LE MAINTIEN À DOMICILE
Cahier pratique
Le MAD est en pleine explosion. Pour que le pharmacien joue pleinement sa carte de conseiller privilégié, il doit bien connaître la gamme de matériel à proposer, du lit médicalisé aux petits accessoires d'hygiène, leurs conditions de prise en charge et l'aide que ce matériel va apporter dans le maintien de la qualité de vie des patients à domicile.
Trois types de prise en charge
Entre hospitalisation traditionnelle et médecine de ville, différents types de prise en charge à domicile existent, répondant à une législation et une réglementation spécifiques. Elles s'adressent aux personnes malades, accidentées ou âgées et visent à procurer une aide au maintien à domicile. Toutes n'ont pas de statut officiel.
Hospitalisation à domicile
L'hospitalisation à domicile ou HAD représente la mise en place d'un système de soins dont l'intérêt est à la fois économique et psychologique pour le malade qui souhaite rentrer ou rester à domicile. L'établissement d'HAD a soit un statut public, et dépend de l'hôpital, soit un statut privé sous forme d'association loi 1901 à but non lucratif.
- Conditions d'admission
Un malade ne peut être admis en HAD que si les conditions suivantes sont remplies :
-> existence d'un établissement bénéficiant de lits disponibles ;
-> décision d'un médecin (tout médecin peut dorénavant proposer une HAD) ;
-> accord du malade et de la famille ;
-> acceptation par le médecin-conseil de la Sécurité sociale sur des critères médicaux ;
-> enquête réalisée par une assistante sociale sur l'environnement du malade ;
-> acceptation par le directeur de l'établissement d'HAD.
Le malade sort de l'HAD du fait de sa guérison, de son retour en médecine libérale, de son retour à l'hôpital ou de son décès.
- Les acteurs du HAD
-> Un médecin coordonnateur assure le bon fonctionnement de la structure. Il fait le lien entre médecin de ville et médecin hospitalier.
-> Les intervenants à domicile dépendent pour la plupart de la structure hospitalière : personnel infirmier, sages-femmes, kinésithérapeutes, puéricultrices. Des aides ménagères, un personnel technique ou administratif peuvent compléter l'équipe.
-> Le pharmacien ne délivre que les médicaments qui ne sont pas fournis par la pharmacie hospitalière. Dans la majorité des cas, la facture est adressée directement à l'établissement d'HAD.
L'établissement d'HAD peut passer un contrat avec un fournisseur de matériel. Il a parfois son propre parc de matériel ou partage son activité entre son parc et une sous-traitance.
Soins à domicile
Selon le décret du 8 mai 1981, les services de soins à domicile (SAD) assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées ou dépendantes les soins infirmiers ou d'hygiène générale et les concours nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie. Ces structures de SAD émanent de collectivités publiques et répondent à des préoccupations sociales. On en dénombre actuellement plus de 1 400.
- Qui est concerné ?
Les structures de SAD sont essentiellement destinées aux personnes âgées, souvent économiquement faibles.
- Les acteurs du SAD
Une infirmière coordinatrice anime la structure, épaulée par des infirmières, des aides soignantes et des aides ménagères sous contrat de prestations avec la structure. Les services de SAD ne s'occupent que des soins et ne fournissent ni les médicaments ni le matériel.
Maintien à domicile
Il ne correspond à aucune structure au sens juridique ou médical. Il concerne les personnes handicapées temporaires ou définitives et les personnes âgées. Le malade choisit ses prestataires. Le coût des soins est individualisé par acte et par produit.
- Prise en charge des frais
Différentes allocations existent selon les profils :
- l'allocation pour adultes handicapés (AAH) ;
- l'allocation compensatrice, qui indemnise l'assistance d'une tierce personne ;
- l'allocation d'éducation spéciale (AES) destinée aux jeunes handicapés ;
- l'aide personnalisée à l'autonomie (APA).
Les bénéficiaires, le mode d'attribution et les modalités de demande peuvent être obtenus auprès du CERAH (Centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés, http://www.handicap.org/glossaire, tél. : 03 87 51 30 30) ou auprès des collectivités locales (services sociaux).
- Les acteurs du MAD
Une structure de MAD regroupe :
- du personnel social : aides ménagères, aides à domicile, travailleuses familiales, auxiliaires de vie dont les missions et les conditions d'octroi sont obtenues auprès des services sociaux communaux ;
- du personnel médical : médecins, infirmières, aides soignantes et autres professionnels de santé si nécessaire.
Le lit et son environnement
Le lit médicalisé est le premier élément à envisager lorsqu'un patient doit être pris en charge à domicile. Il permet d'adapter un matelas et des accessoires spécifiques.
Le lit médical
Un lit médical est indispensable :
-> en cas de prescription d'un matelas antiescarres : en effet, ce type de matelas nécessite un plan dur jamais obtenu avec un lit classique ;
-> à la demande de l'infirmière ou du kinésithérapeute pour des soins nombreux et répétés ;
-> pour pouvoir mettre le plan du lit à la même hdiv que celui du fauteuil et faciliter ainsi les déplacements ;
-> pour aider un malade à se lever grâce à un lit à hdiv variable électrique ;
-> si l'on souhaite utiliser des barrières : elles ne peuvent s'adapter que sur des lits médicaux.
- La location
Pour être pris en charge, le lit doit posséder au moins deux fonctions non manuelles parmi les suivantes : hdiv variable, relève-buste, relève-jambe, plicature des genoux.
Le tarif de prise en charge (101B08.1 pour un forfait hebdomadaire) inclut la gestion du dossier, la démonstration du fonctionnement mais aussi la fourniture des accessoires : potence, pied à sérum, porte-bassin, porte-bocal d'urine, barrières. Seuls les accessoires prescrits ou nécessaires sont à placer sur le lit.
- L'achat
-> L'achat est pris en charge (101B08.2) uniquement pour les malades atteints d'affections neuromusculaires entraînant un déficit fonctionnel non régressif (myopathie...).
-> Les accessoires sont inclus sauf les barrières.
-> Le renouvellement est possible tous les 5 ans.
-> Certaines réparations sont prévues après un délai de 2 ans : forfait réparation moteur (101B08.41), forfait réparation télécommande (101B08.42).
- Le forfait livraison
Les frais de livraison sont pris en charge sur la base d'un forfait (101C01.1). Attention ! Tous les articles encombrants (lit médicalisé, potence, fauteuil roulant, soulève-malade, déambulateur...) possèdent individuellement un forfait de livraison, mais ces différents forfaits ne sont pas cumulables. En cas de livraison de plusieurs articles chez le même patient, seul le forfait le plus élevé est pris en charge.
Les barrières
Les barrières servent à protéger des chutes les malades agités ou risquant de tomber. Chaque année, on déplore une vingtaine de décès dus à une strangulation ou à une compression abdominale prolongée contre les barrières, chez des patients âgés, de faible corpulence ou confus.
- Quelles barrières choisir ?
Plusieurs types de barrières existent :
-> les barrières rabattables ou basculantes (elles peuvent gêner le passage d'un soulève-malade) ;
-> les barrières pliantes ou coulissantes (qui ne présentent pas cet inconvénient).
- La location
La prise en charge est incluse dans le cadre du tarif de prise en charge du lit médicalisé.
- L'achat
Le remboursement (101B08.3 pour une paire) est prévu lors de l'achat d'un lit uniquement sur justification médicale.
Le matelas
Le matelas fait partie de la prévention des escarres qui surviennent lors d'immobilisation prolongée. Le choix du matelas se fait en fonction du risque d'escarres mesuré par l'échelle de Norton. Le remboursement n'est prévu que dans le cas d'achat, et les conditions de prescriptions sont strictes : matelas de classe IA ou IB s'il existe un risque avéré d'escarres évalué avec l'échelle de Norton ou si le patient souffre de lésions médullaires, matelas de classe II en cas de risque élevé ou d'antécédents d'escarres.
Le tarif de remboursement comporte la livraison et la fourniture d'une housse pour le matelas. Le renouvellement de la housse est possible sous le code 101A04.41 tous les ans pour les matelas de classe IA, tous les deux ans pour les matelas de classe IB et tous les trois ans pour les matelas de classe II.
Pas de risque d'escarres
-> Opter pour un « matelas clinique » (matelas en mousse de densité élevée) recouvert d'une housse.
-> Prise en charge à l'achat pour un matelas une-pièce (101A04.1).
Risque faible
Une note entre 13 et 16 sur l'échelle de Norton implique un risque faible d'escarre et autorise la prescription d'un matelas de type IA.
- Matelas type gaufrier en mousse
Il est constitué de plots en mousse de densité égale ou supérieure à 34 kg/m3, disposés comme dans un moule à gaufre.
Avantages : le matelas est très confortable, les plots sont mobiles les uns par rapport aux autres et accompagnent les mouvements du corps. La macération est limitée car l'air circule entre les plots. De plus, il est léger et facile à manipuler.
Inconvénients : il est très volumineux. En cas d'incontinence, difficile à nettoyer.
- Prise en charge sous le code 101A04.21.
- Surmatelas à eau
En PVC ou matière plastique, ils sont constitués de trois parties indépendantes et se posent sur un matelas. Chaque élément est cloisonné pour assurer une bonne répartition de l'eau. L'ensemble contient environ 25 litres d'eau.
Avantages : massage permanent, bonne répartition des points de pression, diminution des frictions, entretien aisé et coût faible.
Inconvénients : ils sont peu efficaces contre la macération et le cisaillement. Ils présentent également un risque de fuite, d'effet « mal de mer » et d'hypothermie liée à la température de l'eau. Ils sont très lourds une fois remplis.
- Prise en charge sous le code 101A04.22.
- Matelas et surmatelas à pression alternée
Les matelas à air sont coûteux et de ce fait moins utilisés que les surmatelas à air. Il s'agit d'une enveloppe en PVC gonflée d'air, la plus efficace étant à pression alternée, c'est-à-dire constituée de deux circuits totalement indépendants, gonflés en alternance grâce à un compresseur. La pression est réglable selon l'utilisateur.
Avantages : il y a alternance de zones gonflées et dégonflées. Même si le patient reste immobile, le corps ne présente pas toujours les mêmes points de contact avec le matelas. La macération est réduite lorsque le matelas est ventilé par la présence de petits trous. Les matelas à air sont légers, facilement transportables, de coût réduit.
Inconvénients : ils nécessitent un compresseur donc sont une source de bruit. Problème en cas de panne électrique.
- Prise en charge sous le code 101A04.23. L'achat ou la location du compresseur sont pris en charge (respectivement 101B03.1 et 101B03.2). Forfait de livraison du compresseur : 101C01.2.
Risque modéré
Lorsque le score sur l'échelle de Norton se situe entre 12 et 13, le risque d'escarre devient modéré et nécessite la prescription d'un matelas ou d'un surmatelas de classe IB.
- Les surmatelas gel
Formés d'un gel plus ou moins fluide, en polyuréthanne ou en silicone, ils sont généralement en trois parties à juxtaposer.
Avantages : ne se déforment pas dans le temps, se nettoient facilement.
Inconvénients : prix élevé, poids élevé, ne supportent pas la chaleur.
- Prise en charge sous le code 101A04.27.
- Matelas gaufrier à densité variable
Ils peuvent être formés de plots de mousse amovibles, de densité et/ou de hdiv variables et se présentent en une ou trois parties, adaptés à l'utilisation d'un relève-buste et d'un relève-jambe.
Avantages : les plots interchangeables s'adaptent à la morphologie du malade.
Prise en charge sous le code 101A04.28.
- Matelas à air statique
La pression est réglée en fonction du poids du malade et de sa position. Les points d'appuis sont modifiés toutes les 3 minutes.
- Prise en charge sous le code 101A04.25.
Risque élevé
Le risque d'escarre est élevé lorsque le score de Norton est inférieur ou égal à 12. Un matelas de classe II est alors pris en charge.
- Matelas à cellules télescopiques
C'est un matelas à air formé de 3 ou 4 éléments. Ces éléments constitués d'une centaine de cellules télescopiques sont gonflables séparément avec un compresseur.
Avantages : bonne répartition des pressions, sans friction, sans cisaillement et avec peu de macération.
Inconvénients : le prix et la difficulté de bien le gonfler.
- Prise en charge sous le code 101A04.31.
- Les surmatelas en mousse viscoélastique
Ce sont des matelas à mémoire de forme.
Contrairement aux mousses traditionnelles, elles reprennent ici leur forme initiale de façon progressive, exerçant ainsi une faible pression en regard des protubérances osseuses.
Avantages : bonne répartition des pressions, entretien facile.
- Prise en charge sous le code 101A04.32.
La potence
La potence sert à aider le malade à se soulever du lit et à pivoter en tirant sur la poignée. Elle doit être fixée sur le lit. La poignée pend à l'extrémité d'une sangle de hdiv réglable.
- Quelle prise en charge ?
Lorsque l'état du patient ne nécessite pas un lit médicalisé, et seulement dans ce cas, la location d'une potence peut être prise en charge sous le code 101C09.311 (forfait hebdomadaire jusqu'à la 65e semaine) ou 101C09.312 à partir de la 66e semaine.
Le pied à sérum
La tige porte-sérum ou potence porte-sérum fixée sur le lit ou le pied à sérum autonome à roulettes ou trépied permettent d'accrocher le matériel de perfusion. Les flacons sont suspendus dans des paniers porte-sérum de contenance 250, 500 ou 1 000 ml.
- Quelle prise en charge ?
Lorsqu'il est livré avec un lit, il s'intègre au forfait du lit médicalisé. Si le patient ne justifie pas la prescription d'un lit médicalisé, il bénéficie d'un tarif de prise en charge pour la location (code 101B05.21 jusqu'à la 65e semaine puis 101B05.22 au-delà).
Les autres accessoires
Ils améliorent le confort du patient.
- Les oreillers
De découpe et de forme variables, ils visent à faciliter le sommeil, soulager le mal de dos et améliorer le confort (oreiller à eau Mediflow, oreillers à mémoire de forme Syst'am ou Cervi+ de Thuasne). Aucun n'est remboursé.
- L'appuie-dos
Il peut être utile si le lit ne comporte pas de relève-buste et permet au patient de garder une position assise ou semi-assise. Il comporte généralement trois ou quatre positions plus ou moins inclinées. Non remboursé.
- Le relève-jambe
Il se présente soit comme un relève-buste à trois ou quatre positions soit comme un support incliné en mousse.
Non remboursé.
- Le cerceau ou arceau de lit
Il permet d'éviter la pression des draps sur un membre en évitant le contact direct.
La vente est prise en charge pour une faible part (103C02) mais pas la location.
S'asseoir et marcher
Lorsque le patient n'est pas confiné au lit, il faut s'assurer que ses modalités de repos et de transfert sont correctement prises en charge.
Les sièges
Ils doivent être adaptés aux moments de repos dans la journée.
- Le fauteuil de repos
Egalement appelé fauteuil de convalescence, il n'est remboursé ni à la location ni à la vente. Différentes options peuvent être proposées : système d'inclinaison du dossier, repose-jambes, poignées ou barres de poussée.
- Le siège-coquille
On différencie le siège-coquille de série adaptable au patient d'après une prise de mesures (101 A05.11), et le siège-coquille « modulable et évolutif » adaptable aux mesures du patient (101A05.2). Différentes options peuvent être proposées : repose-tête, repose-pieds réglable avec coussin de protection, poignées de poussée, tablette amovible.
-> La prise en charge n'est possible que si le patient ne peut se maintenir assis sans soutien. La prescription des sièges modulables et évolutifs est réservée aux chirurgiens orthopédistes, rhumatologues, pédiatres et médecins de rééducation fonctionnelle.
Les coussins antiescarres
Classés de la même façon que les matelas antiescarres, ils visent également à éviter la pression responsable d'escarres. Le choix se fait en fonction de l'échelle de Norton.
Les coussins de classe IA (risque faible)
Ils sont pris en charge à raison de un par an. On trouve dans cette catégorie en particulier :
-> les coussins à eau (103C03.12), cloisonnés comme des matelas, à remplir avec de l'eau à 31-33 °C en ajoutant le sachet bactéricide fourni. Lourds, instables, ils se percent et sont à l'origine de phénomènes de macération et de transpiration ;
-> les coussins en mousse de polyuréthanne alvéolée (103C03.11). Légers, ils provoquent peu de force de cisaillement mais sont source de chaleur et de transpiration ;
-> les coussins à air statique (103C03.13) et les coussins mixtes (mousse et eau ou mousse et air statique) sont d'utilisation moins courante (103C03.14).
Les coussins de classe IB (risque modéré)
Il sont pris en charge à raison de un tous les deux ans.
-> Les coussins gel sont composés d'un gel de polyuréthanne ou de silicone de consistance variable, allant du fluide au presque solide. De 2 à 5 cm de hdiv, ils sont toujours assez lourds et doivent être stockés à plat (103C03.16).
-> Les coussins gel et mousse : l'enveloppe contenant le gel ne fait que 1 cm d'épaisseur et repose sur une couche de mousse. Ils sont moins lourds et moins chers que les précédents (103C03.17).
Les coussins de classe II (risque élevé)
Ils sont pris en charge à raison de un tous les trois ans.
-> Coussins en mousse viscoélastique ou coussin à mémoire de forme (103C03.22).
-> Coussins à cellules pneumatiques ou télescopiques disponibles en 3 hdivs : 5, 7 et 10 cm (103C03.21).
Le transfert du malade
Un malade peu autonome nécessite un soulève-malade pour assurer les déplacements du lit au fauteuil, à la salle de bains...
- Le soulève-malade
Il existe des modèles hydrauliques, permettant grâce à un vérin de soulever le malade de quelques centimètres à chaque mouvement, et des modèles électriques nécessitant le raccordement sur le secteur ou une alimentation par des batteries autonomes. Les modèles électriques permettent d'éviter les à-coups et d'utiliser une télécommande.
-> Choix du soulève-malade
Le soulève-malade doit être choisi en fonction :
- de la personne handicapée : quel est son poids, sa taille, tient-elle en position assise, semi-assise, allongée, quel est le maintien du tronc, de la tête, est-elle à même de participer au transfert ?
- de la tierce personne : quelle est sa taille, a-t-elle de la force ?
- des transferts à effectuer : du lit au fauteuil, du lit à la baignoire, du fauteuil à la baignoire ?
- de l'agencement de la maison : largeur des portes, accès aux WC, accès à la baignoire.
-> Utiliser des sangles adaptées
Si la personne est obèse, si elle ne peut être déplacée qu'en position couchée ou si elle n'a pas d'autonomie, choisir le hamac ou sangle en U en une seule pièce.
Pour un transport en position assise ou semi-assise, préférer le système à deux sangles.
En l'absence de bon maintien de la tête, choisir une sangle avec têtière.
-> Remboursement
Le soulève-malade n'est pas pris en charge à l'achat.
La location est remboursée (101C11.11) avec un tarif dégressif après la 32e semaine (101C11.12).
Même en cas de location du soulève-malade, les sangles doivent obligatoirement être achetées.
- D'autres modes de transfert
-> Les fauteuils de repos releveurs électriques.
Munis d'une télécommande, ils permettent aux personnes de se mettre debout.
-> Les chaises de transfert à hdiv variable hydraulique ou électrique permettent un bon moyen de déplacement, même jusque sous la douche.
-> Les sièges pivotants peuvent s'utiliser pour déplacer le patient jusque dans la douche.
-> Les planches de transfert, servent pour un passage du lit au fauteuil.
-> Les plateaux tournants permettent de faire pivoter un malade sur lui-même.
-> L'appareil de verticalisation est destiné aux infirmes moteurs d'origine cérébrale, aux myopathes... (101A01.1).
Les aides à la marche
Pour le patient possédant une certaine mobilité, les déplacements peuvent nécessiter une aide.
- Les cannes
Elles peuvent être en bois (101B01.1), en métal réglable en hdiv (101B01.2) ou tripodes (101B01.3). Choisir des embouts en caoutchouc striés pour éviter de glisser. Les cannes en bois doivent être coupées pour que le poignet arrive au niveau au niveau du grand trochanter.
Remboursement : il est prévu uniquement à l'achat.
- Les cannes anglaises
-> Le choix se fait selon l'âge de la personne, son poids, sa taille, la nature du handicap. Il existe des cannes pour enfants, adultes, pouvant résister à un poids de 120 voire 140 kilos.
-> Remboursement : l'achat est pris en charge (101B01.2 l'unité), la location n'est plus remboursée.
- Les déambulateurs
Ils peuvent être équipés ou non de roues.
-> Le cadre de marche fixe
La personne doit avoir de la force et une bonne capacité de préhension pour le soulever. Lorsque les quatre patins sont décollés du sol, l'équilibre est précaire.
-> Le cadre de marche articulé
Il se déplace alternativement à droite et à gauche et permet de garder toujours un côté du cadre au sol. Même si la préhension n'est pas très bonne, il peut permettre les déplacements.
-> Le rollator
Muni de deux roulettes à l'avant et de patins à l'arrière, il est facile à manier (il suffit de soulever les poignées et de faire rouler l'avant) mais peut entraîner un certain déséquilibre. Tenir compte de la largeur des portes.
Les rollators-sièges sont munis d'une tablette permettant de s'asseoir.
Les trois roues ou trilators sont équipés d'une roue avant et de deux roues arrière munis de freins.
-> Remboursement : soit à l'achat (101B04.1), soit à la location (101B04.21) avec une dégressivité à partir de la 26e semaine (101B04.22). Un forfait de livraison est prévu en cas de location (101C01.3).
Les véhicules pour handicapés physiques
Ces véhicules incluent les fauteuils roulants manuels, les fauteuils roulants électriques, les fauteuils pour activités sportives, les fauteuils de verticalisation, les poussettes spécialisées et les tricycles à propulsion manuelle ou podale.
- Le choix du véhicule
Il doit répondre aux questions suivantes : Quel est l'âge de la personne ? Quel est son poids ? Quelle est sa taille ? La largeur d'assise est ainsi choisie.
Tenir compte de la largeur des portes. La personne est-elle plâtrée ? Quelle jambe ? A-t-elle l'usage de ses deux mains ? Y a-t-il une hémiplégie ? Droite ou gauche ? Souhaite-t-elle un dossier fixe ou inclinable ? Les dossiers articulés à mi-hdiv facilitent le transport en voiture.
- La gamme des fauteuils roulants
Toute une gamme de fauteuils existe, du fauteuil classique en cas de jambe cassée au double main courante (système qui permet d'actionner les deux roues avec une seule main) en cas d'hémiplégie laissant un bras valide, en passant par le fauteuil à levier latéral (levier unique pour propulsion directe ou freinage), le fauteuil très léger (5 kg) pour sportifs, à roues inclinées pour le basket, ou encore le fauteuil électrique pour tétraplégique ou ayant trois handicaps. Faire alors spécifier si sa destination est pour l'intérieur ou l'extérieur (roues, pneus différents). La vitesse des fauteuils électriques varie de 2 à 6 km/h.
- Les adjonctions
Système de chaise percée (le système devient alors non pliable), repose-jambes ou repose-pieds, tablette échancrée ou non, appuie-tête, cale-buste, ceinture de maintien et assises rembourrées sont les accessoires à rajouter au fauteuil de base selon les cas.
- Modalités de remboursement
-> La demande d'entente préalable n'est nécessaire désormais que pour :
- les fauteuils roulants manuels évolutifs pour jeunes enfants de plus de 18 mois,
- les fauteuils roulants à propulsion électrique,
- les fauteuils verticalisateurs.
La demande est considérée comme acceptée en cas d'absence de réponse dans les 21 jours qui suivent la date d'envoi.
-> Remboursement
Le fournisseur doit être agréé pour que le fauteuil roulant soit pris en charge.
- A l'achat, seuls les fauteuils conformes au cahier des charges et inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) sont remboursables. Le renouvellement n'est prévu par aucun div mais est possible tous les 5 ans en pratique.
- La location est remboursée selon le nombre d'accessoires fournis : fauteuil avec un accessoire (101C08.11), avec deux accessoires (101C08.12), avec trois accessoires (101C08.13). Dégressivité des tarifs après la 52e semaine.
Il existe un forfait livraison (101C01.2).
-> Réparations : il existe un forfait annuel incluant le prix des pièces détachées.
La toilette
La toilette demande souvent des aménagements spécifiques pour les personnes handicapées ou à mobilité réduite.
Les aides à l'hygiène
Les aides nécessaires dépendent de la facilité pour le patient à se déplacer jusqu'aux WC.
- La chaise percée
Aussi appelé fauteuil garde-robe, il s'agit d'un siège dont l'assise percée permet d'incorporer un seau hygiénique. Un coussin recouvre l'assise pour le transformer en fauteuil lorsque la fonction « toilette » n'est pas utilisée.
-> Comment choisir ?
Déterminer la largeur d'assise selon le poids et la taille. Prévoir éventuellement des accoudoirs fixes ou escamotables, des roulettes selon les transferts nécessaires, une barre ou poignée de poussée.
-> Remboursement
Il est prévu uniquement à l'achat (101A02) et reste identique quel que soit le modèle.
- Les rehausse-WC
Ils permettent d'augmenter la hdiv des cuvettes standard de 10 à 15 cm.
-> Comment choisir ?
Les rehausse-WC sont en PVC ou en mousse injectée. Des pattes de fixation, un réglage possible en hdiv, une assise inclinable pour faciliter la mise en position verticale, un abattant sont les options que proposent les différents modèles.
-> Remboursement : pas de prise en charge au TIPS.
- Le bassin de lit, l'urinal ou pistolet
Ne pas laisser le bassin trop longtemps au risque de favoriser la survenue d'escarres.
Le pistolet peut être muni d'un système antireflux pour éviter le renversement dans le lit. Il reste surtout adapté aux hommes, les modèles pour femmes étant d'utilisation moins pratique.
Aucun de ces articles n'est remboursé.
La douche et le bain
Aucun des articles d'aide pour la douche ou le bain n'est pris en charge.
- Les sièges de douche
Ils permettent de prendre une douche en position assise. Dépourvus de dossier, ils sont munis de patins ou de ventouses.
- Les chaises de douche
Elles facilitent le transfert jusqu'à la douche grâce à leurs roulettes. Elles sont intéressantes lorsque la salle de bains est équipée d'une douche aménagée directement au sol et sans rebord.
- Les sièges et tabourets de bain
Ils permettent une position assise dans la baignoire. Certains sièges possèdent une commande électrique ou hydraulique étanche permettant de les monter ou descendre en douceur.
Questions à... Christian Camuzeaux
Docteur en pharmacie, chargé de mission chez Locapharm, expert pour le Synpol(1) et l'UNPDM(2)
Quels conseils donneriez-vous à un pharmacien souhaitant développer le MAD ?
Je donnerais deux conseils : tout d'abord, se former ou former un membre de son équipe. D'ailleurs, dans le cadre de la loi de modernisation sociale, la formation devrait devenir obligatoire.
Mon second conseil : ne pas penser pouvoir tout gérer tout seul car l'évolution passe par des approches nouvelles : la nutrition, la perfusion, l'insulinothérapie, l'oxygénothérapie, le traitement de l'apnée du sommeil... Il faut répondre aux contraintes réglementaires.
Quelles peuvent être les conséquences des récentes modifications du TIPS pour le pharmacien ?
L'évolution du TIPS va vers la prise en charge du matériel et des prestations de manière globale pour une pathologie (livraison du matériel, entretien, liens avec le médecin, éducation du patient, assurance d'un service de garde...). La donne est modifiée : une somme est généralement allouée par semaine. Cela présente deux avantages pour les pouvoirs publics. D'une part, le forfait est une ligne de facturation rendant les dépenses facilement contrôlables, et, d'autre part, l'ensemble des responsabilités est transféré sur le prestataire. Par exemple, la liste des accessoires à fournir n'est plus exactement définie. Il en va de la responsabilité du fournisseur s'il en oublie un. Le métier de simple loueur devient un métier où l'objet devient moins important et où la prestation médicotechnique prend une place prépondérante.
(1) Synpol : Syndicat national des pharmaciens distributeurs d'oxygène et loueurs de matériel médical.
(2) UNPDM : Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux.
Communiquez ! Se simplifier la vie
Rien ne sert d'avoir de bonnes connaissances sur le maintien à domicile si vos clients n'en savent rien ! Faites connaître ce que vous proposez non seulement à vos patients mais aussi aux médecins, infirmières ou assistantes sociales de votre environnement.
Côté vitrine
Dès la vitrine, la signalétique permet de communiquer sur les prestations offertes et les produits disponibles (cannes, déambulateurs, rehausse-WC, nutrition entérale à domicile, oxygénothérapie...). Si l'espace vitrine est suffisamment grand, reconstituez une chambre de malade avec un fauteuil-coquille, un fauteuil roulant et son coussin antiescarres, une chaise percée, une table à malade, une potence, un déambulateur, voire un lit médicalisé et son matelas à eau... Choisissez un slogan axé sur la notion de confort et de qualité de vie : « Améliorez votre confort », « Des gestes simples pour faciliter le quotidien »... Indiquez les prix de vente et de location. Dans la vitrine, l'information est possible... mais pas la publicité !
Si vous manquez de place, certains fournisseurs de matériels médicaux proposent des minivitrines (une chambre de malade sur socle), d'autres des affiches thématiques (aides à la marche, aides à la toilette...).
Encore plus simple : la vitrine « Petites aides de la vie de tous les jours ». Sortez tous les accessoires de vos tiroirs : verres à malade, couverts, rebord d'assiette, ouvre-bocal disposés sur un plateau. Enfile-bas, enfile-bouton, pinces de préhension, lacets élastiques en situation sur des vêtements déposés sur une chaise ou sur un valet de chambre... Le message à faire passer est simple : « Un matériel adapté peut vous changer la vie ! ». Pour chaque accessoire, écrivez quelques lignes pour en expliciter le fonctionnement.
Côté linéaire
Beaucoup de pharmaciens ne peuvent stocker de gros matériel. Il faut alors passer par le réseau grossiste ou par des réseaux confraternels dirigés par des pharmaciens.
Autre solution : constituer un entrepôt appartenant à plusieurs pharmaciens.
Prévoyez un stock minimal. Avec un investissement raisonnable, vous pouvez disposer d'un déambulateur, de cannes, d'un fauteuil garde-robe, de coussins antiescarres...
Exposez vos cannes, béquilles, en jouant sur les effets de masse et les couleurs. Pensez au référencement sur catalogues des fournisseurs si vous manquez de place. Mettez-les à disposition de vos clients.
Côté argumentaire
Les problèmes de MAD apparaissent souvent au fil des conversations au comptoir. L'ordonnance est un bon point de départ : conseils de nutrition, d'hygiène, d'aides diverses. La livraison des médicaments à domicile permet d'évaluer les besoins de vos patients.
Pensez à proposer des rendez-vous dans des zones de confidentialité.
Sachez orienter le malade vers des organismes d'aide à domicile, de livraisons de repas ou de téléalarmes si nécessaire. Visitez les patients avant, pendant et après la mise en place du matériel. L'idéal est de pouvoir être présent à l'hôpital et d'intégrer dans ce but des réseaux de soins.
Virginie Acket
Pour en savoir plus
INTERNET
La Maison virtuelle
Créé par Novartis, le site de la Maison virtuelle permet de visiter pièce par pièce une maison aménagée spécifiquement pour quatre pathologies (Parkinson, Alzheimer, épilepsie ou dégénérescence maculaire liée à l'âge).
Dans un premier temps, répertoriez les handicaps du patient, puis, d'un seul clic, découvrez comment rendre la cuisine moins dangereuse ou la salle de bains plus pratique face à ce handicap.
Un site à faire connaître à vos patients ou à leur entourage. Ils y découvriront trucs et astuces pour protéger les malades.
LIVRES
Le matériel de maintien à domicile
J. Callanquin, C. Camuzeaux, P. Labrude. 2e édition. Editions Masson
Véritable remise à jour des connaissances face aux modifications du TIPS : oxygène, aérosols, perfusion, pansements..., cet ouvrage apporte une aide concrète pour répondre aux besoins des malades et des personnes âgées.
Le matériel, les aides techniques sont décrits avec la plus grande précision et largement illustrés. La réglementation est également abordée et les codes TIPS répertoriés tout au long des différents chapitres.
En fin d'ouvrage, testez vos connaissances grâce aux cas cliniques qui vous mettent en situation.
Cas de comptoir
Alexandre, 20 ans, est devenu paraplégique suite à un accident de moto. Il a perdu l'usage de ses jambes mais conserve l'autonomie de ses bras. Il sort du centre de réadaptation fonctionnel. Que conseillez-vous à sa mère ?
Proposer un lit à hdiv variable avec une potence. La hdiv variable facilite le passage du lit au fauteuil roulant. La potence aidera Alexandre à prendre appui. Equiper le lit d'un matelas classe I.
Pour la journée, prévoir un fauteuil roulant léger et un coussin classe II à cellules pneumatiques télescopiques. Ces coussins légers permettent de ne pas alourdir le poids du fauteuil.
Penser au transfert lit-fauteuil, fauteuil-baignoire facilité par une planche de transfert, aux barres d'appui dans la salle de bain et les WC.
Le matériel remboursable doit être prescrit par le médecin en vue de sa prise en charge.
Code de remboursement
Les codes des dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés sont répertoriés dans le Tarex, titre 1, chapitre 2.
Ils doivent être reportés sur la facturation faite par le pharmacien lors de l'achat ou de la location du matériel prescrit.
Attention ! Il existe souvent un code différent pour l'achat, pour la location hebdomadaire et pour le forfait de livraison.
Aide personnalisée à l'autonomie
- Depuis le 1er janvier 2002, la prestation spécifique dépendance est remplacée par l'APA (aide personnalisée à l'autonomie).
- Une grille d'évaluation de la perte d'autonomie (grille AGGIR) permet de déterminer, pour 10 activités de la vie quotidienne (se laver, se déplacer, se nourrir...), si la personne les réalise « entièrement seule et bien », « partiellement ou de façon incorrecte » ou « pas du tout ».
- A perte d'autonomie égale évaluée selon cette grille AGGIR, le montant de la prestation est identique sur l'ensemble du territoire (Conseil des ministres du 7 mars 2001).
Oxygénothérapie Nouvelle réglementation
L'oxygénothérapie est désormais prescrite à long ou court terme selon des modalités différentes.
- Au long terme, la prise en charge est assurée après entente préalable lors de la première prescription et une fois par an lors des renouvellements. Elle est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique dont l'état nécessite l'administration d'oxygène pendant au moins 15 heures par jour et qui présentent une pression en oxygène PaO2 diminuée.
Elle est assurée sur la base de deux forfaits hebdomadaires non cumulables :
- forfait 1 pour l'oxygénothérapie en poste fixe (concentrateur) ;
- forfait 2 pour l'oxygénothérapie intensive ou de déambulation (oxygène liquide).
La réponse de la caisse d'assurance maladie, rédigée sur un formulaire spécial (DEP verte, « respiratoire »), doit être donnée dans les 21 jours. La demande est considérée comme acceptée en l'absence de réponse dans ce délai.
- A court terme, la prise en charge ne demande pas d'entente préalable. Elle est « assurée pour un même malade, pour une durée d'un mois renouvelable deux fois ».
- Dans tous les cas, le prestataire assure la livraison des matériels, l'information et la maintenance techniques, et assure un service d'astreinte téléphonique 24 h/24. Il doit également gérer la continuité de la fourniture d'oxygène en cas de déplacement du patient.
Le matelas : Conseils d'utilisation
- Matelas type gaufrier en mousse
Le matelas s'utilise toujours avec une alèze de dimensions très supérieures à celles du lit. Cette alèze ne doit pas être bordée serrée pour éviter de constituer une surface lisse favorable aux cisaillements.
- Matelas à pression alternée
Nettoyer à l'eau savonneuse. Les petites perforations sont réparées à l'aide d'une colle spéciale fournie avec le matelas. Le degré de gonflage dépend du poids du patient.
- Surmatelas à eau
Ne pas tendre le drap sous le malade, interposer une peau de mouton naturelle ou synthétique pour éviter la déperdition thermique. Le surmatelas se remplit avec de l'eau du robinet.
Utiliser un produit antiseptique (fourni avec le matelas) à diluer dans l'eau et le renouveler régulièrement. Le développement des algues favorise l'éclatement des coussins.
- Surmatelas gel
Tenir loin d'une source de chaleur car les surmatelas gels craignent la chaleur excessive.
- Matelas gaufrier à densité variable
La densité des plots est repérable par un code couleur. Certains espaces peuvent être laissés vides pour éviter le contact avec une zone d'escarre.
- Matelas à cellules télescopiques
A certains niveaux, la base des cellules peut être ligaturée pour empêcher l'air d'arriver. Le malade n'a pas de contact avec le matelas à cet endroit.
Cas de comptoir
Mme Legoff se confie : « L'infirmière se plaint de ne plus pouvoir soulever mon mari. Il est vrai qu'il est fort et qu'il ne réagit pas beaucoup. »
Que lui conseillez-vous ?
Parlez-lui du soulève-malade en précisant toutefois qu'il s'agit d'un appareil encombrant. Si l'infirmière est d'accord, il faudra que le médecin prescrive la location du soulève-malade et l'achat des sangles. Rappeler que les sangles ne sont pas remboursées intégralement. Du fait de l'obésité et de la faible autonomie du patient, choisir un hamac complet. Si monsieur Legoff a un problème d'incontinence, opter pour un hamac percé.
Les dix demandes d'entente préalable obligatoires
Désormais, une demande d'entente préalable (DEP) n'est nécessaire que pour :
- l'oxygénothérapie à long terme (forfaits 1 et 2) ;
- les appareils à pression positive continue utilisés dans le traitement de l'apnée du sommeil ;
- les forfaits mixtes d'oxygénothérapie et de pression positive continue ou de ventilation ;
- les canules trachéales simples ou parlantes en argent ;
- les fauteuils évolutifs pour enfants à partir de 18 mois ;
- les fauteuils roulants à propulsion électrique ;
- les fauteuils roulants verticalisateurs ;
- les poussettes multiréglables et évolutives ;
- les dispositifs de propulsion électrique pour fauteuils roulants manuels ;
- les réparations importantes des fauteuils roulants électriques.
Cas de comptoir
M. Henri souhaite louer un fauteuil roulant pour sa femme qui va sortir de l'hôpital.
Comment l'orientez-vous ?
Faire préciser la nature du handicap : jambe cassée, difficultés de marche, hémiplégie...
Envisager un repose-jambes pour la jambe plâtrée. Déterminer la largeur d'assise du fauteuil à partir de son poids et de sa taille. Prendre en compte la largeur des portes de l'appartement.
Montrer comment le fauteuil s'ouvre, se plie, comment mettre et retirer le repose-pieds, le repose-jambes.
Rappeler les consignes de sécurité :
- relever le repose-pieds et repose-jambes avant de sortir du fauteuil, serrer les freins ;
- lors des transferts, dans un escalier par exemple, ne pas soulever le fauteuil par les accoudoirs ou les potences repose-pieds. Le châssis et les poignées du dossier permettent le portage.
Fauteuil roulant : Conditions d'agrément
Seule la fourniture par un fournisseur agréé permet la prise en charge d'un fauteuil roulant. La Sécurité sociale n'exige pas de diplôme particulier mais accorde un agrément par l'intermédiaire de la CRAM.
- Un stage de deux jours doit être suivi au Centre d'étude et de recherche sur l'appareillage pour handicapés (CERAH).
- Le local doit être spécialement aménagé : accès facile avec rampe d'accès ou ascenseur, surface de 16 m2 au moins et largeur minimale de 2 m, toilettes spécialement aménagées pour les handicapés, atelier permettant de petites réparations.
La neurostimulation transcutanée
Cette technique bénéficie depuis le 24 août 2000 d'une prise en charge pour les douleurs rebelles (douleurs par désafférentation ou par excès de nociception).
Avant prescription, des tests d'efficacité sont effectués dans des centres antidouleurs agréés. L'efficacité d'une telle méthode doit être prouvée à 1 mois, 3 mois et 6 mois par ces mêmes centres.
Au-delà de 6 mois de location, l'achat est obligatoire. Le tarif inclut le prix de l'appareil (appelé neurostimulateur), des câbles, des piles et de quatre électrodes. Le renouvellement des quatre électrodes souples autocollantes peut être envisagé tous les 15 jours (101B09.5). Le renouvellement du neurostimulateur est possible tous les 5 ans.
Cas de comptoir
M. Louis souhaite se renseigner sur les chaises percées, pour son père de 85 ans.
Présentez-lui :
- le fauteuil garde-robe, tout simple, sur pied, entièrement pris en charge ;
- le fauteuil pouvant servir de chaise de douche ;
- le fauteuil avec hdiv de pieds réglable ;
- le fauteuil avec accoudoirs escamotables pour faciliter les transferts ;
- le fauteuil à roulettes pouvant être positionné ou non sur la cuvette des WC.
Informez-le sur la base de remboursement et la participation financière plus ou moins importante selon les options.
En cas de déplacement, le malade peut obtenir, en complément de l'achat d'un lit, la prise en charge d'une location de lit dans la limite de 3 mois par an.
Le tarif de livraison et de reprise du lit (101C01.1) inclut la livraison des accessoires.
L'écartement entre les barres de la barrière ou entre barrière et lit doit être faible pour éviter que la tête du malade ne puisse s'y coincer.
Les matelas ou surmatelas de type IA peuvent être renouvelés tous les ans.
Les matelas et surmatelas de classe IB peuvent être renouvelés tous les deux ans.
Le renouvellement d'un matelas de classe II n'est possible que tous les trois ans.
Livrée avec un lit médicalisé, la prise en charge de la potence est incluse dans celle du lit.
Les coussins à eau et en mousse alvéolée existent en version percée, c'est-à-dire évidée au centre pour diminuer la pression.
Choisir un coussin épais et dur pour les personnes lourdes et actives, et un coussin plus souple pour les patients menus.
Les sangles sont remboursées en partie. (101C11.2). Le forfait de livraison est codé 101C01.2.
Le cadre de marche fixe peut être glissé au-dessus de la cuvette des toilettes.
La mousse injectée se nettoie plus facilement et augmente le confort du malade. C'est une surface moins froide.
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