LE SEVRAGE TABAGIQUE
Cahier formation continue
L'ordonnance d'une patiente sous sevrage tabagique souffrant d'infection dentaire
Les objectifs thérapeutiques de ces ordonnances sont :
- l'aide au sevrage tabagique par Zyban LP 150 mg ;
- le traitement d'une infection dentaire par Birodogyl,
- la prise en charge de l'inflammation et de la douleur dentaire par Nifluril et, à la demande, Topalgic.
Validation du choix des médicaments
- Zyban LP 150 mg (chlorhydrate de bupropion) est un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines (noradrénaline et dopamine). Dans l'aide à l'abstinence tabagique, son mécanisme d'action serait médié par des mécanismes noradrénergiques et/ou dopaminergiques. Commercialisé aux Etats-Unis depuis 1989 comme antidépresseur, il n'est indiqué en France que dans l'aide au sevrage tabagique chez les patients présentant une dépendance à la nicotine, en accompagnement d'un soutien de la motivation à l'arrêt.
Le schéma thérapeutique est de 150 mg/j (1 cp) pendant 6 jours puis 300 mg/j (2 cp) en 2 prises espacées d'au moins 8 h. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines, l'arrêt du tabac se faisant au cours de la 2e semaine.
- Birodogyl est une association de deux antibiotiques, spiramycine (macrolide) et métronidazole (nitro-5-imidazolé), réservée à la pathologie buccodentaire. Ses indications sont limitées aux infections stomatologiques et notamment les abcès dentaires.
Chez l'adulte la posologie est de 2 à 3 comprimés par jour en 2 ou 3 prises.
- Nifluril 250 mg (acide niflumique) est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ayant une activité anti-inflammatoire, antalgique et inhibitrice sur la synthèse des prostaglandines.
La posologie chez l'adulte est de une gélule matin, midi et soir, au milieu des repas.
- Topalgic 50 mg (tramadol) est un antalgique de niveau II. Il agit par synergie entre effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs de type mu et inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine impliqués dans le contrôle de la transmission nociceptive centrale. Il est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à intenses de l'adulte.
La posologie est de 50 à 100 mg toutes les 6 heures sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules).
Détection des interactions médicamenteuses
L'association Zyban-Topalgic est déconseillée. Le bupropion présente un risque de convulsions dose-dépendant. Ce risque est majoré par la coadministration de médicaments reconnus comme abaissant le seuil épileptogène dont le tramadol. La coprescription de Zyban et Topalgic n'étant pas une nécessité absolue, il est souhaitable de modifier l'antalgique.
Elaboration d'une opinion pharmaceutique
- Condiv
-> Le sevrage tabagique
La dépendance au tabac est à la fois comportementale et pharmacologique, liée à la présence de nicotine. Les médicaments utilisés pour l'aide au sevrage tabagique sont la nicotine sous différentes formes (patchs, comprimés à sucer, gommes à mâcher) et le bupropion. L'échec au bout de 10 jours du premier essai de sevrage par substitut nicotinique de madame C. laisse penser qu'il était probablement sous-dosé. Un second essai pourrait être tenté. Toutefois, madame C. ne veut pas réessayer les patchs.
-> L'abcès dentaire
La progression d'une carie peut mener à une infection de la pulpe dentaire, réalisant une pulpite aiguë. Elle nécessite alors la mise en route d'une antibiothérapie. L'association spiramycine-métronidazole possède une excellente diffusion dans la sphère buccodentaire avec des concentrations élevées dans la salive, le tissu gingival et l'os alvéolaire qui en font un traitement de choix des pathologies infectieuses buccodentaires.
- Analyse des posologies
Toutes les posologies sont correctes.
- Gestion de l'interaction Zyban/Topalgic
Le pharmacien doit contacter le dentiste pour lui signaler le traitement déjà débuté par Zyban et lui proposer un autre antalgique de palier II. Après conversation téléphonique, le dentiste opte pour Di-Antalvic (dextropropoxyphène + paracétamol) à la posologie de une à deux gélules trois fois par jour selon la douleur.
- Choix du traitement
-> Le sevrage tabagique
Avant d'entamer un second essai de sevrage tabagique, le médecin évalue :
- la motivation de la patiente, condition indispensable pour réussir le sevrage ;
- la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström, égal à 6 pour madame C. ;
- l'absence de contre-indication à la prescription du bupropion, choisi ici en raison du premier échec de sevrage.
-> L'infection dentaire
La pulpite aiguë est une urgence dentaire. La prescription d'une association antibiotique-antifongique/AINS est judicieuse car l'infection périapicale est souvent accompagnée d'un oedème des tissus mous voisins.
- Suivi du traitement
-> Le sevrage tabagique
Le soutien psychologique est indispensable et permet de renforcer la motivation. Le suivi médical permet également de vérifier l'absence de syndrome dépressif lié à l'arrêt du tabac, et la bonne tolérance du Zyban.
-> L'abcès dentaire
L'AINS a des propriétés antalgiques qui peuvent être suffisantes pour soulager les algies de madame C. Réserver le Di-Antalvic aux premiers jours de traitement.
Propositions de conseils à la patiente
- Respecter la posologie
Insister sur la nécessité absolue de respecter l'intervalle de huit heures entre deux prises de Zyban.
- Attention aux interactions avec le Zyban !
Le Zyban présente un risque de survenue de convulsions qui peut être majoré par une interaction médicamenteuse. Proscrire l'automédication et signaler le traitement par Zyban lors de toute autre consultation médicale.
- Proscrire l'alcool
Les boissons alcoolisées et les médicaments en contenant doivent être évités pendant la durée du traitement par Zyban, Birodogyl et Di-Antalvic, car l'alcool :
-> abaisse le seuil épileptogène : risque accru de convulsions avec le bupropion ;
-> majore le risque de dépression respiratoire avec le dextropropoxyphène ;
-> provoque un effet antabuse avec le métronidazole.
- Accompagner le sevrage tabagique
-> Diminuer la consommation de café (la caféinémie augmente à l'arrêt du tabac).
-> Adopter une alimentation moins riche en graisses. La prise de poids est atténuée sous Zyban mais peut survenir à l'arrêt du traitement.
-> Insister sur les stratégies comportementales pour gérer les envies de fumer. Si celles-ci sont trop importantes malgré le Zyban, il est possible d'y associer des substituts nicotiniques.
- Reconnaître les effets indésirables
-> Certains effets indésirables peuvent être liés à la fois à la prise de Zyban et au sevrage tabagique : insomnie, troubles de la concentration, céphalées, anxiété... Des troubles à caractère dépressifs doivent être immédiatement signalés au médecin.
-> En cas d'éruption cutanée ou de difficultés respiratoires, arrêter immédiatement le traitement et contacter le médecin traitant (risque de réaction allergique au bupropion).
- Surveiller l'hygiène buccale
Le brossage régulier des dents avec un dentifrice fluoré, l'utilisation de brossettes ou de fil dentaire et de solutions antiplaque avant brossage permettent de limiter le risque de caries et de gingivites.
Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, J. Lecompte, E. Curral et Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble, et le Pr C. Brambilla, pneumologue au CHU de Grenoble
Qu'est-ce que le tabagisme ?
Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. Sur les 60 000 décès annuels directs ou indirects liés au tabac, 31 500 sont dus à différents cancers (poumons, oesophage, voies aérodigestives supérieures, vessie...), 14 000 aux pathologies cardiovasculaires (dont l'AVC), 11 000 aux maladies de l'appareil respiratoire (BPCO, emphysème...).
Epidémiologie
Le tabagisme concerne plus de 1,1 milliard de personnes au monde et entraîne directement le décès de 3,5 millions de fumeurs chaque année. En France, un tiers des adultes et plus de la moitié des jeunes entre 18 et 24 ans se reconnaissent fumeurs. Les lois Veil (1975) puis Evin (1991) comme les campagnes d'information sanitaire ont fait régresser certaines formes de tabagisme (baisse de 13 % des ventes de cigarettes entre 1991 et 2000), mais :
- le pourcentage de fumeurs à forte consommation augmente ;
- le tabagisme augmente chez la femme (de 28 à 33 % en 20 ans, alors qu'il est passé de 59 à 48 % chez les hommes) ;
- la dépendance tabagique s'installe de plus en plus précocement : environ 14 % des adolescents de 10 à 15 ans fument régulièrement et près de 40 % ont déjà fumé au moins une cigarette ; la moitié des 16-18 ans, garçons et filles, fument régulièrement, avec une consommation moyenne de plus de 10 cigarettes/jour. L'influence du tabagisme parental ou de l'entraînement par les pairs est capitale.
Différents profils de fumeurs
- De la première cigarette à l'usage quotidien, plus ou moins régulier et répété au cours de la journée, le délai peut être très court ou s'étaler sur plusieurs mois.
- Si la première cigarette est un acte « volontaire », un acte d'initiation dont le jeune fumeur ne ressent pas toute l'importance, des effets psychiques vont se produire à son insu et d'autres cigarettes vont alors suivre, associées à des sensations de plaisir, de détente, à un effet anxiolytique et un effet coupe-faim. Leur répétition va renforcer le comportement tabagique et faire le lit d'une dépendance pharmacologique : sont alors associées, chez un même fumeur, une dépendance psychologique, comportementale et pharmacologique.
- Devenu dépendant pharmacologiquement, le fumeur a perdu la possibilité de dire « non » à la cigarette. S'il tente de ne pas fumer ou de moins fumer, il va ressentir des symptômes de manque, associant des signes psychiques (nervosité et irritabilité, angoisse, insomnie, trouble de l'humeur), des signes physiques (tremblements, hypersudation) et une pulsion irrésistible à fumer.
Mécanisme de la dépendance
Le tabac est une drogue psychoactive redoutable. La nicotine, présente en grande quantité dans le tabac, est le principal alcaloïde responsable de cette dépendance.
La nicotine, inhalée avec la fumée sous forme gazeuse, atteint le cerveau en moins de 10 secondes sous forme de « shoot », agit sur les récepteurs neuronaux cholinergiques et active les circuits mésolimbiques dopaminergiques de récompense. L'affinité plus ou moins grande des récepteurs nicotiniques cholinergiques pour la nicotine explique en partie les différents niveaux de dépendance pharmacologique observés chez les fumeurs (dépendance nulle ou très faible jusqu'à forte ou très forte évaluée par le test de Fagerström).
Le syndrome de sevrage traduit un déficit en dopamine qui entraîne une diminution du tonus et le patient ressent un manque, et parfois des troubles de l'humeur à tonalité dépressive.
Le tabagisme passif
L'étude des marqueurs du tabagisme prouve l'existence d'une forme longtemps méconnue d'intoxication : le tabagisme passif ou environnemental, inhalation involontaire par un non-fumeur de la fumée des autres. L'exposition environnementale représente ainsi entre 0,1 et 2 cigarettes par jour pour la plupart des sujets en contact avec des fumeurs.
Indépendamment de l'inconfort qu'il inflige, le tabagisme passif aggrave des pathologies déjà existantes et en induit de nouvelles. Entre 60 et 100 000 infections ORL ou bronchitiques graves de l'enfant ont pour origine le tabagisme passif et une centaine de décès peuvent lui être attribués. On ignore encore l'incidence du tabagisme des parents sur le développement d'une dépendance ultérieure au tabac chez l'enfant devenu adolescent (tolérance à la nicotine).
Le tabagisme passif augmente le risque de maladie cardiovasculaire de 20 % chez les hommes tabagiques passifs et de 10 % chez les femmes non fumeuses.
La fumée du tabac est le facteur cancérigène ayant le premier rôle dans la pollution de l'air. L'augmentation moyenne du risque de survenue d'un cancer du poumon est de 35 % pour le conjoint non fumeur d'un fumeur, soit environ deux cents décès par an en France.
Le tabagisme passif augmente également les risques de thrombose artérielle et entraîne une baisse sensible de la capacité à l'effort.
Enfin, le tabagisme parental constitue un facteur de mort subite du nourrisson et fragilise durablement l'appareil respiratoire.
Les bénéfices de l'arrêt du tabac
Il est indispensable de souligner auprès des patients que les risques liés au tabagisme sont majoritairement réversibles quand le fumeur cesse de s'intoxiquer, quelles que soient la durée et l'intensité de la consommation antérieure. Les premiers effets bénéfiques sont rapidement perceptibles : le goût et l'odorat s'améliorent en 8 jours, la fonction respiratoire en 3 à 9 mois.
Après un ou deux ans de sevrage, la diminution du risque relatif est de 50 % pour les pathologies cérébrovasculaires.
Après 5 ans de sevrage, le risque de survenue d'un cancer bronchopulmonaire diminue de 60 % et, après 15 à 20 ans, celui des maladies respiratoires chroniques de 50 %.
Le risque diminue parallèlement pour l'entourage du fumeur et notamment ses enfants. Il n'est donc jamais trop tard pour arrêter de fumer.
Par Denis Richard et Philippe Azarias
Quelle réponse à la dépendance tabagique ?
Il existe de nombreuses stratégies d'aide à l'arrêt du tabagisme qui dépendent du degré de motivation, de l'importance de la dépendance et de la présence de comorbidité.
Le conseil minimal
- Même en dehors de toute demande, tous les professionnels de santé doivent apporter une aide aux fumeurs, en posant systématiquement la question : « Fumez-vous ? », puis en conseillant l'arrêt du tabac. Cette démarche contribue à la maturation de la motivation. Cette question peut être posée en particulier à l'occasion de la délivrance de certaines ordonnances : médicament cardiovasculaire, antitussif, traitement de l'asthme, antiulcéreux, contraceptif oral, antibiotique pédiatrique.
- Certains tabacologues plaident désormais non pour un sevrage total et immédiat, mais pour une réduction des risques par la diminution du nombre quotidien de cigarettes fumées. Cependant, le sujet dépendant fumant moins ou fumant des cigarettes « légères » inhale la fumée plus profondément pour obtenir la quantité de nicotine dont il a besoin.
Evaluer dépendance et motivation
- La condition première et indispensable au sevrage est la motivation personnelle : l'arrêt ne peut jamais être imposé, même en cas de maladie liée au tabac. Le taux d'abstinence à un an sans aide extérieure est évalué, selon les études, à 10 à 20 %.
- Les fumeurs motivés, et qui sont peu ou moyennement dépendants, réussissent mieux que les plus dépendants à arrêter seuls, avec l'aide psychologique de leur entourage ou avec l'effet placebo d'une méthode empirique : acupuncture, auriculothérapie, homéopathie, mésothérapie, hypnose, thérapie de groupe...
- Pour les plus dépendants, le sevrage est suivi de la survenue de troubles multiples et souvent intenses les conduisant rapidement à la reprise de la consommation de tabac : ils ont besoin d'une aide médicalisée.
La dépendance est appréciée par le questionnaire du psychologue suédois K.O. Fagerström ou, plus simplement, sur l'évaluation du temps écoulé entre réveil et première cigarette (inférieur à 30 minutes : fumeur fortement dépendant).
- Les comorbidités doivent être systématiquement recherchées : usage excessif d'alcool, troubles dépressifs et anxieux, maladies cardiovasculaires ou hypertension sévère... Le choix de la prise en charge du sevrage sera alors adapté.
La substitution nicotinique
- La substitution nicotinique est recommandée dès qu'une dépendance physique au tabac est perceptible. Elle consiste à réaliser des apports quotidiens de nicotine sous une forme différente du tabac (sans « shoots ») et non toxique (il n'y a plus ni CO responsable de l'hypoxie, ni goudrons cancérigènes), à des doses progressivement décroissantes sur plusieurs semaines. Posologie et durée du traitement doivent être adaptées à l'importance et à l'évolution de la dépendance physique. Le taux de patients abstinents à un an est d'environ 16 %.
- Pour renforcer la motivation du patient à suivre le traitement, l'arrêt de la consommation doit se faire sans symptômes de privation, et donc le dosage en substitut nicotinique doit être adapté et suffisant. Il est choisi en fonction de la dépendance à la nicotine (voir tableau page 13). Un suivi et un accompagnement prolongés sont indispensables pour prévenir les rechutes.
- Diverses présentations de substituts sont déjà commercialisées : gommes, comprimés sublinguaux ou à sucer, patchs.
- Précautions d'emploi
-> Les risques cardiovasculaires attachés à l'utilisation des substituts nicotiniques sont faibles en comparaison du bénéfice attendu du sevrage.
Chez les patients à risque cardiovasculaire (coronariens, artéritiques), la seule contre-indication est la cigarette elle-même. Il est possible de prescrire dans un cadre médical des substituts nicotiniques à ces patients.
-> La phase de diminution des doses de nicotine peut nécessiter une adaptation posologique pour certains médicaments dont le métabolisme est modifié par la nicotine : nifédipine, bêtabloquants, diurétiques, insuline...
- Choix de la forme
Les patchs et les gommes fortement dosés (4 mg) semblent avoir une efficacité comparable mais les patchs s'adressent à des patients n'attachant que peu d'importance à la gestuelle.
Le choix de chaque forme se fait en fonction du style de vie et d'éventuelles intolérances ou difficultés pratiques d'utilisation.
La substitution nicotinique par patch ne parvient pas à reproduire l'effet « flash » de nicotine d'une cigarette. Si le syndrome de manque persiste, il est alors possible d'associer patch et gomme.
- Gommes à mâcher
Les gommes à mâcher nicotiniques sont une forme comportementale particulièrement intéressante pour les fumeurs désirant être actifs au cours de la journée et pour ceux qui aiment mâcher. Pour une efficacité optimale, les gommes nicotiniques, 2 mg ou 4 mg, doivent être mâchées très lentement au début, laissant le temps à la nicotine de diffuser à travers la muqueuse buccale et de passer dans la circulation veineuse supérieure.
Une mauvaise utilisation pourra être responsable d'irritations de la gorge ou de hoquet et l'efficacité en sera diminuée d'autant, la nicotine étant alors déglutie au lieu de diffuser à travers la muqueuse buccale. L'apparition d'aphtes n'est pas due à la forme gomme mais à l'arrêt du tabac. Elle serait liée à la kératinisation de la muqueuse buccale sous l'effet du tabac. Les aphtes surviennent également lors de l'utilisation de patchs nicotiniques.
Les gommes 2 mg sont utilisées chez les fumeurs peu ou moyennement dépendants ou en complément ponctuel d'un traitement par patch. Les gommes 4 mg conviennent aux fumeurs très dépendants.
Les gommes à mâcher nicotiniques sont tamponnées par du bicarbonate pour faciliter le passage de la nicotine à travers la muqueuse buccale (ne pas les prendre en même temps qu'une boisson acide ou que du café).
Les gommes de nicotine Nicorette bénéficient depuis quelques mois d'une extension d'AMM dans le cadre de l'abstinence temporaire (hospitalisation, voyage en avion, réunion, travail ou loisir non-fumeur).
- Comprimés sublinguaux ou à sucer
Ils se rapprochent des gommes mais sont d'une utilisation plus discrète. Leur efficacité est ressentie très rapidement.
- Patchs
Le recours au dispositif transdermique permet de garantir des apports de nicotine réguliers. La dose délivrée doit être adaptée au degré d'évolution du sevrage.
Il existe des dispositifs destinés à une administration continue sur le nycthémère, soit 24 heures, et d'autres destinés à une administration discontinue sur 16 heures. Les deux formes ont une efficacité équivalente.
Si la forme 24 h peut se révéler rassurante pour le patient, notamment ceux que le manque de nicotine peut finir par réveiller la nuit ou qui appréhendent un éventuel syndrome de manque le matin, elle se révèle souvent à l'origine de troubles du sommeil (cauchemars, insomnies) et de réactions cutanées significatives.
Pour la forme 16 h, qui correspond mieux au profil d'imprégnation de la majorité des fumeurs, il est très important que le patch soit posé dès le réveil et non au moment où le besoin en nicotine se fait ressentir, car le patch n'agit pas immédiatement.
Les patchs transparents ont l'avantage d'une meilleure discrétion, recherchée par certains patients.
Le bupropion (Zyban)
En France, le bupropion (Zyban) bénéficie uniquement d'une indication dans le sevrage tabagique (liste I).
- Mode d'action
En inhibant partiellement la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, le bupropion, dont la structure se rapproche des amphétamines, renforce le tonus des neurones dopaminergiques innervant les régions limbiques et limite les effets du sevrage en nicotine. Le taux d'abstinence à un an chez des fumeurs traités par bupropion est compris entre 23 % et 30 % selon les études (contre 12 à 15 % avec le placebo). Il importe donc d'accompagner le patient par une thérapie comportementale ou, au minimum, des conseils individualisés.
- Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont essentiellement d'ordre dermatologique (éruptions cutanées, prurit, urticaire...) et gastro-intestinaux. Des effets neurologiques peuvent également survenir et notamment une insomnie. On constate aussi parfois des effets cardiovasculaires (élévation importante de la tension artérielle). Le risque de survenue de convulsions (1/1 000) et d'usage abusif ou de dépendance explique la mise en place d'un suivi national de pharmacovigilance du médicament. Les pharmaciens, tout comme les médecins, ont l'obligation de signaler tout effet indésirable grave ou inattendu et tout cas de pharmacodépendance ou d'abus grave. Les tabacologues sont partagés : le positionnement de cette molécule dans la stratégie thérapeutique du sevrage tabagique sera affiné avec le temps.
- Dans la pratique, le fumeur doit fixer le jour, sept à dix jours après le début du traitement, où il arrêtera de fumer. Il est fréquent, chez les fumeurs très dépendants, d'associer bupropion et substitution à la nicotine, ce qui exige une surveillance accrue de la tension artérielle.
Les aides complémentaires
- Les anxiolytiques
Il est fréquent que des troubles anxiodépressifs soient associés au tabagisme. La prescription d'anxiolytiques ou d'antidépresseurs sérotoninergiques est alors utile. Le risque de survenue d'un trouble dépressif lors du sevrage est surtout à redouter en cas d'antécédents dépressifs.
- Les psychothérapies
Psychothérapies comportementales et cognitives jouent un rôle essentiel dans le traitement de la dépendance tabagique. Elles permettent une meilleure prise en charge de la phase de motivation et de la prévention des rechutes, grâce à une meilleure connaissance des situations à risque, à l'apprentissage de stratégies de compensation et par la perception des bénéfices de l'arrêt.
La prise de poids peut également être un frein à la poursuite du sevrage. Elle est liée à la diminution des dépenses énergétiques, à une récupération sensorielle (goût, odorat) favorisant l'appétit et au grignotage sucré compensatoire du manque. Diététique et activité sportive permettent généralement de contrôler la masse pondérale.
Perspectives
- Autres formes d'apport nicotinique
L'apport de nicotine sous forme d'un spray nasal (disponible en France à l'hôpital sous ATU) a un intérêt limité et se révèle agressif pour la muqueuse nasale. En revanche, la délivrance sous forme d'inhalation buccale privilégie la gestuelle, car le dispositif se présente comme un porte-cigarettes chargé d'une cartouche contenant de la nicotine. Ce système, déjà disponible au Royaume-Uni, sera commercialisé en France très prochainement. Ces présentations permettent de toucher peu à peu une population plus large et d'augmenter ainsi globalement le taux de réussite des tentatives de sevrage.
- Vaccin antinicotinique
Une autre voie d'approche est à l'étude : le « vaccin » antinicotine. Il consisterait à provoquer chez l'homme la formation d'anticorps antinicotine. Dès lors, à la moindre cigarette, les anticorps capteraient la nicotine avant son arrivée au cerveau, et empêcherait que s'établisse la dépendance tabagique.
Par Nathalie Calop
Quels conseils donner au patient ?
Tout patient dépendant de la cigarette (fumant sa première cigarette moins de trente minutes après son réveil) doit bénéficier d'une aide au sevrage pour augmenter ses chances de réussite et diminuer les effets pénibles de l'arrêt du tabac. Cette aide au sevrage, substitut nicotinique délivrable sans ordonnance ou bupropion (Zyban) prescrit par un médecin, nécessite toujours des conseils associés.
Gérer les envies de fumer
Il existe différentes stratégies pour se désaccoutumer du geste. Cela demande souvent un apprentissage qui doit effacer le rituel du tabac. Boire un verre d'eau, manger un fruit, respirer lentement et profondément quelques minutes, programmer une activité différente aux moments clés (après les repas, avec le café...) peuvent aider à passer des caps difficiles.
A l'officine, bien choisir le produit de substitution
- Patch
Ils n'apportent pas de geste compensatoire mais ne nécessitent qu'une manipulation par jour et présentent la meilleure compliance au traitement. Penser au patchs transparents pour ceux qui privilégient la discrétion du traitement.
- Gomme
Elles permettent de garder un geste qui remplace celui d'allumer une cigarette, mais la mastication n'est pas toujours discrète, et peu conseillée aux porteurs d'appareils dentaires. Pour certains fumeurs, mâcher devient une habitude difficile à quitter.
- Comprimé sublingual et à sucer
Plus discrets que la gomme, les comprimés permettent d'adapter l'apport de nicotine à l'envie de fumer.
Bien connaître les modes d'utilisation
- Patch
Les patchs doivent être appliqués chaque matin sur une peau glabre, saine et sèche (torse, haut du bras, omoplate...). Certains patchs (16 heures) se retirent le soir au coucher. Proscrire la cigarette dès la mise en place des patchs.
- Gommes
Les gommes se mastiquent une première fois puis se gardent contre la joue quelques minutes. Reprendre alors la mastication lentement.
Une hypersalivation, des sensations de brûlures gastriques, un hoquet traduisent une mastication trop énergique de la gomme avec une diffusion trop rapide de la nicotine, qui part avec la salive dans l'estomac, ce qui limite grandement son efficacité.
- Comprimé sublingual
Le comprimé doit être placé sous la langue ou entre gencive et joue.
- Comprimé à sucer
Ils se sucent comme des pastilles.
Ne pas sous-doser la nicotine
Le sous-dosage en nicotine est fréquent, avec à la clé un syndrome de manque désagréable qui incite à interrompre le sevrage. Une envie de fumer sous substitut nicotinique indique qu'il faut augmenter la dose, et non que le traitement ne marche pas. L'association d'une forme orale aux patchs, si elle n'est pas recommandée, peut aussi être envisagée.
Le surdosage en nicotine se traduit par des nausées, des palpitations, une diarrhée, des céphalées. Ne jamais laisser les patchs (même utilisés), les gommes ou les comprimés à portée des enfants : l'intoxication aiguë par la nicotine peut être fatale chez le jeune enfant.
Prendre en charge les troubles du sommeil
Plusieurs causes peuvent être évoquées.
-> Les insomnies d'endormissement ou de réveil évoquent un sous-dosage en nicotine, en particulier si l'envie de fumer persiste.
-> Les insomnies avec réveils multiples et rêves fréquents peuvent être dues à un surdosage en nicotine. Oter le patch le soir au coucher.
-> Les insomnies avec réveils nocturnes et ruminations, cauchemars fréquents, fatigue intense au réveil peuvent traduire un syndrome dépressif, nécessitant une consultation médicale.
Dans tous les cas, diminuer la consommation de café environ de moitié car l'arrêt du tabac provoque une augmentation de la caféinémie (mécanisme pharmacologique). Eviter en particulier les tasses de café de l'après-midi et du soir.
Lutter contre la prise de poids
La prise de poids, en fait le rattrapage d'un sous-poids, est presque inévitable car la nicotine augmente les dépenses d'énergie. Le poids d'un fumeur est ainsi artificiellement inférieur d'environ trois kilos au poids normal. Compenser par la pratique d'un sport et le respect des règles hygiénodiététiques (réduire la consommation d'alcool, de sucre, réduire l'apport de graisses saturées...), en sachant que le moment n'est pas propice pour entamer un régime trop sévère. Une difficulté à la fois !
Eviter les cigarettes sans tabac
Les cigarettes sans tabac, si elles ne contiennent pas de nicotine, apportent goudrons et oxyde de carbone. Elles ne doivent pas être associées à un substitut nicotinique, sous peine de reconstituer exactement une cigarette !
Diminuer ou arrêter de fumer ?
Diminuer la consommation de cigarettes est risqué car la façon de fumer change instinctivement afin d'augmenter la dose de nicotine libérée par chaque cigarette.
Fumer des cigarettes légères est également un leurre car le test standard ne reflète souvent pas la réalité. En test intensif (plus proche de la façon réelle de fumer), chaque bouffée peut libérer 10 à 30 fois plus de goudrons, nicotine et CO !
Toutefois, les substituts peuvent être conseillés en cas d'arrêt temporaire, en avion, pendant une réunion.... Les gommes Nicorette 2 mg et 4 mg (et bientôt l'inhaleur 10 mg) ont désormais une AMM dans cette indication.
Faire durer le traitement suffisamment longtemps
Il est essentiel de ne pas interrompre le traitement trop vite. Le sevrage nécessite deux à trois mois au minimum, sauf si aucun symptôme de manque n'est ressenti en cas d'oubli du substitut (effet placebo du substitut).
Une dépendance comportementale peut parfois s'instaurer avec les gommes : remplacer progressivement par des chewing-gums sans sucre.
En cas de prescription de Zyban
Le bupropion agit en diminuant l'envie de fumer, ce qui amène le patient à s'arrêter spontanément. Il est inutile de ne plus fumer dès le début du traitement par Zyban. Le sevrage proprement dit intervient au cours de la deuxième semaine.
La posologie est progressive : un comprimé le matin 6 jours puis un comprimé matin et soir séparés de 8 heures au minimum pendant environ deux mois. Des effets indésirables à type de tremblements, bouche sèche, céphalées, nausées, vomissements doivent être signalés au médecin. Le risque principal (dose-dépendant) est la survenue de convulsions.
La prise de Zyban doit être signalée au médecin avant toute nouvelle prescription afin de limiter les risques d'interactions. La prise d'alcool est déconseillée.
Le traitement doit être interrompu en cas de réaction allergique : éruption cutanée, prurit, urticaire... Ces réactions peuvent parfois être graves (angio-oedème, dyspnée, maladie sérique).
Le traitement ne doit pas être poursuivi au-delà de huit semaines car le risque de pharmacodépendance au bupropion n'est pas totalement exclu.
En cas d'échec du sevrage
L'échec est un passage presque obligé avant la réussite finale chez les fumeurs très dépendants. C'est la stratégie des « petits pas », chaque tentative rapprochant du succès final. Toutefois, une consultation de tabacologie est alors souvent conseillée.
Par Florence Bontemps
Trois questions au... Dr Béatrice Le Maitre
Tabacologue, centre de tabacologie du CHU de Caen
Les substituts nicotiniques peuvent-ils être conseillés à des patients qui souhaitent réduire leur consommation quotidienne de tabac sans envisager de sevrage total ?
Cette indication n'a pas encore l'AMM en France, contrairement à certains autres pays. Elle est appliquée lorsqu'il y a un intérêt immédiat à la diminution de la consommation tabagique. C'est le cas des patients insuffisants respiratoires ne voulant pas arrêter totalement le tabac, car cela améliore leurs capacités respiratoires, ou chez certains patients psychiatriques. Le but ultime est de toute façon l'arrêt complet, car en matière de risque, la durée de l'intoxication tabagique est plus importante que la dose. Il n'y a donc pas de « petites quantités » non dangereuses dans la durée. La réduction doit être un premier pas vers le sevrage. Pour qu'il n'y ait pas de risque de tirer plus sur les cigarettes que l'on s'autorise, il est alors souhaitable de prendre un substitut nicotinique sous forme orale qui évite la sensation de manque.
Comment aborder le problème du sevrage tabagique avec les adolescents ?
Le sevrage chez les adolescents est très difficile car ils ne souffrent pas physiquement du tabac, il n'y a pas encore de répercussions, ils pensent toujours qu'ils arrêteront « quand ils le voudront »... Il y a trois mots incontournables à évoquer avec les jeunes, à l'exclusion de tout discours moralisateur : victime, piéger, manipulation. Le site du CFES, Jesuismanipulé.com, est par exemple une approche très intéressante car il leur montre à quel point ils sont manipulés par l'industrie du tabac, eux qui croient s'émanciper en fumant...
Le délistage des substituts nicotiniques a-t-il été une bonne chose selon vous ?
Oui, cela a permis à un plus grand nombre de fumeurs de pouvoir aborder ce problème sans rendez-vous, simplement en poussant une porte. L'idéal est que les substituts nicotiniques soient bien exposés dans la pharmacie pour interpeller les fumeurs. Le questionnement systématique est primordial, à l'occasion de la délivrance d'une ordonnance ou d'un produit de soin... Le tabac n'est pas tabou, les fumeurs aiment bien en parler. Un message important à faire passer : il n'y a jamais d'échec en matière de sevrage, mais des succès différés. Plus tôt on commence à essayer d'arrêter de fumer, plus vite on réussira.
Par Florence Bontemps
Pour en savoir plus
LIVRES
Arrêter de fumer ?
Pr Gilbert Lagrue
Ed. Odile Jacob
Ce livre répond aux questions essentielles : Comment décider d'arrêter de fumer ? Quelles sont les différentes méthodes et que faut-il en penser ? Comment lutter contre la dépendance physique et psychologique ? Comment ne pas reprendre ? Un livre écrit par l'un des spécialistes en la matière, créateur de l'un des premiers centres d'aide à l'arrêt du tabac.
INTERNET
Site Drogue Alcool Tabac
Ce site présente le service national d'accueil téléphonique Drogue Alcool Tabac Info Service (tél. : 113). Anonyme et gratuit, cet accueil téléphonique propose des informations et des conseils de prévention en matière de drogues (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy, tabac...). Le site permet de retrouver également les adresses des centres d'aide au sevrage tabagique.
Site de l'université de Genève
Le site de l'université de Genève permet de répondre en ligne à un questionnaire très pertinent qui teste la motivation à l'arrêt, évalue le degré de dépendance nicotinique, mesure les stratégies déjà mises en place ou envisagées pour le sevrage, analyse les doutes ou les interrogations du patient sur l'après-sevrage. A l'issue de ce questionnaire, le patient reçoit en ligne un compte rendu personnalisé qui est une véritable mine d'informations pratiques. Le test peut être renouvelé périodiquement pour mesurer le chemin parcouru.
LE CAS
Madame C., 28 ans, sportive, de nature anxieuse, consulte un médecin tabacologue pour une aide au sevrage tabagique.
Sans antécédent médical, madame C. fume environ 20 cigarettes/jour depuis 11 ans. Sa dépendance à la nicotine est moyenne (score de Fagerström égal à 6). Il y a 3 ans, sa tentative de sevrage par patchs nicotiniques s'est soldée par un échec après 10 jours de traitement (troubles importants : irritabilité, insomnie, envie de fumer... probablement dues à un sous-dosage en nicotine).
Lors de la consultation, la motivation de la patiente est jugée suffisante par le médecin qui initie un traitement par Zyban.
Quelques jours après le début du sevrage, Mme C. consulte en urgence un chirurgien-dentiste pour une infection extrêmement douloureuse de la pulpe dentaire. Elle omet de lui signaler la prise de Zyban. Le dentiste prescrit un traitement antibiotique et antalgique.
Ordonnance 1
Ordonnance du médecin tabacologue
-> Zyban LP 150 mg : 1 cp le matin pendant 6 jours puis 1 cp matin et soir, pendant 6 semaines. Espacer d'au moins 8 h les prises.
Arrêt du tabac : 7 à 14 jours après le début du traitement par Zyban.
Ordonnance 2
Ordonnance du dentiste
-> Birodogyl : 1 cp matin, midi et soir, qsp 7 jours.
-> Nifluril 250 mg gélule : 1 gélule matin, midi et soir au milieu des repas, qsp 5 jours.
-> Topalgic 50 mg : 1 ou 2 gélules en cas de douleurs intenses toutes les 4 à 6 h sans dépasser 8 gélules par jour.
Tabagisme et grossesse
- En France, environ 25 % des femmes enceintes continuent à fumer tout au long de leur grossesse. La nicotine est responsable d'une vasoconstriction avec diminution du flux sanguin dans les artères utérines, ombilicales et cérébrales, entraînant une hypoxie foetale. Elle interagit avec les synapses cholinergiques du cerveau. Le lien entre le tabagisme pendant la grossesse et certains cancers de l'enfant est connu depuis plus de 40 ans.
- L'idéal est de réaliser un sevrage sans substitution nicotinique (la nicotine est toxique pour le foetus... mais moins que la cigarette !). En cas d'échec, la prescription d'un substitut nicotinique peut être envisagée par le médecin, avec comme objectif l'arrêt total de la substitution avant le troisième trimestre de la grossesse. Les patchs doivent être retirés la nuit.
Les marqueurs du tabagisme
Ce sont des substances absentes de l'organisme non soumis au tabagisme. Leur détection dans l'organisme signe donc un tabagisme actif ou un tabagisme passif. Leur dosage demeure évidemment le fait de centres spécialisés.
- Monoxyde de carbone. Le monoxyde de carbone (CO) est issu de la combustion incomplète du gaz carbonique de l'air lors de la consommation de cigarette. Le CO se dose facilement dans l'air expiré. Un taux de CO élevé signifie que le fumeur aura tiré fortement sur sa cigarette.
- Nicotine et cotinine. Au contraire de la nicotine dont la demi-vie est très courte (2 heures), la cotinine, son principal métabolite, a une demi-vie comprise entre 15 et 20 heures : les taux demeurent détectables après 4 à 5 jours de sevrage chez un fumeur, voire parfois 8 jours. Son dosage urinaire constitue un excellent moyen pour apprécier le tabagisme passif.
Les effets nocifs du tabac
- Les effets nocifs du tabac sont essentiellement dus aux hydrocarbures contenus dans la phase gazeuse et à leurs produits de dégradation (benzopyrènes, anthracène...).
- Le tabac est responsable de cancers pratiquement à tous les niveaux de l'organisme : bouche, pharynx, larynx, trachée, oesophage, poumons et bronches, rein, vessie, col de l'utérus.
- Le tabac augmente également les risques d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne, de bronchite chronique, d'ostéoporose, d'ulcère gastroduodénal et d'artérite des membres inférieurs.
- Il diminue la fertilité aussi bien chez la femme que chez l'homme, favorise le vieillissement de la peau du visage et est à l'origine de nombreuses conjonctivites.
Contre-indications absolues
- Substituts nicotiniques
- Age inférieur à 15 ans (gommes, patchs) ou inférieur à 18 ans sans prescription médicale (comprimés à sucer)
- Fumeur occasionnel
- Infarctus récent du myocarde
- Angor instable ou s'aggravant, angor de Prinzmetal
- Trouble du rythme cardiaque sévère
- Accident vasculaire cérébral récent
- Affection cutanée pouvant gêner l'utilisation d'un dispositif transdermique (patchs)
- Bupropion
- Trouble convulsif évolutif ou quelconque antécédent de convulsions
- Tumeur du système nerveux central connue
- Sevrage alcoolique ou sevrage de tranquillisants (benzodiazépines) en cours
- Trouble des conduites alimentaires (boulimie, anorexie mentale)
- Trouble bipolaire, traitement par IMAO
- Insuffisance hépatique sévère
Le tabagisme parental constitue un facteur de risque de mort subite du nourrisson et fragilise durablement l'appareil respiratoire.
Chez les fumeurs très dépendants, il est fréquent d'associer le bupropion à une substitution à la nicotine.
Contacter le chirurgien-dentiste
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