Le gluten, sujet de tensions intestines

En octobre dernier, l’Académie nationale de pharmacie menait un grand débat sur l’intolérance au gluten, et émettait dans la foulée un communiqué insistant sur l’importance de ne pas passer à côté d’un diagnostic de maladie cœliaque. En effet, avec le boom – que certains qualifieront de mode – du « sans gluten », les frontières sont brouillées. Son rôle dans la fatigue, la prise de poids, la performance sportive est évoqué, sans véritable fondement scientifique. Cette médiatisation a sans doute conduit certains à se qualifier à tort d’intolérants et à éliminer le gluten de leur alimentation. Mais le principal souci réside dans les patients qui échappent au diagnostic de maladie cœliaque et qui, par conséquent, sont exposés à ses complications à long terme, parfois graves.

D’où l’importance de bien définir les contours du sujet. Le gluten est directement en cause dans deux maladies – l’une auto-immune, l’autre fonctionnelle -, comme l’explique le P^r Christophe Cellier, du service d’hépatogastroentérologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou (Paris) : « La moins fréquente des deux est la maladie cœliaque, encore appelée intolérance au gluten. C’est une maladie auto-immune déclenchée par le gluten chez des personnes prédisposées génétiquement (antigènes d’histocompatibilité HLA-DQ2, HLA-DQ8). Elle est plus ou moins symptomatique, avec en premier lieu des troubles digestifs, mais elle est toujours associée à la présence d’autoanticorps spécifiques dans le sang et à une altération de la muqueuse intestinale. » La seconde, plus fréquente, est l’hypersensibilité au gluten, ou sensibilité au gluten non cœliaque : « C’est un ensemble de troubles, majoritairement intestinaux, provoqués par le gluten, et qui sont soulagés par l’arrêt de sa consommation. Cette plainte entre dans le champ des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), car elle n’est associée à aucune anomalie sérique ou histologique. Son diagnostic ne peut donc être posé qu’après avoir écarté celui d’intolérance au gluten », précise-t-il avant de poursuivre : « Par abus de langage, on entend parfois parler d’allergie au gluten. Cette maladie n’existe pas en réalité, mais il s’agit d’allergies à la farine de blé, dont les mécanismes et les manifestations sont systémiques. »

Attention aux formes peu ou pas symptomatiques

Pourquoi existe-t-il actuellement un essor des personnes se disant hypersensibles ? Le professeur de nutrition Pascal Crenn (université Paris-Saclay) explique que « le gluten est une protéine contenue dans le grain des principales céréales comme le blé, l’orge ou le seigle, qui donne notamment le moelleux du pain. C’est la raison pour laquelle il est introduit dans beaucoup de préparations. Par ailleurs, les blés qui sont utilisés aujourd’hui sont plus riches en gluten, mais aussi en fructane, un autre composé qui est en cause dans la genèse de troubles fonctionnels intestinaux. » Gluten et fructane étant présents conjointement dans les céréales, on peut se penser hypersensible au premier, alors que c’est le second qui est en cause. In fine, l’exposition à ces composés a augmenté ces dernières années.

On estime qu’environ 0,2 à 1 % de la population serait touchée par la maladie cœliaque. Il ne s’agirait toutefois que de la partie émergée de l’iceberg, prévient Pascal Crenn : « Lorsqu’elle est typique, cette maladie engendre des symptômes importants : des diarrhées, une fatigue, un amaigrissement ou des douleurs abdominales. Mais une partie non négligeable des personnes touchées par cette affection n’a que peu ou pas de symptômes cliniques, alors que l’atrophie muqueuse au niveau intestinal est bien une réalité ». Ces formes dites silencieuses restent insoupçonnées par les patients comme par leurs médecins. Malheureusement, l’altération des villosités intestinales induite par l’auto-immunité conduit à la malabsorption de nombreux nutriments. Elle se traduit par une cassure de la courbe de croissance chez l’enfant, par des déficits ou des carences – principalement fer, calcium ou vitamine D – chez l’adulte. Ces personnes seront souvent diagnostiquées fortuitement, en cherchant l’étiologie d’une anémie, d’une baisse de la minéralisation osseuse, voire d’une fracture inexpliquée. « Il n’est pas rare de poser des diagnostics chez des personnes au-delà de 50 ans », souligne le spécialiste. Aussi, pour ceux qui n’ont jamais été alertés sur le plan symptomatique, la maladie cœliaque peut finalement se révéler à la suite d’un diagnostic de lymphome T de l’intestin grêle, complication rare liée à la prolifération des lymphocytes dans l’épithélium intestinal.

Le diagnostic d’abord, l’éviction ensuite

Diagnostiquer une maladie cœliaque est donc indispensable et la démarche est bien codifiée : recherche des autoanticorps IgA anti-TG, qui sont développés contre la transglutaminase (TG) normalement en charge de métaboliser l’une des protéines composant le gluten. Un dosage des IgA totales doit être réalisé simultanément pour identifier les sujets présentant un déficit génétique de production de ces anticorps, un déficit qui touche 1 personne sur 500 et même 2 à 3 % des malades cœliaques. Ainsi, si le taux d’IgA est normal et le taux d’IgA anti-TG anormalement élevé (plus de 10 fois la valeur normale supérieure de la méthode analytique), le diagnostic est confirmé. S’il est élevé sans dépasser ce seuil, une biopsie de l’épithélium intestinal doit être réalisée.

« Depuis que les troubles liés au gluten sont mieux connus, les personnes atteintes de maladie cœliaque ont plus facilement tendance à arrêter d’en consommer avant même d’entamer une démarche diagnostique. Or si cela apaise leurs symptômes, cette solution peut conduire à compliquer la démarche diagnostique parce qu’en l’absence de gluten le taux d’anticorps spécifiques va tendre à se négativer. Il faut donc parfois leur demander d’en consommer à nouveau pour pouvoir affirmer le diagnostic », reconnaît Christophe Cellier. En ce sens, le pharmacien d’officine peut jouer un rôle précieux en proposant à ceux qui évoquent des troubles liés au gluten de se rapprocher de leur médecin pour effectuer un bilan ou de se dépister avant de ne plus consommer de gluten. Il existe d’ailleurs des autotests en pharmacie qui permettent de détecter à la fois les IgA anti-TG et les IgA totales avec de très bonnes sensibilité et spécificité. Si le test est positif, son résultat doit être confirmé par un dosage en laboratoire d’analyses.

« Actuellement, la seule option thérapeutique repose sur l’éviction totale du gluten, de façon stricte et définitive car une consommation, même minime, ou une reprise de celle-ci conduisent à réactiver la production des autoanticorps », insiste-t-il. Il existe heureusement beaucoup de produits sans gluten. Il y a un surcoût à payer, mais l’Assurance maladie rembourse à 60 % les aliments diététiques sans gluten pour les patients ayant un diagnostic confirmé de maladie cœliaque, avec un certificat médical l’attestant, jusqu’à un plafond de 45,73 € par mois (33,54 € pour les moins de 10 ans). Ceux qui souffrent d’hypersensibilité ne bénéficient pas, en revanche, de cette prise en charge. Par ailleurs, « des approches probiotiques, d’immunothérapie ou d’apport d’enzyme à activité gluténase sont en développement et pourraient, dans un futur proche, aider tous ces patients à réinstaurer une tolérance immunitaire et digestive de la molécule ».

NOURRITURE ET EXCIPIENTS À PROSCRIRE

– Céréales : blé, épeautre, kamut, orge, seigle, engrain, triticale ; l’avoine n’est pas tolérée par tous les patients cœliaques.

– Produits transformés : pain et viennoiseries classiques, pâtisseries, pâtes alimentaires, biscuits salés ou sucrés, céréales pour petit-déjeuner ou nourrissons, aliments panés, enfarinés, aliments contenant de la farine ou de la chapelure, certains produits en conserve ou en sachet, desserts et sauces liés avec de la farine de blé, sauce soja, tamari, seitan, bière. Attention aux traces de gluten, fréquentes dans la charcuterie, les poivres moulus et les mélanges d’épices et d’assaisonnements.

– Excipients : les médicaments qui affichent une mention « gluten » ou « amidon de blé » doivent être évités.