La maladie hémorroïdaire
Cahier formation
l'essentiel Si avoir des hémorroïdes est tout à fait normal, en souffrir ne l'est pas. La maladie hémorroïdaire, dont les causes sont multifactorielles (hérédité, constipation, grossesse...), peut se manifester par des douleurs, une rectorragie et un prolapsus. Un diagnostic rapide et superficiel ne dispense pas d'une auscultation afin d'écarter toute pathologie rectale ou colique plus grave. Le traitement, qu'il soit local, général, instrumental (sclérose, photocoagulation...) ou chirurgical, est destiné à supprimer les symptômes. Systématiser la prise de médicaments au long cours ne présente pourtant pas d'intérêt, exception faite pour l'utilisation de régulateurs du transit. Le respect strict de quelques règles hygiénodiététiques contribue largement à la quiétude du patient. Cependant, l'absence d'amélioration symptomatologique rapide rend la consultation médicale impérieuse.
ORDONNANCE
Une femme enceinte, constipée, souffrant d'une crise hémorroïdaire
Une patiente enceinte de 6 mois souffre d'une crise hémorroïdaire traitée par la crème Titanoréïne et les suppositoires Proctolog. Elle présente également une constipation prise en charge par un laxatif osmotique (Forlax).
LE CAS
Madame P., 31 ans, 1 m 62, 61 kg, non fumeuse, est enceinte de 28 semaines. Il s'agit de sa première grossesse. Elle consulte un médecin généraliste pour des démangeaisons, des irritations au niveau anal et des saignements légers après la selle. Mme P. n'a pas d'antécédent particulier hormis une constipation permanente prise en charge simplement par le respect de règles hygiénodiététiques. Mme P. signale qu'elle a utilisé - avec réticence en raison de sa grossesse - une crème rectale sept jours auparavant. Elle n'a pas constaté de bénéfice majeur sur les symptômes.
A l'examen clinique tout est normal, hormis la présence d'un oedème au niveau des vaisseaux externes du sphincter anal.
Le toucher rectal et une coloscopie confirment le diagnostic de crise hémorroïdaire liée à la grossesse : présence d'oedème des vaisseaux hémorroïdaires externes et d'un prolapsus hémorroïdaire inférieur droit lors de la défécation, se réintégrant spontanément en fin de selle.
LA PRESCRIPTION
Ordonnance du médecin généraliste
-#gt; Titanoréïne crème rectale : une application matin et soir.
-#gt; Proctolog suppositoire : un suppositoire matin et soir.
-#gt; Forlax : un à deux sachets par jour.
qsp 10 jours.
D'une nature anxieuse, Mme P. vous confie qu'elle redoute de prendre le moindre médicament depuis qu'elle attend un bébé.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse dans cette prescription.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies de Forlax et Proctolog sont correctes ainsi que celle de Titanoréïne crème.
AVIS PHARMACEUTIQUE
D'après les recommandations de la Société nationale française de coloproctologie (SNFCP), du fait de l'existence de phénomènes inflammatoires locaux dans la maladie hémorroïdaire, des traitements locaux (suppositoires, crèmes ou pommades) peuvent être prescrits pour atténuer les symptômes fonctionnels. Ils ne doivent cependant pas être utilisés à long terme ou à titre préventif.
Pour Mme P., le traitement symptomatique assuré par Proctolog et Titanoréïne a pour but de supprimer les signes fonctionnels en rapport avec la crise hémorroïdaire. La symptomatologie des hémorroïdes a probablement été accentuée par l'état physiologique (grossesse) et le trouble du transit intestinal (constipation).
Bien que largement prescrite en pratique courante, Titanoréïne n'est pas recommandée chez la femme enceinte. En effet, la grossesse est une contre-indication relative. Le risque potentiel tératogène dû au dioxyde de titane n'est pas documenté. Il peut cependant motiver le remplacement de cette spécialité par une autre crème rectale dont l'utilisation est autorisée lors de la grossesse. Cela est d'autant plus important dans ce cas précis que la patiente a confié au pharmacien son angoisse à l'idée de prendre le moindre médicament qui pourrait avoir un effet négatif potentiel sur son futur bébé.
Compte tenu de ces éléments, le pharmacien préfère contacter le prescripteur car il craint avant tout que la patiente ne suive pas le traitement.
Le médecin décide alors de remplacer Titanoréïne par Proctolog crème rectale à la même posologie, pour soulager le prurit anal consécutif à l'irritation de la procidence hémorroïdaire dont se plaint Mme P. Associer crème et suppositoires permet d'agir au niveau interne et externe.
La prise en charge de la constipation est assurée par Forlax, laxatif osmotique à base de polyéthylène-glycol. En raison de la faible absorption du macrogol, il peut être prescrit si nécessaire au cours de la grossesse.
INITIATION DU TRAITEMENT
Le diagnostic, purement clinique, est basé sur un interrogatoire et un examen minutieux.
Les symptômes d'appel au niveau de la région anorectale (prurit, saignement, douleur, suintement) ne sont pas, a priori, spécifiques d'une maladie hémorroïdaire. Ils peuvent être en rapport avec d'autres affections plus graves (affections malignes de l'intestin, de l'anus...).
La confirmation du diagnostic nécessite un bilan proctologique, voire colique et génito-urinaire avec toucher rectal, palpation rectovaginale bimanuelle et, si besoin, anuscopie et sigmoïdoscopie par endoscope rigide ou flexible jusqu'à 15 à 60 centimètres au-dessus de la marge anale, afin d'éliminer toute possibilité de lésion haute.
Quel que soit le stade anatomique de la maladie hémorroïdaire et quels que soient les symptômes, le traitement médicamenteux de courte durée comporte, dans tous les cas, la régularisation du transit (modificateurs du transit, règles hygiénodiététiques...) et, selon les cas, des formes locales éventuellement associées entre elles (suppositoires, crèmes, pommades) et/ou des formes orales : veinotoniques, antalgiques périphériques (palier I de l'OMS, paracétamol de préférence pendant la grossesse), anti-inflammatoires non stéroïdiens (mais pas pour la femme enceinte) pour soulager les symptômes aigus.
Pour madame P., le prescripteur a tenu compte des recommandations de la SNFCP. La correction du trouble du transit est judicieuse.
Par ailleurs, la grossesse est un des facteurs favorisants de la pathologie et en même temps un facteur limitant de sa prise en charge médicamenteuse.
Les traitements instrumentaux, réservés aux stades plus avancés, interviennent après échec du traitement médical et/ou en cas de récidive avec complications. Ils permettent de différer le traitement chirurgical : injections sclérosantes (inemployables chez une femme enceinte), ligature, coagulation, cryothérapie, incision ou excision de thrombose hémorroïdaire externe...
SUIVI DU TRAITEMENT
L'objectif du traitement est la disparition ou la réduction des symptômes en termes d'intensité, de durée et/ou de fréquence.
La durée du traitement doit être courte mais suffisante pour :
- assurer la régression des symptômes de la crise hémorroïdaire ;
- éviter les complications potentielles : hémorroïdes avec thromboses, avec oedèmes, étranglées, avec prolapsus hémorroïdaire douloureux et totalement irréductible...
L'atténuation des signes fonctionnels de la maladie est donc un bon indice d'efficacité du traitement mis en place.
Pour Mme P., en cas d'inefficacité, un traitement antihémorroïdaire per os peut être prescrit en cure courte. La diosmine ou l'hydroxyéthylrutoside sont bien tolérés chez la femme enceinte.
Forlax peut corriger la constipation et éviter les efforts d'exonération, permettant ainsi aux hémorroïdes de cicatriser. Cependant, le traitement médicamenteux pour la régularisation du transit intestinal doit rester un adjuvant au traitement hygiénodiététique.
CONSEILS À LA PATIENTE
L'apparition d'autres symptômes ou l'absence d'amélioration de l'état clinique après quelques jours de traitement sont un motif de nouvelle consultation pour une adaptation éventuelle du traitement.
Lutter contre la constipation
- Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour.
- Privilégier les aliments riches en fibres (céréales, son, légumes verts, fruits frais ou secs...).
- Aller régulièrement à la selle : les exonérations doivent avoir lieu à heures fixes, le matin, même en l'absence de besoin. Prendre si nécessaire un grand verre d'une boisson fraîche (eau, jus de fruits) quelques minutes avant de déféquer pour stimuler le réflexe gastrocolique.
- Pratiquer une activité physique régulière adaptée à la grossesse (marche, natation...).
- Eviter l'automédication notamment avec les laxatifs irritants (bourdaine, séné, aloès, cascara...) ou, au contraire, les médicaments qui peuvent générer une constipation (hydroxyde d'aluminium...).
- Signaler que la prise de fer (souvent prescrit pendant la grossesse) peut entraîner une constipation.
Atténuer l'impact de la maladie hémorroïdaire
- Supprimer les aliments irritant la muqueuse digestive : boissons gazeuses, alcoolisées, excitantes (café, thé cacao), épices, agrumes.
- Eviter de rester trop longtemps assise ou debout.
- Utiliser des savons doux et non parfumés (savon de Marseille, savon à l'huile d'amande douce) pour l'hygiène anale.
- En cas de démangeaisons, remplacer le papier hygiénique habituel par un coton absorbant imbibé de lotion à base d'huile d'amande douce, par des lingettes pour bébé voire des lingettes plus spécifiques pour hygiène anale.
Avec Proctolog
La crème et les suppositoires peuvent entraîner des irritations cutanées, mais cela reste rare.
Avec Forlax
Des douleurs abdominales ou des ballonnements peuvent survenir en début de traitement. Il est alors possible d'instaurer progressivement la posologie requise en commençant d'abord par prendre un sachet avant de passer à deux prises, trois à quatre jours plus tard. Il est ensuite important de ne pas dépasser les doses prescrites sinon une diarrhée pouvant durer 24 à 48 heures peut survenir.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Titanoréïne crème rectale (carraghénates, dioxyde de titane, oxyde de zinc)
- Association antihémorroïdaire topique d'un mucilage filmogène et lubrifiant de nature colloïdale (carraghénate) qui maintient au contact de la muqueuse anale le dioxyde de titane et l'oxyde de zinc aux propriétés astringentes, antiprurigineuses, anti-inflammatoires et cicatrisantes.
- Indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs, prurit et sensations congestives au cours des poussées hémorroïdaires.
- La posologie est de une application matin et soir et après chaque selle sans dépasser quatre applications par jour.
-#gt; Proctolog suppositoires (trimébutine, ruscogénines)
- Association antihémorroïdaire topique d'un antispasmodique (trimébutine) et de veinotoniques vasculoprotecteurs (ruscogénines).
- Indiquée dans le traitement symptomatique des manifestations prurigineuses et anales, des syndromes fissuraires, en particulier dans la crise hémorroïdaire.
- La posologie est 1 à 2 suppositoires par jour.
-#gt; Forlax (macrogol 4000)
- Laxatif osmotique constitué de longs polymères de haut poids moléculaire.
- Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation chez l'adulte.
- La posologie est 1 à 2 sachets par jour, de préférence en une seule prise le matin.
Par L. Chorfa-BakirKhodja, L. Jmour, E. Henoff et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce que la maladie hémorroïdaire ?
La maladie hémorroïdaire désigne les manifestations pathologiques des hémorroïdes internes et externes. Douleurs, rectorragies, prolapsus en sont les troubles principaux.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les patients se plaignent fréquemment des hémorroïdes. La maladie hémorroïdaire touche essentiellement les patients entre 45 et 65 ans. L'incidence de la maladie diminue après l'âge de 65 ans. Elle touche autant les hommes que les femmes. La moitié de la population âgée de plus de 50 ans a déjà eu un problème hémorroïdaire. Au cours d'une vie, un Français sur trois en souffrira. La grossesse est souvent un facteur révélateur.
PHYSIO-PATHOLOGIE
La ligne pectinée sépare les hémorroïdes internes situées dans l'espace sous-muqueux, de couleur rouge foncé, des hémorroïdes externes situées dans l'espace sous-cutané en grande partie en dehors du canal anal. Deux théories, d'ailleurs complémentaires, sont envisagées pour expliquer la genèse des manifestations fonctionnelles des hémorroïdes.
La théorie circulatoire
Dans cette théorie, le point de départ de la pathologie serait d'origine vasculaire avec des perturbations submergeant les capacités d'adaptation du tissu hémorroïdaire.
Les premières conséquences seraient l'apparition de rectorragies par mise en jeu d'une poussée congestive et de survenue de shunts. Ces petits canaux reliant les artérioles aux veinules du plexus hémorroïdaire sont habituellement fermés. Ils peuvent s'ouvrir par exemple lors d'une exonération difficile ou de l'ingestion d'alcool qui produisent une augmentation du débit de l'artère hémorroïdaire supérieure.
Une thrombose ou un prolapsus peuvent alors apparaître.
La théorie mécanique
Le relâchement puis la rupture du tissu de soutien sont à l'origine d'un glissement progressif du tissu de revêtement du canal anal et de la sous-muqueuse. Les troubles du transit et surtout la constipation jouent un rôle fondamental. En effet, lors d'efforts prolongés et excessifs durant la défécation, il existe des forces de cisaillement qui viennent étirer et fragmenter le tissu de soutien. Il en résulte un prolapsus hémorroïdaire de degré croissant, ainsi qu'une strangulation des vaisseaux responsables de manifestations oedémateuses hémorragiques ou thrombotiques.
Le rôle d'une hypertonie sphinctérienne, favorisant la strangulation des vaisseaux, a également été souligné.
SIGNES CLINIQUES
Les hémorroïdes même importantes peuvent rester parfaitement latentes. Il peut exister des picotements dans la période précédant leur survenue.
En revanche, il est rare qu'un prurit anal soit avant-coureur d'une telle pathologie. Généralement elles se manifestent en provoquant trois principaux troubles : des douleurs, des rectorragies et un prolapsus.
La douleur
Elle est essentiellement liée à la thrombose hémorroïdaire. Elle se caractérise par la formation au niveau des hémorroïdes d'un ou plusieurs caillots sanguins.
Il s'y associe une réaction inflammatoire avec oedème plus ou moins important.
Cet incident local ne comporte aucun risque embolique et l'évolution est toujours bénigne.
- Les thromboses hémorroïdaires externes
Ce sont les plus fréquentes. Souvent déclenchées par un effort de défécation ou un effort physique, elles surviennent parfois dans les périodes prémenstruelles et menstruelles, pendant la grossesse et/ou le post-partum. Il existe une vive douleur au niveau de l'anus et le patient perçoit rapidement l'apparition d'une boule.
L'examen constate cette thrombose souvent latérale se manifestant par une tuméfaction bleuâtre, dure, tendue au palper, parfois entourée d'une zone d'oedème. La taille est variable allant d'une lentille à une grosse cerise. La thrombose peut être unique ou multiple. Les caillots peuvent être visibles ou noyés dans un oedème.
L'évolution se fait soit spontanément vers la résorption en une ou plusieurs semaines (la douleur disparaît en 3 ou 5 jours), soit vers l'ulcération source de suintement sanglant tant que le caillot n'est pas complètement évacué.
Enfin, l'évolution se fait à moyen terme vers une fibrose qui évolue vers une formation en relief que l'on appelle une marisque.
- Les thromboses hémorroïdaires internes
Elles sont plus rares. Le patient perçoit une douleur vive intracanalaire. Le toucher rectal retrouve un relief arrondi unique. L'anuscopie permet de confirmer le diagnostic.
La rectorragie
Signe capital, cette sonnette d'alarme impose un examen clinique complet. En cas de rectorragie secondaire à des hémorroïdes, le saignement provient du réseau capillaire de la muqueuse anale.
Les rectorragies sont rarement spontanées mais consécutives à la défécation. Elles sont terminales, en jet éclaboussant la cuvette ou s'écoulant goutte à goutte et recouvrant la selle.
Parfois elles sont plus discrètes, maculant uniquement le papier hygiénique.
L'examen par anuscopie montre des hémorroïdes internes à un degré variable de développement avec parfois un saignement à leur niveau. Le saignement s'arrête toujours spontanément. Il n'existe pas d'hémorragie hémorroïdaire grave.
Ces hémorragies fréquemment capricieuses surviennent souvent après une période de constipation ou à la suite d'écarts alimentaires (alcool, épices).
Le prolapsus
Il s'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes, surtout entre 30 et 60 ans.
Il se traduit par un suintement ou par des saignements et une gêne douloureuse.
L'examen montre une tuméfaction anale avec une zone interne rouge, parfois recouverte d'un placard blanchâtre irrégulier. On peut trouver un prolapsus localisé correspondant à l'extériorisation d'un seul paquet hémorroïdaire, mais il peut y avoir également un prolapsus circonférentiel.
Les patients ont la sensation que quelque chose sort à la défécation. Parfois ce prolapsus réintègre sa place à l'arrêt de la poussée mais, parfois, les patients sont obligés de le réintégrer manuellement. Lorsqu'il est permanent, il peut être source d'un suintement sérosanglant et d'un prurit.
FACTEURS DE RISQUE ET ÉTIOLOGIE
La fréquence des manifestations cliniques des hémorroïdes explique le nombre important de facteurs incriminés et la difficulté d'apporter des éléments de certitude.
- Pour la plupart cependant, il s'agit de facteurs adjuvants au déclenchement des crises : profession sédentaire, pratique de sport, terrain (obésité, diabète, goutte), habitudes alimentaires (épices, café, boissons alcoolisées), traitement local ou général (suppositoire, laxatif irritant).
- Il n'y a aucun rapport entre les varices des membres inférieurs et les hémorroïdes. Les hémorroïdes ne sont jamais symptomatiques d'une affection sous-jacente (cancer du rectum, rectocolite hémorragique).
- Trois facteurs sont à retenir.
-#gt; L'hérédité
Il semble exister un caractère familial de la maladie hémorroïdaire. Le déterminisme génétique n'est cependant pas clairement établi.
-#gt; Les troubles du transit : en particulier la constipation.
-#gt; Les épisodes de la vie génitale : phase prémenstruelle, grossesse, accouchement.
Les récepteurs hormonaux à l'oestradiol ont été mis en évidence au niveau du tissu hémorroïdaire. Cet argument serait en faveur du rôle d'un facteur hormonal.
ÉVOLUTION
-#gt; Sur le plan anatomique, l'évolution naturelle se fait vers la persistance des lésions hémorroïdaires.
-#gt; Sur le plan fonctionnel, l'évolution est très variable sans rapport avec la taille des hémorroïdes. Il peut exister une latence absolue et prolongée, des manifestations rares et anodines ou des troubles fréquents désagréables et invalidants.
COMPLICATIONS
Les hémorroïdes n'entraînent que très peu de complications. Seules des rectorragies très fréquentes et répétées peuvent aboutir à l'apparition d'une anémie microcytaire, parfois sévère mais en général bien tolérée car progressive. Les thromboses à répétition peuvent entraîner des formations fibreuses séquellaires. L'aggravation de la procidence est inéluctable.
Une irritation, voire une surinfection peuvent se retrouver au niveau de la marge anale chez un patient atteint d'hémorroïdes dans le cas d'un prolapsus mucohémorroïdaire. Comme les hémorroïdes internes sont extériorisées en permanence, il s'ensuit des écoulements provenant des glandes anales et rectales qui se retrouvent de fait au contact direct de la peau et de la marge anale.
Le risque mycosique n'est pas plus élevé chez les patients atteints d'hémorroïdes.
Il n'y a aucun risque de transformation maligne d'une pathologie hémorroïdaire.
Par le Dr Laurent Fayemendy, gastroentérologue
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter la maladie hém orroïdaire ?
Le traitement des manifestations hémorroïdaires, qu'il soit ou non médicamenteux, permet de réduire la réaction inflammatoire, la douleur et l'oedème. Il a fait l'objet de recommandations de la Société nationale française de coloproctologie en 2001.
LES MÉDICAMENTS
La maladie hémorroïdaire fait penser en premier lieu aux formes locales antihémorroïdaires. Plusieurs familles thérapeutiques sont également utilisables par voie orale.
Les traitements locaux
Il n'existe pas aujourd'hui de consensus sur l'intérêt des traitements locaux, qu'il s'agisse d'ailleurs des médicaments ou du recours à l'utilisation du froid ou des bains de siège en période de crise aiguë. Cependant, même en l'absence de données validées, des cures brèves de spécialités locales incluant un corticoïde, un lubrifiant ou un protecteur mécanique peuvent être proposées en cas de manifestations fonctionnelles durables (douleurs inflammatoires, saignements), aussi bien pour les hémorroïdes internes qu'externes.
Les traitements locaux ne doivent pas être utilisés longtemps ou à titre préventif.
- Les anesthésiques locaux
Divers topiques sont formulés avec un anesthésique local (lidocaïne, cinchocaïne, butoforme, quinisocaïne...) qui agit en quelques minutes pour produire une anesthésie de une à quatre heures environ. Le risque allergique n'est pas négligeable. Un antispasmodique (trimébutine) peut également limiter les manifestations algiques locales.
- Les topiques anti-inflammatoires
L'application locale d'anti-inflammatoires (phénazone, extrait de sangsue, également anticoagulant) est présentée comme limitant la symptomatologie douloureuse ou les sensations prurigineuses. Ne pas utiliser de pommade ou gel à base d'AINS.
Les spécialités formulées avec des glucocorticoïdes destinés à potentialiser la composante anti-inflammatoire du traitement ne doivent être appliquées que pendant une durée brève, même si le risque de survenue d'effets indésirables systémiques est quasiment nul.
- Les topiques cicatrisants
Les oxydes de titane et de zinc ou les sels de bismuth contenus dans diverses spécialités ont une activité cicatrisante, tout comme la vitamine A, la vitamine E ou les tanins officinaux.
- Les laxatifs locaux
L'utilisation de laxatifs locaux (lavements, suppositoires) dans les périodes symptomatiques de la maladie n'est pas opportune (risque traumatique) et leur effet à long terme, ou en prophylaxie des crises, n'est pas documenté. En revanche, les carraghénates, qui entrent notamment dans la composition des suppositoires antihémorroïdaires, produisent en milieu humide (rectum) un film colloïdal mucilagineux contribuant à faciliter l'exonération et à maintenir les autres principes actifs en contact avec la muqueuse rectale.
Les traitements généraux
Ils comprennent les phlébotropes, les modificateurs du transit et des molécules destinées à lutter contre la douleur.
- Les phlébotropes
Les spécialités sont formulées à partir d'extraits végétaux (marronnier d'Inde, hamamélis, vigne rouge, petit houx...), de principes actifs d'origine végétale (esculoside, rutosides, flavones, hespéridines) ou encore de molécules de synthèse (adénosine, diosmine, heptaminol, troxérutine, acide ascorbique). Ces médicaments augmentent la vasoconstriction, la résistance des vaisseaux, diminuent leur perméabilité et permettent d'abréger la phase symptomatologique de la maladie.
La diosmine sous forme micronisée est la molécule qui a été la plus étudiée. Elle doit être prescrite en cure courte mais à dose forte (2 à 3 grammes par jour).
Pour être actifs, les vasculoprotecteurs doivent être administrés à forte posologie sur quelques jours, mais leur utilisation au long cours n'est pas justifiée.
Ils sont tous bien tolérés (y compris chez la femme enceinte) et peuvent être associés à un régulateur du transit par voie générale.
Leur intérêt dans le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe n'est pas validé.
- Les modificateurs du transit
L'apport de fibres alimentaires permet de réduire la douleur, le saignement et le prolapsus.
Les lubrifiants (huile de paraffine seule ou associée), les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques, non agressifs, sont fréquemment utilisés pour combattre la constipation.
Les éventuels effets indésirables désagréables (sensation de ballonnement intestinal, météorisme abdominal) ne sont pas spécifiques de la maladie hémorroïdaire.
Les lubrifiants, en facilitant l'exonération, contribuent à réduire la sensation douloureuse lors de la défécation.
- Les anti-inflammatoires
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. Ils peuvent être prescrits en association à des laxatifs. Le recours à l'aspirine reste déconseillé dans le traitement de la maladie hémorroïdaire interne à cause du risque hémorragique potentiel. Cependant la prescription conjointe de faibles posologies à visée antiagrégante plaquettaire ne pose pas de problème.
- Les antalgiques périphériques
Le paracétamol voire le dextropropoxyphène (en cas de vives douleurs) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire externe ou interne.
LE TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX
Lorsque la maladie hémorroïdaire se chronicise, des techniques instrumentales (injections sclérosantes, photocoagulation infrarouge et ligature élastique) ou chirurgicales permettent de traiter de façon plus ou moins curative la pathologie. Le traitement instrumental concerne uniquement les hémorroïdes internes. Une antibioprophylaxie est recommandée en association à la ligature élastique et aux injections sclérosantes. L'efficacité de ces méthodes est satisfaisante sur les rectorragies modérées et le prolapsus, à court terme.
Au-delà de trois ans, l'efficacité de la ligature semble supérieure.
L'intérêt de la cryothérapie n'est pas aujourd'hui validé.
La sclérose hémorroïdaire
Les hémorragies hémorroïdaires sont traitées par des injections sclérosantes intravasculaires de 1 à 5 ml d'un mélange de quinine et d'urée (Kinuréa H) au niveau sous-muqueux, au-dessus des hémorroïdes : c'est la technique de Bensaude. Ce traitement arrête le saignement par un réflexe vasomoteur et densifie le tissu conjonctif. Il implique la réalisation de trois à quatre séances de une à deux injections, espacées chacune d'une à deux semaines (après injection initiale d'une dose minime afin de vérifier l'absence de réaction d'hypersensibilité au médicament). La tolérance est globalement satisfaisante, et les effets indésirables se limitent à une douleur passagère au niveau du site d'injection survenant chez 70 % des sujets. Des accidents hémolytiques aigus ont néanmoins été rapportés, avec évolution vers l'insuffisance rénale. L'administration de quinine peut être à l'origine de signes neurologiques, qui se traduisent par des bourdonnements d'oreille, une hypoacousie, des vertiges, des troubles de la vision.
Les contre-indications sont celles de toute sclérose veineuse : patient fébrile, troubles de la conduction, grossesse et allaitement. De plus, l'intervention elle-même est contre-indiquée en cas de fissure anale associée ou de maladie inflammatoire anorectale chronique.
Les récidives restent fréquentes et font recourir à une stratégie thérapeutique différente.
La photocoagulation
Réalisée avec une sonde infrarouge, elle est destinée à induire une coagulation et une sclérose sous-muqueuse. Ce geste simple, sécurisé, est pratiqué en deux à quatre séances espacées elles-mêmes de deux à quatre semaines. Indications et résultats sont comparables à ceux de la sclérose : si le geste est moins souvent suivi de douleurs qu'après sclérose ou ligature, il expose plus fréquemment à des saignements.
Dans tous les cas, la prescription d'un régulateur du transit et d'un antalgique de palier I ou II est nécessaire.
La ligature élastique des plexus hémorroïdaires
Un anneau élastique est placé à la base du paquet vasculaire, après « aspiration » de la muqueuse grâce à un appareil spécifique. Le paquet isolé par l'anneau se nécrose et disparaît en une semaine environ. Deux ou trois séances de une à deux ligatures sont pratiquées toutes les quatre semaines, sur des hémorroïdes procidentes. Cette technique, intermédiaire entre la sclérose et la chirurgie, peut permettre de repousser l'échéance d'une intervention. Son efficacité est augmentée par l'association à la cryothérapie (sonde à protoxyde d'azote). La ligature entraîne dans moins de 5 % des cas une thrombose, une dysurie ou des algies.
L'excision d'un thrombus hémorroïdaire
Ce geste chirurgical ne s'impose que dans 10 % des cas.
- Les thromboses externes simples
Elles font, si besoin, l'objet d'une excision sous anesthésie locale, directement chez le médecin. La plaie de la marge qui en résulte cicatrise, en principe, en cinq à quinze jours. Elle peut être à l'origine d'un suintement hémorragique et d'une douleur.
- Les thromboses internes prolabées
Irréductibles comme les procidences permanentes (stade 4), elles justifient une hémorroïdectomie en urgence, sous anesthésie générale ou péridurale, avec hospitalisation d'une semaine puis convalescence de trois semaines. Les soins postopératoires doivent être assidûment pratiqués : ils sont destinés à faciliter le transit (régime enrichi en son, prescription de lactulose idéalement débutée avant l'intervention), à favoriser une cicatrisation rapide et à lutter contre la douleur.
L'anopexie rectale est réservée aux hémorroïdes internes de grade III. Sous anesthésie locale ou générale (environ quinze minutes), elles sont repositionnées dans le canal anal par suture mécanique de la muqueuse. Moins douloureuse que la chirurgie classique, elle nécessite peu ou pas de soins postopératoires.
Par Denis Richard et Philippe Azarias
L'AVIS DE SPÉCIALISTES : « Peu de mesures diététiques efficaces en prévention »
Pierrette Maury, diététicienne à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), et Florence Rossi, cadre diététicien, membre de l'Association des diététiciens de langue française
Les recommandations diététiques ont-elles un intérêt dans la maladie hémorroïdaire ?
D'un point de vue nutritionnel, aucun « traitement » diététique préventif n'est efficace en dehors de la lutte contre les troubles du transit pour éviter les crises. En revanche, des recommandations peuvent être émises lors des poussées. Effectivement, en crise, on s'est aperçu qu'il valait mieux s'abstenir de consommer certains aliments et épices irritants. Aucune étude n'a pour l'instant démontré quoi que ce soit.
D'ailleurs, à notre connaissance, il n'y a pas eu d'étude clinique réalisée en double aveugle par rapport à la prévention nutritionnelle. De même, aucune référence bibliographique n'aborde ce point particulier.
Bref, tout cela est un peu empirique mais force est de constater le bénéfice apporté. De là à parler d'effet placebo ! Nous n'avons pas non plus connaissance d'études mentionnant des différences épidémiologiques notables entre les Européens et des populations aux habitudes alimentaires plus « relevées ».
Finalement, au sujet des hémorroïdes, les règles d'hygiène locale (savon non irritant, textiles en coton...) apparaissent plus importantes que les mesures hygiénodiététiques.
Pierrette Maury et Florence Rossi, interrogées par Laurent Lefort
CONSEILS AUX PATIENTS
Attention à l'automédication !
Les crises hémorroïdaires, souvent taboues, conduisent le patient à établir son propre « diagnostic » et à s'automédiquer. Devant toute demande de pommades, suppositoires à visée antihémorroïdaire ou de veinotoniques (comprimés, ampoules), il est important de faire confirmer la présence des symptômes « classiques » des hémorroïdes.
- Un prurit, survenant souvent après chaque selle. Attention, il peut être lié à une surinfection ou à une mycose !
- Un saignement rouge vif, apparaissant avec ou après la selle, peu abondant, laissant une trace sur le papier ou la cuvette des toilettes.
- Une douleur anale apparaissant lors du passage d'une selle dure.
- Une procidence (extériorisation des hémorroïdes internes), permanente ou se réintégrant spontanément.
Les veinotoniques (esculoside, ruscogénines) sont efficaces lors des poussées hémorroïdaires à condition de les utiliser à une posologie élevée pendant cinq jours.
L'application de corticoïdes (hydrocortisone, prednisolone) est fortement déconseillée lors de lésions infectieuses locales, d'origine bactérienne, mycosique, virale ou parasitaire.
Les facteurs déclenchants
- Les troubles du transit (constipation, diarrhée).
- Les épisodes de la vie génitale chez la femme (grossesse, accouchement, cycle hormonal, règles).
- Une prédisposition familiale.
- L'alimentation : épices, alcool...
- Les efforts violents ou, au contraire, la sédentarité.
- Certains sports ou activités : cyclisme, équitation, moto, voyages prolongés en voiture.
- Certains médicaments ralentissant le transit.
- Les professions exposées : conducteurs...
- Des soins ou médicaments à usage local : suppositoires, lavements, savonnages irritants.
Surveiller les signes de gravité
Noter la fréquence des crises hémorroïdaires et signaler impérativement au médecin l'apparition :
- de douleurs importantes, permanentes, non liées à l'évacuation (risque de thrombose hémorroïdaire) ;
- de douleurs discontinues ressenties comme une déchirure ou une brûlure, localisée ou irradiant dans les fesses, le dos, les cuisses, les organes génito-urinaires (suspicion de fissure anale) ;
- de douleurs violentes avec écoulement purulent (abcès anal) ;
- de saignements répétés (lésion rectocolique, cancer du côlon).
Respecter les mesures hygiénodiététiques
- Supprimer les épices, les boissons alcoolisées, le café, le thé, les viandes faisandées et les excès de table lors des crises.
- Régulariser le transit intestinal. En cas de constipation, privilégier les fibres alimentaires, éviter les laxatifs irritants ou les laxatifs locaux, pratiquer un exercice physique régulier et boire beaucoup (au moins un litre et demi d'eau par jour). Alterner l'utilisation de mucilages, d'huile de paraffine et de laxatifs osmotiques.
- En cas de démangeaisons, remplacer le papier hygiénique habituel par une lingette humide sans alcool ou du coton imbibé d'huile d'amande douce.
La lingette (type lingette de bébé) doit renfermer des agents adoucissants type allantoïne ou alphabisabolol. Eviter le papier toilette parfumé.
- Réaliser avant le traitement local une toilette soigneuse matin et soir. Sécher méticuleusement.
- Se laver avec un savon non parfumé, acide ou neutre.
- Porter des sous-vêtements amples en coton de préférence.
- Ne pas soulever d'objets lourds.
Des précautions avec certains médicaments
- Si les symptômes ne cèdent pas dans les deux ou trois jours, un examen proctologique doit être impérativement pratiqué.
- Vigilance avec les anesthésiques de contact (type lidocaïne). En produisant une analgésie rapide (au bout de 15 minutes) et parfois prolongée (entre 1 à 3 heures voire plus selon les sujets), ils peuvent masquer certains signes d'alerte, mais aussi occasionner des allergies locales.
- Mise en garde de principe chez les sportifs avec les anesthésiques et les corticoïdes locaux pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Informer sur les alternatives
- Dans le cas de manifestations fonctionnelles fréquentes et gênantes, plusieurs techniques permettent de « fixer » le tissu hémorroïdaire dans le canal anal (injection sclérosante, photocoagulation à l'infrarouge, ligature élastique).
- La chirurgie (hémorroïdectomie) est quant à elle recommandée dans le cas d'hémorragies répétées de certaines thromboses.
Pommade ou suppositoires ?
Pour des raisons de commodité, proposer les suppositoires le matin (ils soulageront durablement la douleur pendant la journée) et l'application de crème le soir, avant le coucher.
La forme suppositoire est plus adaptée aux hémorroïdes internes.
Par Nathalie Hervé
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Société nationale française de coloproctologie (SNFCP)
79, rue de Tocqueville, 75017 Paris
http://promed.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/divs-asso.htm
Fondée en 1959, la SNFCP a pour but l'étude des maladies de l'anus, du rectum et du côlon, ainsi que des pathologies pouvant avoir un retentissement sur ces organes. Ses activités scientifiques et d'enseignement s'exercent sur le plan national et international. Elle est notamment le promoteur du div des recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes publié en 2001.
INTERNET
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes
http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/pratique/recommandations/recommandations-hemorroides.htm
Ce document de référence réalisé à l'initiative de la SNFCP et avec le soutien de l'ANAES s'appuie sur un ensemble dense de références bibliographiques. Trois groupes de travail ont participé à sa rédaction. L'un des volets est ainsi consacré au traitement médical, un autre au traitement instrumental et le dernier au traitement chirurgical.
Tous, présentés sous forme de questions-réponses, sont très détaillés.
La maladie hémorroïdaire pendant et après la grossesse
Ce site dédié à la coprologie propose dans l'index « Proctologie » deux documents consacrés à la maladie hémorroïdaire.
Le premier aborde le traitement de la maladie hémorroïdaire durant la grossesse en détaillant les manifestations cliniques et le diagnostic. Il rappelle que le traitement médical est essentiel chez la femme enceinte. Le traitement chirurgical ne se justifie qu'exceptionnellement. Tous les moyens thérapeutiques sont cependant passés en revue.
Le second dossier s'attache au traitement de la maladie hémorroïdaire post-partum. Il détaille plus particulièrement les alternatives chirurgicales, photos à l'appui.
Comment poser le diagnostic ?
La pathologie hémorroïdaire est diagnostiquée lors de l'examen proctologique qui comprend cinq temps.
1. L'interrogatoire.
2. L'examen externe : le patient est examiné en position génupectorale sur la table d'examen.
La région anofessière est éclairée par un projecteur. L'examen clinique doit être minutieux, déplissant les plis de la marge. Le médecin vérifie l'absence de toute induration ou de toute formation sous-cutanée.
3. Le toucher anal et le toucher rectal : ils permettent de lubrifier le canal (pour les examens suivants), d'apprécier le tonus sphinctérien et de vérifier l'absence d'induration. La présence éventuelle de sang sur le doigtier est notée.
4. L'examen anuscopique : il est toujours précédé du toucher anal. L'anuscope, bien lubrifié, est introduit dans le canal anal. L'ampoule béante puis les parois du canal apparaissent avec netteté. Cet examen doit être fait avec douceur en rassurant le patient et en dédramatisant au maximum ce moment psychologiquement pénible. Il permet notamment le diagnostic d'hémorroïdes internes, de les classifier en fonction de leur taille et d'en déduire le traitement le plus adapté.
5. La rectoscopie : elle complète l'examen de proctologie en permettant notamment de ne pas méconnaître une pathologie du rectum (rectite de rectocolite hémorragique, cancer du rectum).
Les quatre stades du prolapsus
D'après la Société nationale française de coloproctologie, le prolapsus est la conséquence d'une élongation des tissus de soutien des hémorroïdes internes.
Il est quantifié en quatre stades.
- Premier stade : hémorroïdes congestives non prolabées.
- Deuxième stade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et se réintégrant spontanément en fin de selle.
- Troisième stade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et nécessitant une réintégration manuelle.
- Quatrième stade : hémorroïdes prolabées en permanence ne pouvant pas se réintégrer manuellement.
Le choix du traitement
- Le traitement de la crise repose sur l'association par voie générale et/ou locale d'un vasculoprotecteur, d'un antalgique (ou anti-inflammatoire) et d'un cicatrisant. Cependant, le bénéfice de ce type d'association n'est pas actuellement démontré.
- Le seul traitement médical justifié au long cours est la correction des troubles du transit.
- Le recours à une forme topique limite les effets indésirables systémiques mais expose à un risque d'eczéma de contact ou de réactions allergiques.
- L'application de règles d'hygiène strictes est aussi importante que le traitement lui-même.
- Par mesure de précaution et en l'absence d'études spécifiques, un grand nombre de spécialités sont déconseillées pendant la grossesse ou l'allaitement. Pour autant, aucun incident n'a jamais été signalé. Il est, dans cette situation, toujours préférable de privilégier un traitement topique et de veiller à régulariser le transit.
Les AINS sont contre-indiqués chez la femme enceinte et, face à une thrombose externe ou interne, l'administration en cure courte d'un corticoïde est privilégiée.
- Le traitement médicamenteux peut permettre de résoudre des crises hémorroïdaires épisodiques mais il ne prévient pas toujours des récidives parfois très fréquentes chez certains patients, d'où le recours à d'autres méthodes instrumentales ou chirurgicales.
Contre-indications absolues
- Heptaminol (dans Ampecyclal, Ginkor Fort) : hyperthyroïdie, association aux IMAO (risque de poussée hypertensive).
- Bicarbonate de potassium (dans Veinobiase) : sujets présentant un risque d'hyperkaliémie tel que insuffisance rénale, syndrome addisonien, diabète non contrôlé (risque d'acidose métabolique), prise de diurétiques hyperkaliémiants.
- Spécialités à visée topique : lésions
infectées.
Hémorroïdes et grossesse
La grossesse est un facteur révélateur des hémorroïdes dans près d'un cas sur deux. Un tiers des accouchements se compliquent de problèmes hémorroïdaires.
- Quatre causes potentielles
- La constipation.
- La supplémentation en fer.
- Une diminution du retour veineux par augmentation du volume utérin.
- Les modifications hormonales.
- Quatre solutions à proposer
- Enrichir l'alimentation de fibres.
- Eviter les stations debout ou assise prolongées.
- Privilégier l'emploi de formes locales.
- Choisir en homéopathie Collinsonia canadensis 5 CH à raison de 3 granules, trois fois par jour lors des crises.
L'application de Titanoréïne est déconseillée pendant la grossesse. Comme Mme P. est anxieuse, appeler le médecin pour qu'il modifie l'ordonnance.
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