Tout savoir sur le cancer de la prostate

La prostate est un organe de l’appareil génital masculin. C’est une glande exocrine : sa fonction est de produire et de sécréter des éléments constitutifs du liquide séminal, celui-ci permettant la survie, la maturation et la mobilité des spermatozoïdes, produits par les testicules.

Sur le plan anatomique, la prostate se situe sous la vessie, devant le rectum et entoure l’urètre. Chez l’adulte jeune, elle a la taille d’une châtaigne, puis son volume augmente avec l’âge.

La prostate est sous l’influence des androgènes, hormones sexuelles masculines, dont le principal représentant est la testostérone majoritairement synthétisée par les testicules. Des androgènes sont également produits en faible quantité au niveau des glandes surrénales.

La maladie

Le cancer de la prostate est une tumeur maligne qui se développe à partir de cellules prostatiques et peut éventuellement se propager à d’autres organes.

Dans 90 % des cas, il s’agit d’un adénocarcinome (cancer qui affecte les cellules glandulaires formant le revêtement interne de certains organes). 

Le cancer de la prostate est un cancer hormonodépendant.

Localisation

Les cancers de la prostate sont caractérisés par leur développement initial dans la glande prostatique et leur éventuelle extension dans l’organisme.

Localisation initiale. 80 % des cancers prostatiques se développent dans la zone périphérique de la prostate, proche du rectum, donc palpable lors du toucher rectal. Ils sont alors peu, voire pas, symptomatiques car relativement éloignés de l’urètre.

Près de 15 % se trouvent au contact de l’urètre, qui est également le lieu où se développe l’adénome prostatique.

Seuls 5 % se trouvent à la base de la prostate, là où les deux canaux éjaculateurs (qui permettent l’évacuation du sperme lors de l’éjaculation) rejoignent l’urètre.

Extension dans les tissus. Le cancer de la prostate localisé ou intracapsulaire représente 80 % des cas, au moment du diagnostic. Les cellules cancéreuses se trouvent alors uniquement dans la prostate.

Le cancer de la prostate extracapsulaire représente 20 % des cas, au moment du diagnostic. Dans ce cas, les cellules cancéreuses ont migré dans d’autres parties du corps, d’abord autour de la prostate (vésicules séminales, vessie, rectum) – on parle de cancer localement avancé –, puis dans les ganglions, les os, le foie et les poumons.

Pour rappel, les cellules cancéreuses ont la capacité de quitter la tumeur primitive par le biais de la circulation lymphatique et sanguine, pour aller former de nouveaux foyers tumoraux ou métastases.

Info+

• L’adénome prostatique, aussi appelé hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l’homme, correspondant à une augmentation du volume de la prostate et à l’origine d’un certain nombre de symptômes urinaires. À noter qu’une HBP n’évolue pas en cancer, ce sont deux pathologies distinctes.

Épidémiologie

Le cancer de la prostate est le cancer masculin le plus fréquent en France.

On dénombrait près de 60 000 nouveaux cas en 2018, soit près d’un quart des cancers nouvellement diagnostiqués chez l’homme.

La plupart des cancers de la prostate évoluent lentement (sur 10 à 15 ans, et même plus) et restent localisés.

Le cancer de la prostate est un cancer de bon, voire de très bon pronostic, avec un taux de survie à 5 ans de 93 % et à 10 ans de 80 %. Cependant, en 2021, 9 200 décès dus à ce cancer ont été rencensés (« Panorama des cancers en France », édition 2024, Institut national du cancer).

Étiologie et facteurs de risque

Âge. Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans. L’incidence augmente avec l’âge. L’âge médian de diagnostic est de 64 ans.

Antécédents familiaux. Il existe des formes familiales (20 % des cas) voire héréditaires (5 % des cas) du cancer de la prostate. Parmi les gènes en cause, les BRCA (« Breast Cancer ») 1 et 2 – également impliqués dans certaines formes de cancer du sein – sont identifiés.

Origine ethnique. Les hommes d’origine africaine et afro-antillaise sont plus à risque que les Caucasiens, qui sont eux-mêmes plus à risque que les Asiatiques.

Exposition aux pesticides. Un rapport d’expertise a montré un lien probable entre exposition aux pesticides, en particulier la chlordécone largement utilisée jusqu’en 1993 pour lutter contre le charançon du bananier en Martinique et en Guadeloupe, et survenue du cancer de la prostate (« Pesticides : les cancers de la prostate reconnus comme maladie professionnelle », Agence nationale de sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail, 2021). Dans ce cadre, ce cancer peut être reconnue comme une maladie professionnelle.

Obésité et alimentation. Une alimentation riche en graisses saturées, et notamment en graisses animales, et pauvre en fruits et légumes, est potentiellement en cause.

Signes cliniques

La plupart du temps, le patient ne ressent aucun symptôme. Le cancer est alors découvert de façon fortuite.

Lorsque le cancer augmente de volume et comprime l’urètre, des symptômes urinaires apparaissent : besoin fréquent d’uriner (pollakiurie), difficultés à uriner (dysurie), sensation de miction incomplète, incontinence, brûlures voire douleurs, infections urinaires, présence de sang dans les urines ou dans le sperme, etc.

Des symptômes sexuels sont également possibles : troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, ainsi qu’une sensation de pesanteur dans le bas-ventre.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer de la prostate et peuvent aussi évoquer une maladie non cancéreuse, notamment un adénome prostatique ou une prostatite (inflammation de la prostate, généralement d’origine infectieuse).

Lorsque la maladie évolue et devient métastatique, d’autres symptômes sont présents, tels que des douleurs osseuses, des douleurs lombaires, une altération de l’état général, etc.

Diagnostic

Examens. En marge de l’interrogatoire du patient, sont pratiqués :

– un toucher rectal. Le médecin introduit un doigt ganté dans le rectum du patient pour palper la prostate à travers la paroi du rectum, à la recherche d’un nodule dur ou d’une asymétrie des contours par exemple ;

– un dosage du PSA. Le seuil généralement retenu pour une valeur de PSA normale est < 4 ng/ml.

Si les résultats de ces deux premiers examens sont en faveur d’un risque de cancer, alors le diagnostic doit être confirmé par une analyse anatomopathologique de la tumeur, après biopsie prostatique. Celle-ci est réalisée sous anesthésie locale ou générale, au travers du rectum ou de la peau du périnée.

Bilan d’extension. Il permet de savoir si le cancer a gagné d’autres organes. Il comprend des examens d’imagerie comme une IRM (imagerie par résonance magnétique) pelvi-prostatique et du corps entier, un scanner abdominopelvien et une scintigraphie osseuse. Un TEP scan (examen combinant un scanner à une imagerie métabolique) est parfois réalisé.

Classification. L’ensemble des examens diagnostiques permet de classer le cancer de la prostate :

– en stades, selon son étendue et grâce à la classification internationale TNM (T = taille, N = ganglions ou « nodes », M = métastases). De façon schématique, les stades T1 et T2 correspondent à des cancers localisés, tandis que les stades T3 et T4 correspondent à des cancers localement avancés, voire métastatiques ;

– en grades, selon son agressivité, évaluée grâce au score de Gleason (déterminé lors de l’analyse anatomopathologique des biopsies), compris entre 6 et 10. Plus le score est élevé, plus la tumeur est agressive et susceptible de se développer rapidement.

Pour les cancers localisés, la combinaison du stade, du grade et du taux de PSA donne un score pronostique appelé Classification de d’Amico, qui distingue les cancers à risque de progression faible, intermédiaire ou élevé.

À propos du PSA

L’antigène prostatique spécifique (PSA ou « Prostate Specific Antigen ») est une protéine produite de façon naturelle par les cellules épithéliales de la prostate. Elle se trouve en faible quantité dans le sang. Plus la prostate présente une activité inflammatoire et plus le PSA sanguin est élevé. Toutefois, une augmentation progressive du PSA sérique total est observée avec l’âge. S’il existe bien un lien entre cette hausse et le risque de cancer de la prostate, un taux élevé peut également signer la présence d’une pathologie non cancéreuse.

Par ailleurs, un rapport sexuel, un toucher rectal ou un exercice physique intense risquent d’accroître le taux de PSA pendant 48 heures. Il arrive aussi qu’un cancer soit associé à un taux normal. Ainsi, ce dosage a-t-il une performance médiocre pour détecter un cancer et son usage peut générer des biopsies prostatiques inutiles. C’est pourquoi il n’est pas prescrit dans le cadre d’un programme de dépistage organisé. En effet, les modalités d’utilisation du dosage du PSA pour des tests de dépistage (intervalle de réalisation, taux au-dessus duquel un dosage du PSA est considéré comme anormal) ne font pas consensus et la conduite à tenir en cas de résultats considérés comme anormaux n’est pas standard.

Prise en charge

Le cancer de la prostate fait l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire, impliquant le médecin généraliste et l’urologue, mais également de nombreux spécialistes hospitaliers (chirurgien, oncologue, radiothérapeute, etc.), qui se réunissent lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Le cancer de la prostate fait partie des affections de longue durée (ALD 30). La demande doit être effectuée par le médecin traitant.

Les traitements

Objectifs

Le traitement du cancer de la prostate vise à :

• supprimer la tumeur et traiter les éventuelles métastases, sinon à ralentir leur développement ;
• réduire le risque de récidive ;
• corriger les symptômes et améliorer la qualité de vie.

La prise en charge du patient prend en compte la prévention et la gestion des effets indésirables liés aux différents traitements.

Stratégie thérapeutique

En cas de cancer de la prostate localisé, asymptomatique et à faible risque évolutif, une surveillance active du patient peut être proposée, visant à différer la mise en route d’un traitement potentiellement source d’effets indésirables. Les autres options thérapeutiques disponibles pour ce type de cancer sont la chirurgie ou la radiothérapie interne ou externe.

La surveillance active consiste à différer le traitement curatif par un suivi régulier de l’évolution du cancer grâce à des examens cliniques et biologiques, sans intervenir tant que le cancer ne montre pas de signes de progression. Elle se distingue de l’abstention-surveillance, aussi appelée attente vigilante, qui s’adresse à des patients souffrant d’un cancer incurable, dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans, pour lesquels les risques liés à la mise en place d’un traitement ou d’un suivi seraient supérieurs aux bénéfices. Dans ce cas, si de nouveaux symptômes apparaissent, des traitements palliatifs peuvent être proposés.

En cas de cancer localisé mais à risque intermédiaire, les principaux traitements proposés sont la chirurgie et la radiothérapie externe. Celle-ci peut s’accompagner d’une hormonothérapie d’une durée maximale de 6 mois.

En cas de cancer localisé mais à haut risque, ainsi que pour le cancer localement avancé, la chirurgie et la radiothérapie externe sont toujours des options thérapeutiques, mais cette fois-ci l’hormonothérapie est mise en route pour une durée allant jusqu’à 3 ans. On parle alors d’hormonothérapie prolongée.

En cas de cancer métastatique, les traitements sont uniquement médicamenteux : hormonothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée. La prise en charge des douleurs et autres complications osseuses repose sur des traitements non spécifiques tels que les biphosphonates, la radiothérapie palliative ou les antalgiques.

Traitements locorégionaux

Chirurgie

La prostatectomie totale, aussi appelée prostatectomie radicale, consiste à retirer l’intégralité de la prostate ainsi que les vésicules séminales, sous anesthésie générale, parfois sous cœlioscopie.

Dans le même temps, un curage ganglionnaire (retrait chirurgical des ganglions lymphatiques voisins de la tumeur) est également effectué, au cas par cas, pour les tumeurs localisées de faible niveau de risque, et de manière systématique, pour les tumeurs localisées à risque intermédiaire ou élevé.

L’ensemble des tissus prélevés est ensuite analysé.

Principaux effets indésirables de la chirurgie : saignements, infections, phlébites. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile. L’incontinence urinaire est généralement résolutive dans les semaines ou les mois qui suivent, mais peut se prolonger. Le retour des érections naturelles peut prendre jusqu’à un an après l’opération. La résolution de cette dysfonction dépend de la fonction érectile initiale et du type de chirurgie pratiquée.

À noter : après l’intervention, le PSA devient indétectable dans le sang puisqu’il n’y a plus de prostate.

Radiothérapie

La curiethérapie est une radiothérapie interne : elle consiste à introduire des éléments radioactifs (généralement des grains d’iode 125), c’est-à-dire producteurs de rayonnements ionisants, dans la prostate.

La radiothérapie externe est la plus utilisée. Elle consiste à irradier la tumeur avec des rayons ionisants générés par un accélérateur de particules.

Principaux effets indésirables : troubles urinaires, digestifs et sexuels, rougeurs voire brûlures de la peau (très rares avec les nouveaux accélérateurs dans le cas du cancer de la prostate) au cours de la radiothérapie externe.

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cette technique innovante permet de détruire les cellules cancéreuses de façon localisée et non invasive, grâce à une sonde introduite dans le rectum. Elle n’est pas disponible dans tous les centres de soins oncologiques et reste en cours d’évaluation pour mieux la positionner par rapport aux traitements de référence. Cependant, dans son dernier rapport d’évaluation datant de novembre 2023, la Haute Autorité de santé (HAS) s’est déclarée favorable à l’utilisation des HIFU (« High Intensity Focused Ultrasound »), y compris en première intention dans certains cas.

Traitements médicamenteux

Hormonothérapie

Disponible en ville, elle s’administre par voie orale ou injectable. Son but est de bloquer la sécrétion ou l’action de la testostérone, celle-ci favorisant le développement des cellules cancéreuses de la prostate.

Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées et souvent combinées entre elles : 

Les analogues de la GnRH (goséréline, leuproréline, triptoréline) : ce sont des hormones de synthèse qui miment l’action de la GnRH et prennent sa place au niveau des récepteurs hypophysaires. Les premières semaines, cela entraîne une augmentation de la production des gonadotrophines hypophysaires et des androgènes (effet « flare-up » au cours de laquelle la prescription d’un anti-androgène est nécessaire), puis une désensibilisation se produit et les taux de FSH, LH et testostérone s’effondrent. Il s’agit d’une castration chimique (réversible), par opposition à la castration chirurgicale (irréversible), qui consiste en une ablation des testicules, devenue rare.

Les antagonistes de la GnRH (dégarelix, rélugolix) : ils bloquent directement les récepteurs hypophysaires et induisent rapidement une chute des hormones FSH, LH et testostérone, sans effet « flare-up ». Là encore, on parle de castration chimique.

Les anti-androgènes (apalutamide, bicalutamide, darolutamide, nilutamide) : ils se lient aux récepteurs périphériques à la testostérone et bloquent ainsi son action. Contrairement aux classes précédentes, les anti-androgènes ne suppriment pas la sécrétion d’androgènes.

L’enzalutamide est généralement classé parmi les anti-androgènes, mais son mode d’action est plus large, ciblant différentes étapes de la croissance cellulaire et induisant l’apopotose.

L’acétate d’abiratérone : également anti-androgène de nouvelle génération, il inhibe l’enzyme responsable de la biosynthèse des androgènes au niveau des testicules, mais aussi au niveau des glandes surrénales et de la tumeur prostatique. Ce mode d’action majore le risque d’hyperaldostéronisme et impose une surveillance stricte du patient (risque d’hypertension artérielle, d’hypokaliémie et de rétention hydrosodée).

L’acétate de cyprotérone est un progestatif de synthèse généralement classé parmi les anti-androgènes, mais possédant en plus une action centrale anti-gonadotrope : il diminue la synthèse de la testostérone par les testicules. Sa place est limitée à la gestion des bouffées de chaleur invalidantes liées au traitement hormonal.

Principaux effets indésirables de l’hormonothérapie : bouffées de chaleur, ostéoporose, irritabilité, dépression, troubles sexuels, gynécomastie, prise de poids, etc. Des réactions au point d’injection sont possibles. Et la suppression androgénique peut également entraîner un allongement de l’intervalle QT.

Info+

• L’hypothalamus et l’hypophyse sont deux glandes situées dans le cerveau et impliquées dans le fonctionnement des organes reproducteurs. L’hypothalamus sécrète la gonadolibérine (notée GnRH pour « Gonadotropin-Releasing Hormone ou LH-RH pour « Luteinizing Hormone Releasing Hormone), ce qui stimule la sécrétion des gonadotrophines (notées LH pour « Luteinizing Hormone » et FSH pour « Follicle Stimulating Hormone ») par l’hypophyse, ce qui stimule la production de testostérone et la spermatogenèse au niveau testiculaire.

Chimiothérapie

Indiquée dans les cancers métastatiques résistants à l’hormonothérapie, la chimiothérapie cytotoxique (disponible à l’hôpital) détruit les cellules cancéreuses, mais aussi toutes les cellules à renouvellement rapide, en agissant sur les mécanismes de division. Elle est généralement administrée par perfusion, via une chambre implantable, lors de cures courtes et répétées. Dans le cas du cancer de la prostate, la principale classe thérapeutique utilisée est celle des taxanes (docétaxel, cabazitaxel).

Principaux effets indésirables : fatigue, toxicité hématologique, risque infectieux, nausées et vomissements, alopécie, neuropathies, etc.

Thérapies ciblées

Désormais disponibles à l’officine, les thérapies ciblées ont une action plus spécifique que la chimiothérapie cytotoxique. En effet, elles s’attaquent à une seule cible responsable de la prolifération des cellules tumorales. Dans le cas du cancer de la prostate, elles appartiennent à la classe des inhibiteurs de PARP (olaparib, talazoparib). Les poly(ADP-ribose) polymérases (PARP) sont des enzymes nécessaires à la réparation de l’ADN. Ils ne sont indiqués que lorsqu’il existe une mutation du gène BRCA1/2. Il s’agit d’un traitement de 3^e ligne, chez les patients résistants à la castration et en cas d’échec ou de contre-indication de la chimiothérapie.

Principaux effets indésirables : myélosuppression, troubles digestifs, asthénie, toux, céphalées.

Les conseils aux patients

Dépistage

Le bénéfice du dépistage du cancer de la prostate n’est pas clairement démontré, raison pour laquelle les autorités de santé ne l’ont pas généralisé. Mais cette décision ne fait pas consensus dans la communauté médicale.

Le dépistage a par nature l’avantage de détecter les cancers précocement. En revanche, dans le cas du cancer de la prostate, du fait de sa cinétique particulière, il existe un risque de surdiagnostic et de surtraitement pour des cancers qui auraient de toute façon évolué lentement.

Les patients à risque, notamment en raison de leur histoire personnelle ou familiale, doivent bénéficier d’un suivi particulier.

Des messages de sensibilisation peuvent être relayés, notamment à l’occasion de la Journée européenne de la prostate qui a lieu chaque année le 20 septembre, ainsi que pendant tout novembre, mois de promotion de la santé masculine renommé « Movember » (fusion des mots « moustache » et « november »).

Gestion des effets indésirables

Chirurgie. Une incontinence urinaire postopératoire est présente, mais est le plus souvent temporaire. Une incontinence d’effort peut subsister (une rééducation peut être proposée). Les troubles de l’érection sont également très fréquents. Entre 50 à 70 % des patients conservent une impuissance qui peut être corrigée avec un traitement, par exemple des injections intracaverneuses d’alprostadil (Edex). Il est à noter que, sans prostate, le patient n’a plus d’éjaculation ni de sperme.

Curiethérapie. Dans les deux mois qui suivent l’implantation des éléments radioactifs, des troubles urinaires du type envies fréquentes et difficulté à vider la vessie peuvent survenir, pour lesquels des alphabloquants peuvent être prescrits. Le patient doit éviter les contacts directs et prolongés avec les jeunes enfants et les femmes enceintes. Il est également recommandé de filtrer les urines, à la recherche d’un éventuel élément radioactif expulsé, et d’utiliser des préservatifs.

Radiothérapie. Ne pas appliquer de corps gras avant la séance, sous peine d’augmenter la toxicité cutanée des rayons. Appliquer quotidiennement un émollient au moins une heure après la séance, pour pallier la sécheresse cutanée et diminuer les irritations. Utiliser un savon surgras ou une huile lavante pour la toilette et sécher sans frotter.

Hormonothérapie. Les bouffées de chaleur peuvent être gênantes, voire invalidantes. Proposer un brumisateur ou une bombe d’eau thermale et conseiller de porter des vêtements amples et confortables en coton.

Chimiothérapie. Troubles gastro-intestinaux, mucites, alopécie, myélosuppression, risque infectieux, atteinte cutanée, etc. Les traitements de chimiothérapie entraînent de nombreux effets indésirables et autant de coprescriptions pour les prendre en charge, ce qui impose un accompagnement spécifique à l’officine.

Observance

Rappeler les modalités de prise. Par exemple, pour l’acétate d’abiratérone, la prise se fait à jeun, au moins 1 heure avant ou 2 heures après un repas. En cas d’oubli, ne pas doubler la dose suivante et poursuivre normalement. De plus, la cortisone coprescrite n’est pas une option : elle fait partie intégrante du traitement et doit être prise quotidiennement. La posologie usuelle de la prednisone ou de la prednisolone est de 5 à 10 mg par jour.

Attention : pour la plupart des traitements médicamenteux prescrits (notamment avec l’apalutamide, le bicalutamide, l’enzalutamide, l’olaparib et le talazoparib), une contraception efficace doit être mise en place chez l’homme traité et chez les partenaires de sexe féminin, pendant le traitement et parfois plusieurs mois après l’arrêt.

Lorsque le patient est éligible, proposer un accompagnement sous forme d’entretiens pharmaceutiques avec l’un des pharmaciens de l’équipe. Dans tous les cas, donner une fiche récapitulative au patient.

Automédication

De façon générale, éviter l’automédication. Certains médicaments notamment peuvent entraîner un blocage urinaire. C’est le cas des antihistaminiques, en particulier ceux de 1^re génération, dont certains sont disponibles sans ordonnance : doxylamine (Donormyl), diménhydrate (Mercalm), phéniramine (Fervex), etc.

Vie quotidienne

Les troubles urinaires et sexuels liés au cancer de la prostate et à ses différents traitements peuvent lourdement altérer la qualité de vie du patient. Dans le même temps, le caractère profondément intime de ces troubles rend la communication à ce sujet particulièrement difficile. À l’officine, penser à rester discret. Il est important de rappeler au patient que, après une chirurgie prostatique, ces symptômes sont très fréquents et généralement temporaires. Des solutions existent et doivent être évoquées avec le médecin. Si nécessaire, orienter vers un psychologue ou un sexologue.

Par ailleurs, la pratique d’une activité physique régulière est fortement conseillée. Il a été démontré qu’elle réduit la mortalité et le risque de récidive dans les cancers prostatiques non métastatiques (« Cancer (sein, colorectal, prostate) – L’activité physique pour votre santé », Haute Autorité de santé, 2025).

Avec l’aimable relecture du D^r Naji Salem, radiothérapeute à l’Institut Paoli-Calmettes de Marseille.

En savoir+

Cancer.fr : le site de l’Institut national du cancer (INCa) propose un dossier complet sur le cancer de la prostate.

Anamacap.fr : le site de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate (ANAMACaP) est une mine d’informations pour les patients. Il peut également leur permettre d’entrer en contact avec d’autres patients pour sortir de l’isolement.