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Dialyse péritonéale : Une alternative à l'hémodialyse
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La Journée de l'insuffisance rénale chronique a permis la reconnaissance d'un véritable problème de santé publique qui touche 2 millions de Français. Ce chiffre en constante augmentation explique le recours de plus en plus fréquent aux techniques de dialyse... Faute d'une prévention adaptée.
Une prise en charge précoce d'un patient souffrant d'insuffisance rénale précoce suppose le libre choix de celui-ci entre les deux techniques de dialyse : l'hémodialyse et la dialyse péritonéale (DP).
L'hémodialyse épure le sang du malade via un circuit extracorporel avec un appareil faisant office de filtre (le dialyseur). Chaque séance dure trois à cinq heures et doit être répétée trois fois par semaine. Elle se réalise dans des centres - actuellement saturés - répartis sur l'ensemble du territoire, selon « des quotas aujourd'hui dépassés », s'est insurgé Bernard Kouchner à l'occasion de la dernière Journée nationale de l'insuffisance rénale organisée le 23 sepembre dernier.
Une hémodialyse en centre coûte 400 000 francs par an et par personne. « Alors que les dépenses engendrées par la dialyse péritonéale ne représentent que la moitié ! », s'exclame le Dr Christian Verger, responsable de l'unité de dialyse péritonéale au centre hospitalier de Pontoise.
Cette technique utilise le péritoine comme filtre. L'épuration des déchets toxiques du sang a donc lieu à l'intérieur de l'organisme par le biais de poches de dialysat reliées à la cavité péritonéale par un cathéter et devant être changées en moyenne quatre fois par jour par le malade (dialyse péritonéale continue ambulatoire). Ce système de poches peut être remplacé par un appareil automatique fonctionnant la nuit (dialyse péritonéale automatique).
« Débutée de façon précoce, la dialyse péritonéale permet de prolonger de manière significative le maintien d'une fonction rénale » , explique Christian Verger, études à l'appui. « Elle assure aussi la persistance d'une diurèse résiduelle, contrairement à l'hémodialyse où le patient devient généralement anurique douze à dix-huit mois après », ajoute le Pr Jean-Philippe Ryckelynck, chef de service en néphrologie (Caen).
En outre, la DP offre une qualité de vie au patient en lui permettant une autonomie au domicile. « La meilleure indication de la dialyse péritonéale est le sujet jeune en attente d'une transplantation ; il peut ainsi gérer son temps de dialyse selon ses activités socioprofessionnelles », note Jean-Philippe Ryckelynck. Mais force est de constater qu'en France la DP ne concerne que 7 à 14 % des dialysés.
La dialyse péritonéale est mal remboursée
Pourquoi ce faible engouement, contrairement à d'autres pays comme la Grande-Bretagne ou le Canada ? L'explication ne tient plus au risque de péritonite, elle est essentiellement liée à des facteurs extramédicaux. « Nettement moins bien remboursée que l'hémodialyse, la dialyse péritonéale ne se développe quasiment pas en secteur privé. Elle se réalise essentiellement dans le secteur public et associatif », analyse Jean-Philippe Ryckelynck. De plus, comme le regrettent les experts, un tiers des patients arrivent en dialyse au stade terminal, sans jamais avoir consulté de néphrologue. Des cas d'urgence qui relèvent de l'hémodialyse. Et des situations contre lesquelles Bernard Kouchner s'est engagé à lutter à travers un plan triennal d'action (voir encadré p. 22).
35 000 patients dialysés en France
Les signes cliniques de l'insuffisance rénale chronique n'apparaissent qu'au stade sévère de la maladie. Et les principaux signes avant-coureurs du stade terminal sont une anémie due à la baisse de production de l'érythropoïétine, des nausées liées au syndrome urémique, une HTA et des oedèmes en rapport avec la rétention hydrosodée, une dyspnée causée par l'acidose. Le véritable marqueur d'évolution n'est autre que la clairance à la créatinine. Inférieure à 10 ml/min, elle confirme une insuffisance rénale chronique terminale dont le traitement consiste à effectuer une épuration extrarénale ou une transplantation rénale.
Mais faute de donneurs, la greffe de rein ne concerne que 2 000 patients par an, alors que les listes d'attente comptent près de 5 000 personnes. Chaque année, sur 1 million d'habitants, près de 120 rejoignent les effectifs des dialysés. Effectifs qui ne cessent de croître, avec près de 35 000 patients sous dialyse dans notre pays.
La prévalence est également élevée. Au banc des accusés : le vieillissement de la population, l'hypertension artérielle et le diabète de type 2. « La fréquence élevée d'hypertriglycéridémie et d'hypercholestérolémie chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale terminale est à souligner », informe Jean-Philippe Ryckelynck.
Quant aux néphropathies primitives (maladies touchant exclusivement les reins et les voies urinaires), elles ne représentent que moins de la moitié des causes d'insuffisance rénale.
Un plan gouvernemental musclé !
Concocté par le ministre délégué à la Santé, le plan triennal d'action contre l'insuffisance rénale a pour objectif d'améliorer la détection de la maladie et la prise en charge des malades. Voici ses principales propositions :
- Redéfinir l'organisation des soins pour l'adapter aux besoins actuels : la planification des centres d'hémodialyse, reposant actuellement sur le nombre d'appareils autorisés, sera évaluée en fonction du nombre de malades.
- Eduquer et informer le patient en lui laissant la possibilité de choisir sa technique de dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale).
- Développer la dialyse péritonéale et faciliter son accès aux personnes âgées. La création de comités régionaux de suivi de la dialyse devront jouer un rôle crucial dans ce domaine.
- Faciliter l'accès au traitement par l'EPO (hormone déficiente chez les insuffisants rénaux) permettant de lutter contre l'anémie et la fatigue. L'Afssaps étudie l'intérêt d'une sortie de la réserve hospitalière.
- Eviter la pénurie de greffons en augmentant les prélèvements et en développant la transplantation familiale.
Des médicaments néphrotoxiques
Outre les anomalies métaboliques, certains médicaments peuvent être nocifs pour le rein. A savoir, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les aminosides, les biguanides, le lithium et les produits de contraste iodés. « Les IEC et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 ne doivent pas être utilisés à fortes doses et il faut avant chaque prescription vérifier l'absence d'une sténose de l'artère rénale », précise Jean-Philippe Ryckelynck. Au pharmacien d'être plus que jamais vigilant, de recommander un contrôle régulier de la pression artérielle et des anomalies lipidiques. A lui d'insister sur l'observance des traitements antidiabétiques. Toujours pour préserver l'intégrité de la fonction rénale des personnes à risques qui, selon les recommandations des spécialistes, doivent régulièrement pratiquer des dosages de créatinine et des tests urinaires à l'aide de bandelettes. Dans un seul but : détecter précocement l'insuffisance rénale pour retarder son évolution.
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