Les gonococcies et la syphilis
Cahier formation
l'essentiel On les croyait reléguées au rang des antiquités de la médecine, erreur... Les gonococcies et la syphilis, deux maladies sexuellement transmissibles très contagieuses, reviennent en force. Elles témoignent d'une reprise des conduites à risque et d'un relâchement de la prévention. La gonococcie, due à Neisseria gonorrhoeæ, se traduit par une urétrite chez l'homme. Souvent asymptomatique chez la femme, elle peut entraîner une stérilité. Son traitement repose le plus souvent sur l'administration de traitements antibiotiques « minute ». Pour la syphilis, en revanche, la pénicilline G reste le traitement de référence. En l'absence de prise en charge, elle évolue lentement en trois stades de gravité croissante. Gonococcie et syphilis imposent toutes deux de traiter non seulement le patient mais aussi son, sa ou ses partenaires. Un bilan complet à la recherche d'autres MST (dont l'hépatite B et le VIH) est souhaitable.
ORDONNANCE
Une patiente souffrant d'une cervicite à gonocoques et chlamydia
Après un premier échec thérapeutique, une patiente souffrant d'une cervicite à Neisseria gonorrhoeæ et Chlamydia trachomatis est traitée par la spectinomycine et une tétracycline. Les douleurs sont prises en charge par un antispasmodique (Spasfon-Lyoc) et un anti-inflammatoire (Nifluril).
LE CAS
Madame S., 42 ans, mariée, consulte son médecin pour des douleurs pelviennes s'accompagnant d'une dysurie et de brûlures à la miction. La prise de Noroxine prescrite en première intention est un échec.
Après cinq jours de traitement, lors d'une deuxième consultation, Mme S. se plaint encore de douleurs et signale l'apparition de leucorrhées sanguinolentes et d'une fièvre à 38 °C. Le généraliste lui conseille de consulter un gynécologue. Mme S. n'a pas d'antécédents particuliers. L'examen clinique, l'échographie pelvienne, les examens biochimiques et la batterie des tests bactériologiques effectués (ECBU, hémoculture, test sérologique de la syphilis et du VIH) permettent au praticien de diagnostiquer une cervicite à gonocoques et à chlamydias. L'antibiogramme révèle la présence de bêtalactamases.
Le gynécologue instaure un traitement par Trobicine et Vibramycine et désire revoir madame S. dans dix jours.
LA PRESCRIPTION
Ordonnance du gynécologue :
-> Trobicine : 2 g en 1 injection intramusculaire profonde par IDE.
-> Vibramycine N : 2 comprimés par jour pendant 10 jours.
-> Spasfon-Lyoc : 2 lyophilisats au moment des spasmes douloureux. A renouveler si nécessaire.
-> Nifluril 700 mg : 1 suppositoire matin et soir pendant 5 jours.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Il n'y a pas d'interaction cliniquement significative.
Toutefois l'association Vibramycine-Nifluril exposerait à un risque potentiel d'irritation de la partie supérieure du tube digestif. La doxycycline induit des oesophagites et/ou des ulcérations oesophagiennes. Nifluril majore ce risque ulcéreux par son action inhibitrice de la synthèse des prostaglandines protectrices de la muqueuse digestive, ce qui peut générer un inconfort.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies de l'ordonnance sont correctes.
-> La posologie de Trobicine est celle d'un traitement minute antigonococcique.
-> La posologie de la doxycycline correspond au traitement de l'infection à Chlamydia trachomatis (10 jours).
-> Les posologies de Spasfon-Lyoc et Nifluril suppositoires correspondent à leurs AMM respectives.
AVIS PHARMACEUTIQUE
-> L'échec thérapeutique préalable est dû au choix de l'antibiotique : la norfloxacine (traitement d'une infection urinaire communautaire) n'a pas une action suffisante sur Chlamydia trachomatis, bactérie à développement strictement intracellulaire qui nécessite un antibiotique traversant la membrane cellulaire.
Une autre éventualité ne peut être écartée : la recontamination de la patiente par le « contamineur » non traité.
-> La présence d'un gonocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (présence de bêtalactamases) justifie le choix de la Trobicine et déconseille l'usage des pénicillines, sauf celles associées à un inhibiteur des bêtalactamases (acide clavulanique).
-> La prise de doxycycline présente un double intérêt :
- elle assure, associée à la spectinomycine, une plus large couverture de traitement de la cervicite gonococcique (la biantibiothérapie rend presque nul le risque d'apparition de résistance de Neisseria gonorrhoeæ au traitement, ce qui est primordial) ;
- elle traite l'infection à Chlamydia trachomatis, bactérie sensible aux tétracyclines.
-> Le Nifluril est prescrit hors AMM. De plus son utilisation est inadaptée au condiv infectieux de la patiente.
Lors d'affections d'origine infectieuse même bien contrôlées, l'utilisation de Nifluril 700 mg doit se faire avec précaution car il peut diminuer les défenses naturelles de l'organisme contre l'infection et en masquer les signes et les symptômes.
-> Le pharmacien contacte le médecin prescripteur qui modifie sa prescription en remplaçant Nifluril 700 mg par Nureflex 200 mg, à n'utiliser par la patiente que si nécessaire, soit un à deux comprimés si besoin, sans dépasser 6 comprimés par jour.
INITIATION DU TRAITEMENT
Depuis la loi de 1942 relative à la prophylaxie et à la lutte contre les maladies vénériennes, la gonococcie fait partie des maladies sexuellement transmissibles à déclaration obligatoire.
Dès la découverte de l'infection, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence des bactéries responsables ou de l'antigène (par micro-immunofluorescence). Un test sérologique de la syphilis et du VIH est fortement conseillé.
Le diagnostic doit être rapide et le traitement mis en place immédiatement pour soigner la patiente et son mari.
Une prise de 200 mg/j de doxycycline pendant 10 à 20 jours est le traitement idéal de la cervicite à Chlamydia trachomatis.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-> Trobicine (spectinomycine)
- Antibactérien proche des aminosides.
- Réservé à l'adulte, il traite la cervicite gonococcique.
- La posologie est de 2 g en une seule injection IM profonde. Elle peut être majorée à 4 grammes. Il est alors recommandé de faire deux injections IM dans deux sites différents.
-> Vibramycine N (doxycycline)
- Antibiotique, tétracycline.
- Indiqué notamment dans le traitement de la gonococcie et des infections pulmonaires, génito-urinaires, ophtalmiques à Chlamydia trachomatis.
- Contre les gonococcies aiguës et les cervicites dues à Chlamydia, la posologie est de 200 mg par jour pendant au moins 10 jours.
-> Spasfon-Lyoc (phloroglucinol)
- Antispasmodique musculotrope.
- Indiqué dans le traitement des manifestations spasmodiques et des douleurs aiguës des voies génito-urinaires.
- La posologie est de 2 lyophilisats lors de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.
-> Nifluril 700 mg suppositoire (morniflumate)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien.
- Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 12 ans.
Les indications des suppositoires sont limitées au traitement symptomatique au long cours de la polyarthrite rhumatoïde, des arthroses douloureuses invalidantes et au traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës d'arthroses.
- Dans ces indications, la posologie est de 1 suppositoire deux fois par jour.
SUIVI DU TRAITEMENT
Un traitement à dose insuffisante peut entraîner une disparition des symptômes sans guérison microbiologique, ce qui laisse la patiente contagieuse et susceptible de présenter une complication (salpingite silencieuse, stérilité tubaire, infection gonococcique disséminée avec bactériémie, stérilité, grossesse extra-utérine...).
Cela implique une durée de traitement suffisante (au moins dix jours) pour assurer la disparition complète de l'infection et éviter les complications.
La réponse clinique est objectivée par l'absence d'écoulements urétraux et de pertes vaginales.
Le meilleur test de guérison est l'absence du gonocoque et de chlamydia dans le prélèvement cervical car ces infections sont parfois asymptomatiques.
A la fin du traitement, un contrôle bactériologique est effectué : examen direct et ECBU. Une NFS est également effectuée pour rechercher une hyperleucocytose.
Après trois mois, un nouveau test VIH peut être proposé à la patiente et à son conjoint.
En cas d'échec thérapeutique à la doxycycline, la tétracycline étant devenue le traitement des infections mixtes gonocoque-chlamydia, les souches Neisseria gonorrhoeæ-résistantes à la tétracycline doivent être systématiquement recherchées.
CONSEILS À LA PATIENTE
L'absence d'amélioration rapide justifie une nouvelle consultation. Elle ne doit pas oublier de procéder aux examens de contrôle à la fin du traitement.
Avertir son ou ses partenaires
Le ou les partenaires doivent être traités de façon impérative car la réinfection est souvent le fait du même « contamineur » non traité, qui, lorsqu'il est asymptomatique, est peu motivé à consulter.
Avec Trobicine
L'adhésion au traitement antigonococcique est essentielle. Le traitement court est le bon choix pour une infection à gonocoque non compliquée, même si l'injection est parfois un peu douloureuse.
Avec Vibramycine N
Une observance rigoureuse est essentielle pour éviter le risque de stérilité tubaire.
-> Des dysphagies, des oesophagites et/ou des ulcérations oesophagiennes peuvent survenir.
Elles sont favorisées par la prise de ce médicament en position couchée et/ou avec une faible quantité d'eau.
-> La doxycycline est photosensibilisante : éviter toute exposition solaire prolongée et se protéger en cas d'ensoleillement forcé.
-> Eviter de prendre du calcium, des antiacides, des médicaments contenant du magnésium ou du fer dans les une à trois heures qui suivent ou qui précèdent l'administration de la doxycycline.
-> Contacter le médecin en cas d'apparition de tout symptôme inhabituel (intolérance digestive, apparition de taches, érythèmes de réaction allergique...).
-> Signaler son traitement à tout autre médecin consulté.
Avec Spasfon-Lyoc
Laisser fondre les comprimés sous la langue permet d'obtenir un effet plus rapide que de les laisser se dissoudre dans l'eau.
Avec Nureflex
Eviter l'automédication : effets indésirables digestifs potentialisés par la prise de salicylés.
Une hygiène stricte
Ces infections sont contagieuses ; l'application de mesures d'hygiène strictes évite leur transmission aux partenaires ou au proche entourage (possibilité d'atteinte oculaire, pharyngée...).
Il faut :
-> utiliser des préservatifs ou s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à guérison ;
-> disposer d'affaires de toilettes et de linges personnels (savon, serviettes de toilette, sous-vêtements, draps...) ;
-> se laver souvent et soigneusement les mains, en particulier après tout contact avec les parties génitales.
Par L. Bakir Khodja-Chorfa, G. Tomas-Bouil, B. Sang, le Pr J. Calop, CEEPPPO, et le DR J.-L. Reymond, praticien hospitalier, service de dermatophlébologie et MST, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce qu'une gonococcie ?
Cette maladie sexuellement transmissible est due à Neisseria Gonorrhoeæ. Signée par une urétrite chez l'homme, elle est asymptomatique chez la femme.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les gonococcies sont la seconde cause d'urétrite après Chlamydia trachomatis. L'incidence est de 500 cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés. Alors qu'elles semblaient en régression dans notre pays, les gonococcies sont en augmentation depuis 1997. On estime à 50 000 le nombre de cas par an en France. Il existe plus de 70 souches de gonocoques.
TRANSMISSION
La transmission est quasi exclusivement sexuelle.
FACTEURS DE RISQUE
La gonococcie touche une population jeune plutôt masculine et homosexuelle, à partenaires multiples.
SIGNES CLINIQUES
Si, chez l'homme, l'infection est symptomatique, il n'en est pas de même pour la femme.
Chez l'homme
Quatre à six jours en moyenne après la contamination, une urétrite associant brûlures mictionnelles et écoulement purulent abondant amène à consulter. Moins de 10 % de ces infections restent asymptomatiques.
Chez la femme
L'infection est asymptomatique dans 60 à 90 % des cas. Il y a colonisation du canal endocervical et de l'urètre. Ecoulement vaginal, dysurie, métrorragies provoquées, ménorragies s'y associent de façon variable, avec parfois une bartholinite.
Chez l'homme et chez la femme
Une atteinte du rectum, du pharynx et des conjonctives (10 % des femmes, 5 % des hommes hétérosexuels, 25 % des homosexuels) peut se manifester.
COMPLICATIONS
L'extension vers le haut appareil génital signe la gravité de l'infection : endométrite, salpingite, pelvipéritonite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite).
Ignorées, 10-20 % des cervicites gonococciques aboutissent à une maladie inflammatoire pelvienne ou à une salpingite. La salpingite se traduit par des douleurs abdominales, une dyspareunie, des menstruations anormales, des douleurs du col, un écoulement cervical, une fièvre. Secondairement, une stérilité ou une grossesse extra-utérine risquent de se manifester.
Chez l'homme, elles se compliquent parfois d'épididymite ou de prostatite avec possibilité de stérilité.
Lorsqu'une dissémination du gonocoque (2 à 3 % des infections non traitées) se produit, les lésions ne sont pas facilement reliées à l'étiologie gonococcique : arthralgies asymétriques, arthrites septiques, ténosynovites, lésions cutanées pétéchiales, plus rarement endocardite ou méningite.
DIAGNOSTIC
Il repose sur la mise en évidence de la bactérie lors de l'examen cytobactériologique vaginal ou urétral. En coloration de Gram, l'examen direct permet de découvrir des diplocoques Gram négatif situés dans les polynucléaires.
Le gonocoque étant très sensible au froid, l'examen doit être réalisé rapidement après prélèvement.
Après identification de Neisseria gonorrhoeæ par culture, la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques peut être testée.
Si l'examen direct reste la méthode de choix, des tests ELISA, à la recherche d'antigènes spécifiques, sont également réalisables. Ils sont d'ailleurs devenus plus sensibles que les colorations de Gram.
Par le docteur Catherine Rinieri
Qu'est-ce que la syphilis ?
Le spirochète Treponema pallidum est responsable de la syphilis. Après une quasi-disparition, le nombre de cas recommence à augmenter.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Au cours des douze dernières années, la syphilis était devenue exceptionnelle en France. Mais le nombre de cas augmente depuis trois ans. Neuf cas ont été déclarés en 1999 et le chiffre est passé à 175 syphilis diagnostiquées en 2001. 87 % des cas recensés l'ont été à Paris. L'âge moyen des patients est de 36 ans. Les trois quarts des cas concernent des homosexuels. 27 % n'ont aucun antécédent de MST et 53 % sont infectés par le VIH. Plus de six patients sur dix ont été diagnostiqués au stade de syphilis secondaire.
La déclaration de la maladie n'est plus obligatoire depuis juillet 2000. Pourtant la recrudescence actuelle dans notre pays inquiète car elle entre dans le cadre d'une augmentation générale des MST en Europe (Belgique, Irlande, Pays-Bas, Royaume-Uni...). Sa presque disparition à la fin des années 80 complique le diagnostic, notamment par des médecins peu âgés qui n'ont jamais eu l'occasion de voir des lésions syphilitiques.
TRANSMISSION
Elle est pratiquement tout le temps sexuelle, par le biais d'une petite érosion épithéliale. La transmission mère-enfant se fait in utero. Un tiers des partenaires de sujets atteints de syphilis seront infectés.
SIGNES ET ÉVOLUTION
Après une période d'incubation de trois semaines en moyenne (10 jours à 3 mois) apparaît le premier signe. En l'absence de traitement, trois phases se succèdent.
La syphilis primaire
Elle est caractérisée par l'apparition sur le site d'inoculation d'une ulcération : le chancre syphilitique. Il est typiquement indolore, sur une base indurée, à contours réguliers et fond propre. Des adénopathies sont fréquemment associées, uni- ou bilatérales. De nombreuses localisations existent et toute ulcération génitale, orale, anorectale ou autre doit faire évoquer le diagnostic.
Lors d'une surinfection, le chancre syphilitique peut être multiple ou douloureux. Sans traitement, la guérison est spontanée en 10 à 14 jours, sans cicatrice.
La syphilis secondaire
A ce stade, le germe s'est disséminé. La phase secondaire se présente sous forme d'éruptions cutanéomuqueuses qui apparaissent trois à six semaines après le chancre. Elles peuvent aussi lui être associées. Elles se traduisent par un rash érythémateux, papuleux des paumes et des plantes des pieds. Atypique, il s'apparente parfois à une folliculite, à des lésions annulaires ou à des condylomes. Enfin, cette phase peut associer une fièvre, une hépatite, des adénopathies disséminées, une alopécie en plaques, des ulcérations des muqueuses ou un amincissement des sourcils.
Cette syphilis est parfois latente. Elle est dite « latente précoce » si l'infection date de moins d'un an. Elle est « latente tardive » si elle a débuté depuis plus d'un an. Dans le premier cas, un quart des sujets développeront des signes de syphilis secondaire dans l'année. Les éruptions cutanées sont hautement contaminantes. Les femmes enceintes peuvent donner naissance à des enfants présentant une syphilis congénitale.
La syphilis tertiaire
Elle est asymptomatique pendant de nombreuses années (deux à dix ans après le chancre, jusqu'à parfois vingt à quarante ans). Elle associe les gommes syphilitiques (lésions cutanées granulomateuses, parfois osseuses) à une atteinte cardiovasculaire (anévrysme aortique, insuffisance mitrale, sténose coronarienne) ou nerveuse. La paralysie générale comporte un syndrome psychiatrique et neurologique menant à une déchéance physique profonde. Enfin, le tabès est une méningite accompagnée d'une atteinte des nerfs spinaux.
DIAGNOSTIC
Il se fait par la clinique ou une découverte fortuite biologique.
-> En cas d'atteinte clinique, le germe est mis en évidence au microscope à fond noir (le tréponème est impossible à cultiver) ou en immunofluorescence directe. Le prélèvement se fait sur chancre, lésions cutanées ou adénopathies.
-> Le diagnostic sérologique est possible 14 à 21 jours après l'inoculation. Négatif, les premiers jours du chancre, il associe :
- Un test non tréponémique (anticorps cardiolipidiques) : le VDRL (venereal disease research laboratory). Ce test quantitatif, corrélé à l'activité de la maladie, est significatif si son taux est multiplié par 4. Il peut persister longtemps à faible taux. Des faux négatifs peuvent se voir dans d'autres maladies à anticorps cardiolipidiques : mononucléose, hépatites, maladies auto-immunes...
Sa négativation est un critère de guérison. Il est le test de surveillance d'une syphilis traitée, puisque les taux vont être diminués par quatre en trois mois.
- Un test tréponémique (antigène tréponémique tué), le TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay).
Ces anticorps peuvent persister tout au long de la vie, cependant 15 à 20 % des patients traités pour une syphilis primaire seront négatifs 2 à 3 ans plus tard.
-> Comment interpréter :
- VDRL+ et TPHA+ : en faveur d'une syphilis évolutive.
- VDRL- et TPHA+ : en faveur d'une syphilis traitée guérie.
- VRDL+ et TPHA- : faux positifs.
- VDRL- et TPHA- : sérologie négative.
Lors du traitement d'une syphilis primaire, le VDRL sera négativé dans les 6 à 8 mois.
En cas de traitement d'une syphilis secondaire, 90 % des sujets seront négatifs à un an.
Par le docteur Catherine Rinieri
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter les gonococcies et la syphilis ?
Le traitement de la gonococcie comme celui de la syphilis fait appel à des antibiotiques de différentes familles. Le traitement des partenaires est indispensable.
LA GONOCOCCIE
Si l'infection gonococcique limitée au tractus urinaire et non compliquée relève d'un traitement « flash », les autres localisations, tout comme les formes compliquées ou disséminées, imposent une antibiothérapie systémique plus prolongée. Il est parfois nécessaire de recourir à des traitements alternatifs en cas d'intolérance du patient à certaines molécules ou de résistance du gonocoque.
Stratégie dans les formes non compliquées
Dans un premier temps, le médecin cherche à confirmer le diagnostic et y associe un bilan MST qui consiste à rechercher les gonocoques, les chlamydias et les mycoplasmes. S'y ajoutent la proposition d'une sérologie VIH à recontrôler après 3 mois, ainsi que le dépistage de la syphilis (TPHA, VDRL) et de l'hépatite B.
- Face à une gonococcie simple
Mise en place d'un traitement minute avec plus particulièrement ceftriaxone (Rocéphine) ou céfixime (Oren) ou ciprofloxacine (Ciflox, Uniflox) ou ofloxacine (Monoflocet, Oflocet). La spectinomycine (Trobicine) est utilisée en seconde intention.
- Gonococcies et chlamydias
Tétracycline à 100 mg/jour pendant sept jours et azithromycine (Zithromax monodose) à 1 g en prise unique contre chlamydia.
- Localisations extragénitales
Lactamines ou fluoroquinolones ou tétracyclines ou spectinomycine ou phénicolés pendant cinq jours.
Le traitement « minute »
Le traitement sous forme d'une administration unique de l'antibiotique (dit traitement « minute » ou monodose) a un triple intérêt :
- le risque de survenue d'interactions médicamenteuses et/ou d'effets indésirables est limité (excepté la classique réaction allergique) ;
- la compliance du patient à la prescription est évidemment bonne puisque l'administration des médicaments n'est pas prolongée ;
- le traitement permet de couper court à toute contagiosité.
De plus, il peut être actif sur une syphilis éventuellement en incubation.
Dans la pratique, peu de spécialités sont conditionnées en vue de ce type de traitement.
- La spectinomycine (Trobicine)
Utilisée par voie parentérale, elle expose aux effets indésirables des aminosides (toxicité rénale).
- Le thiamphénicol (Thiophénicol)
Il est aujourd'hui tombé en désuétude en raison de sa toxicité hématologique importante sur les trois lignées sanguines.
- Multi-infections
Dans la majorité des cas, la prise en charge d'une infection à Chlamydia trachomatis est fréquemment associée au traitement d'une gonococcie : il faut alors avoir recours à un macrolide (Zithromax Monodose, Rulid), à une tétracycline (Minocyne ou Vibramycine), à une fluoroquinolone (Oflocet) ou à la pristinamycine (Pyostacine).
Le traitement prolongé
Un traitement prescrit sur plusieurs jours demeure le seul traitement utilisable face à une localisation gonococcique extragénitale (pharyngée ou anale par exemple, mais aussi oculaire, cutanée, prostatique), systémique (hépatique, articulaire, cardiaque, méningée) ou encore chez une femme enceinte.
Si un grand nombre d'antibiotiques (lactamines, cyclines, fluoroquinolones) peuvent théoriquement être utilisés au vu de l'antibiogramme, peu bénéficient d'une mention explicite de leur indication dans le traitement d'une gonococcie.
- Gonococcies systémiques
-> Les gonococcémies
Elles sont traitées par la ceftriaxone (1 g par jour en intraveineuse ou en intramusculaire) pendant deux semaines avec hospitalisation du patient.
-> Les localisations articulaires
Elles nécessitent l'adjonction d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (choix de la molécule à l'appréciation du prescripteur) au traitement antibiotique.
- Salpingites aiguës
Les micro-organismes agents des maladies sexuellement transmissibles peuvent être à l'origine d'affections des voies génitales supérieures, en particulier des salpingites. Elles ont généralement pour origine une infection basse non traitée ou mal traitée, diffusant à partir du col utérin et du vagin. Les salpingites sont la cause principale des stérilités tubaires et doivent donc être traitées efficacement.
L'antibiothérapie (voir tableau page 11) mise en place est probabiliste. Elle doit viser à la fois Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeæ.
Le traitement alternatif en cas de résistance
Le gonocoque peut résister à l'administration de lactamines selon deux mécanismes : soit par mutation chromosomique, soit par acquisition d'un plasmide de résistance codant pour une bêtalactamase. Cette dernière situation est désormais observée chez 30 % environ des souches isolées en France.
Il est également fréquent que le gonocoque résiste aux tétracyclines (45 % des souches isolées), et de plus en plus courant qu'il résiste même aux fluoroquinolones.
Il est alors possible de recourir directement à la spectinomycine (Trobicine) ou de tester la souche et de choisir un antibiotique au vu de l'antibiogramme.
Risque de contagion
Dans tous les cas, le patient n'est généralement plus contagieux après une semaine de traitement, s'agissant de formes disséminées ou extra-urétrales. Par précaution, on peut, quatre à huit semaines après la fin de l'antibiothérapie, rechercher une éventuelle récidive de l'infection, par gonocoque comme par chlamydia.
LA SYPHILIS
Le traitement des divers stades de la syphilis repose aujourd'hui sur l'administration de formes retard de pénicilline G (benzylpénicilline). Les autres traitements demeurent réservés aux seuls patients intolérants.
Quel que soit le traitement, les doses administrées et les durées sont liées à la sévérité des manifestations cliniques.
Le traitement de première intention
La pénicilline constitue depuis sa découverte le traitement de référence de la syphilis.
Elle a une efficacité constante pourvu que les taux sériques obtenus soient supérieurs à 0,03 UI/l sur une période de 6 à 8 jours. Elle développe alors une activité bactéricide.
- Forme classique
Si toutes les pénicillines peuvent être en théorie utilisées, les schémas thérapeutiques actuels privilégient les formes retard bénéficiant d'une AMM explicite dans cette infection.
-> La benzathine-benzylpénicilline (Extencilline) s'administre uniquement par voie intramusculaire profonde. Elle libère progressivement de la benzylpénicilline, avec une pénicillinémie deux semaines après l'injection de 0,12 µg/ml (1 UI = 0,6 µg).
Dans l'hypothèse d'une reconstitution de la suspension injectable avant administration, la conservation peut se faire au réfrigérateur pendant une durée n'excédant pas 24 heures.
-> La Biclinocilline a une cinétique moins prolongée que la formulation précédente et la pénicillinémie est supérieure au seuil de bactéricidie seulement pendant quatre à cinq jours après l'administration.
Cette spécialité associe de la bénéthamine-benzylpénicilline à de la benzylpénicilline simple, ce qui permet de maintenir d'une façon plus prolongée des taux sériques actifs de l'antibiotique.
Elle expose aux mêmes effets indésirables que les autres pénicillines dont le plus redouté est la manifestation allergique. Elle peut se traduire par une fièvre, un urticaire, un oedème de Quincke ou, exceptionnellement, un choc anaphylactique.
Elle peut s'utiliser chez les nourrissons même avant l'âge de six mois.
- Forme neuroméningée
La syphilis neuroméningée se traduit par des signes cliniques justifiant un traitement symptomatique.
-> La parésie est contrôlée par la prescription d'antipsychotiques.
-> Les douleurs tabétiques sont limitées par des antalgiques centraux (niveau II, voire III) ou par la carbamazépine (Tégrétol) à raison de 200 mg trois ou quatre fois par jour.
Les traitements alternatifs
Une allergie simple (non croisée) à la pénicilline peut faire recourir à l'administration d'une céphalosporine de troisième génération, la ceftriaxone (Rocéphine), utilisée hors AMM à raison de un 1 g par jour en intramusculaire pendant 3 jours.
Il est également possible de recourir à des alternatives aux lactamines (érythromycine, doxycycline) chez les sujets allergiques à cette famille d'antibiotiques. Une exception notable est à distinguer : la syphilis neuroméningée, qui ne réagit qu'à l'administration de pénicilline. Dans cette situation très spécifique, il faut procéder à la désensibilisation du patient avant d'entreprendre le traitement antibiotique.
Toutefois, l'efficacité des traitement alternatifs est significativement réduite chez les patients coïnfectés par le tréponème de la syphilis et par le VIH.
Surveillance
La surveillance du traitement de la syphilis est réalisée par le médecin à la fois sur le plan clinique et au niveau sérologique.
- Surveillance clinique
La lyse des tréponèmes induite par l'antibiothérapie peut être à l'origine d'une réaction allergique particulière (réaction de Herxheimer).
Cette réaction se manifeste au plan clinique par de la fièvre, une éruption cutanée, des polyadénopathies et de l'hypotension. Elle est en général bénigne.
La prise en charge consiste à administrer éventuellement du paracétamol per os.
- Surveillance sérologique
Plus le traitement est précoce, plus les anticorps antitréponème chutent rapidement.
Les réagines sont diminuées très rapidement et leur titrage permet d'apprécier l'efficacité du traitement.
Par la suite, le VDRL, marqueur quantitatif mais non spécifique, permet de suivre l'évolution de la maladie avec contrôle à trois mois, six mois (taux diminué d'un facteur 8 en général), un an (négativation du VDRL en cas de syphilis primaire) puis deux ans.
Seuls le maintien de la négativation des tests sérologiques et l'absence de signes cliniques peuvent alors permettre de conclure à la totale guérison de l'infection.
La négativation du VDRL est difficile à obtenir en cas de syphilis secondaire ou tertiaire.
Si le VDRL augmente secondairement, il faut reprendre le traitement avec une posologie plus élevée.
La surveillance du TPHA quantitatif est moins pertinente car le taux reste élevé, constituant une « cicatrice » sérologique de l'infection.
La coïnfection syphilis et VIH accentue les réactions sérologiques syphilitiques mesurées par le VDRL.
Par Denis Richard et Philippe Azarias
CONSEILS AUX PATIENTS
Consulter dès la moindre lésion
Certaines formes de gonococcie et de syphilis sont parfois peu symptomatiques. Il faut encourager à consulter rapidement un médecin devant toute ulcération génitale ou anale, mais aussi buccale. Une éruption cutanée à localisation palmoplantaire, qu'elle soit fugace ou prolongée, peut aussi être considérée comme un signe d'alerte.
Pour les plus démunis, des consultations gratuites existent dans les dispensaires antivénériens, les hôpitaux, les plannings familiaux ou les centres sociaux.
Informer son ou ses partenaires
Le risque de transmission de la maladie est important. Inviter son ou ses partenaires sexuels à subir un examen clinique et un dépistage sérologique en vue d'un traitement. Pour interrompre le cycle de la transmission, tous les sujets contacts doivent être traités simultanément. Le traitement présomptif de tou(te)s les partenaires sexuel(le)s d'une personne contaminée s'impose, car la sérologie syphilitique peut demeurer négative un long moment après le contage.
Tous les patients atteints par la syphilis et la gonococcie doivent se voir proposer un test de sérologie VIH. Dans les régions ou les groupes à forte prévalence de l'infection par ce virus, ce test doit être renouvelé trois mois plus tard s'il est initialement négatif.
Il n'y a pas de maladie honteuse
Il est important de lutter contre le sentiment de culpabilité lié à une maladie sexuellement transmissible. Les adolescents sont particulièrement confrontés à cela.
Rassurer
Le traitement de ces maladies est facile, rapide et plutôt correctement toléré. D'où l'importance d'une prise en charge précoce.
La prévention, toujours et encore
Prévenir, c'est toujours plus facile de guérir. Quel que soit le type de rapport sexuel, le port du préservatif (masculin ou féminin) s'impose.
Alors que les spermicides comme le chlorure de benzalkonium et le nonoxynol-9 sont réputés être actifs sur la plupart des germes responsables de MST, de nouvelles études remettent en cause cette notion. De toute façon, ils ne dispensent pas de l'utilisation du préservatif.
Une hygiène intime bien dosée
Les organes génitaux doivent être lavés tous les jours avec de l'eau et une base lavante douce. Bien se sécher ensuite.
Les douches vaginales et l'emploi de déodorants sont à éviter car ils peuvent rendre les muqueuses plus vulnérables.
Aller uriner après chaque rapport sexuel.
Par Denis Richard et Laurent Lefort
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
« La prévention montre des signes de relâchement »
Que cache la résurgence de la syphilis ?
Les 293 cas de syphilis mis en évidence depuis janvier 2000 concernent en grande majorité des hommes de la région parisienne homo- ou bisexuels, dont plus de la moitié sont séropositifs. Certains malades se savaient déjà séropositifs depuis au moins six ans, mais une petite vingtaine a découvert sa séropositivité en même temps que l'infection. La prévention des MST montre à l'évidence des signes de relâchement. Face à cette situation, une campagne d'information a été lancée de mai à septembre, à Paris, avec la participation active des associations de lutte contre le sida. Incitant au dépistage de la syphilis et à l'utilisation de préservatifs, elle livrera prochainement ses premiers enseignements.
A quoi attribuer ce constat ?
Influence des trithérapies, lassitude des personnes concernées, multiplication des partenaires occasionnels chez les plus jeunes qui n'ont pas connu le début du sida, conjonction de pratiques sexuelles à risque comme la pénétration anale sans protection ou la fellation (à risque moindre pour le VIH mais élevé pour la syphilis), les raisons ne manquent pas. Quoi qu'il en soit, la syphilis, comme la gonococcie, est un révélateur de la reprise de conduites à risque.
Docteur Elisabeth Couturier, interrogée par Laurent Lefort
POUR EN SAVOIR PLUS
ORGANISMES
Institut de veille sanitaire
12, rue de Val-d'Osne, 94415 Saint-Maurice Cedex - http://www.invs.sante.fr
L'Institut de veille sanitaire est, entre autres, chargé de la surveillance des maladies infectieuses et des épidémies qui peuvent en résulter. Il publie une référence incontestée en la matière, le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). Il est diffusé par abonnement mais est également consultable et imprimable sur le site.
Deux numéros sont incontournables : le BEH n° 14/2001 du 3 avril 2001 confirme la recrudescence des gonococcies en France depuis 1998, s'appuyant sur les données du réseau de surveillance RENAGO qui rassemble un échantillon de laboratoires privés et hospitaliers.
Le BEH n° 35-36/2001 du 28 août 2001 fait le point sur le retour de la syphilis en France. Ce numéro très complet renferme un dossier s'articulant autour de différents chapitres dont la résurgence, les signes cliniques et le diagnostic bactériologique de la syphilis.
INTERNET
CDC : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002
http://www.cdc.gov/std/treatment/TOC2002TG.htm
Le célèbre Center for Disease Control d'Atlanta propose un dossier très complet sur toutes les MST. Bien entendu, la syphilis et les gonococcies sont largement détaillées dans leurs différents aspects.
Il s'agit de recommandations américaines. En clair, concernant les stratégies et les applications thérapeutiques, les molécules peuvent avoir des indications assez différentes des autorisations de mise sur le marché françaises. Le tour d'horizon proposé par le site vaut néanmoins le déplacement pour peu que l'on soit bilingue.
La syphilis
http://www.esculape.com/fmc/syphilis.html
Sur ce site de médecine générale, un dossier est consacré à la syphilis. On y trouve le bilan biologique nécessaire pour poser le diagnostic. Les différents cas de figure rencontrés pour interpréter les résultats de VDRL et TPHA sont exposés.
La sémiologie des stades primaire, secondaire et tertiaire de la syphilis est détaillée ainsi que les traitements respectifs à mettre en place. Le contenu synthétique de ce site est très appréciable pour qui veut en savoir plus sur la syphilis.
Uréthrite masculine
http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/uro/urethrite_masculine.html
Sur le site de l'université de Rennes, l'infection de l'urètre antérieur fait l'objet d'un chapitre entier. L'épidémiologie, la physiopathologie, la méthodologie conduisant au diagnostic, le diagnostic différentiel, les étiologies (le plus souvent d'origine gonococcique), les complications sont passés en revue. Ils côtoient les grandes lignes du traitement permettant d'éradiquer le gonocoque et la chlamydiose. Enfin, le suivi de la maladie clôt le dossier.
PLAN DE PRISE CONSEILLÉ
-> Trobicine : faire pratiquer l'injection en intramusculaire profonde par une infirmière. Horaire d'injection indifférent.
-> Vibramycine N : prendre les comprimés debout ou assis. Les avaler en une seule fois, au milieu du déjeuner avec une quantité suffisante d'eau (100 ml), ou les délayer dans un demi-verre d'eau (bien agiter après la dispersion des comprimés dans l'eau afin d'avaler l'intégralité de la dose). En cas d'oubli de la prise de midi, la rattraper au plus tard une heure avant le coucher.
-> Spasfon-Lyoc : à dissoudre dans un verre d'eau ou à laisser fondre sous la langue.
-> Nureflex 200 mg : avaler un à deux comprimés au milieu d'un repas ou juste à la fin. Respecter un intervalle de 6 heures entre les prises.
Diagnostic différentiel
- Chlamydia trachomatis représente 50 % des infections génitales. L'infection est associée dans 20 % des cas à la gonococcie dont elle a la même symptomatologie, d'où le traitement conjoint des deux affections.
Le diagnostic biologique est délicat. Une « révolution » est apparue avec les techniques d'amplification génique qui nécessitent un matériel de prélèvement minime. La mise en évidence d'anticorps est rapide mais d'interprétation parfois difficile.
- Mycoplasmes : seul Ureaplasma urealyticum est clairement pathogène. Il est responsable de 10 à 20 % des urétrites non gonococciques. Les mycoplasmes peuvent être cultivés en milieu liquide : les colonies apparaissent 2 à 6 jours après l'ensemencement.
- Gardnerella vaginalis est responsable d'une vaginose bactérienne. Il se produit un changement des propriétés des liquides vaginaux, sans phénomène inflammatoire. Le diagnostic est évoqué devant une leucorrhée grise, blanchâtre, mousseuse et malodorante.
La femme enceinte
Le dépistage de la syphilis est obligatoire au cours du premier trimestre de la grossesse. La transmission du tréponème par voie transplacentaire a surtout lieu du troisième au cinquième mois. La virulence du tréponème est d'autant plus grande que la contamination de la mère a eu lieu récemment. Elle est maximale en phase de syphilis primaire ou secondaire. La syphilis congénitale est heureusement exceptionnelle.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA SYPHILIS
Il vise à éliminer les autres causes d'ulcérations génitales.
L'herpès :
Herpes simplex virus de type 2 est le principal responsable de l'herpès génital. La primo-infection est bruyante avec douleur, prurit, dysurie, pertes vaginales et adénopathies inguinales. Si le sujet consulte avec retard, le médecin peut ne pas voir les vésiculopustules typiques en bouquet et se trouver face à des érosions polycycliques. Le diagnostic est fait par prélèvement et mise en culture cellulaire. La recherche d'anticorps monoclonaux par immunofluorescence permet de distinguer HSV1 de HSV2. Les récurrences herpétiques sont beaucoup moins symptomatiques.
Les aphtes :
Les ulcérations sont typiquement plus petites, multiples et douloureuses. Il existe un condiv chronique et il peut parfois s'agir d'une maladie de Behçet. Y penser en cas d'association à des lésions buccales. Les recherches de virus herpès et de tréponème sont négatives.
Le chancre mou
Dû au bacille de Ducrey, il est rare en Europe, endémique en régions tropicales. Il donne une ou plusieurs ulcérations génitales douloureuses accompagnées d'adénopathies parfois suppuratives.
Femme enceinte
La pénicilline G reste le seul traitement scientifiquement validé de la syphilis chez la femme enceinte.
Contre-indications absolues
Lactamines
Allergie connue aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) : tenir compte du risque d'allergie croisée avec les antibiotiques du groupe des céphalosporines.
Fluoroquinolones
- Antécédents de tendinopathies avec une fluoroquinolone.
- Enfant jusqu'à la fin de la période de croissance, en raison d'une toxicité articulaire chez l'enfant et chez l'adolescent.
Tétracyclines
- Age inf à 8 ans et grossesse à partir du second trimestre en raison d'un risque de coloration de l'émail des dents permanentes et d'une hypoplasie de l'émail dentaire.
- Rétinoïdes par voie générale : risque d'hypertension intracrânienne.
Spectinomycine
- Age inf à 15 ans.
- Hypersensibilité à l'alcool benzylique.
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