1/5 – Pathologie : le zona en 6 questions

1. De quoi s’agit-il ?

Le zona correspond à la réactivation du virus varicelle-zona (ou VZV pour varicella-zoster virus), de la famille des Herpesviridae, contracté dans l’enfance (varicelle) et qui est resté à l’état latent dans les ganglions sensitifs. Cette réactivation survient plus particulièrement en cas d’affaiblissement du système immunitaire ou chez la personne âgée.

Après une première contamination par voie respiratoire ou conjonctivale, voire cutanée, et une primo-infection entraînant une éruption vésiculeuse caractéristique de la varicelle, le VZV gagne les ganglions des racines nerveuses sensitives par voie neurogène et/ou hématogène pour y persister à l’état latent pendant toute la vie.

En chiffres

• Plus de 90 % des adolescents présentent une sérologie positive à la varicelle (virus VZV).
• Le zona est plus fréquent chez les femmes.
• L’incidence de la maladie et la gravité des symptômes augmentent avec l’âge : entre 300 000 et 350 000 nouveaux cas par an chez les plus de 50 ans et 10 cas pour 1 000 chez les personnes de plus de 80 ans.
• 2 600 personnes hospitalisées par an, dont 72 % ont plus de 65 ans.
• Environ 10 à 15 % des cas de zona évoluent vers la persistance de douleurs neuropathiques postzostériennes pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.

Sources : Haute Autorité de santé (HAS) ; Vaccination info service.

​​​​2. Quels sont les signes cliniques ?

Pendant la phase aiguë, des signes prodromiques locaux (démangeaisons, picotements, douleurs) d’intensité variable sont présents dans 90 % des cas. Ils sont parfois associés à des signes généraux (fièvre modérée, céphalées, frisson, sensation de malaise).

Au bout de 2 à 3 jours, l’éruption débute par l’apparition d’un placard érythémateux unilatéral, dessinant un trajet nerveux. En 2 à 4 jours, des vésicules apparaissent d’abord groupées en bouquets puis recouvrant l’ensemble du dermatome (zone de la peau dont les nerfs sensitifs proviennent tous d’une seule racine nerveuse rachidienne). Elles sèchent en 7 à 10 jours laissant place à des cicatrices.

Des douleurs neuropathiques d’intensité variable sont présentes ; elles peuvent être violentes, « en coup de poignard », ressenties comme des décharges électriques ou se traduire de façon moins intense (picotements, sensations de brûlure, par exemple). Elles peuvent s’accompagner de troubles de la sensibilité (paresthésies, hyperesthésie) voire de douleurs déclenchées par une stimulation normalement non douloureuse (allodynie). Le zona guérit en 2 à 3 semaines le plus souvent sans séquelles. Les douleurs disparaissent en 1 mois.

3. Quelles peuvent être les localisations ?

La localisation la plus fréquente du zona est la région intercostale ou dorsolombaire, due à la réactivation du virus présent dans un ganglion rachidien (50 % des cas). L’éruption se présente alors en demi-ceinture. Cependant, tous les territoires cutanés innervés peuvent être affectés.

Le zona ophtalmique, qui touche le nerf trijumeau, représente environ 15 % des cas. Il est plus fréquent chez la personne âgée et peut entraîner des complications oculaires, telles qu’une kératite, une uvéite ou une névrite optique.

Plus rarement, le zona peut affecter les nerfs maxillaires, provoquant des lésions au niveau de la joue, de la lèvre supérieure, du palais, des gencives ou des tempes.

L’atteinte du nerf facial peut causer une éruption auriculaire (tympan, conduit auditif, pavillon de l’oreille), associée à une paralysie faciale.

4. Quels sont les facteurs de risque ?

L’immunodépression représente le principal facteur de risque car elle favorise la réactivation du virus VZV. Plusieurs situations altèrent l’immunité : infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), cancer, leucémie, prise de médicaments immunosuppresseurs, corticoïdes au long cours, greffe, etc.

Le vieillissement altère les défenses immunitaires et augmente le risque de survenue de zona chez la personne âgée.

L’atteinte par une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé) et la bronchopneumopathie chronique obstructive augmentent le risque.

D’autres facteurs favorisants sont également reconnus : stress physique ou psychique, sexe féminin et diabète.

Sous l’influence de certains facteurs déclenchants altérant l’immunité, le virus se réactive. Et, après décapsidation, l’ADN viral migre dans le noyau de la cellule infectée où il sera répliqué et transcrit en ARN messager viral codant pour de nouvelles protéines virales. Le virus se réplique d’abord dans les neurones du ganglion sensitif puis le long des fibres sensitives jusqu’à la peau (douleurs et hyperesthésies).

Contagiosité du zona

Le zona est une pathologie modérément contagieuse, et la maladie transmise est une varicelle à une personne ne l’ayant jamais eu. La transmission se fait par contact direct avec le liquide contenant les particules virales présentes dans les vésicules. Le patient est contagieux dès l’apparition des vésicules et jusqu’à 5 à 7 jours après. Certaines personnes n’ayant jamais eu la varicelle sont particulièrement exposées à ce risque du fait des conséquences graves de l’infection : femmes enceintes (risque de transmission fœtale avec malformations congénitales cutanées, oculaires, neurologiques et musculosquelettiques), nourrissons, personnes immunodéprimées (risque de forme polyviscérale). Pour prévenir le risque de transmission, le malade doit se laver régulièrement les mains et, pour éviter un contact direct, recouvrir les lésions ouvertes par un pansement non tissé.

5. Comment le zona est-il diagnostiqué ?

Le diagnostic est essentiellement clinique à partir de l’intensité des douleurs et des lésions typiques. Certaines formes de zona sont atypiques (sans vésicule, avec des croûtes seulement, sans érythème) et peuvent être confondues à tort avec certaines pathologies : eczéma, herpès labial, impétigo ou érysipèle.

La survenue d’un zona chez un adulte jeune impose la recherche d’une éventuelle séropositivité au VIH.

Une atteinte de l’aile du nez, du front, un œdème palpébral ou une hyperhémie conjonctivale imposent une consultation ophtalmique en urgence.

6. Quelles sont les complications ?

La principale complication est la persistance de douleurs postzostériennes. Il s’agit de douleurs neuropathiques (à type de brûlures, paresthésies, sensation de décharge électrique) chroniques, persistant au-delà de 3 mois après le début de l’éruption causée par le zona. Elles disparaissent en général dans les 6 mois, mais elles peuvent perdurer pendant des années. Elles résistent aux antalgiques usuels et altèrent significativement la qualité de vie. Leur survenue est liée notamment à la présence de certains facteurs prédictifs : âge, immunodépression, intensité des douleurs prééruptives, gravité des lésions cutanées, comorbidités.

La surinfection bactérienne (par un streptocoque ou un staphylocoque), liée au grattage des lésions, est plus fréquente dans le zona ophtalmique, qui expose en outre au risque de cécité liée à ses complications oculaires graves.

Certaines études montrent que le zona expose à un surrisque d’accident vasculaire cérébral dans les 6 mois qui suivent l’éruption.

L’essentiel

• Le zona est une réactivation du virus varicelle-zona (VZV) présent à l’état latent dans les ganglions nerveux sensitifs après une varicelle. Il survient dans un contexte d’affaiblissement du système immunitaire.
• La principale complication est la persistance de douleurs neuropathiques ou postzostériennes.
• Des complications oculaires graves en cas de zona ophtalmique ou des complications générales (atteinte multiviscérale) sont possibles, notamment chez le patient immunodéprimé.

Avec l’aimable relecture du Dr Gaëtan Gavazzi, professeur de gériatrie et infectiologue, centre hospitalier universitaire de Grenoble Alpes (Isère)

Article issu du cahier Formation du n°3550, paru le 22 février 2025