L'ordonnance d'un patient hypertendu souffrant de goutte

L'ordonnance présente les objectifs thérapeutiques suivants :

- le traitement d'un accès aigu de goutte par Colchicine ;

- la prise en charge de la douleur accompagnant la crise de goutte par Di-Antalvic (et l'arceau) ;

- la prise en charge d'une hypertension artérielle (HTA) par Amlor.

Validation du choix des médicaments et accessoires

- Colchicine Houdé (colchicine) est un antigoutteux, anti-inflammatoire. Il diminue l'afflux leucocytaire, inhibe la phagocytose des microcristaux d'acide urique et freine ainsi la production d'acide lactique en maintenant le pH local normal. En effet, l'acidité favorise la précipitation des cristaux d'urate. Colchicine Houdé est indiquée dans le traitement d'accès aigu de goutte, en prophylaxie chez le goutteux chronique notamment lors de l'instauration du traitement hypo-uricémiant, dans les autres accès aigus microcristallins (chondrocalcinose, rhumatisme à hydroxyapatite), dans la maladie périodique et celle de Behçet.

Dans l'accès aigu de goutte, la posologie est de 3 comprimés à 1 mg le premier jour, 2 comprimés les 2e et 3e jours puis 1 comprimé les jours suivants pendant une dizaine de jours.

- Di-Antalvic (dextropropoxyphène, paracétamol) est un antalgique périphérique opioïde de niveau 2. Cette association d'un agoniste morphinique faible (dextropropoxyphène) et d'un antalgique périphérique antipyrétique (paracétamol) est indiquée dans le traitement symptomatique des affections douloureuses d'intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas à l'utilisation d'antalgiques périphériques seuls.

Sa posologie moyenne est de 4 gélules par jour mais peut être portée à 6 gélules par 24 heures en cas d'algies rebelles.

- Amlor (amlodipine) est un antagoniste calcique de la famille des dihydropyridines, antihypertenseur, antiangoreux.

Dans l'HTA, Amlor est prescrit à la dose initiale de une gélule par jour (5 mg). Cette posologie peut être augmentée à 10 mg par jour en fonction de la réponse au traitement.

- L'arceau de lit évite le contact douloureux des draps et couvertures avec l'orteil. Des modèles de hdiv et longueur différentes sont disponibles.

Agréé au TIPS, l'arceau de lit est remboursable sans entente préalable par la Sécurité sociale.

Elaboration d'une opinion pharmaceutique

Cette ordonnance ne comporte pas d'interaction médicamenteuse.

- Condiv

La goutte est une arthrite récidivante des articulations périphériques. Elle se manifeste par une hyperuricémie, des accès inflammatoires aigus, généralement monoarticulaires, des dépôts de cristaux d'urate monosodique à l'intérieur et autour des articulations et des tendons, une précipitation interstitielle de cristaux d'acide urique dans le parenchyme rénal et une lithiase urinaire.

L'hyperuricémie (> à 420 mmol/l = 70 mg/l) constitue une indication de l'augmentation du pool corporel d'acide urique. Elle correspond à une concentration sanguine d'acide urique supérieure aux limites de solubilité de l'urate monosodique dans le plasma, soit 415 mmol/l (68 mg/l).

Les cristaux d'acide urique, dont la formation est favorisée par un pH acide, sont à l'origine de l'importante réaction inflammatoire.

L'accès goutteux survient sans signes avant-coureurs. Il peut être déclenché par un traumatisme ou un excès de nourriture riche en purines ou d'alcool ou une activité sportive intense.

M. P. souffre d'une crise aiguë de goutte. Après le traitement de la crise, un traitement de fond hypo-uricémiant ne sera introduit que si l'hyperuricémie persiste malgré les mesures hygiénodiététiques.

- Analyse des posologies

Les posologies de l'ordonnance sont correctes. Cependant, la dose de 10 mg d'amlodipine est à prendre en une seule prise le matin selon l'AMM, et non en une prise matin et soir comme le stipule l'ordonnance.

- Etablissement du diagnostic

Le diagnostic positif repose sur le condiv et les signes biologiques.

-> Un condiv évocateur

- Gros mangeur, surpoids (IMC = 25), antécédents de goutte familiale...

- Douleur exquise, aiguë, articulaire, souvent nocturne et insomniante avec rougeur et chaleur. La fièvre, une tachycardie, des frissons, un malaise et une hyperleucocytose peuvent aussi être présents.

L'examen physique recherche les tophi, arthropathies uratiques. L'articulation du gros orteil est le plus souvent touchée.

-> Des signes biologiques

- VS, CRP sont augmentées avec une hyperleucocytose et surtout des perturbations du métabolisme de l'acide urique. L'hyperuricémie étaye ce diagnostic mais n'est pas spécifique.

L'hyperuraturie et la présence de cristaux d'acide urique dans le liquide articulaire lors des crises aiguës (dans les tophi, à la phase chronique), par ponction au niveau intra-articulaire, sont contrôlées lorsque d'autres pathologies sont envisagées (alcaptonurie, insuffisance rénale).

- Bilans hépatique et rénal

En cas d'insuffisance hépatique et/ou d'insuffisance rénale, une adaptation posologique est nécessaire aussi bien pour la prise de colchicine (éliminée principalement par voie biliaire) que pour la prise d'amlodipine.

- Suivi du traitement

-> Pour la goutte

- Contrôle clinique : l'effet de la colchicine se manifeste en 10 à 24 heures sur les douleurs articulaires. La disparition totale de la crise a lieu en 3-4 jours en général. S'assurer de l'absence de troubles gastro-intestinaux (diarrhées, déshydratation), signes d'un éventuel surdosage en colchicine et facteur limitant du traitement.

- Contrôle biologique

Dosage de l'acide urique, de la CRP après l'accès aigu.

Recherche des signes biologiques d'un surdosage en colchicine : hypaliémie, acidose métabolique, insuffisances rénale et médullaire (NFS, plaquettes), à la fin du traitement.

-> Pour l'HTA

Surveillance clinique régulière : M. P. doit effectuer une visite de contrôle tous les 6 mois.

Propositions de conseils au patient

- Pour l'ensemble du traitement

M. P. doit respecter les posologies et durées de traitement, signaler la prise des médicaments à tout médecin consulté et recontacter le prescripteur en cas d'apparition de symptômes inhabituels : recommandations particulièrement importantes avec la colchicine

- Avec Colchicine Houdé

En cas d'oubli d'un comprimé, ne pas prendre deux comprimés ensemble la fois suivante pour éviter tout risque de surdosage.

Si des diarrhées importantes apparaissent, avertir le médecin afin qu'il envisage un autre traitement (Colchimax) ou qu'il mette en place un traitement symptomatique de la diarrhée.

- Di-Antalvic et Amlor au volant

M. P. est commercial, donc roule vraisemblablement beaucoup. Il doit être averti d'une possible altération de sa vigilance avec ces deux médicaments.

- Attention à l'automédication !

Se méfier des antitussifs à base de codéine et des médicaments contenant de l'alcool qui peuvent majorer l'effet sédatif de l'antalgique.

Penser aux doses additives de paracétamol, en cas de prise isolée en plus du Di-Antalvic.

- Soulager

Le traitement médicamenteux doit s'accompagner d'un repos au lit, avec si besoin un arceau pour protéger l'articulation atteinte et une vessie de glace ou de la glace concassée dans un linge pour soulager.

- C'est le moment de commencer un régime

M. P. est hypertendu, en excès pondéral et a de l'acide urique.

Pour prévenir la goutte et ramener l'uricémie à une valeur normale, il doit limiter ses repas d'affaires et éliminer les aliments riches en purine (qui se transforme en acide urique) : abats, gibiers, crustacés, poissons gras (harengs, anchois, sardines), tout en évitant les légumes riches en acide oxalique (épinards, rhubarbe, choux).

Diminuer l'apport en graisses et en protides.

Réduire fortement voire supprimer l'alcool.

Boire 2 à 3 litres d'eau par jour. Prendre garde aux eaux trop salines (M. P est hypertendu).

Pour l'HTA, limiter les apports totaux en sels à 6 g par jour (attention aux plats cuisinés préparés, même surgelés !). Bannir la salière à table.

- S'autosurveiller

Utiliser un autotensiomètre pour surveiller la tension artérielle au moins une fois par semaine.

- Faire de l'exercice

Sur avis médical, pratiquer une activité physique type marche ou natation.