L'ordonnance d'une patiente souffrant d'anxiété généralisée présentant une crise d'angoisse

Cette ordonnance présente quatre objectifs thérapeutiques :

- le traitement de fond d'une anxiété chronique généralisée par Effexor LP,

- la prise en charge d'une insomnie par Imovane,

- le traitement d'une crise d'angoisse avec une benzodiazépine, Lysanxia,

- et le contrôle d'une hypercholestérolémie par Elisor.

Validation du choix des médicaments

- Effexor LP (venlafaxine) est un antidépresseur récent, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et, dans une moindre mesure, de la dopamine. Il présente peu d'interaction avec les récepteurs cholinergiques, histaminergiques et adrénergiques.

Les indications thérapeutiques d'Effexor LP sont les épisodes dépressifs majeurs y compris les épisodes sévères chez les patients hospitalisés ainsi que l'anxiété généralisée, évoluant depuis au moins 6 mois.

Dans cette dernière indication, la posologie recommandée est de 75 mg soit deux gélules par jour, atteinte en 1 à 2 jours. Cette dose peut être augmentée après deux semaines de traitement, en fonction de la réponse clinique, par exemple par paliers de 37,5 mg par semaine. Elle peut atteindre si nécessaire 150 mg par jour et jusqu'à 225 mg par jour.

- Imovane 7,5 mg (zopiclone) est un hypnotique de la famille des cyclopyrrolones. Apparenté aux benzodiazépines, il en possède les propriétés pharmacologiques : anxiolytique, sédatif, hypnotique, anticonvulsivant et myorelaxant. La zopiclone entraîne moins d'effets secondaires gênants (mais de nature toutefois identique aux benzodiazépines).

Imovane est indiqué dans le traitement des insomnies occasionnelles, transitoires ou chroniques, la durée maximale de prescription étant de 4 semaines.

La posologie chez l'adulte de moins de 65 ans est de un comprimé par jour. Chez le patient âgé de plus de 65 ans, la posologie recommandée est de un demi-comprimé par jour.

- Lysanxia 40 mg (prazépam), benzodiazépine, a des propriétés anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivantes, myorelaxantes et amnésiantes.

Lysanxia 40 mg présente les mêmes indications que la forme à 10 mg, mais il est réservé aux états anxieux sévères résistant à des posologies plus faibles. Il est indiqué dans l'anxiété réactionnelle, notamment les troubles de l'adaptation avec humeur anxieuse et anxiété posttraumatique, le traitement d'appoint de l'anxiété au cours des névroses, l'anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse, l'anxiété généralisée, la crise d'angoisse, la prévention et le traitement du delirium tremens ainsi que le sevrage alcoolique. La durée de prescription de Lysanxia ne peut excéder 12 semaines.

Au cours d'une crise d'angoisse, la posologie moyenne est de 40 mg par jour pris au moment de la crise.

- Elisor 20 mg (pravastatine) est un agent hypolipidémiant, inhibiteur de la HMG-CoA-réductase. Comme toute statine, il inhibe la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-CoA, enzyme qui catalyse une étape précoce de la biosynthèse du cholestérol.

Elisor est indiqué dans le traitement des hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément d'un régime.

La posologie initiale est de 10 mg par jour. Elle est adaptée après un intervalle d'au moins 4 semaines par paliers de 10 mg, en fonction de l'évolution de la cholestérolémie, l'objectif thérapeutique étant d'obtenir un cholestérol total inférieur ou égal à 2 g/l (5,2 mmol/l). La posologie maximale est de 40 mg par jour.

Elaboration d'une opinion pharmaceutique

Cette ordonnance ne comporte pas d'interactions médicamenteuses.

- Condiv

- L'attaque de panique se caractérise par un accès anxieux paroxystique survenant inopinément. Elle est marquée par des manifestations physiques intenses auxquelles s'ajoutent des symptômes psychiques comme la peur de perdre le contrôle ou de mourir.

- Le traitement de ce type de trouble est le plus souvent ambulatoire.

- Un bilan médical et psychiatrique précède la mise en route du traitement associé à l'information, l'évaluation, le suivi et le soutien psychologique du patient.

- Analyse des posologies

Les posologies de l'ordonnance sont correctes.

- Choix du traitement

- L'utilisation d'Effexor se justifie par l'indication spécifique de la forme à libération prolongée dans l'anxiété généralisée évoluant depuis au moins 6 mois.

La posologie a été augmentée à trois gélules quotidiennes car l'apparition de la crise d'angoisse laisse penser que la posologie de deux gélules par jour n'était pas suffisante.

- Lors de la crise de panique, le Lysanxia est administré à la posologie de 40 mg en raison du terrain d'anxiété généralisée sévère par ailleurs traitée. Toutes les benzodiazépines ayant dans leurs indications le traitement de la crise d'angoisse peuvent être utilisées.

Indépendamment du délai d'action de chaque molécule, la voie sublinguale permet un effet thérapeutique rapide par rapport à la voie orale, la muqueuse buccale étant richement vascularisée. De plus, elle évite les effets de premier passage gastrique, intestinal et hépatique, augmentant ainsi la biodisponibilité du médicament administré.

- Imovane est prescrit sur une assez courte période en cas d'insomnie d'endormissement. La zopiclone est considérée comme un « inducteur du sommeil ». Elle entraîne moins d'effets délétères sur la fonction respiratoire que les benzodiazépines et présenterait un potentiel de dépendance plus faible. Sa prescription ne peut dépasser quatre semaines.

- Elisor a été choisi en raison d'une hypercholestérolémie pure qui n'était pas équilibrée malgré un régime adapté.

- Suivi du traitement

- Comme la posologie d'Effexor LP a été augmentée, le médecin revoit sa patiente dans les 15 jours afin de vérifier l'efficacité et la tolérance du traitement. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont des nausées, de la constipation, une anorexie, une sécheresse de la bouche, de l'insomnie, une somnolence, de la nervosité, de l'asthénie ou une hypersudation. Une élévation de la pression artérielle peut également être observée mais elle est discrète pour des doses inférieures à 200 mg/j.

Ultérieurement, selon la réponse clinique, la posologie d'Effexor LP peut encore être augmentée. Une surveillance de la tension artérielle interviendra lorsque la dose de venlafaxine sera égale ou supérieure à 200 mg/j.

- Marie B. ne doit pas interrompre la prise d'Effexor d'elle-même. En général, le traitement est poursuivi pendant au moins six mois à un an. Ensuite, afin d'éviter l'apparition d'un syndrome de sevrage, la posologie est progressivement réduite pendant 6 semaines puis l'arrêt se fait sur une semaine.

- Le maintien d'Imovane est réévalué à la prochaine consultation.

- Une thérapie cognitive et comportementale est proposée à la patiente.

Propositions de conseils à la patiente

- Observance du traitement

- Prendre chaque jour Effexor.

- Etant donné le risque de pharmacodépendance aux benzodiazépines, il faut insister auprès de la patiente pour qu'elle ne prenne que ponctuellement le Lysanxia.

- L'absorption d'alcool est déconseillée avec les benzodiazépines et apparentés (Imovane) en raison de la majoration de l'effet sédatif.

- Poursuivre les mesures hygiénodiététiques préconisées en plus du traitement hypocholestérolémiant.

- Rappeler à Marie B. de joindre son médecin si surviennent des myalgies, des crampes musculaires. Ces effets indésirables des statines parfois associés à une rhabdomyolyse et pouvant se compliquer d'une insuffisance rénale aiguë nécessitent alors une surveillance stricte par dosage de la créatinine-phosphinase.

- Signaler le traitement en cours à tout autre médecin consulté.

- Optimiser le traitement par hypnotique

- Avertir la patiente d'un possible phénomène de rebond d'insomnie à l'arrêt du traitement afin de minimiser l'anxiété qui pourrait découler des symptômes associés à cette interruption. L'arrêt progressif du traitement par Imovane permet de minimiser ce risque.

- Prendre Imovane immédiatement avant le coucher et se mettre dans des conditions les plus favorables pour une durée de sommeil ininterrompue de plusieurs heures. Une amnésie rétrograde est susceptible d'apparaître.

- Faire réévaluer le traitement régulièrement.

- Eliminer le stress

- Faire du sport dans la journée en évitant les heures précédant le coucher.

- Ne pas abuser d'excitant ni d'alcool.

- Apprendre une technique de relaxation, utile dans les moments de stress, pour supprimer la tension physique et mentale.

- Bien dormir

- Eviter de faire la sieste.

- Eviter les dîners trop lourds et trop tardifs.

- Ne pas regarder trop tard la télévision : elle stimule l'éveil.

- Tout ce qui élève la température du corps est négatif pour un bon sommeil. Eviter le bain chaud avant de dormir ou une chambre surchauffée.

- Se coucher tous les jours à la même heure.

- S'allonger sur son lit uniquement pour dormir.

- Même en se couchant tard, se réveiller le lendemain comme d'habitude et faire une sieste qui ne dépasse pas 20 minutes.