2/5 – Thérapeutique : comment traiter le zona ?

Le traitement de la phase aiguë repose sur une prise en charge symptomatique avec des soins locaux et un antalgique, si nécessaire. Le traitement antiviral, à débuter le plus tôt possible, n’est pas systématique : il dépend de l’état immunitaire du patient et de ses facteurs de risque de développer des complications et des douleurs postzostériennes. Ces dernières sont prises en charge par des médicaments efficaces sur les douleurs neuropathiques.

Stratégie thérapeutique

Objectifs

Le traitement vise à :

• réduire l’intensité et la durée des symptômes de la phase aiguë mais aussi réduire la contagiosité,
• prévenir les complications (notamment en cas de zona ophtalmique) et les douleurs postzostériennes,
• traiter, le cas échéant, les complications infectieuses.

Traitement symptomatique de la phase aiguë

Il associe des soins locaux et, si besoin, un traitement antalgique des douleurs de phase aiguë (moins de 1 mois après l’éruption). Les soins locaux consistent en une douche 1 à 2 fois par jour à l’eau tiède, mais pas trop chaude pour limiter le prurit, avec un produit lavant dermatologique liquide ou en pain de toilette dépourvu d’antiseptique. Sécher la peau soigneusement en tamponnant. Une solution aqueuse de chlorhexidine peut éventuellement être appliquée pour prévenir une infection.

Un antihistaminique H1 (hydroxyzine, dexchlorphéniramine) administré par voie orale, dont l’utilité est discutée, est parfois prescrit pour diminuer le prurit et prévenir les lésions de grattage et le risque de surinfection, mais doit tenir compte du risque de somnolence. En revanche, les lésions ne doivent pas être recouvertes de talc, de crème ou de pommade (notamment corticoïdes ou anesthésiques) pour éviter la macération et une surinfection. L’antalgique de première intention est le paracétamol.

En cas d’inefficacité, un recours aux opioïdes (seuls ou en association avec le paracétamol) est recommandé. Pour améliorer l’effet sur la douleur neuropathique, il est possible d’utiliser un antiépileptique comme la gabapentine ou le lévétiracétam (proposé par certains spécialistes hors autorisation de mise sur le marché, AMM), ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tel que la venlafaxine (utilisée hors AMM), ou encore un antidépresseur tricyclique comme l’amitriptyline. L’utilisation d’ibuprofène ou d’aspirine est contre-indiquée car dans un contexte de VZV, ils augmentent le risque de complications infectieuses et, dans le cas de l’aspirine, de syndrome de Reye.

Traitement antiviral

Il a pour objectif de réduire la phase initiale douloureuse, de limiter la survenue de nouvelles lésions et de minimiser le risque de complications algiques ultérieures (notamment chez le sujet âgé).

Il n’est pas systématique. Sa mise en place dépend de l’âge du patient (plus de 50 ans), de son statut immunitaire (la recherche d’une immunodépression doit être systématique et un dépistage du VIH peut être proposé chez l’adulte jeune), de la localisation du zona, de la présence de facteurs prédictifs de douleurs postzostériennes (gravité de l’éruption, intensité des douleurs en phase aiguë, prodromes algiques avant l’éruption).

Doivent bénéficier d’un traitement antiviral :

• les patients de plus de 50 ans,
• ceux de moins de 50 ans présentant des facteurs prédictifs de douleurs postzostériennes ;
• ceux atteints de zona ophtalmique ;
• les patients immunodéprimés en raison d’un risque de complications polyviscérales.

Dans les autres situations, un traitement antiviral n’est pas nécessaire.

Le traitement antiviral est administré par voie générale, les antiviraux locaux ne sont pas indiqués dans le zona. Il doit être instauré le plus tôt possible dans la phase éruptive et, au plus tard, dans les 72 heures.

Le bénéfice de l’administration au-delà de 72 heures est discuté. Elle pourrait être utile notamment chez le sujet âgé.

Il fait appel à l’aciclovir, au famciclovir ou au valaciclovir qui sont des analogues nucléosidiques puriniques. Avant de devenir actifs, ces antiviraux doivent être triphosphorylés. La première phosphorylation est catalysée par la thymidine kinase, enzyme d’origine virale, présente seulement dans les cellules infectées. Une fois triphosphaté, l’antiviral agit à deux niveaux pour bloquer la réplication virale : en inhibant de façon sélective et compétitive l’ADN polymérase viral et en s’incorporant à l’ADN viral en cours de formation, ayant pour conséquence d’empêcher sa réplication et sa transcription.

Traitement antiviral chez l’immunocompétent

Il repose sur l’utilisation per os du valaciclovir (1 g 3 fois par jour) ou du famciclovir (500 mg 3 fois par jour) pendant 7 jours. En cas de zona ophtalmique,s afin de prévenir les complications oculaires, on peut aussi utiliser l’aciclovir (800 mg 5 fois par jour, pendant 7 jours).

Une adaptation des doses est nécessaire en fonction de la valeur de la clairance de créatinine.

Traitement antiviral chez l’immunodéprimé

Un traitement par voie intraveineuse à débuter le plus tôt possible (avant les 72 heures) est recommandé. L’aciclovir doit être administré à 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 à 10 jours en milieu hospitalier. Un relais par voie orale peut être envisagé. Un traitement par famciclovir ou valaciclovir est aussi possible.

CAS PARTICULIERS

– Le zona de la femme enceinte. Contrairement à la varicelle, un zona maternel ne semble pas exposer le fœtus au risque d’infection congénitale, quel que soit le stade de la grossesse, car c’est une maladie sans virémie. En l’absence d’un risque de complications, un traitement antiviral n’est pas recommandé. Si nécessaire, selon les données du Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), l’utilisation de l’aciclovir ou du valaciclovir est possible pendant la grossesse, quel qu’en soit le terme. Il n’y a pas, à ce jour, suffisamment de données concernant l’utilisation du famciclovir chez la femme enceinte.

– Le zona chez la femme allaitante. D’après le Crat, l’utilisation de l’aciclovir et du valaciclovir est possible pendant l’allaitement. En revanche, celle du famciclovir est moins documentée et, d’après la monographie, l’allaitement doit être interrompu si la mère est traitée.

– Le zona de l’enfant. Le zona est très rare chez l’enfant. Sa symptomatologie est comparable à celle de l’adulte, mais l’éruption est limitée et les douleurs neuropathiques sont exceptionnelles. Ainsi, un traitement antiviral n’est pas recommandé en l’absence de risque de complications, à l’exception des atteintes faciales.

– Le zona surinfecté. Une surinfection cutanée peut être traitée par une antibiothérapie orale active sur les streptocoques et/ou les staphylocoques : amoxicilline (avec ou sans acide clavulanique), macrolides, pristinamycine ou acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication sur une période de 7 jours. D’après les recommandations de prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes de la Haute Autorité de santé (HAS) datant de juillet 2024, en cas de survenue d’un impétigo peu étendu (inférieur à 2 % de la surface cutanée), la mupirocine (Mupiderm) est préconisée à raison de 2 à 3 applications par jour pendant 5 jours. En revanche, l’utilisation d’une antibiothérapie locale préventive n’est pas recommandée. De même, l’utilisation concomitante d’antiseptiques et d’une antibiothérapie (locale ou générale) n’est pas recommandée en raison d’un risque majoré de dermite irritative et d’allergie.

– Le zona résistant à l’aciclovir. En cas de formes résistantes à l’aciclovir (suspectées en cas d’échec du traitement après 10 à 21 jours), il est possible d’administrer (hors AMM), en milieu hospitalier, du foscarnet (40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse).

URGENCE

Le zona ophtalmique. C’est une urgence médicale qui nécessite un examen ophtalmique avant l’instauration d’un traitement antiviral dans les 48 heures suivant le début de l’éruption. Une corticothérapie locale pour traiter une uvéite ou une kératite est possible. L’usage des corticoïdes par voie systémique dans le cadre d’une neuropathie optique est discuté. Une suppléance lacrymale améliore le confort du patient. L’aciclovir local est sans intérêt.

Traitement des douleurs postzostériennes

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Les douleurs postzostériennes, non systématiques, sont des douleurs neuropathiques pouvant persister plusieurs mois après la guérison des lésions cutanées. Elles répondent mal aux antalgiques, même aux opiacés. Leur prise en charge repose sur la prescription :

• d’un antidépresseur tricyclique : le plus souvent amitriptyline (25 à 75 mg par jour) mais aussi clomipramine (10 à 150 mg par jour) ou imipramine (25 à 75 mg par jour) pour renforcer le contrôle sérotoninergique de la douleur. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine) augmentent les taux de sérotonine et de noradrénaline dans les fentes synaptiques et potentialisent ainsi le contrôle de la douleur. De plus, ils bloquent les canaux sodiques et calciques des neurones, réduisant ainsi l’excitabilité neuronale et la transmission des messages douloureux ;
• et/ou d’un antiépileptique : gabapentine (900 à 3 600 mg par jour) qui a une indication spécifique dans les douleurs postzostériennes ou en deuxième intention, prégabaline (150 à 600 mg par jour) pour pallier une insuffisance gabaergique, qui pourrait expliquer une hyperexcitabilité neuronale. Les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline), dérivés structurels de l’acide γ -aminobutyrique (GABA), agissent en bloquant les canaux calciques voltage-dépendants des neurones présynaptiques du système nerveux central. Ce blocage inhibe l’entrée du calcium et la libération de neurotransmetteurs (glutamate, substance P – impliquée dans la douleur – et noradrénaline), diminuant ainsi l’excitabilité des neurones. La carbamazépine a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les douleurs neuropathiques. Cependant, certaines études ont démontré qu’elle était surtout efficace dans la névralgie du trijumeau et moins sur les douleurs postzostériennes. Inducteur enzymatique puissant, son utilisation est par ailleurs rendue délicate en pratique, du fait des nombreuses interactions dans lesquelles elle est impliquée et de ses effets indésirables, qui imposent une surveillance hépatique et hématologique hebdomadaire en début de traitement.

En cas de douleurs résistantes aux premiers traitements, une consultation chez un médecin spécialiste de la douleur est conseillée pour envisager la prescription d’emplâtres anesthésiques ou le recours à la neurostimulation. Les emplâtres à base de lidocaïne à 5 % (Versatis) sont dans ce cas recommandés en première ligne, notamment chez la personne âgée. Ils permettent de limiter l’iatrogénie liée à l’usage des antidépresseurs tricycliques et contribuent à réduire la dose d’antalgiques systémiques. Le clonazépam (Rivotril), bien que non recommandé, est parfois prescrit hors AMM dans le traitement des douleurs postzostériennes par un spécialiste en neurologie à 5 mg par jour.

TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX

Certaines méthodes comme l’acupuncture, la cryothérapie ou la neurostimulation électrique transcutanée (technique visant à soulager la douleur par la transmission d’un courant électrique de faible tension via des électrodes placées sur la peau) sont utilisées, mais elles n’ont pas fait l’objet d’évaluation dans le traitement des algies postzostériennes.

Vigilance !

Certaines contre-indications aux médicaments des douleurs postzostériennes doivent être connues (en dehors de l’hypersensibilité à la molécule) :

• Amitriptyline : infarctus du myocarde récent, bloc cardiaque (quel que soit le degré), troubles du rythme cardiaque, insuffisance coronarienne, insuffisance hépatique.
• Clomipramine, imipramine : risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.
• Imipramine : insuffisance hépatique sévère, allaitement. Lidocaïne : lésions actives de zona, dermatites, plaies.

Traitements

Traitement antiviral

Le famciclovir et le valaciclovir (prodrogue de l’aciclovir) présentent une activité similaire et supérieure à celle de l’aciclovir.

Leur biodisponibilité étant meilleure que celle de l’aciclovir, le nombre de prises quotidiennes est diminué à trois. La biodisponibilité orale de l’aciclovir est faible (10 % pour les comprimés et 20 % pour la solution buvable), justifiant une administration en 5 prises par jour. Aciclovir, famciclovir et valaciclovir nécessitent une adaptation des doses chez l’insuffisant rénal. Chez ce patient, il faut particulièrement veiller à ce qu’un apport hydrique suffisant soit assuré, notamment avec l’aciclovir et le valaciclovir qui sont néphrotoxiques.

Effets indésirables. Les trois antiviraux sont globalement bien tolérés et présentent le même profil d’effets indésirables : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), atteintes hépatiques (élévation réversible des transaminases et/ou de la bilirubine), troubles neuropsychiques (céphalées, vertiges, voire confusion, hallucinations, myoclonies ou convulsions), plus susceptibles de se manifester chez les patients âgés ou insuffisants rénaux. D’exceptionnels troubles hématologiques et rénaux ont également été rapportés.

Interactions. Le risque d’atteinte rénale est majoré en cas d’association à des médicaments néphrotoxiques (aminosides, ciclosporine, tacrolimus, anti-inflammatoires non stéroïdiens notamment).

Traitement des douleurs postzostériennes

Antidépresseurs tricycliques

L’amitriptyline, indiquée dans les douleurs neuropathiques de l’adulte, est le traitement de référence des algies rebelles. L’imipramine et la clomipramine ont également une AMM dans cette indication. L’effet analgésique apparaît au bout de 2 à 4 semaines et le traitement peut être prolongé pendant plusieurs années. L’arrêt doit être progressif sur plusieurs semaines.

Effets indésirables. L’activité anticholinergique expose principalement à des effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, troubles visuels, rétention urinaire, états confusionnels), d’hypotension orthostatique (action adrénolytique) et à de la somnolence. À doses élevées, ils peuvent également entraîner des troubles du rythme cardiaque du fait d’un allongement de l’espace QT. Tous ces effets indésirables rendent leur prescription inappropriée chez la personne âgée.

Interactions. Outre les interactions mentionnées dans le tableau, l’association des antidépresseurs tricycliques à d’autres médicaments anticholinergiques (antihistaminiques H1, antiparkinsoniens anticholinergiques, neuroleptiques de type phénothiazines, etc.) doit prendre en compte un risque majoré d’effets atropiniques (notamment sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, troubles de l’accommodation, confusion chez la personne âgée).

Antiépileptiques

La gabapentine est spécifiquement indiquée dans la névralgie postzostérienne de l’adulte. Il est aussi possible d’utiliser la prégabaline, plus largement indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques. Les doses sont augmentées progressivement et une évaluation de leur efficacité et de la tolérance est réalisée tous les 7 jours. Le traitement peut être poursuivi à la dose d’entretien sur plusieurs mois, mais doit être réévalué au bout de 5 mois.

Effets indésirables. La gabapentine et la prégabaline exposent à de la somnolence et des étourdissements en début de traitement, qui peuvent majorer les risques de chute chez la personne âgée, des troubles digestifs (constipation notamment) et une prise de poids. Des réactions cutanées graves sont possibles. Ces deux molécules peuvent induire une pharmacodépendance même aux doses thérapeutiques et peuvent faire l’objet d’un mésusage ou d’abus. Plus spécifiquement, la gabapentine peut provoquer une hépatite, voire une pancréatite justifiant l’arrêt du traitement. La prégabaline peut entraîner des troubles visuels (disparaissant le plus souvent malgré la poursuite du traitement) et des troubles de l’érection.

Interactions. L’association avec des médicaments opioïdes doit être réalisée avec prudence en raison du risque de dépression du système nerveux central.

Traitement local

Versatis est un traitement local à base de lidocaïne qui ne nécessite pas de titration. Les emplâtres sont appliqués sur la zone douloureuse (après cicatrisation des vésicules) 1 fois par jour pendant 12 heures au maximum. Il ne faut pas utiliser plus de 3 emplâtres en même temps et il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures entre 2 applications. L’efficacité du traitement est évaluée au bout de 2 à 4 semaines.

Effets indésirables. La tolérance est globalement bonne. Des réactions locales (érythème, dermatite, brûlure) au site d’application sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés.

Traitement prophylactique

La Haute Autorité de santé (HAS) a actualisé les recommandations vaccinales en mars 2024 en préférant le vaccin Shingrix au vaccin Zostavax qui a d’ailleurs cessé d’être commercialisé depuis (fin juin 2024). Shingrix, qui combine un antigène spécifique du VZV avec un système adjuvant, n’est pas un vaccin vivant atténué (contrairement à Zostavax). Il est associé à une meilleure réponse immunitaire et une durée de protection prolongée par rapport à Zostavax (protections respectives de 79,3 % contre 46 %). La durée de protection conte le zona est avec Shingrix d’environ 9 ans dans 73 % des cas. Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de 2 mois.

Depuis début décembre 2024, le vaccin Shingrix est pris en charge dans la prévention du zona et des névralgies postzostériennes, selon les recommandations de la HAS datant du 29 février 2024 chez les adultes de plus de 65 ans et ceux de plus de 18 ans présentant un risque accru de zona par défaillance pathologique ou iatrogène du système immunitaire. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une réaction au site d’injection, de la fièvre, des douleurs musculaires, des céphalées et des troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhées et/ou douleurs abdominales). Les réactions allergiques sont très rares. Une syncope est possible après la vaccination et des troubles neurologiques (trouble de la vision, paresthésies, mouvements tonicocloniques) peuvent apparaître.

L’essentiel

• La mise en place d’un traitement antiviral n’est pas systématique, mais est nécessaire dans certains cas pour prévenir les complications (patients de plus de 50 ans, immunodéprimés, zona ophtalmique, présence de facteurs prédictifs de douleurs postzostériennes). Elle doit être initiée le plus tôt possible.
• Le traitement des douleurs neuropathiques persistantes fait appel aux antidépresseurs tricycliques ou à certains antiépileptiques (gabapentine, notamment). Localement, les patchs à la lidocaïne peuvent aussi être utilisés.

Avec l’aimable relecture du Dr Gaëtan Gavazzi, professeur de gériatrie et infectiologue, centre hospitalier universitaire de Grenoble Alpes (Isère)

Article issu du cahier Formation du n°3550, paru le 22 février 2025