Les vertiges - Le Moniteur des Pharmacies n° 2473 du 18/01/2003 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2473 du 18/01/2003
 

Cahier formation

l'essentiel Plus qu'une pathologie, les vertiges sont des symptômes laissant entrevoir des étiologies variées. La grande crise unique de vertige rotatoire, représentée notamment par la névrite vestibulaire, est à distinguer des vertiges évoluant par crise. Ces derniers comptent dans leurs rangs la maladie de Ménière. Fréquent, le vertige paroxystique positionnel bénin se traduit par des vertiges brefs dus à des mouvements de la tête. Quant aux médicaments induisant des vertiges, si certains à action centrale ne provoquent que des sensations d'instabilité réversibles, d'autres sont ototoxiques. Le traitement des vertiges fait appel à un court repos au lit (au maximum 48 heures) et à une éventuelle prise en charge psychologique pour lutter contre le stress qui ne fait pas bon ménage avec la pathologie. La bétahistine est le plus souvent l'antivertigineux de choix. Des manoeuvres « physiques » et la rééducation vestibulaire font aussi partie de l'arsenal thérapeutique.

ORDONNANCE : LES VERTIGES

Un patient anxieux souffrant de vertiges avec acouphènes

Un patient de 45 ans, traité pour une poussée d'ulcère gastroduodénal et pour un état anxieux, souffre depuis quelques jours de vertiges associés à des acouphènes et à une perte de l'audition au niveau de l'oreille droite.

LE CAS

Monsieur L., 45 ans, 1 m 71, 75 kg, souffre d'une poussée d'ulcère gastroduodénal sans présence d'Helicobacter pylori (le test à l'uréase pratiqué est resté négatif). Le médecin généraliste décide de le prendre en charge par un inhibiteur de la pompe à protons, Lanzor 30. Monsieur L. est également traité par une benzodiazépine anxiolytique (Xanax) depuis le décès accidentel récent de sa femme.

Il consulte un otorhinolaryngologiste, pour une surdité partielle unilatérale droite avec sensation d'acouphènes fluctuants du même côté, associés à des vertiges accompagnés de nausées. Les vertiges, très gênants pour ce magasinier, peuvent durer plusieurs minutes. L'interrogatoire et l'examen clinique ORL complet (examen des tympans, étude de la démarche, épreuve doigt-nez...) permettent d'orienter le diagnostic vers une maladie de Ménière.

L'ORL prescrit deux médicaments et recommande une nouvelle consultation un mois plus tard.

LES PRESCRIPTIONS

Ordonnance de l'ORL

-#gt; Serc : 1 comprimé matin, midi et soir.

-#gt; Primpéran : 1 comprimé matin, midi et soir avant les repas en cas de besoin.

qsp 1 mois

Ordonnance du médecin généraliste

-#gt; Lanzor 30 mg : 1 gélule le matin.

-#gt; Xanax 0.25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.

qsp 1 mois

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Ce patient est ulcéreux. Il s'agit d'une contre-indication physiopathologique à la prescription de l'antivertigineux Serc.

Par ailleurs, l'interaction Xanax/Primpéran est à prendre en compte.

Xanax/Primpéran

Cette association de deux médicaments dépresseurs du système nerveux central (SNC) peut donner lieu à une majoration des effets dépresseurs du SNC, avec risque d'augmentation de la somnolence.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Les posologies de l'ordonnance sont correctes.

La posologie de Xanax peut être adaptée en fonction de la réponse thérapeutique.

AVIS PHARMACEUTIQUE

Le pharmacien qui connaît bien M. L. sait qu'il est traité pour un ulcère gastroduodénal. Or l'ulcère gastroduodénal en poussée est une contre-indication absolue à la prise de Serc. La bétahistine a des propriétés histaminergiques susceptibles d'augmenter la production d'acide chlorhydrique via les récepteurs H2 de l'histamine au niveau digestif. D'où un risque d'exacerbation de la poussée de la maladie ulcéreuse.

M. L. explique qu'il n'a pas pensé à signaler son ulcère à l'ORL.

Le pharmacien décide donc de contacter le prescripteur pour lui faire part de cette omission. Ce dernier modifie sa prescription initiale et remplace Serc par Sibélium. Il prescrit cet antivertigineux à raison de un comprimé le soir au coucher pendant un mois. L'association Sibélium-Xanax est cependant à prendre en compte car elle induit une majoration des effets dépresseurs sur le SNC.

Par ailleurs, la prise de Xanax peut entraîner une hypotonie musculaire potentiellement problématique en cas de vertiges.

Primpéran et Lanzor sont susceptibles d'induire des vertiges, effets indésirables rares voire exceptionnels mais néanmoins signalés.

INSTAURATION DU TRAITEMENT

L'affirmation du diagnostic et l'orientation de la recherche étiologique sont obtenues par l'interrogatoire et l'examen ORL. Ce dernier comprend un examen otologique et une étude du nystagmus. Deux examens complémentaires sont incontournables : l'appréciation de l'audiométrie dans le but de dépister une hypoacousie et les épreuves vestibulaires avec électronystagmographie afin de vérifier l'équilibre postural.

D'autres examens peuvent être prescrits selon l'étiologie suspectée. Ce sont les potentiels évoqués auditifs, la tomodensitométrie des rochers, l'IRM des conduits auditifs internes et du tronc cérébral, le Doppler des vaisseaux du cou.

Pour M. L., le médecin ORL a diagnostiqué un vertige périphérique avec des signes cochléaires (syndrome vestibulaire périphérique). La maladie de Ménière est rare et son origine reste inconnue, mais le condiv général a guidé le diagnostic. Favorisée par le stress, elle se caractérise par des crises récidivantes de vertiges invalidants, une surdité de perception et des acouphènes, avec dilatation globale du labyrinthe membraneux. L'hydrops endolabyrinthique (augmentation de la quantité de liquide) survient au début du vertige de Ménière.

La prise en charge thérapeutique du vertige est celle de sa cause.

Un traitement (souvent empirique) des symptômes vertigineux et des signes neurovégétatifs (Serc, Sibélium et Tanganil) constitue le traitement de la crise.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Serc (bétahistine)

- Antivertigineux.

- Indiqué dans le traitement symptomatique du vertige itératif avec ou sans signe cochléaire.

- La posologie usuelle est de 1 à 2 comprimés trois fois par jour, de préférence au milieu des repas, sans dépasser 6 comprimés par jour.

-#gt; Primpéran (métoclopramide)

- Neuroleptique antagoniste de la dopamine, prokinétique, stimulant de la motricité intestinale.

- Indiqué dans le traitement symptomatique des nausées

et vomissements.

- Pour un adulte, la posologie recommandée est de un demi à 1 comprimé de 10 mg par prise, 3 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 6 heures entre chaque prise.

-#gt; Lanzor 30 mg (lansoprazole)

- Inhibiteur de la pompe à protons.

- Indiqué dans le traitement des ulcères gastriques et duodénaux évolutifs.

- Dans cette indication, la posologie usuelle est de 1 comprimé de 30 mg par jour pendant 4 à 6 semaines.

-#gt; Xanax 0,25 mg (alprazolam)

- Benzodiazépine à visée anxiolytique, sédative, hypnotique et anticonvulsivante.

- Indiqué dans toutes les formes d'anxiété notamment pour l'anxiété réactionnelle, les troubles de l'adaptation avec humeur anxieuse et l'anxiété posttraumatique.

- Dans tous les cas, le traitement sera initié à la dose efficace la plus faible.

Chez l'adulte, la dose maximale de 4 mg/jour ne sera pas dépassée.

Le premier jour de traitement, la posologie est de 0,25 mg matin, midi, et 0,25 à 0,5 mg le soir. Elle sera adaptée individuellement en fonction de la réponse thérapeutique.

En pratique courante, la posologie se situe en moyenne entre 1 et 2 mg par jour.

SUIVI DU TRAITEMENT

Maladie de Ménière

M. L. sera revu par l'ORL après un mois de traitement.

La réalisation régulière d'examen ORL et éventuellement d'un audiogramme permet de suivre l'évolution de la maladie et d'adapter le traitement. En effet, celui de la crise vertigineuse est remplacé par un traitement de fond de la maladie de Ménière qui reste empirique et mal codifié.

Il comprend :

-#gt; des règles hygiénodiététiques : un régime pauvre en sel et en lipides ainsi que la suppression de tous les excitants (alcool, tabac, café...) ;

-#gt; une prise en charge psychologique est également préconisée pour l'anxiété associée ;

-#gt; un recours à un traitement médicamenteux associant un diurétique (acétazolamide) à un antivertigineux (la bétahistine est l'une des molécules de choix) est possible.

Dans les formes bilatérales, un appareillage de la surdité est parfois envisagé.

Ulcère gastroduodénal

M. L. doit revoir le gastroentérologue dans un mois, à la fin du traitement par Lanzor. Une endoscopie gastrique permettra d'apprécier la cicatrisation.

Anxiété

La prise de Xanax doit être aussi brève que possible (8 à 12 semaines, période de réduction progressive de la posologie comprise) et son indication réévaluée régulièrement.

En effet, il ne faut pas omettre que le traitement prolongé avec les benzodiazépines peut entraîner une pharmacodépendance psychique ou physique. A la fin d'une utilisation prolongée, la posologie doit être réduite graduellement pour ne pas induire les symptômes de sevrage, notamment le rebond d'anxiété qui a motivé la prescription.

CONSEILS AU PATIENT

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Sibélium : avaler le comprimé le soir au coucher en raison des risques de somnolence. -#gt; Primpéran : pour une efficacité optimale, il est conseillé de prendre les comprimés une quinzaine de minutes avant les repas et d'espacer les prises d'au moins 6 heures. -#gt; Lanzor : le moment de prise est fonction de l'apparition des symptômes. La gélule peut donc être avalée le matin, si les manifestations cliniques ont plutôt lieu dans la journée. -#gt; Xanax : les trois comprimés sont à répartir : une prise le matin, une à midi et une dernière avant le dîner.

Respecter les posologies et la durée de traitement.

- Respecter le calendrier des examens cliniques et/ou biologiques établi par les médecins assurant le suivi thérapeutique.

Règles diététiques

- Adapter le régime

Adopter un régime pauvre en sel et en lipides, éliminer les excitants (café, thé, tabac...) et les aliments acides ou irritants (plats en sauce, mets épicés...).

- Supprimer l'alcool

Supprimer les boissons alcoolisées car il y a un risque de majoration de l'effet sédatif des médicaments et d'altération de la vigilance, ce qui peut rendre dangereuses la conduite automobile et l'utilisation de machines pour ce patient magasinier.

Maladie de Ménière

- Consulter le médecin ORL dans un mois afin de mettre en place un traitement de fond et un suivi adapté à la maladie de M. L., même si celui-ci se sent mieux.

- S'allonger lorsque cela est nécessaire mais éviter de rester alité. L'alitement prolongé favorise le passage à la chronicité.

- Avec Sibélium, une prise de poids et/ou une augmentation de l'appétit sont possibles. Signaler au médecin toute dégradation du moral compte tenu du condiv personnel particulier (deuil récent). Un risque (rare) de syndrome dépressif ne peut être exclu.

- Avec Primpéran, en cas de vomissements et de rejet partiel ou total de la dose, respecter quand même un intervalle de six heures avant de reprendre un comprimé.

Ulcère gastroduodénal

- Essayer d'éviter toutes les situations stressantes.

- Eviter l'automédication (salicylés, AINS...), préférer le paracétamol en cas de douleurs.

Anxiété

- Le rassurer autant que possible sur la gravité de ses vertiges.

- Prévenir le patient des risques de dépendance liés à un usage prolongé de Xanax.

- La durée du traitement doit être écourtée au maximum.

- Ne jamais décider d'arrêter brutalement le traitement. Le sevrage doit être très progressif, parfois sur plusieurs semaines.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, V. Leynier et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble

PATHOLOGIE

Qu'est-ce qu'un vertige ?

Un vertige est un symptôme subjectif ressenti comme étant une sensation de déplace ment du sujet ou de son environnement. Il peut s'agir d'un grand vertige rotatoire, d'un sujet déséquilibré ou d'une sensation de flottement des objets lors des mouveme nts de la tête.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Le vertige résulte de l'atteinte du système vestibulaire, formé du labyrinthe postérieur, du nerf vestibulaire et des centres d'intégration.

Cette atteinte provoque l'envoi vers les centres de l'équilibre d'informations en contradiction avec les informations proprioceptives et visuelles.

La sensation vertigineuse naît de ce conflit sensoriel.

Le système vestibulaire est un des éléments du système de stabilisation statique et dynamique. Il participe aux réactions d'adaptation oculaire et posturale qui maintiennent la vision nette et le corps en équilibre en informant en permanence les centres sur la position et le déplacement de la tête dans l'espace.

Toute anomalie va entraîner un vertige vrai, c'est-à-dire une illusion de mouvement.

Elle découle du conflit d'informations sensorielles entre la source vestibulaire pathologique et les sources proprioceptives et visuelles qui analysent l'information transmise.

SIGNES CLINIQUES

L'altération des liaisons harmonieuses du système vestibulaire est responsable des quatre symptômes cardinaux du vertige : la sensation vertigineuse, le nystagmus, les vomissements et l'ataxie.

Le tableau clinique dépend de quatre facteurs essentiels : le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte vestibulaire (qui permet de différencier une atteinte périphérique d'une atteinte centrale), le mode d'installation, l'intensité et le siège de cette atteinte.

L'OREILLE INTERNE Le labyrinthe membraneux, protégé par sa coque osseuse dénommée labyrinthe osseux, baigne dans la lymphe. Le labyrinthe associe la cochlée, organe de l'audition, au vestibule responsable de l'équilibre. Le vestibule renferme les organes sensoriels qui vont capter les messages et les transformer. Il peut ainsi repérer les accélérations et les changements de direction avant que la vue ne les perçoive. Il est constitué de trois parties. - Trois canaux semi-circulaires, situés dans les trois plans de l'espace, mesurent les accélérations angulaires. - L'utricule et le saccule permettent d'apprécier les accélérations linéaires.

DIAGNOSTIC

L'interrogatoire est essentiel. Il permet souvent à lui seul d'affirmer qu'il s'agit d'un vertige vrai, c'est-à-dire d'une atteinte du système vestibulaire tel le vertige rotatoire en rapport avec un trouble de l'équilibre (le patient a l'impression que les murs et les objets tournent autour de lui), par opposition aux faux vertiges (c'est « dans sa tête » que ça tourne). Le terme « vertige » est souvent abusivement employé par des patients ne ressentant pourtant pas de sensation de déplacement.

Le nystagmus vestibulo-oculaire est un signe concomitant. Il traduit l'atteinte du système vestibulaire et des centres d'intégration et de traitement du signal.

L'examen clinique recherche des signes vestibulaires objectifs spontanés ou provoqués ainsi que des signes associés éventuels aidant au diagnostic topographique et étiologique.

Signes vestibulaires objectifs

Il s'agit de la déviation posturale et du nystagmus vestibulaire.

- Déviation posturale

Sa mise en évidence se fait par la manoeuvre de Romberg : le sujet est déchaussé, debout talons joints, les yeux ouverts puis fermés. Le sujet « normal » reste stable alors qu'en cas d'atteinte vestibulaire périphérique, il existe une déviation de la tête et du tronc vers l'oreille malade lors de la fermeture des yeux, déviation disparaissant lors de leur ouverture.

La manoeuvre de piétinement aveugle, qui consiste à demander au sujet de mettre les deux bras en avant et de piétiner sur place les yeux fermés, met en évidence une rotation du sujet du côté de l'oreille atteinte.

- Nystagmus vestibulaire

Il se recherche sur un sujet immobile, tête droite, yeux ouverts. Les mouvements oculaires avec ou sans fixation visuelle sont observés. Un nystagmus est toujours pathologique si sa fréquence dépasse trois à cinq secousses en 30 secondes. Ce mouvement conjugué des deux globes présente deux composantes : une secousse lente de dérive vers le côté atteint et une secousse rapide de rappel vers le côté sain.

Une atteinte vestibulaire périphérique réalise un syndrome harmonieux, c'est-à-dire que tous les signes vestibulaires spontanés se font dans le même sens. Ainsi, pour une atteinte droite, la déviation de la marche et du Romberg se fait vers la droite et le nystagmus bat à gauche mais sa secousse, lente, bat vers la droite.

Signes cliniques associés

L'examen clinique est complété par la recherche de signes associés aux signes vestibulaires.

-#gt; L'examen ORL, centré sur l'otoscopie, est pratiqué à la recherche d'une perforation tympanique, d'une otorrhée, d'un cholestéatome. Il comporte également une acoumétrie à la recherche d'une hypoacousie.

-#gt; L'examen neurologique étudie les paires de nerfs crâniens ainsi que l'oculomotricité et recherche des signes cérébelleux et pyramidaux.

Chaque paire crânienne bénéficie d'un examen clinique spécifique.

-#gt; La prise de la pression artérielle en position couchée puis debout détecte une hypotension orthostatique, définie par une différence de pression systolique entre ces deux positions de 20 mmHg.

-#gt; La palpation des pouls et l'auscultation des axes artériels du cou recherchent une sténose.

ÉTIOLOGIES

Les causes des vertiges sont multiples. Certains sont même liés aux phases prémenstruelles (voir « Avis du spécialiste » p. 13). L'enquête est d'emblée orientée par les caractéristiques du vertige et par l'éventuelle association avec des signes cochléaires (surdité, acouphènes).

La grande crise unique de vertige rotatoire

Les signes cliniques diminuent progressivement au fil des jours.

- Avec signes auditifs associés

Il existe une hypoacousie. Il peut s'agir d'une lésion du labyrinthe liée à :

-#gt; une fracture du rocher, au cours d'un traumatisme crânien ;

-#gt; un traumatisme opératoire au cours d'une intervention sur la cochlée ;

-#gt; une labyrinthite infectieuse compliquant une otite chronique ou une otite moyenne aiguë purulente nécessitant un drainage et un traitement antibiotique en urgence ;

-#gt; un zona otitique associant une surdité de perception, un grand vertige rotatoire, une otalgie et une paralysie faciale.

- Absence de signes auditifs

Il faut alors évoquer :

-#gt; Une névrite vestibulaire associant un grand vertige rotatoire à début brutal avec vomissements, sans signe auditif, dans un condiv d'infection grippale. L'évolution se fait progressivement vers une atténuation après une disparition des vertiges en 8 à 15 jours. Elle peut être unie ou bilatérale.

-#gt; Un syndrome de Wallenberg dû à une nécrose ischémique au niveau du bulbe cérébral. Il se traduit par un grand vertige rotatoire accompagné de nausées ou de vomissements, associé à une céphalée discrète et parfois d'un hoquet. Il n'est en principe pas réversible. Si récupération il y a, elle n'est que partielle.

-#gt; Une sclérose en plaques peut se révéler par un grand vertige apparemment isolé et spontanément résolutif chez un adulte jeune.

Les vertiges évoluant par crises

Il s'agit de grandes crises récurrentes de vertiges qui durent plusieurs minutes à plusieurs heures avec des signes auditifs associés (hypoacousie, acouphènes).

- La maladie de Ménière

La forme typique associe un grand vertige rotatoire n'excédant pas 24 heures accompagné de signes neurovégétatifs (nausées, vomissements, pâleurs...) et des acouphènes du côté de l'oreille malade. Pendant la crise, il existe une surdité ou l'aggravation d'une hypoacousie préexistante. L'audiogramme met en évidence une surdité de perception. Son évolution se fait par épisodes paroxystiques de fréquence très variable et imprévisibles. A un stade plus avancé, les crises de vertiges sont de moins en moins marquées mais il persiste entre elles un état de déséquilibre plus ou moins permanent. La surdité ne régresse plus complètement entre les crises, aboutissant au fur et à mesure à une surdité sévère.

- L'otospongiose

Cette maladie enzymatique héréditaire touche le labyrinthe. Elle se manifeste le plus souvent au début de son évolution par une surdité de transmission due au blocage des osselets tympaniques. La libération d'enzymes dans le liquide labyrinthique peut déclencher des crises semblables à celle de la maladie de Ménière. Le traitement chirurgical ne permet pas d'éviter les récidives.

Les vertiges brefs dus à des mouvements de tête

Ce sont des vertiges de courte durée et uniquement provoqués par les mouvements de la tête.

- Le vertige paroxystique positionnel bénin

Cette affection fréquente se traduit par des vertiges brefs de quelques secondes déclenchés uniquement par des mouvements brusques de la tête. Elle implique de tester les otolithes. Les crises se répètent plusieurs fois dans la journée et durent plusieurs jours en diminuant d'intensité au cours du temps. Son évolution est spontanément résolutive en une à quelques semaines. La rééducation vestibulaire raccourcit considérablement la durée.

- L'insuffisance vertébrobasilaire

Ce sont des accidents vasculaires ischémiques transitoires, touchant le territoire vascularisé par les artères vertébrales et le tronc basilaire. Les vertiges brefs, récidivants, sont favorisés par les mouvements de la tête. Elle s'accompagne de céphalées occipitales, de troubles visuels et sensitifs et enfin d'un dérobement brutal des membres inférieurs (drop-attacks).

- Les vertiges d'origine cervicale

Leur existence est controversée car l'arthrose cervicale à partir de la cinquantaine est plus fréquente que les vertiges. Des signes de souffrance cervicale (algies, limitation douloureuse des mouvements), un nystagmus sont présents. Les cervicalgies (donc les vertiges) sont améliorées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

La sensation d'instabilité

Il s'agit de sensations vertigineuses mal définies à type de déséquilibre ou d'instabilité à la marche.

- Le neurinome de l'acoustique

Cette tumeur bénigne du nerf acoustique a une croissance progressive, expliquant la rareté des grandes crises de vertige. Il doit être évoqué de principe devant tout vertige, notamment en cas de symptomatologie fruste associée à une hypoacousie unilatérale de perception. Le diagnostic sera fait par le scanner centré sur les conduits auditifs internes et les angles pontocérébelleux. A un stade plus tardif, le neurinome peut comprimer le cervelet et le tronc cérébral, provoquant une hypertension intracrânienne.

- Les causes médicamenteuses

-#gt; Les principaux médicaments ototoxiques sont les aminosides administrés aussi bien par voie générale que locale et notamment en cas d'insuffisance rénale. L'atteinte vestibulaire est bilatérale et la symptomatologie est marquée par une sensation d'instabilité à la marche majorée par l'obscurité.

-#gt; Des médicaments à mécanisme d'action centrale peuvent également provoquer des sensations d'instabilité par leur action sur le cervelet, sur les centres vestibulaires ou sur la formation réticulée responsable de l'éveil. Il s'agit des barbituriques, des neuroleptiques, de la carbamazépine et de certains antihistaminiques (dexchlorphéniramine, alimémazine, prométhazine). A la différence de l'ototoxicité, il ne s'agit pas d'une action destructrice. Elle est donc réversible.

- Les tumeurs et affections dégénérescentes

Ce sont les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et de la maladie de Friedreich, dont le pronostic est redoutable.

Par le Dr Charles Gury

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les principaux vertiges ?

Le traitement des vertiges repose, selon l'étiologie, sur un repos au lit, une prise en charge psychologique, une association d'antivertigineux, de benzodiazépines avec ou non des antiémétiques, ou encore une rééducation vestibulaire.

LE VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BÉNIN

Le traitement du vertige paroxystique positionnel isolé consiste d'abord à rassurer le patient, en lui confirmant le caractère bénin de ce vertige. Il sera prévenu de l'éventuelle récidive de ce type de manifestation. Bien souvent, le patient connaît la position déclenchant le vertige et l'évite de lui-même. L'évolution est spontanément favorable en trois semaines à un mois. Le traitement du vertige positionnel ne fait pas partie à proprement parler de la rééducation vestibulaire, puisqu'il consiste en un geste thérapeutique unique pour la majorité des cas. Il s'agit de réaliser une manoeuvre libératoire, dite manoeuvre de Sémont, faisant passer brusquement le patient en décubitus latéral d'un côté à l'autre. L'objectif du geste est de retourner rapidement le canal semi-circulaire postérieur pour disperser les débris d'otolithes. Dans huit cas sur dix, les patients sont améliorés par ce type de technique, dès la première séance. Une sensation ébrieuse est possible dans les 48 heures qui suivent cette manoeuvre qui doit de préférence être réalisée par des praticiens expérimentés.

LA MALADIE DE MÉNIÈRE

Après s'être assuré que le patient ne nécessite pas d'hospitalisation pour réaliser des examens ou pour mettre en place une thérapeutique complexe, il est nécessaire dans un premier temps de le rassurer.

La crise

Le traitement passe tout d'abord par un repos au lit, dans la pénombre et le calme, surtout si le vertige est violent. Cela ne doit pas durer plus de 48 heures, dans la mesure où l'alitement prolongé est un facteur de passage à la chronicité des vertiges. Le traitement médicamenteux classique, améliorant notablement les symptômes, associe un sédatif type benzodiazépine (diazépam) à un antivertigineux. L'acétylleucine à 500 mg, 2 à 4 fois par jour en intraveineuse lente, est retenue le plus souvent. Son mécanisme d'action est inconnu, mais la molécule a expérimentalement des propriétés antivertigineuses.

Il est possible d'utiliser la méclozine, indiquée dans le traitement symptomatique de la crise vertigineuse. Elle possède des propriétés antihistaminiques H1, inhibant la réaction à la stimulation labyrinthique. Quant au diazépam (10 à 20 mg, 1 à 3 fois par jour, en intramusculaire), il est couramment utilisé car il présente une bonne efficacité au cours de la crise vertigineuse. On y adjoint un antiémétique type métoclopramide 10 mg, 1 à 3 fois par jour en intraveineuse lente, et un agent osmotique : le choix se fait alors entre 500 ml de mannitol 10 % (deux fois par jour en perfusion de deux heures) et le sérum glucosé hypertonique à 30 %, 30 ml en intraveineuse. Il est aussi possible d'avoir recours à une ampoule de sulfate de magnésie deux fois par jour en intraveineuse lente, mais hors des indications validées par l'AMM. La perfusion d'un agent osmotique permet la résorption liquidienne.

Les médicaments antivertigineux ne doivent pas être prescrits pour une durée supérieure à 5 ou 6 jours, excepté dans la maladie de Ménière avec crises fréquentes, où la prescription peut courir sur une période de 5 à 6 semaines.

Le traitement de fond

Il passe par une prise en charge psychologique du patient, consistant tout d'abord en une explication de la maladie, puis en un soutien. Cette étape représente un temps essentiel de l'acte thérapeutique.

Le cercle vicieux du stress qui provoque un vertige, lui-même occasionnant une anxiété, doit être rompu. Pour cela, la prescription d'un traitement anxiolytique de type benzodiazépine (bromazépam : un quart de comprimé le matin, un quart à midi, un demi le soir) s'avère donc utile.

Un antidépresseur sédatif (Laroxyl, Surmontil) ainsi que de la relaxation peuvent être nécessaires.

Il est conseillé de proscrire toute consommation excessive d'excitants type alcool et tabac.

Le traitement de fond fait aussi appel aux médicaments plus spécifiques de la maladie de Ménière.

L'hydrops labyrinthique semblant être d'origine vasculaire, il est logique de prescrire des vasodilatateurs, qui vont optimiser la circulation sanguine et ainsi faciliter la résorption liquidienne. L'antivertigineux le plus utilisé en l'absence d'ulcère gastroduodénal est la bétahistine, à la posologie de un à deux comprimés trois fois par jour durant plusieurs mois. Elle favorise la levée du spasme des sphincters précapillaires. La bétahistine possède une action analogue à l'histamine, facilite la microcirculation labyrinthique, permet de réduire l'intensité et la fréquence des crises. Elle est sans effet sur les troubles de l'audition de la maladie de Ménière et ne provoque pas de sédation.

En cas d'échec, les diurétiques thiazidiques à faibles doses représentent une alternative satisfaisante, de par leur action directe sur les liquides labyrinthiques. L'hydrochlorothiazide, à raison de 25 mg par jour, associé à un régime peu salé est prescrit. Les diurétiques de l'anse, type furosémide (20 mg par jour), peuvent aussi avoir une efficacité intéressante.

Les formes sévères

Dans les cas d'échecs dus à des formes sévères, invalidantes et persistantes de maladie de Ménière, un traitement chirurgical peut être proposé au patient. Plusieurs techniques sont envisageables. Si ces techniques de chirurgie spécialisée ne se justifient que dans peu de cas, elles ont souvent des résultats spectaculaires. Elles s'adressent surtout à des sujets jeunes après échec de tous les traitements médicaux correctement conduits, et après élimination de tout élément psychiatrique (somatisations, hallucinations...).

- La chirurgie de décompression du sac endolymphatique

Cette technique chirurgicale conservative vise à préserver l'audition de l'oreille atteinte.

- La neurectomie vestibulaire

Il s'agit d'une autre technique conservative, qui consiste à détruire par ultrasons la branche vestibulaire du nerf cochléovestibulaire.

- La labyrinthectomie chimique par aminoside

Elle consiste en une destruction complète du labyrinthe membraneux grâce à l'administration d'aminosides. Elle permet, à coup sûr, de supprimer les vertiges de la maladie de Ménière, mais au prix d'une perte totale de la fonction auditive de cette oreille. Cette solution peut être proposée lorsque l'évolution de la maladie a déjà entraîné une baisse considérable de l'audition avec d'importantes distorsions alors que l'audition controlatérale est bien conservée.

LA NÉVRITE VESTIBULAIRE

Elle peut être unilatérale ou bilatérale. La prise en charge est alors différente.

La crise

Le traitement commence par le repos au lit, dans la pénombre et le calme.

Le traitement médicamenteux associe sédatif, antivertigineux et antiémétique. Le sédatif retenu est à nouveau une benzodiazépine (diazépam 10 à 20 mg, 1 à 3 fois par jour, en intramusculaire). L'antivertigineux est soit l'acétylleucine (500 mg, 2 à 4 fois par jour en intraveineuse lente), soit la flunarizine. Cette dernière est un inhibiteur non sélectif du canal calcique lent. Elle a une action dépressive au niveau vestibulaire, un effet antihistaminique H1 et antisérotoninergique. Le traitement débute par 5 mg par jour durant 1 à 2 semaines, puis 10 mg par jour. La durée, généralement de 1 mois, ne doit pas dépasser 2 mois.

La trimétazidine possède aussi une indication dans la prise en charge thérapeutique des vertiges, en dehors de ses indications cardio-vasculaires. Elle représente un traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphènes.

Enfin, l'antiémétique choisi est de type métoclopramide 10 mg, 1 à 3 fois par jour en intraveineuse lente.

La rééducation vestibulaire

Une fois la crise maîtrisée, c'est-à-dire dès la diminution des vertiges, il convient de passer à la phase de rééducation vestibulaire. Idéalement, cette rééducation doit intervenir dans les 72 heures après un épisode vestibulaire aigu. Pour cela, le patient est invité à se lever du lit, les sédatifs sont arrêtés et une rééducation active est menée par un kinésithérapeute spécialisé (elle est possible en ambulatoire). En moyenne, 10 séances de 30 minutes sont prescrites, à raison de 2 par semaine. Une évaluation est réalisée au bout des 10 séances avec ajout de 5 si nécessaire. Seules 30 à 40 % des vestibulopathies périphériques nécessitent une rééducation vestibulaire en dehors d'un traitement médicamenteux adapté.

La rééducation vestibulaire fait travailler le patient sur des informations vestibulaires, visuelles et proprioceptives, dans le but de lui redonner une organisation sensorielle compatible avec une vie normale.

- Atteinte vestibulaire unilatérale

Le travail s'effectue sur un fauteuil rotatoire, avec une vitesse de 400° par seconde, en appréciant les battements du nystagmus du côté malade. L'exercice suivant consiste en une stimulation optocinétique à l'aide d'un planétarium (boule à facettes réfléchissantes) tournant à vitesse variable. La vitesse est modifiée jusqu'à celle qui provoque le maximum de perturbations. Si des troubles subsistent encore en fin de séance, ce qui se rencontre dans le cas d'atteintes anciennes, la rééducation passe alors par l'utilisation de la machine SMART-System, une plate-forme posturographique dynamique. On fait bouger la plate-forme de manière aléatoire afin de placer le patient en situation de conflit neurosensoriel. Cette rééducation permet de rendre les patients asymptomatiques dans presque tous les cas.

- Atteinte vestibulaire bilatérale

La stimulation au fauteuil est sans intérêt. Hormis cela, le schéma rééducationnel utilisé est superposable à celui décrit précédemment. Si à la fin de la séance SMART, le patient présente encore des oscillopsies, elles seront travaillées avec une barre de diodes lumineuses. Cette rééducation permet à 80 % des patients de mener une vie normale.

- Atteinte vestibulaire centrale

Le schéma rééducationnel est mené comme décrit initialement, mais le fauteuil rotatoire est dangereux. On l'utilise à petite vitesse et à petite amplitude, en augmentant la fréquence du changement de sens.

Par Frédéric Chauvelot

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« Le vertige prémenstruel reste encore mystérieux »

Dr Michel Toupet ORL, Centre d'explorations fonctionnelles otoneurologiques (Paris)

Parmi les différents types de vertiges, il en est un très particulier, le vertige prémenstruel. Pouvez-vous nous le décrire et en présenter les principes de traitement et de prévention ?

Le syndrome vertigineux hormonal prémenstruel est effectivement rare. Pour ne rien vous cacher, je dois reconnaître qu'il m'a fallu du temps pour en admettre l'existence. Je n'ai vu que quatre-vingts cas en quinze ans, alors que je reçois environ trois mille malades par an.

Ce vertige est toujours inattendu, survenant en majorité chez des femmes de 35 à 40 ans, avec, il est vrai, une composante « psy » plus prononcée que chez d'autres patientes.

Il correspond à la survenue d'au moins trois crises prémenstruelles qui ont lieu neuf fois sur dix la veille des règles. Elles durent un jour ou deux et disparaissent. Il arrive parfois que ce phénomène se déroule à la ménopause. Dans ce cas, les crises vertigineuses ne sont pas balisées, elles ont lieu à n'importe quel moment. La modification des traitements hormonaux substitutifs n'y change rien.

Ce vertige représenterait environ 1 % des manifestations prémenstruelles. Il peut être la conséquence d'une déminéralisation des otolithes, se manifestant par un vertige paroxystique positionnel bénin. Il peut aussi se traduire par un oedème de l'oreille interne, sans qu'il y ait forcément une corrélation avec une rétention d'eau prémenstruelle ou la prise de poids.

Il n'y a pas de traitement spécifique du vertige prémenstruel. Simplement, il est possible de prescrire un antivertigineux en prévention, deux ou trois jours avant les règles et pendant 8 jours. La molécule de choix reste la bétahistine.

Ce traitement peut s'accompagner de mesures d'hygiène de vie : du repos, le moins de stress possible, la pratique régulière d'une activité physique et la diminution de tous les excitants (tabac, alcool, café, thé). Enfin, un dernier conseil est important : bien expliquer ce vertige à la patiente suffit très souvent à dissiper son inquiétude.

Dr Michel Toupet, interrogé par Laurent Lefort

CONSEILS AUX PATIENTS

Eliminer les « faux vertiges »

Le terme « vertige » est imprécis. Pour le patient, il peut désigner différentes sensations (lipothymie, étourdissement, brève perte de connaissance) avec des causes variées : troubles cardiaques, hypotension orthostatique, hypoglycémie, anémie, intoxication au monoxyde de carbone.

Pour affirmer un vrai vertige, il faut que le patient décrive une illusion de mouvement : sensation de rotation sur lui-même ou rotation de l'environnement autour de lui.

Rassurer

Le vertige est un symptôme invalidant et très angoissant. Il faut rassurer le patient sur sa réversibilité et sur le fait que la sévérité du vertige est rarement corrélée à la gravité de la maladie causale. Une consultation médicale est néanmoins indispensable et doit se faire sans délai, avant que les signes cliniques ne disparaissent.

Lorsqu'il est face au médecin, inciter le patient à décrire de façon précise son vertige : la sensation ressentie (linéaire ou rotatoire), les facteurs déclenchants (stress, effort, position...), le mode d'installation (brutal ou progressif), l'évolution, la durée, l'existence de signes d'accompagnement (auditifs, neurologiques...) sans oublier les antécédents notables (traumatisme crânien, prise de médicaments ototoxiques, épisode infectieux).

Ne pas sous-estimer les médicaments ototoxiques

Certains médicaments (aminosides, vancomycine, cisplatine, salicylés à fortes doses, furosémide...) sont ototoxiques et peuvent être à l'origine de symptômes vertigineux.

Pour les aminosides et la vancomycine, des dosages sanguins et une adaptation posologique sont nécessaires en particulier chez l'insuffisant rénal et la personne âgée, chez qui le risque d'accumulation est majeur.

Une surveillance auditive et vestibulaire est impérative en cas de traitement prolongé en particulier chez l'enfant.

L'apparition d'acouphènes ou de déséquilibre au cours de traitements à doses élevées ou chez des patients déshydratés constitue un signal d'alarme.

Une intoxication aiguë ou chronique par les salicylés se manifeste chez l'enfant ou l'adulte par l'apparition d'acouphènes, d'une hypoacousie et de vertiges. Un traitement symptomatique est indispensable dans les plus brefs délais en cas d'intoxication massive aiguë.

Syndrome vertigineux du sujet âgé

Les vertiges de la personne âgée, d'origine multifactorielle, exposent au risque de chute.

Il y a défaillance des « capteurs » (la vue, le système vestibulaire, le système proprioceptif et les centres nerveux) qui déterminent l'orientation spatiale.

Il faut avant tout éliminer les médicaments à risque iatrogène tels que les vasodilatateurs (risque d'hypotension artérielle), les benzodiazépines (effets myorelaxants et amnésiants), les neuroleptiques et les hypnotiques. La rééducation des vertiges repose sur une prise en charge durable par des spécialistes (kinésithérapeutes, médecins...) associée à une collaboration active de l'entourage (médicaments, aide quotidienne...).

Il faut aider le patient à faire face psychologiquement et physiquement à des situations de vertiges et de déséquilibres. Des précautions aident à limiter les chutes : rampes dans les couloirs, canne, tapis antidérapants...

Pour le vertige de Ménière

Cette pathologie, dont l'étiologie reste inconnue, associe des vertiges rotatoires évoluant par crises à des acouphènes et une surdité.

La maladie est modulée par l'état affectif du patient qui doit donc être pris en charge à ce niveau.

Le régime alimentaire doit être adapté (partiellement désodé, riche en protéines, sels de potassium et d'ammonium) et associé à la prise d'un diurétique.

Il faut sensibiliser le patient sur l'importance d'un mode de vie équilibré : arrêt du tabac, du café, de l'alcool, horaires de sommeil réguliers.

Par Chrystelle Rey

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

ORL France

http://www.orl-france.org

Site officiel des spécialistes en otorhinolaryngologie et chirurgie de la face et du cou, ORL France réserve logiquement certains de ses accès à ces seuls praticiens. Mais il existe aussi un lien dénommé ORL-conseils qui propose de nombreuses informations sur les vertiges. La différence entre vertige, déséquilibre et instabilité y est établie. Les explorations et les pseudo-vertiges sont abordés. On y trouve des explications sur ce que sont les vertiges périphériques (par intoxication, maladie de Ménière, vertige par cupulolithiase) et les vertiges centraux (maladies du cervelet, vertiges des personnes âgées, traumatismes crâniens, scléroses en plaques, tumeurs du nerf auditif).

Les vertiges positionnels paroxystiques bénins posttraumatiques

Alain Lhéritier, Michel Toupet, Sylvie Heuschen

http://www.otoneuro.net/pages/Biblio/vppbtr/vppbtrau.htm

L'objet de ce court article est de présenter une étude menée sur les vertiges positionnels paroxystiques bénins. On y apprend qu'ils représentent 32 % des vertiges et que l'origine posttraumatique concerne 8% d'entre eux.

En tête, les accidents de la voie publique constituent 40 % des causes devant les chutes (34 %).

Cette étude menée en 1998 sur 5 284 patients permet d'avoir connaissance de quelques chiffres dans un domaine thérapeutique qui se distingue par la pauvreté de ses données épidémiologiques.

Nystagmus paroxystiques bénins : état actuel de la question

Dr R. Boniver

http://www.euronet.be/mumedia/vertart11.htm

Voici un dossier complet sur le vertige paroxystique bénin. Après la définition se succèdent les nystagmus de position, l'étiopathogénie, la symptomatologie clinique et le traitement. Pour cette dernière partie, les différentes manoeuvres permettant de « remettre les idées en place » font l'objet d'une description précise.

Déclaration sur les maladies de haute altitude

http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/ccdr/98vol24/24sup/dcc4.html

Cette déclaration sur les maladies de haute altitude du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages canadien est un peu à la lisière du sujet des vertiges. Cependant, il ne faut pas oublier que le vertige est l'un des symptômes caractéristique du mal aigu des montagnes. Le dossier aborde la symptomatologie, le diagnostic différentiel, des recommandations pour la prise en charge et pour le traitement. Ce dernier fait appel à des agents thérapeutiques spécifiques, mais aussi à des médicaments symptomatiques.

Les mesures générales de prévention et les mesures pharmacologiques ne sont pas oubliées.

Il s'agit d'une véritable mine d'informations pour les conseils au comptoir.

Examens complémentaires

L'audio-impédancemétrie

- L'audiogramme tonal et vocal recherche une surdité et en précise le type : transmission, perception ou mixte. Il évalue donc la qualité de l'ouïe. Il est réalisé en cabine insonorisée avec un casque dans lequel est envoyé un signal à différentes fréquences.

- L'impédancemétrie comporte la tympanométrie et surtout la recherche des seuils du réflexe stapédien. Elle permet de mettre en évidence des caractéristiques en faveur de l'origine endocochléaire en cas de surdité de perception.

L'examen vestibulaire calorique

Il permet de tester séparément chaque vestibule. Le sujet est placé en décubitus dorsal, tête relevée de 30° par rapport à l'horizontale. Après s'être assuré de l'absence de perforation tympanique, le conduit auditif et la face externe du tympan sont irrigués avec de l'eau à un débit de 125 cm3 pendant 30 secondes et à la température de 30° et 44 °C successivement et dans chaque oreille.

On note alors la direction, le sens et le nombre de secousses nystagmiques induites observées sous lunettes de Frenzel ou enregistrées par électronystagmographie, les résultats étant consignés sur une courbe graphique.

L'électronystagmographie

Cet enregistrement graphique des mouvements oculaires permet d'objectiver le type de nystagmus.

Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral

Ils précisent l'origine endo- ou rétrocochléaire de la surdité. Ils sont indispensables pour la recherche d'un neurinome de l'acoustique.

Des électrodes sont posées en périphérie. Elles sont placées en regard du centre d'intégration du centre cortical. Un son est envoyé et le signal est enregistré afin d'évaluer la qualité de la transmission de l'influx au niveau du centre d'intégration.

Le scanner et l'IRM

Ils sont centrés sur le conduit auditif interne et l'angle pontocérébelleux.

Contre-indications absolues

- Bétahistine : phéochromocytome, ulcère gastro-duodénal évolutif.

- Diménhydrinate : glaucome à angle fermé, rétention urinaire liée à des troubles prostatiques.

- Flunarizine : Parkinson ou autre syndrome extrapyramidal, antécédents dépressifs.

- Méclozine : glaucome à angle fermé, obstacle cervicoprostatique.

Effets indésirables les plus fréquents

- Bétahistine : gastralgies, nausées, vomissements, sécheresse buccale, bronchoconstriction possible chez les asthmatiques.

- Flunarizine : sédation.

- Méclozine : manifestations anticholinergiques (sécheresse de la bouche, rétention urinaire, troubles de l'accommodation, confusion mentale) et somnolence.

- Diménhydrinate : somnolence, effets anticholinergiques, hypotension orthostatique.

Des médicaments particuliers

- L'association almitrine-raubasine (Duxil) et l'extrait de Ginkgo biloba (Ginkogink, Tanakan, Tramisal) ne sont pas des antivertigineux. Ils sont pourtant parfois utilisés dans certains syndromes vertigineux et/ou acouphènes présumés d'origine vasculaire.

- Le piracétam (Nootropyl), surtout indiqué dans le déficit cognitif et neurosensoriel du sujet âgé, est aussi proposé, par voie orale, pour améliorer les symptômes des vertiges.

Médicaments induisant des vertiges

-#gt; Responsables de pseudo-vertiges non vestibulaires :

- Antihypertenseurs.

- Médicaments possédant un effet alphabloquant (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, produits d'urologie).

- Dérivés nitrés

- Antiparkinsoniens dopaminergiques.

- Sédatifs.

-#gt; Toxiques pour l'appareil vestibulaire périphérique :

- Antibiotiques (aminosides, minocycline, érythromycine).

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (salicylés, indométacine).

- Diurétiques de l'anse.

- Anticancéreux (vinblastine, sels de platine).

- Antipaludéens dérivés de la quinine.

- Antiarythmiques (quinidine).

Mer ou montagne : de quoi faire tourner la tête

Le mal de mer et plus généralement le mal des transports ainsi que le mal aigu des montagnes entraînent des vertiges.

Le mal de mer

L'appareil vestibulaire est responsable de la cinétose. Lorsqu'il est anormalement sollicité (déplacement tumultueux...), il transmet des informations que le cerveau ne peut décoder.

A cela s'ajoute parfois l'appréhension purement psychique du patient. Dans ce cas, il convient de bouger la tête le moins possible, de manger un peu, d'éviter de penser au risque de survenue du malaise, voire de prendre des antihistaminiques en prévention.

Le mal aigu des montagnes

Plus l'altitude augmente, plus les pressions totale et partielle en oxygène diminuent. L'hypoxie peut être associée à de nombreux symptômes dont des vertiges, se manifestant parfois dès 2 500 mètres.

Ils n'ont aucun rapport avec l'âge, le sexe ou la condition physique.

Il est possible de prévenir ce phénomène en réalisant une ascension très progressive (300 mètres par jour), en passant deux à trois nuits à 2 500/3 000 m d'altitude, en évitant alcool et sédatifs.

L'acétazolamide (un à deux comprimés par jour) est parfois prescrit en prévention. Il peut altérer le goût des boissons gazeuses.

Contacter le médecin : Serc est contre-indiqué en cas d'ulcère. Appeler le médecin pour qu'il prescrive un autre antivertigineux.

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