Indus : quelles sont les fraudes qui pèsent le plus lourd ?

Pas moins de 1 130 dossiers de fraudes ont été établis par la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) en 2024. Le chiffre a été dévoilé la semaine dernière lors de la réunion organisée par la Cnam avec la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) et l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). « 1 130 dossiers, c’est beaucoup sur 20 000 pharmacies », souligne Philippe Besset, président de la FSPF, « même si c’est un peu moins qu’en 2023, année durant laquelle 1 650 dossiers avaient été comptabilisés. »

Ces dossiers sont caractérisés par l’intention de frauder, loin des erreurs non-volontaires (actes isolés) et des pratiques fautives (erreurs répétées) qui donnent elles aussi lieu à des indus, mais dans une tout autre mesure. 

Pénalités et déconventionnement

Dévoilés par la FSPF, les chiffres de la Cnam sont éloquents. Sur les 1 130 dossiers de fraude :

– Pas moins de 81 pénalités ont été prononcées par la Cnam compte tenu de la gravité de la fraude. Des pénalités pouvant aller jusqu’à 300 % de l’indu.

– 42 plaintes pénales ont également été déposées ;

– 25 actions ordinales ont été menées par l’Ordre national des pharmaciens ;

– s’ajoutent 3 actions conventionnelles, qui ont abouti à des déconventionnements.

Les fraudes récurrentes

En tout et pour tout, pas moins de 62 millions d’euros d’indus ont été réclamés par la Cnam en 2024, tous dossiers confondus (erreurs involontaires et fraudes intentionnelles) contre 60 millions en 2023. Les principales fraudes sont toujours les mêmes :

– les prestations fictives et facturations multiples représentent un dossier sur six, mais 65 % des montants réclamés ;

– les fraudes à la prescription (ajout manuel sur une ordonnance, par exemple) : 3 % des dossiers et 10 % des montants réclamés.

Les points positifs

Parmi les points encourageants relevés par la FSPF, « la qualité de la facturation évolue positivement avec 2 % d’anomalies détectées en 2024, contre 4 % en 2022 », précise Lucie Bourdy-Dubois, présidente de la commission métier de la FSPF.

Par ailleurs, la Cnam a annoncé s’être mise en relation avec la direction de la Sécurité sociale pour réviser la liste des médicaments d’exception. « Nous demandons cette révision depuis plusieurs années. C’est une bonne nouvelle car les craintes des pharmaciens sont nombreuses face à certaines ordonnances. Ils en arrivent à penser davantage aux indus qu’ils risquent plutôt qu’à leurs patients », poursuit la représentante.

Les propositions de la FSPF

Le dialogue ouvert avec la Cnam sur le sujet des indus se poursuivra lors d’une prochaine réunion, qui se tiendra au plus tard début septembre. Plusieurs demandes ont été présentées par la FSPF et attendent des réponses de la Cnam :

– analyse des indus « par un humain ! » avant envoi au pharmacien ;

– mise en cause de la responsabilité des prescripteurs, des patients fraudeurs et des patients menaçants… Les pharmaciens ne doivent pas être les seuls pointés du doigt ;

– simplification des règles de prescription et de délivrance afin d’éviter les erreurs involontaires ;

– limitation des indus à la marge réalisée.

L’USPO, de son côté, a également fait plusieurs propositions. L’ensemble des pharmaciens, régulièrement harcelés par des courriers d’indus injustifiés, espèrent une évolution rapide de la réglementation.