Les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs
Cahier formation
l'essentiel L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est due à l'oblitération progressive des grosses artères périphériques par des plaques d'athérome, entraînant à la longue une ischémie. Souvent asymptomatique durant de longues années, elle se révèle en général par une douleur du mollet à la marche (claudication intermittente), puis en simple position de décubitus. Si l'ischémie persiste, des lésions ulcéreuses apparaissent. L'évolution vers une gangrène peut nécessiter une amputation. Le traitement médicamenteux comporte un antiagrégant plaquettaire en prévention des thromboses, et éventuellement un vasoactif. L'arrêt du tabac, principal facteur du risque, est impératif. Un éventuel diabète doit être dépisté et traité. L'entraînement programmé à la marche est essentiel. En cas de risque immédiat, un traitement chirurgical ou endoluminal peut être nécessaire pour réparer le vaisseau atteint ou créer une nouvelle voie d'irrigation.
ORDONNANCE
Un patient se plaignant de douleurs à la marche
La survenue de crampes à la marche révèle une artériopathie chez un patient fumeur déjà traité pour une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie.
LE CAS
Monsieur L., 66 ans, 87 kg pour 1,73 m, ancien entrepreneur, fume depuis 40 ans un paquet de cigarettes par jour, malgré quelques tentatives de sevrage infructueuses. Il est suivi depuis deux ans pour une hypertension artérielle traitée par Fludex LP, et pour une hypercholestérolémie prise en charge par Zocor 20 mg. Monsieur L. vient de s'offrir un voyage en Italie pour fêter le début de sa retraite, mais n'a pu en profiter pleinement, handicapé par des crampes au mollet droit dès qu'il lui fallait marcher longtemps. Ces crampes cessaient au repos et reprenaient à la marche. Monsieur L., qui comptait profiter de sa retraite pour voyager, s'empresse à son retour de consulter son médecin généraliste. Celui-ci suspecte une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et initie un traitement par Fonzylane 300. Il prescrit également un bilan biologique, un Doppler artériel chez un angiologue et un rendez-vous auprès d'une consultation spécialisée dans le sevrage tabagique. Monsieur L. doit revoir son médecin généraliste dès qu'il sera en possession de tous ces résultats.
LA PRESCRIPTION
Ordonnance du médecin généraliste
-#gt; Fludex LP : 1 comprimé le matin
-#gt; Zocor 20 mg : 1 comprimé le soir qsp 3 mois.
-#gt; Fonzylane 300 mg : 1 comprimé matin et soir qsp 1 mois.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Cette ordonnance ne comporte pas d'interaction médicamenteuse.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies prescrites sont conformes à l'AMM. Cependant, elles doivent être étudiées avec plus d'attention car monsieur L. est âgé de 66 ans, et l'état de sa fonction rénale doit être pris en compte pour les posologies de Fonzylane et Fludex, médicaments à élimination urinaire prépondérante. La posologie du Zocor est fonction des valeurs du LDL-cholestérol que l'on cherche à obtenir et des facteurs de risque associés.
- Appréciation de la fonction rénale
Chez les sujets âgés de plus de 65 ans, il faut estimer la clairance de la créatinine à l'aide de la formule de Cockroft.
La posologie efficace du Fonzylane, recommandée chez l'adulte, est actuellement de 600 mg par jour. Si la clairance à la créatinine de monsieur L. est inférieure à 40 ml/min, la posologie de Fonzylane ne doit pas dépasser 300 mg par jour en 2 fois. Le Fludex, comme tous les diurétiques thiazidiques et apparentés, est contre-indiqué si la clairance à la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Les posologies sont donc réévaluées selon les résulats des analyses biologiques.
- Posologie optimale du Zocor
Monsieur L. présente au moins trois facteurs de risque cardiovasculaire : c'est un homme âgé de plus de 45 ans, fumeur, ayant une hypertension artérielle (stabilisée par le traitement antihypertenseur). L'obésité pourrait être le quatrième facteur de risque de M. L. car son indice de masse corporelle (IMC = poids/taille2) est limite (29 kg/m2). Or il y a un risque si l'IMC est 3 30 kg/m2 ou si la circonférence abdominale est 3 100 cm (le tour de taille de M. L. est de 97 cm). L'objectif thérapeutique, en prescrivant une statine en prévention primaire chez un sujet de plus de 45 ans ayant plus de deux autres facteurs de risque, est d'obtenir des valeurs de LDL-cholestérol #lt; 1,30 g/l ou 3,4 mmol/l. La posologie prescrite de Zocor permet d'atteindre cet objectif.
AVIS PHARMACEUTIQUE
La douleur à la marche décrite par monsieur L. évoque une claudication intermittente, conséquence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), d'autant que M. L. présente plusieurs facteurs de risque qui favorisent cette pathologie : tabac, sexe masculin, HTA, hypercholestérolémie.
La demande de chaussettes de contention
L'AOMI est une contre-indication relative à la contention, et requiert un avis spécialisé.
Il ne faut pas délivrer de chaussettes de contention sans prescription médicale. Il est nécessaire d'expliquer à monsieur L. que la contention ne soulagerait pas les douleurs car elle n'agit pas sur le réseau artériel mais sur le réseau veineux, et que le port de chaussettes de contention pourrait aggraver l'artériopathie et les douleurs à la marche.
L'ordonnance
La prescription en première intention d'un diurétique pour traiter l'hypertension artérielle de monsieur L. est logique. En effet, en monothérapie de première intention, quatre classes de médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisées : les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Lorsque l'artériopathie de monsieur L. sera mieux cernée par les examens complémentaires (index de pression systolique, doppler...), le médecin devra envisager de modifier le choix du traitement antihypertenseur au profit d'un inhibiteur calcique aux propriétés vasodilatatrices veineuse et artérielle, et mettre en place un traitement antiagrégant plaquettaire si le diagnostic d'AOMI est bien confirmé.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Fludex LP 1,5 mg (indapamide)
- Diurétique.
- Indiqué dans l'hypertension artérielle essentielle.
- La posologie est de 1 comprimé par 24 heures, de préférence le matin.
-#gt; Zocor 20 mg (simvastatine)
- Hypolipidémiant, inhibiteur de l'HMG-CoA réductase.
- Indiqué dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes en complément d'un régime adapté et assidu.
- La posologie initiale varie entre 5 mg et 10 mg sauf en cas d'insuffisance coronaire avérée, où elle est de 20 mg d'emblée. La posologie d'entretien doit être adaptée en fonction de l'évolution des paramètres biologiques, avec un maximum de 40 à exceptionnellement 80 mg/jour.
-#gt; Fonzylane 300 mg (buflomédil)
- Vasoactif (antivasoconstricteur).
- Indiqué dans le traitement symptomatique de la claudication intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2) et dans l'amélioration du phénomène de Raynaud.
- La posologie est de 2 comprimés par jour en 2 prises. Elle doit être diminuée de moitié en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.
INITIATION DU TRAITEMENT
Le diagnostic d'AOMI suspecté par le médecin devant les signes cliniques, et probablement l'absence ou l'asymétrie des pouls des membres inférieurs, doit être confirmé par l'angiologue qui pratiquera un Doppler artériel. Cet examen permettra aussi d'évaluer l'étendue des lésions.
Le traitement de l'artériopathie oblitérantes des membres inférieurs au stade II (stade des premiers symptômes) repose sur le sevrage tabagique, la prescription de médicaments antiagrégants plaquettaires complétés par des vasoactifs à visée symptomatique. Monsieur L. ayant déjà essayé plusieurs fois d'arrêter de fumer sans succès, son médecin l'oriente vers une consultation tabacologique spécialisée.
Outre le tabac, l'HTA et l'hypercholestérolémie, le diabète constitue un autre facteur de risque prépondérant de l'AOMI. Un contrôle de la glycémie est donc demandé par le médecin.
SUIVI DU TRAITEMENT
-#gt; Le Fludex LP 1,5 mg prescrit à monsieur L. depuis plus de deux ans est bien supporté. Un contrôle régulier de la natrémie et de la kaliémie est nécessaire en raison des risques de déplétion sodée et potassique par fuite rénale.
-#gt; Depuis plus de deux ans, le Zocor 20 mg est lui aussi bien supporté par M. L. Chaque année son médecin lui prescrit un contrôle des transaminases hépatiques.
-#gt; La posologie du Fonzylane devra être confirmée en fonction des résultats de la créatininémie et de l'estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft).
CONSEILS AU PATIENT
Réagir sans tarder
Sans alarmer monsieur L., il faut lui faire comprendre que les douleurs qu'il éprouve à la marche sont la manifestation locale d'une maladie chronique générale, l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Cette maladie qui évolue à bas bruit pendant plusieurs dizaines d'années ne doit pas être prise à la légère. Il faut agir vite pour éviter la progression de la maladie qui peut conduire à l'anoxie cellulaire avec troubles trophiques, ulcérations et risque de gangrène et d'amputation.
Arrêter de fumer
La priorité, c'est l'arrêt du tabac. Il est utile d'expliquer à monsieur L. que des progrès considérables ont été réalisés depuis quelques années dans le sevrage tabagique. D'une part, il existe maintenant des médicaments qui facilitent ce sevrage. D'autre part, la prise en charge s'adapte selon le type de dépendance induit par la nicotine (dépendance physique, psychologique ou comportementale).
Les services spécialisés, composés d'équipes pluridisciplinaires, sont plus expérimentés pour mettre en place cette prise en charge personnalisée et pour assurer un suivi étroit des conséquences psychologiques du sevrage. Ainsi les chances de succès augmentent.
Suivre un régime hypocholestérolémiant
Rappeler à monsieur L. les recommandations diététiques concernant l'excès de cholestérol : privilégier les poissons gras, les viandes blanches, les fruits et légumes, choisir des huiles de tournesol, maïs, colza ou olive, éviter les viandes grasses, les poissons cuits dans l'huile, le beurre, la mayonnaise... Ce régime aidera également à lutter contre la surcharge pondérale de monsieur L qui peut être lié à la réduction de l'exercice physique imposée par la douleur à la marche.
Marcher régulièrement
Inciter monsieur L. à marcher tous les jours une distance égale aux trois quarts de celle qui entraîne une crampe. Son périmètre de marche devrait progressivement s'allonger grâce à la mise en jeu de la circulation collatérale.
Surveiller l'hygiène des pieds
Les lésions des pieds sont fréquentes en cas d'artériopathie et peuvent aboutir à l'amputation si elles ne sont pas prises en charge à temps. Monsieur L. doit pratiquer une toilette minutieuse tous les jours avec séchage soigneux puis application d'une crème grasse. Un soin, au moins annuel, chez le pédicure est souhaitable.
Par Marie-Claude Guelfi, pharmacien chef, hôpital Broca (Paris), et Marie-Odile Decroix, maître de conférences à la faculté de pharmacie Paris-V
PATHOLOGIE
Qu'est-ce que l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une obstruction chroniq ue des grosses artères périphériques entraînant une ischémie douloureuse à l'effort (claudication intermittente), puis au repos (douleur de décubitus), pouvant évoluer vers une ischémie critique avec nécrose et ulcères cutanés.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Il existe en France environ 800 000 AOMI diagnostiquées sur le signe majeur de la maladie : une claudication intermittente à la marche. Mais autant la spécificité de ce signe est élevée (99 % soit pratiquement aucun faux positif), autant sa sensibilité est variable et médiocre d'une étude à l'autre. Il y aurait en moyenne 32 % de faux négatifs et donc en réalité trois fois plus de malades atteints d'artériopathie. La prévalence augmente avec l'âge : 1 à 2 % d'AOMI diagnostiquée avant 50 ans, autour de 5 % après 60 ans, plus de 20 % après 75 ans. Plus de 90 % des patients sont des fumeurs, c'est donc dans cette population qu'il faut penser à la possibilité d'une AOMI et en rechercher les premiers symptômes dès l'âge de 40-45 ans.
Maladies presque exclusivement masculines, les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs féminines deviennent plus fréquentes du fait de la montée inexorable du tabagisme féminin depuis vingt ans.
PHYSIO-PATHOLOGIE
L'artériopathie est souvent appelée « artérite », mais ce terme prête à confusion.
En effet le suffixe -ite évoque une maladie aiguë inflammatoire d'une artère. Certes, il existe quelques artérites inflammatoires secondaires à des « vascularites » ou autres maladies auto-immunes, mais elles représentent moins de 2 % des malades. Les autres sont des obstructions athéromateuses progressives, chroniques de la lumière artérielle des grosses artères périphériques, principalement des jambes mais exceptionellement des bras.
Le consensus veut que cette maladie soit appelée « artériopathie oblitérante des membres inférieurs » ou parfois « artériopathie des membres inférieurs » (AMI).
La lésion élémentaire est une plaque d'athérome qui, lentement, mais inexorablement, bouche une artère. C'est un dépôt de cholestérol (LDL-cholestérol), sous les cellules endothéliales (intima), souvent au niveau des bifurcations qui réalise une sténose. Cette plaque d'athérome peut se calcifier à la longue et devenir irréversible. Elle se développe prioritairement dans des artères à fortes pressions et à forte résistance : artères musculaires des membres inférieurs (iliofémorales) avant d'atteindre les artères coronaires ou les carotides. Cette sténose sera d'autant plus rapide que les cellules endothéliales sont plus perméables au cholestérol (lors du diabète ou du tabagisme par exemple).
La lésion primaire explique les signes cliniques du malade. La lésion de la macrocirculation est indolore, par contre les conséquences microcirculatoires d'aval seront proportionnelles à l'importance de la sténose. Sous la sténose, une cascade d'événements se produit : chute de pression en aval, avec vasoconstriction réflexe pour essayer de maintenir une pression correcte. Cette vasoconstriction est néfaste puisqu'elle réduit encore le diamètre des artères en aval.
Au niveau de la microcirculation, c'est-à-dire du circuit d'irrigation cellulaire, les conséquences vont être un manque d'apport sanguin par rapport aux besoins : c'est l'ischémie, toujours douloureuse. La vasomotricité spontanée microcirculatoire qui pulse le sang dans les capillaires essaie de compenser la chute des débits mais, au fil des ans, elle va s'épuiser. Le sang n'étant plus correctement pulsé dans le réseau capillaire, il s'ensuit une stase. Or, tout sang qui stagne est un sang potentiellement dangereux du fait du risque de thrombose pouvant boucher une artère en quelques heures.
Cette cascade d'événements peut mettre des années à provoquer des signes cliniques évocateurs. Mais elle peut aussi être extrêmement rapide par thrombose massive et aboutir à une nécrose brutale d'un orteil. C'est alors une « ischémie critique » et une urgence chirurgicale se terminant souvent par une amputation.
SIGNES CLINIQUES
Ils dépendent du stade de la maladie et ont été classés de I à IV par deux médecins français, les Drs Leriche et Fontaine.
Stade I
Il est dit « asymptomatique ». Cette période peut être particulièrement longue. Seul un examen clinique approfondi peut trouver une baisse d'un pouls au pied ou à la cheville et faire demander des examens plus précis qui peuvent arriver au diagnostic d'AOMI, cinq, dix voire quinze ans avant que n'apparaisse le premier signe clinique classique !
Un test de dépistage, facile à conseiller même au comptoir, peut être expliqué à tous les patients fumeurs de plus de 40 ans :
- remplir un bidet ou un fond de baignoire d'eau froide en laissant ouverte la bonde de manière à renouveler constamment l'eau ;
- y plonger les pieds pendant trois minutes ;
- si l'inconfort procuré par l'eau froide est plus important d'un côté et pousse la patient à sortir de l'eau un pied bien avant l'autre, il y a de fortes chances que le patient souffre d'artériopathie.
Une consultation médicale avec mesure de l'index de pression systolique peut permettre une détection précoce à ce stade.
Stade II
C'est le stade du premier symptôme : la claudication intermittente.
Au repos, le malade ne ressent aucune douleur d'ischémie, la sténose n'est pas encore suffisante pour altérer la consommation des cellules musculaires.
A l'effort, au cours d'une marche prolongée surtout au froid (vasoconstricteur), en courant ou à la montée des escaliers, les muscles du mollet vont manquer de sang, utilisé en amont par les muscles de la cuisse. Cette ischémie brutale provoque une crampe qui arrête le malade dans son effort. Après quelques minutes de repos il peut reprendre sa marche, mais pour un effort équivalent la crampe recommence.
Ce symptôme aigu très douloureux délimite un périmètre de marche que le malade ne peut plus dépasser. Malheureusement, pour que le malade consulte, il faut que cette crampe apparaisse pour un effort restreint. Si le périmètre de marche est de 5 voire 10 kilomètres, le malade ne consulte pas et perd un temps précieux pour le diagnostic.
Stade III
C'est un stade plus grave où les douleurs ischémiques vont apparaître même lorsque le patient est au repos, ce qui témoigne d'une sténose importante.
Lorsque le malade est en position assise, il y a suffisamment de sang qui descend pour alimenter sa jambe et son pied. Mais, lorsqu'il se couche, la position horizontale provoque une baisse de flux sanguin aux extrémités. Le malade présente une douleur ischémique aiguë vasoconstrictrice du mollet voire du pied l'obligeant à remettre ses jambes pendantes hors du lit. C'est la classique douleur de décubitus.
Ce stade ne peut durer que quelques jours car les perturbations du sommeil qu'il entraîne obligent rapidement le malade à consulter.
Stade IV
C'est le stade ultime de la maladie. Les cellules des muscles mais aussi de la peau vont souffrir en permanence et se nécroser par anoxie. Des troubles trophiques apparaissent sous forme d'ulcères.
Si on n'agit pas très rapidement, les lésions vont s'infecter avec risque de gangrène. Ce stade aboutit en général à une amputation (12 000 à 15 000 par an).
FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque majeurs sont le tabac et le diabète.
En effet, les cellules endothéliales sont rendues très perméables au cholestérol par deux substances : le glucose et la nicotine.
Plus la quantité sanguine des deux substances est élevée, plus rapide sera l'apparition de l'artériopathie et plus grave l'évolution. Le tabac multiplie la rapidité et la gravité de la maladie par cinq.
L'hypertension artérielle constitue un autre facteur de risque important : une pression artérielle élevée aura tendance à pousser plus fortement le cholestérol sous l'intima. Mais l'hypertension artérielle est peut-être plus une conséquence aggravante de la maladie athéromateuse puisque les sujets athéromateux souffriront tous plus ou moins d'hypertension du fait de la rigidité de leurs artères.
Il est clair que les malades les plus gravement et rapidement atteints seront les diabétiques fumeurs.
Enfin, l'évolution du mode de vie est un facteur de risque supplémentaire. Les Français marchent de moins en moins (automobile, ascenseur, escalator...), et de plus en plus de malades entrent dans la maladie par le stade IV en ischémie dite critique ou avec un périmètre de marche d'emblée inférieur à une centaine de mètres. Il s'agit de malades gravement atteints qui ont perdu 10 à 15 ans voire plus sans bénéficier de traitements efficaces.
Il faut donc penser à la possibilité d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (sans attendre les signes évocateurs) chez tous les fumeurs de vingt cigarettes ou plus par jour pendant plus de vingt ans, comme chez tous les diabétiques, et rechercher les premiers signes de sténoses par des examens simples (index de pression systolique). La prévention du tabagisme est essentielle.
ÉVOLUTION
La mortalité générale est nettement plus élevée chez les patients atteints d'AOMI que dans le reste de la population, par accident cardiaque ou cérébral, mais dont le point de départ lésionnel est périphérique. Le taux de mortalité à cinq, dix et quinze ans est respectivement de 30 %, 50 % et 70 %.
D'après les statistiques américaines, sur vingt patients diagnostiqués au stade II faible (périmètre de marche supérieur à 500 mètres), dix ans après, quatre ont un périmètre de marche divisé par deux, trois ont été opérés par pontage ou par dilatation, un a été amputé et douze sont décédés.
Par le Dr Alain Maurel, angiologue
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?
Le traitement passe par l'éducation du patient, la diminution des facteurs de risque, (tabac, diabète) et l'instauration d'un traitement antiagrégant plaquettaire et/ou vasoactif. Au stade d'ischémie permanente, la chirurgie de revascularisation permet en général d'éviter l'amputation.
CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE
La correction des facteurs de risque est la première étape à entreprendre. Elle est capitale.
-#gt; En premier lieu, l'arrêt du tabac doit être total et définitif ; le patient artéritique doit choisir entre « la cigarette et ses jambes ». Une aide au sevrage tabagique doit être proposée.
-#gt; Il faut également corriger les erreurs alimentaires ainsi que le surpoids, et traiter le cas échéant un cholestérol trop élevé ou un diabète déséquilibré.
-#gt; L'hypertension artérielle (HTA) doit être corrigée en évitant une chute trop brutale des chiffres tensionnels qui diminuerait la pression distale et aggraverait l'ischémie. Les bêtabloquants doivent être évités. Les inhibiteurs calciques ou les IEC doivent être préférés.
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Le traitement médicamenteux est indispensable.
Antiagrégants plaquettaires
La prévention des thromboses est assurée par les antiagrégants plaquettaires. Ils ralentissent l'évolution des lésions, réduisent la fréquence et la sévérité des accidents thrombotiques périphériques, et préviennent les accidents ischémiques majeurs coronariens et cérébraux.
- L'aspirine
Elle a fait preuve de son efficacité en double aveugle versus placebo. Elle est très souvent prescrite, même si son indication à faible dose est la prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose, sans qu'il soit fait mention explicitement de la prévention secondaire en cas d'AOMI. La dose préconisée se situe entre 75 et 325 mg/j, en une prise unique quotidienne.
Deux autres antiagrégants plaquettaires peuvent être prescrits en prévention des accidents ischémiques majeurs chez le patient souffrant d'AOMI au stade de claudication intermittente authentifiée.
- La ticlopidine (Ticlid)
Elle a prouvé son efficacité dans cette indication à la dose de 500 mg/jour. Son efficacité semble supérieure à celle de l'aspirine dans cette indication, mais ses effets indésirables (risque de neutropénie, agranulocytose, thrombopénie, aplasie médullaire réversibles à l'arrêt du traitement) sont également nettement plus importants. Sa prescription doit s'accompagner d'une surveillance de l'hémogramme et de la numération plaquettaire.
- Le clopidogrel (Plavix)
Appartenant à la même classe, il occupe une place de choix dans la prévention secondaire de la mortalité et de la morbidité de la maladie athéromateuse. Sa posologie est de 75 mg/jour. Il est doté d'une tolérance clinique et biologique meilleure que la ticlopidine.
- Les AINS et le dipyridamole
Ils n'ont fait l'objet d'aucune étude dans cette indication.
Vasoactifs
Les médicaments vasoactifs, couramment appelés vasodilatateurs mais en réalité antivasoconstricteurs, agissent essentiellement par le biais de paramètres hémorrhéologiques : augmentation de la déformabilité des globules rouges, diminution de l'agrégation plaquettaire, diminution de la viscosité sanguine, diminution des phénomènes d'oxydation induits par les radicaux libres et diminution de la production de cytines.
Pentoxifylline, buflomédil, naftidrofuryl et Ginkgo biloba ont prouvé leur efficacité en double aveugle versus placebo. Au stade d'ischémie permanente, les médicaments utilisés par voie injectable exercent un effet essentiellement antalgique, en attente du geste de revascularisation, mais n'ont pas d'efficacité démontrée sur la cicatrisation des troubles trophiques et le pronostic de l'artériopathie.
Les RMO concernant les médicaments vasoactifs en restreignent la prescription :
-#gt; Il n'y a pas lieu de prescrire un médicament de la classe des vasodilatateurs et anti-ischémiques dans l'artériopathie des membres inférieurs, en l'absence de signes fonctionnels.
-#gt; Il n'y a pas lieu d'associer deux médicaments de cette classe dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatiques.
AVK, héparines
- Les héparines standard ou les HBPM
Elles sont indiquées en cas d'oblitération artérielle aiguë.
- Les antivitamines K
Elles sont indiquées en cas de revascularisation chirurgicale avec lit d'aval médiocre (INR compris entre 2 et 3). Sinon, elles n'ont pas fait preuve de leur efficacité dans la prévention de la diffusion de la maladie athéromateuse.
Traitement hospitalier
Certains médicaments sont destinés au traitement des ischémies sévères ou aux accidents ischémiques. Ce sont des produits injectables réservés à l'usage hospitalier.
- Les prostanoïdes
Ils ont une action antiagrégante et vasoactive. L'iloprost (Ilomédine), analogue de la PGI2, est indiqué dans les ischémies chroniques sévères, pour lesquelles une revascularisation chirurgicale ou angioplastique n'est pas envisageable, ou après échec de celle-ci lorsque le geste de l'amputation d'urgence n'est pas retenu.
- Les thrombolytiques
Ils sont administrés généralement par voie locale à l'aide d'un cathéter. Le recours à la thrombolyse est réservé aux accidents subischémiques, où la vitalité du membre n'est pas menacé immédiatement, en présence d'un lit d'aval jambier médiocre, compromettant les chances de succès d'une restauration artérielle chirurgicale.
Antalgiques
Le lutte contre la douleur permanente permet de soulager le patient et d'éviter l'apparition d'oedèmes de déclivité qui gênent la perfusion du membre. L'utilisation d'antalgiques périphériques est généralement insuffisante. On leur préfére des antalgiques centraux (niveau II et III) par voie orale, IM ou SC. Les patchs transdermiques (Durogésic)peuvent aussi être utilisés.
TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION
Elles sont complémentaires du traitement médicamenteux.
Rééducation à la marche
La rééducation des patients souffrant d'artérite vient en appui du traitement médical et chirurgical. L'objectif est d'adapter le métabolisme du muscle squelettique, qui devient ainsi capable d'accroître ses capacités d'extraction d'oxygène.
Cette rééducation débute par une évaluation du périmètre de marche, à différents rythmes et selon un temps déterminé, jusqu'à apparition de la douleur. L'intensité du travail sera ensuite fixée en fonction du potentiel du patient, en le faisant travailler à 70 % de sa puissance maximale. Les séances sont, si possible, quotidiennes avec un kinésithérapeute dans un premier temps, reposant sur des exercices analytiques concernant les territoires musculaires touchés par les lésions, ainsi que des exercices globaux tels que la marche sur tapis roulant ou la bicyclette ergométrique. Pour tous ces exercices, un temps de repos est admis de 3 à 5 minutes entre chaque série durant lequel le patient effectue des exercices respiratoires et de relaxation. En cas de plaies aux pieds gênant la marche, l'utilisation de chaussures adaptées permet d'entreprendre la rééducation. Toutefois les exercices, assez répétitifs, deviennent vite lassants et monotones. Il faut alors orienter le patient vers une activité plus ludique comme la marche ou la bicyclette sur terrain plat.
Au stade d'ischémie critique
Lorsque la pathologie évolue à un stade d'ischémie critique, l'objectif des soins est alors tout autre : il vise à éviter les complications liées au décubitus et à la restriction de mobilité. Pour cela, l'électrostimulation cutanée et une position légèrement proclive complètent le traitement médicamenteux, et le drainage lymphatique manuel permet de lutter contre l'oedème.
La crénothérapie
La crénothérapie, à savoir l'utilisation externe et interne (bain, douches locales) des eaux minérales à des fins thérapeutiques, peut s'avérer intéressante.
Les maladies cardioartérielles font parties des 11 grandes orientations thérapeutiques des stations thermales agréées.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
L'indication du traitement chirurgical est fonction de l'état clinique du patient (stade de la maladie), du bilan lésionnel fourni par les données du Doppler et de l'artériographie, ainsi que du bilan préopératoire (états cardiaque, rénal et respiratoire).
Deux orientations sont possibles : soit tenter de réparer le vaisseau par les techniques de désobstruction ou de dilatation, soit essayer de ramener le sang là où il n'arrive plus en créant une nouvelle voie d'irrigation par la technique de pontage.
Angioplastie par cathéter à ballonnet
L'angioplastie consiste à évaser le calibre du vaisseau rétréci à l'aide d'un ballonnet gonflable situé à l'extrémité d'un cathéter. Un guide radio-opaque est introduit dans l'artère et son extrémité est amenée au-delà de la lésion à traiter. L'opération est menée sous contrôle endoscopique. Le cathéter est monté sur le guide et progresse jusqu'à la lésion à dilater. Le ballonnet est alors gonflé par l'injection d'un mélange de produit de contraste et de sérum glucosé.
Les taux de complications majeurs, à titre d'hématome, de faux anévrysme ou d'ischémie, ainsi que la performance de la technique sont variables selon le territoire concerné.
Endoprothèses artérielles
Après dilatation, le vaisseau a tendance à revenir sur lui-même et à reproduire le rétrécissement. Ce phénomène est appelé la resténose.
Il est dont intéressant, le cas échéant, d'introduire dans le vaisseau une prothèse artérielle qui maintiendra sa lumière ouverte. L'endoprothèse (ou stent) peut aussi être indiquée d'emblée, lorsque la région lésée est impossible à dilater, ou lorsque la lésion pariétale est importante et compliquée d'une dissection.
On évite de placer ces endoprothèses aux endroits des articulations ou sur des zones qui peuvent prendre des coups violents, car elles peuvent facilement être déformées et ne reviennent pas à leur forme d'origine.
Pontage
Le pontage est une opération qui consiste à suppléer la défaillance d'un vaisseau en le doublant d'une voie supplémentaire. Pour cela, on utilise le plus couramment les veines saphènes internes situées sous la peau des jambes et des cuisses, que l'on prélève et utilise comme artère.
Il est aussi possible d'utiliser des prothèses vasculaires en Dacron ou en Téflon, mais avec des résultats à long terme variables selon les indications.
Sympathectomie lombaire
La sympathectomie lombaire vise à augmenter l'oxygénation tissulaire distale par dénervation sympathique de la jambe. On supprime ainsi l'activité de la chaîne sympathique paravertébrale au niveau lombaire en injectant du phénol dilué à 8 % au niveau des lombaires L2, L3 et L4, sous scanner. Ce type d'intervention s'adresse aux stades avancés de l'artériopathie et de l'artérite diabétique. Alternative à l'acte chirurgical chez les patients âgés en mauvais état général, elle est de moins en moins utilisée.
Amputation
Mais toutes ces chirurgies de sauvetage, souvent nécessaires en urgence lors des ischémies critiques, n'évitent pas toujours le recours aux amputations mineures ou majeures. Les lésions nécrotiques irréversibles imposent une amputation.
PERSPECTIVES
L'utilisation de cellules-souches prélevées dans la moelle osseuse sous anesthésie générale et réinjectées dans un faisceau musculaire du mollet semble prometteuse.
Etudiée sur une cinquantaine de patients atteints de formes gravissimes d'artériopathie avec lésions cutanées et dermatologiques, elle a permis d'induire le développement de nouveaux réseaux artériels avec cicatrisation des lésions et diminution des douleurs.
Une autre voie de recherche concerne l'utilisation en injection intra-artérielle du facteur de croissance rFGF-2 qui stimule la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Cette thérapeutique serait particulièrement intéressante lorsque la revascularisation n'est pas envisageable.
Par Frédéric Chauvelot
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
« Une place bien codifiée pour les vasodilatateurs »
Quelle est la place des vasodilatateurs dans la prise en charge de l'AOMI ?
Elle a été précisée de façon très claire par le consensus AMIS-2 (« Artériopathie des membres inférieurs de stade II)*. Il n'y a pas d'indication validée de la mise en place d'un traitement vasodilatateur systématique chez tous les patients porteurs d'une AOMI. La découverte d'une AOMI au stade d'ischémie d'effort sans lésion menaçante doit impérativement associer en première intention un antiagrégant plaquettaire et la marche régulière. Au bout de six mois, en l'absence d'amélioration significative ou devant la persistance d'une claudication invalidante, un test de marche sur tapis roulant doit être pratiqué. Il permet de différencier les patients qui n'ont pas développé de circulation collatérale suffisante, chez qui on doit prescrire des vasodilatateurs, des patients porteurs de lésions menaçantes qui doivent bénéficier d'une artériographie. Trois autres situations font appel aux vasodilatateurs : la persistance d'une claudication invalidante après traitement chirurgical d'une lésion menaçante, l'artériopathie du sujet très âgé (entraînement à la marche difficile), et celle du sujet jeune chez qui on évite d'intervenir trop tôt par chirurgie, le pontage pouvant être amené à durer 50 ans.
* « La place des vasoactifs dans la prise en charge des AOMI ». Rapport du groupe AMIS-2, « La Presse médicale », tome 30, n° 15. 21.04.01.
Dr Christian Boissier, interrogé par Florence Bontemps
CONSEILS AUX PATIENTS
Bien cibler les conseils
L'ensemble des conseils s'adresse aux sujets atteints d'artériopathie symptomatique (en particulier claudication intermittente), mais aussi aux sujets à risque : diabétiques, sujets hypertendus, fumeurs et sujets atteints d'athérosclérose.
Souligner l'importance du suivi médical
- Surveiller le cholestérol, les triglycérides, la glycémie, la tension artérielle, le poids.
- Apprendre au patient les signes d'alerte qui nécessitent une consultation médicale rapide : douleur d'effort dans un ou les deux mollets survenant à la marche, disparaissant au repos et réapparaissant à la reprise de la marche, douleur de repos à type de crampe, apparition brutale d'une ulcération noirâtre d'un orteil, du bord du pied ou d'un talon.
Arrêter de fumer
Un artéritique doit choisir entre la cigarette et ses jambes.
La nicotine, par l'hypoxie qu'elle entraîne, provoque une ischémie des artères : 95 % des artéritiques sont des tabagiques, et le tabac multiplie par 5 le risque de développer la maladie.
Pour améliorer les chances de succès du sevrage tabagique, un traitement peut être proposé après évaluation de la dépendance à la nicotine. Pour tous les patients, le soutien psychothérapique et un encadrement médical sont recommandés. Une consultation dans une centre spécialisé est conseillée en cas d'échec au sevrage ou chez les très gros fumeurs.
Marcher, un exercice salutaire
Il faut lutter contre la sédentarité par une activité physique régulière : pour l'artéritique, la marche est l'exercice clé du traitement.
Marcher quotidiennement développe la circulation collatérale : l'augmentation de la musculature entraîne l'apparition de petites artères qui vont assurer progressivement la circulation déficiente. Plus la musculature augmente, plus la masse graisseuse diminue. L'exercice régulier contribue aussi à maintenir une tension artérielle correcte. De plus, la marche aide à perdre du poids et à diminuer le taux de cholestérol.
Il faut commencer à un niveau où l'on se sent à l'aise, puis augmenter peu à peu la durée et l'allure de l'exercice. Le médecin en indiquera les paramètres et les limites.
Dès qu'une douleur apparaît, il faut s'arrêter, attendre deux minutes après sa disparition, puis reprendre doucement.
Pour la marche, noter chaque jour sur un carnet la distance parcourue sans douleur. Pour une douleur initiale survenant à 50 mètres, un bon objectif est d'obtenir une heure de marche par jour le deuxième mois, puis deux heures le troisième avec un périmètre de un kilomètre.
Adapter l'alimentation
Le but est de prévenir ou réduire l'athérosclérose ainsi que le surpoids, ces deux facteurs favorisant ou aggravant l'artériopathie. Le taux de cholestérol total ne doit pas dépasser 2 g/l. Pour cela :
- réduire les graisses animales : celles-ci, saturées, sont présentes essentiellement dans les viandes rouges grasses, le porc, la charcuterie ;
- limiter la consommation d'oeufs, d'abats, de beurre ;
- privilégier la consommation de graisses polyinsaturées, protectrices des artères : elles se trouvent dans le poisson, surtout saumon, hareng, thon, maquereau ;
- préférer les huiles riches en acides gras polyinsaturés : huile d'olive, de tournesol, de colza, de soja, de noix pour l'assaisonnement, huile de tournesol, de maïs ou d'arachide pour la cuisson ;
- augmenter la ration de légumes verts ;
- boire un litre et demi d'eau par jour au moins ;
- ne pas resaler les aliments ;
- diminuer la consommation d'alcool ;
- cuisiner sans graisses, grâce à différents modes de cuisson : à la vapeur, en papillotes, à l'étouffée, au four, à l'eau, au micro-ondes. La cuisson à la vapeur conserve le mieux le goût des aliments et leur teneur en vitamines.
Surveiller l'hygiène des pieds
L'artérite rend les pieds fragiles. Toute blessure, même légère, peut avoir des conséquences très graves (gangrène) et sera longue à cicatriser :
- se laver les pieds à l'eau tiède et bien les sécher, surtout entre les orteils ;
- porter des chaussures confortables, sans talons hauts, souples et larges ;
- ne pas marcher pieds nus ;
- soigner immédiatement toute coupure, écorchure, ampoule, cor ;
- être à jour de la vaccination antitétanique ;
- se couper les ongles prudemment, à distance de la peau. Il vaut mieux les limer fréquemment ;
- consulter un pédicure systématiquement une fois par an.
Envisager une cure thermale
Les cures thermales peuvent apporter un bénéfice aux patients souffrant d'artériopathie au stade de la claudication intermittente, mais encore valides. Les principales stations spécialisées dans les troubles artériels sont Bains-les-Bains (88), Bourbon-Lancy (71) et Royat-Chamalières (63). Des injections sous-cutanées de gaz thermal peuvent être envisagées. Elles dilatent les artères collatérales et améliorent le débit dans les zones mal oxygénées.
Par Yvette Athlan
POUR EN SAVOIR PLUS
INTERNET
Association française de réadaptation des affections vasculaires
Créée en 1991 par des angiologues, cardiologues, chirurgiens vasculaires, mais aussi kinésithérapeutes, diététiciennes et podo-orthésistes, l'AFRAV est une association multidisciplinaire dont le but est de mieux coordonner les soins liés aux affections vasculaires.
Le site de l'AFRAV est à double accès.
Une première partie est ouverte au public. Elle aborde la rééducation artérielle (en particulier en cas d'artériopathie) mais aussi veineuse, lymphatique et cardiaque. Les facteurs de risque sont largement détaillés : tabac, HTA... Un chapitre dédié à l'appareillage en podologie regorge de conseils judicieux sur les soins de pédicurie spécifiques aux artériopathes et présente même les orthoplasties et chaussures parfois nécessaires.
Un accès privé (payant), réservé aux professionnels de santé, présente les travaux réalisés dans le cadre de l'association, les dernières connaissances sur la pathologie et les solutions thérapeutiques et fait connaître les centres de réadaptation cardiovasculaire.
Toute la cardiologie expliquée et illustrée
Encore un site destiné au public et traitant de l'ensemble des pathologies cardiovasculaires, du pacemaker à l'infarctus du myocarde en images. En ce qui concerne l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, définition, symptômes, diagnostic, causes, complications, pronostic et traitement sont présentés dans un langage clair et accessible à tous les internautes.
Cours de cardiologie de l'Université de Strasbourg
http://membres.lycos.fr/kretzjg/
L'université Louis-Pasteur de la faculté de médecine de Strasbourg propose un cours de cardiologie dont une partie est consacrée à l'artériopathie des membres inférieurs. Les techniques du Doppler et de l'échographie sont expliquées et illustrées, ce qui permet de mieux comprendre ces deux techniques indispensables au diagnostic et au suivi de l'AOMI.
LIVRES
Artériopathies des membres
Henri Boccalon, Philippe Lacroix, éd. Masson
Extrêmement détaillé, précis, ce livre s'adresse essentiellement aux étudiants et à ceux qui désirent avoir une information quasi exhaustive sur l'athérosclérose d'une manière générale et sur l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs en particulier. Les méthodes d'exploration clinique (test de marche sur tapis roulant, Doppler, échographie, mais également examens moins courants comme la capillaroscopie de l'avant-pied et des orteils ou la fluxmétrie) sont largement commentées et illustrées. Les traitements aussi bien médicamenteux que chirurgicaux sont passés en revue de façon très systématique.
Coordonné par deux médecins spécialistes de médecine vasculaire, cet ouvrage traite également de l'appareillage et de la rééducation de l'« amputé vasculaire ». Une deuxième partie de l'ouvrage aborde les pathologies non athéroscléreuse : artérites inflammatoires, anévrysmes, artériopathies iatrogènes, maladies artérielles rares et génétiques...
Plan de prise conseillé
-#gt; Fludex LP : à prendre avec un verre d'eau de préférence le matin, au cours ou en dehors des repas.
-#gt; Zocor 20 mg : s'administre avant, pendant ou après le repas. Ne pas prendre avec un jus de pamplemousse car cela entraîne une augmentation considérable des concentrations d'hypolipémiant avec risque de survenue d'effets indésirables.
-#gt; Fonzylane 300 mg : moment de prise indifférent par rapport aux repas. Ne pas croquer ni écraser les comprimés en raison de l'amertume du principe actif.
Diagnostic différentiel
Au stade de la claudication intermittente (lorsqu'elle est déclarée), les symptômes sont suffisamment spécifiques pour éviter une erreur de diagnostic.
Dans quelques cas il faudra la différencier d'autres claudications :
- vasculaire, en particulier veineuse : séquelle de phlébite proximale qui persiste à l'immobilité debout et calmée par le décubitus ;
- neurologique : névralgie sciatique avec ses signes neurologiques spécifiques. Plus difficile à diagnostiquer et plus rare est le syndrome du canal lombaire étroit, dont la douleur se prolonge plus longtemps à l'arrêt et est soulagée en position assise penchée en avant ;
- rhumatismale : coxarthrose avec une douleur dès le début de la marche qui s'estompe ensuite.
Dans toutes ces maladies, l'index de pression reste normal.
Examens complémentaires
- L'examen clé du diagnostic et de la surveillance de l'AOMI, simple et rapide à réaliser, est la mesure de l'index de pression systolique à la cheville, rapport entre les pressions artérielles systoliques mesurées à la cheville et au bras. L'index de pression doit être normalement 3 1. Cet index diminue progressivement en fonction de l'importance de la sténose. Un index supérieur à 1,30 signifie que les artères sont trop rigides, rendant non mesurable la pression distale (diabétiques). En dessous de 0,9, le diagnostic est facile : 0,75-0,90 pour une AOMI de stade II bien compensée, 0,40-0,75 pour une AOMI de stade II moyennement compensée et #lt; 0,40 pour une AOMI sévère (ischémie critique).
- L'écho-Doppler fait partie du bilan systématique. Il nécessite, pour être pertinent, un appareillage adapté au territoire exploré et un opérateur entraîné.
- D'autres explorations fonctionnelles ne sont réalisées qu'en deuxième intention : mesure du périmètre de marche par épreuve standardisée sur tapis roulant, artériographie qui permet de visualiser tout l'arbre artériel (indispensable lors du bilan préopératoire en milieu chirurgical), mesure de la pression partielle d'oxygène à travers la peau, qui peut aider à établir le niveau d'une amputation éventuelle.
Contre-indications
- Patient souffrant d'épilepsie : buflomédil.
- AVC, infarctus du myocarde en phase aiguë : cyclandélate, pentoxifylline, piribédil.
- Hyperoxalurie connue, antécédents de lithiase rénale calcique récidivante : naftidrofuryl.
- Grossesse : cyclandélate, ginkgo, ifenprodil, naftidrofuryl, nicergoline, pentoxifylline et piribédil sont principalement utilisés chez le sujet âgé, pour lesquels le risque de grossesse
est exclu.
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