Indus : comment la situation peut-elle être réglée ?

Selon l’article 1302 du Code civil, « tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ». Ainsi, le recouvrement d’un indu peut donner lieu à une action en restitution ou en répétition. En ce qui concerne les erreurs de tarification ou les anomalies liées à la nomenclature générale des actes professionnels, cette procédure se conforme aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale (CSS). Un organisme social peut recouvrer l’indu d’un pharmacien non seulement lorsqu’il a demandé la prise en charge ou le remboursement de prestations non fournies, mais également lorsqu’il n’a pas respecté les conditions requises. Cependant, ces dispositions du CSS ne concernent que le recouvrement des dépenses de soins et ne s’appliquent en aucun cas aux cotisations non payées ou en retard.

En cas de contrôle

Selon l’article 1358 du Code civil, il appartient au pharmacien de prouver qu’il a respecté les règles de facturation lors des contrôles. Il doit également justifier la cotation des actes de soins, des médicaments et des dispositifs médicaux, ainsi que contester l’indu réclamé par la caisse. Par ailleurs, il lui incombe également de démontrer sa bonne foi. L’organisme social a la responsabilité d’établir à la fois l’existence du paiement et de démontrer son caractère indu. Ainsi, ces agents assermentés réalisent des vérifications ou des enquêtes administratives relatives à l’attribution des prestations versées et rédigent des procès-verbaux qui font foi, sauf preuve contraire. Ces contrôleurs ne peuvent porter aucune appréciation d’ordre médical, mais disposent néanmoins de pouvoirs leur permettant d’effectuer toutes vérifications et enquêtes nécessaires. Quant au contrôle exercé par le service médical de l’organisme social, il est soumis à des règles spécifiques du CSS, garantissant notamment le respect du contradictoire et des droits de la défense.

Les risques encourus

Le directeur de la caisse dispose de plusieurs pouvoirs. En cas de constatation d’actes fictifs, de surcotations ou de falsifications (faux et usage de faux), il peut engager une plainte pénale, à condition de s’appuyer sur des preuves matérielles et une intention frauduleuse avérée. Il peut également saisir la section des assurances sociales de l’Ordre national des pharmaciens, qui instruit et sanctionne les plaintes liées aux fautes, abus ou fraudes commis par des pharmaciens inscrits à l’Ordre à la date des faits, lorsqu’ils ont entraîné une dépense injustifiée pour l’Assurance maladie. Ces sanctions peuvent inclure l’interdiction temporaire de délivrer des prestations aux assurés sociaux. Par ailleurs, le directeur de la caisse peut imposer une pénalité financière sous forme d’une retenue sur les remboursements futurs. Enfin, il a aussi la possibilité de prononcer des sanctions disciplinaires en cas de manquement aux principes déontologiques.

Réviser la procédure

Il est important de distinguer l’erreur de la fraude. Les règles de tarification, souvent complexes et sujettes à des modifications fréquentes en fonction des réformes, entraînent parfois l’introduction de mauvaises informations. Ainsi, une anomalie telle qu’une erreur de codification, une surfacturation ou une prescription illisible ne constitue pas nécessairement une fraude ou un abus. Dans la plupart des cas, il s’agit plutôt de divergences d’interprétation. La multiplication des indus fragilise économiquement les pharmacies et risque d’inciter les officinaux à refuser la dispensation de certains médicaments, en particulier les plus coûteux, pour des raisons administratives plutôt que sanitaires. Au regard de ces enjeux, la procédure de notification des indus doit impérativement être révisée afin de ne pas confondre l’intérêt de la santé du patient (article R. 4235-61 du Code de la santé publique) avec celui de la caisse primaire d’assurance maladie.