L'ordonnance d'une patiente souffrant d'une arthrose du genou

Cette ordonnance présente les objectifs thérapeutiques suivants :

- le traitement de la composante inflammatoire d'une gonarthrose par Celebrex 100 mg et du syndrome douloureux qui l'accompagne par Propofan ;

- le traitement d'une hypertension artérielle par Cozaar ;

- la prise en charge d'une insuffisance thrombolymphatique par Endotélon.

Validation du choix des médicaments

- Propofan (paracétamol, dextropropoxyphène, caféine) associe un analgésique antipyrétique, un analgésique opioïde et un psychostimulant.

Cet antalgique de palier II est indiqué chez les plus de 15 ans dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité modérée à intense, ou ne répondant pas aux antalgiques périphériques seuls.

La posologie moyenne par jour est de 4 comprimés en 2 à 4 prises. Il est recommandé de ne pas dépasser 6 comprimés et de respecter au moins quatre heures entre chaque prise.

- Celebrex 100 mg (célécoxib), anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibe la cyclo-oxygénase 2 (cox-2) et épargne la cyclo-oxygénase 1 (cox-1) responsable de la production de prostaglandines gastroprotectrices.

Il est indiqué pour soulager les symptômes de l'arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde.

Dans l'arthrose, il est donné à la posologie de 200 mg par jour en une ou deux prises.

- Cozaar 50 mg (losartan) est un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II présents sur les cellules musculaires lisses vasculaires. Il abaisse la pression artérielle en s'opposant à la vasoconstriction artérielle, à la rétention hydrosodée et à la stimulation sympathique. Il bloque aussi l'action de l'angiotensine II sur la prolifération des cellules musculaires au niveau cardiaque, artériel et glomérulaire.

Il est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle.

La posologie quotidienne est de 50 mg avalés en une prise au début du traitement et en entretien.

- Endotélon 150 mg (oligomères procyanidoliques) augmente la résistance des vaisseaux et diminue leur perméabilité.

Il est indiqué au cours des manifestations fonctionnelles de l'insuffisance veinolymphatique et du lymphoedème du membre supérieur après radiochirurgie du cancer du sein.

Dans l'insuffisance veinolymphatique, Endotélon 150 s'administre 20 jours par mois à raison de un comprimé matin et soir.

Détection des interactions médicamenteuses

L'association de Cozaar et Celebrex nécessite une précaution d'emploi. Chez un malade déshydraté ou hypertendu, l'inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales vasodilatatrices par les AINS peut réduire la filtration glomérulaire, à l'origine d'une rétention hydrique, d'oedèmes voire d'une insuffisance rénale aiguë. De plus, les AINS peuvent diminuer l'effet antihypertenseur.

Elaboration d'une opinion pharmaceutique

- Condiv

L'arthrose correspond à l'altération d'une articulation diarthrodiale. Au niveau du genou, les mouvements articulaires se font par glissement des surfaces cartilagineuses de l'extrémité inférieure du fémur, de l'extrémité supérieure du tibia et de la face postérieure de la rotule entre elles. L'usure peut être incomplète, la surface du cartilage est irrégulière (gêne au mouvement ou douleur) ou complète, le contact articulaire se fait alors os contre os, expliquant l'importance des douleurs mécaniques d'origine osseuse mais aussi synoviale.

La douleur à la mobilisation cédant au repos, l'« enraidissement » au réveil et les signes radiologiques d'amincissement du cartilage permettent de poser le diagnostic de gonarthrose fémorotibiale.

- Analyse des posologies

Les posologies de l'ordonnance sont correctes.

- Gestion de l'interaction Cozaar/Celebrex

Si l'interaction reste relative, l'association peut avoir des conséquences sur l'intégrité de la fonction rénale et sur la tension artérielle de Marianne G. Téléphoner au prescripteur permet de s'assurer qu'il a pris en compte l'interaction, qu'il a vérifié la fonction rénale (clairance de la créatinine) et la stabilité de la tension artérielle avant d'instaurer le traitement.

Il faut insister auprès de la patiente pour qu'elle n'augmente pas la dose de Celebrex et qu'elle ait une bonne hydratation : 1,5 à 2 litres/jour.

- Choix du traitement

L'objectif du traitement de l'arthrose est triple : lutter contre la douleur, réduire le handicap fonctionnel et ralentir l'évolution de la maladie.

- Le paracétamol seul au long cours et à la dose maximale de 4 g/j, donné en première intention à la patiente, n'a pas suffi pour soulager sa gonalgie. Le rhumatologue choisit à présent un antalgique périphérique associé à un antalgique opioïde d'action centrale (Propofan).

- L'épanchement constaté traduit une inflammation du genou qui nécessite la prise d'un AINS. Le médecin prescrit un inhibiteur sélectif de la cox-2 à la dose minimale efficace, étant donné l'âge de la patiente et ses antécédents d'oesophagite. Comme il s'agit d'une poussée inflammatoire, le traitement dure deux semaines.

Le rhumatologue aurait également pu choisir un AINS non spécifique associé à un traitement préventif des lésions gastro-intestinales bénéficiant de cette indication.

- Suivi du traitement

- Avant la mise en place

Une ponction de liquide synovial n'est réalisée qu'en cas d'épanchement inflammatoire conséquent, ce qui n'est pas le cas de Mme G.

Un bilan biologique a vérifié la normalité de la NFS, de la VS, de la CRP, du ionogramme sanguin, de la clairance de la créatinine, du bilan hépatique, de la calcémie et la phosphorémie.

- Après la mise en place

- Compte tenu des effets indésirables des AINS (perforations gastro-intestinales hautes, ulcères, hémorragies), même si les cox-2 paraissent mieux supportés au niveau gastro-intestinal, Marianne G. doit signaler à son médecin une éventuelle mauvaise tolérance digestive de Celebrex.

- La clairance de la créatinine n'est réévaluée qu'en cas d'échec thérapeutique du Celebrex si le médecin souhaite prescrire un autre AINS.

- Habituellement suivie tous les 6 mois, elle doit contrôler hebdomadairement sa tension artérielle pendant la prise de Celebrex.

- Evolution du traitement

En cas d'échec du traitement de seconde intention par Celebrex et/ou d'exacerbation aiguë de la gonalgie et d'un épanchement, une infiltration cortisonique sera envisagée.

Propositions de conseils à la patiente

- Un suivi rigoureux

- Respecter les posologies, la durée du traitement.

- Contacter le médecin en cas d'apparition de symptôme inhabituel. Signaler son traitement lors d'une consultation chez un autre médecin.

- Proscrire les salicylés et les AINS qui augmentent les effets ulcérogènes, les risques d'hémorragies digestives et diminuent l'effet antihypertenseur du Cozaar.

- Des articulations au repos

- Perdre l'excès de poids.

- Observer un repos relatif.

- Eviter les stations debout prolongées, les courses, le ménage, les escaliers, les charges lourdes.

- Prendre une canne du côté gauche.

- Si aucune amélioration n'est ressentie, la patiente doit alors observer un repos strict en attendant de revoir son rhumatologue.

- Se reposer le plus souvent possible, soit allongée, soit assise jambe tendue.

- Marcher à l'aide de deux cannes anglaises.

- Les semelles orthopédiques amortissent l'onde de choc liée à la marche.

- Une hygiène de vie adaptée

- Respecter les mesures hygiénodiététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire global.

- Changer lentement de position pour réduire le risque d'hypotension orthostatique.

- Déconseiller l'absorption d'alcool qui majore l'effet sédatif du dextropropoxyphène avec risque d'altération de la vigilance.

- Limiter les apports sodés.

- Avoir un apport phosphocalcique suffisant pour limiter les conséquences de l'ostéoporose.

- Avec l'avis du rhumatologue, pratiquer une activité physique régulière adaptée (marche, natation...).