Conciliation médicamenteuse à l’hôpital : quelle articulation avec le bilan de médication ?

A travers le parcours d’un patient insuffisant cardiaque de 77 ans, ont été mises en évidence la complémentarité des activités et les difficultés qui subsistent dans la transmission des informations entre ces deux mondes que sont la ville et l’hôpital. Ce patient-type est suivi par un généraliste et plusieurs médecins spécialistes. Il a été recruté pour un bilan partagé de médication à l’officine afin d’agréger, d’analyser puis de lui expliquer ses différents traitements. Mais le patient subit une décompensation cardiaque qui le mène aux urgences puis dans un service de cardiologie. Le traitement est transmis dans son dossier médical mais adapté lors de l’hospitalisation. « Les médicaments disponibles à l’hôpital sont limités à un millier de références, les commandes étant soumises à des appels d’offres », explique Muriel Dalle-Pecal, pharmacien à l’hôpital Albert-Chenevier de Créteil. Les hôpitaux n’auront donc par exemple à disposition qu’un seul inhibiteur de la pompe à protons. Autre particularité, les associations de principes actifs, par exemple dans les cas des antihypertenseurs, sont dissociées lors d’une hospitalisation. C’est lors de la conciliation médicamenteuse à l’entrée, menée dans un nombre croissant d’établissements en France, que le pharmacien hospitalier va s’assurer de la concordance entre l’ordonnance à l’admission et la prescription réalisée au sein du service. Pour ce faire, un travail d’enquête est mené au plus tard 24 à 48 heures après l’admission, en interrogeant plusieurs sources : patient, aidant, dossier pharmaceutique et aussi pharmacie de ville. De plus en plus d’officinaux sont en effet contactés par leurs confrères hospitaliers pour s’assurer de l’exhaustivité des traitements recensés et échanger des informations sur le patient, son caractère observant et ses habitudes de vie. « Nous sommes intéressés de savoir quel moment est le plus propice pour prendre contact avec vous, indique Muriel Dalle-Pecal. Par ailleurs, pour nous identifier au bout du fil, nous pouvons vous scanner un document avec notre numéro RPPS ».

Bilan médicamenteux à l’entrée et première ordonnance instituée dans le service sont alors comparés. « Les divergences qui peuvent survenir sont analysées conjoitement par le médecin et le pharmacien, et doivent être qualifiées d’intentionnelles ou de non intentionnelles », indique Muriel Dalle-Pecal. De manière intentionnelle, par exemple, lors du fait de cet épisode de décompensation cardiaque, le dosage du furosémide peut passer de 40 à 500 mg par jour. Des oublis de prescription constituent par ailleurs des divergences non intentionnelles. La conciliation est aussi l’occasion d’effectuer une analyse pharmaceutique classique (vérification des posologies, des contre-indications, etc.).

Bilan et conciliation, un cercle vertueux

A la sortie du patient, son ordonnance est présentée à l’officine et le pharmacien peut s’interroger sur des arrêts de médicaments ou des changements de posologie. « Sont-ils ou non volontaires ? Ces informations manquent et les médecins du service ne sont pas facilement  joignables », témoigne Eric Douriez, pharmacien d’officine à Thiais. La conciliation de sortie, très rarement menée par les hôpitaux à ce jour, confronte cette fois le traitement du patient à l’entrée dans le service et l’ordonnance de sortie. Sont concernés en priorité certains patients âgés : « Nous visons ceux qui sont hospitalisés en gériatrie aiguë et de retour au domicile, non atteints de troubles cognitifs et amenés à gérer seuls ou avec l’aide d’un proche leur traitement », préconise Vanida Brunie, pharmacien à l’hôpital Emile-Roux de Limeil-Brévannes. Ce peut être également des patients recevant des anticoagulants oraux, des antidiabétiques, des antalgiques, des antihypertenseurs, des médicaments de l’insuffisance cardique ou des troubles du rythme. Le pharmacien doit s’enquérir de la date de sortie du patient et s’assurer que tous les changements de prescription sont intentionnels. Toute modification est notifiée et un tableau récapitalif en trois colonnes (traitement habituel, traitement de sortie et notification d’une modification) est transmis à l’officine par scan ou messagerie sécurisée. Un plan de posologie peut être remis au patient. « C’est encore mieux de le faire remplir par le patient lui-même », précise Vanida Brunie. Ainsi, la boucle est bouclée : « Le bilan partagé de médication facilite la conciliation à l’entrée, elle-même préalable à la conciliation de sortie, qui devient un outil précieux de retour à l’officine ».