les chaussures une poudre antifongique azolée (éconazole...).
Ce geste de prévention est particulièrement justifié au printemps et en été en raison de la chaleur.
Par Myriam Loriol
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
« Une onychomycose ne guérit jamais d'emblée »
Docteur Martine Feuilhade de Chauvin, dermatologue, responsable de l'unité de mycologie à l'hôpital Saint-Louis (Paris)
Quelles sont les conséquences d'une absence de prise en charge d'une onychomycose ?
Une onychomycose ne guérit jamais d'emblée. Toutefois, même en l'absence de traitement, elle n'aboutit jamais à la perte définitive de l'ongle. Lorsque l'hyperkératose atteint le lit unguéal et la tablette, une gêne apparaît. Cette masse peut être comprimée par les chaussures, provoquant alors une douleur. Les conséquences sont plus graves chez un patient diabétique ou qui souffre d'artérite. Un ongle long et dur peut blesser la peau sans que ces personnes ne s'en aperçoivent. Enfin, la contamination des membres d'une famille et de l'entourage habituel d'un patient est un risque important des onychomycoses à dermatophytes des pieds, très contagieuses.
Les thérapeutiques ont-elles progressé ?
Des avancées thérapeutiques notables ont été réalisées avec la terbinafine. Cette molécule indiquée pour traiter les infections à dermatophytes a permis de raccourcir nettement la durée des traitements. Prescrits sur plusieurs années auparavant, les traitements sont désormais maintenus pendant 3 à 4 mois. En présence d'une onychomycose évoluée, les patients se soignent grâce à une triple association : la terbinafine administrée par voie orale, une solution filmogène appliquée localement et le retrait régulier - mécanique ou à l'aide d'un médicament kératolytique type Amycor Onychoset - de la partie parasitée de l'ongle. En revanche, la prise en charge thérapeutique des candidoses n'a pas évolué.
Le Dr Martine Feuilhade de Chauvin, interrogé par Véronique Pungier
POUR EN SAVOIR PLUS
INTERNET
Cours sur les onychomycoses
http://medidacte.timone.univ-mrs.fr/learnet/webcours/dermatologie/onychomycoses/index.htm
La faculté de médecine de Marseille propose un cours complet sur les onychomycoses. Il insiste sur la sémiologie clinique de ces pathologies et les techniques pour identifier une onychomycose. Ce site est segmenté en huit chapitres, parmi lesquels on trouve les agents pathogènes, la clinique, la thérapeutique et/ou les explorations cliniques. Des nombreux schémas anatomiques et photos animent ce cours. Y figurent un lexique conséquent et des exercices.
LIVRES
Maladies des ongles, diagnostic et traitement
R. Baran, J. Barth et R. Dawber, éd. Arnette
Bien que s'intéressant au diagnostic et au traitement des maladies des ongles, l'ouvrage donne une large place aux différentes pathologies qu'il décrit en détail, photos à l'appui (plus de 200 illustrent les divers cas cités). Sept chapitres s'articulent autour des maladies proprement dites, classées en fonction de la localisation de l'atteinte (atteinte de l'ensemble de l'ongle, de sa surface uniquement, des tissus périunguéaux, de la couleur de l'ongle...) et non en fonction de la cause. Un dernier chapitre est consacré aux traitements des affections unguéales courantes dont les onychomycoses.
Examens complémentaires
- Le diagnostic d'onychomycose passe obligatoirement par une confirmation biologique : la détection des champignons à l'examen direct et leur identification en culture.
- Lorsque la clinique est suggestive alors que les examens de laboratoire sont négatifs ou dissociés, la répétition des examens et le concours de l'histopathologie restent utiles.
Diagnostic différentiel
- Malgré l'aspect suggestif des formes typiques en faveur d'une onychomycose, rien ne distingue cliniquement une hyperkératose sous-unguéale distale, mycosique, d'une hyperkératose sous-unguéale psoriasique, en l'absence de manifestations cutanées associées.
- Rien ne sépare une onycholyse candidosique d'une onycholyse psoriasique isolée, surtout en l'absence de l'érythème qui souligne la limite proximale du décollement.
- Rien ne ressemble plus à une paronychie compliquée de levures qu'un périonyxis non levurique.
- Enfin, rien n'imite autant une tache leuconychique banale (parfois traumatique) que certaines leuconychies mycosiques, superficielles ou sous-unguéales proximales, à leur début. Quant aux mélanonychies fongiques, elles risquent d'être totalement méconnues en l'absence d'examens complémentaires, en particulier dans leurs formes superficielles ou plus souvent sous-unguéales distales, à type de mélanonychie longitudinale. D'où l'importance de la confirmation biologique du diagnostic.
Contre-indications absolues
- Fluconazole : grossesse et allaitement.
- Griséofulvine : porphyries, lupus érythémateux et syndromes apparentés.
- Itraconazole, kétoconazole : allaitement.
- Terbinafine : insuffisance hépatique ou rénale sévère.
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