Antiémétiques dopaminergiques : quand et comment les utiliser ?

Le centre du vomissement est une structure du tronc cérébral qui reçoit des informations neuronales en provenance de différents organes selon la réaction symptomatique : le tractus gastro-intestinal (lésions, inflammations, toxines bactériennes…), le cortex cérébral (anxiété, douleur, émotions, odorat…), le système vestibulaire de l’oreille interne (mal des transports, mouvements…) et, enfin, la Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ). Celle-ci, située du côté sanguin de la barrière hématoencéphalique, est sensible à des stimuli chimiques véhiculés par le sang pouvant provenir de certains médicaments. Les neurotransmetteurs qui stimulent la CTZ sont la dopamine (récepteurs D2), la sérotonine (récepteurs 5HT-3) et la substance P.

Or, des antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 ont des propriétés antiémétiques. 

Trois antagonistes sont commercialisés dans cette indication : la dompéridone, le métoclopramide, la métopimazine.

Mécanisme d’action et propriétés

Le métoclopramide et, de façon moindre, la métopimazine passent la barrière hématoencéphalique : ce sont des antagonistes dopaminergiques à action centrale et périphérique. La métopimazine a, en plus de son action antidopaminergique, une action antihistaminique, anticholinergique et antisérotoninergique (5HT-2), responsables d’effets indésirables.

Le métoclopramide a également des effets agonistes sur certains récepteurs sérotoninergiques intervenant dans l’augmentation de la motricité intestinale.

La dompéridone traverse difficilement la barrière hématoencéphalique et a peu d’effets centraux : c’est un antagoniste dopaminergique périphérique. C’est pourquoi elle est le seul antiémétique recommandé dans la maladie de Parkinson.

Indications thérapeutiques et recommandations

Indications. Ces médicaments sont pertinents dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements, y compris ceux liés à la migraine pour le métoclopramide. Ce dernier est aussi indiqué en prévention des nausées et des vomissements induits par la radiothérapie (NVRI) et de ceux, retardés, induits par une chimiothérapie (NVITAC). La voie injectable a une indication en postopératoire.

La Haute Autorité de santé (HAS) a estimé en 2022 (« Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements ») que la prescription de ces médicaments ne devrait être envisagée chez l’adulte que s’ils paraissent indispensables, c’est-à-dire si les nausées et les vomissements risquent d’entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes. Chez l’enfant, le métoclopramide est un traitement de deuxième intention des nausées et vomissements postopératoires ou liés à un traitement anticancéreux.

Limites d’âge. Selon leur autorisation de mise sur le marché (AMM), la métopimazine est utilisable chez l’enfant à partir de 6 ans et la dompéridone seulement à partir de 12 ans et plus de 35 kg. Cependant, la HAS estime que l’intérêt de ces molécules est mal établi chez l’enfant. La dompéridone n’est pas remboursable pour cette population.

Le métoclopramide est réservé à l’adulte et, dans ses indications pédiatriques, chez l’enfant à partir de 1 an en deuxième intention.

Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement

Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) de l’hôpital Armand-Trousseau préconise le recours à la doxylamine en première intention ou au métoclopramide en cas de nausées ou de vomissements gravidiques. Si les nausées et les vomissements ont une cause autre que l’état de grossesse, le métoclopramide, la dompéridone ou la métopimazine peuvent être utilisés.

En cas d’allaitement, la dompéridone ou le métoclopramide sont à privilégier.

Comparatif des antiémétiques antidopaminergiques

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