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Médicament : 1 783 erreurs d'administration en 2013
Selon le rapport d’activité 2013 de l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), 2 248 erreurs médicamenteuses ont été enregistrées, dont 1 783 sont avérées. Dans les deux tiers des cas, elles ont entraîné un effet indésirable.
Recensées depuis 2005 par l’agence, les erreurs liées à un médicament concernent sa présentation (étiquetage, conditionnement), sa dénomination ou toute autre information (notice, RCP, document d’accompagnement, etc.).
L’ANSM a ainsi enclenché des mesures rectificatives. En novembre dernier, elle a notamment attiré l’attention sur les erreurs d’administration liées à l’utilisation de solutions buvables avec pipette. Ces pipettes sont parfois utilisées à tort de manière interchangeable entre elles.
Par ailleurs, en 2013, les centres régionaux de pharmacovigilance ont déclaré 46 843 effets indésirables à l’ANSM, dont 28 180 transmis par les laboratoires pharmaceutiques et 1794 par les patients.
Concernant les dispositifs médicaux, ce sont 13 822 effets indésirables qui ont été déclaré au titre de la matériovigilance.
Les dernières réactions
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bonjour
il doit y avoir une erreur, les centres régionaux de pharmacovigilance ne reçoivent pas les effets indésirables déclarés par l'industrie,... mais par les professionnels de santé
cdt -
Bonsoir !
Il faut en effet lire :
46 843 effets indésirables déclarés à l'ANSM par les CRPV; 28 180 par les laboratoires pharmaceutiques et 1794 par les patients.
Le "dont" est en effet confusant. Toutes nos excuses, merci et bravo pour votre "pharmacien"vigilance ! -
Et si on faisait le ménage dans les médicaments redondants et inutiles !!! Et si avec les génériques de toutes formes et couleurs, de changement d'un labo à un autre...tantôt DCI tantôt nom de fantaisie générique....et si on faisait le ménage de tout ce qui n'est pas utile......on ferait surement des chômeurs ...mais on ferait moins d'erreurs et moins de iatrogénèse !!
Qui va oser !!!! ca éviterait de nous lamenter indéfiniment sur le sujet !!! -
Nous sommes très loin du compte hélas. Rien qu'à l'hôpital il y a 1,2 événements indésirables graves (EIG) (avec préjudice au patient, allant d’un simple allongement de la durée d’hospitalisation au décès) liés à un produit de santé, pour 1.000 journées d’hospitalisation (dont 0,7 pour 1000 liés aux médicaments). C’est dire que dans les grands CH et CHU, plus d’un EIG par jour survient à cause d’un médicament. La moitié est évitable. Plus de 50% des EIG liés à une erreur médicamenteuse surviennent au moment de l’administration. Aux USA, la FDA a eu le courage en 2004 d’imposer aux industriels du médicament la présence d’un code barre sur chaque conditionnement primaire de médicament (sur chaque ampoule, derrière chaque comprimé sur des blisters autodétachables…). Fin 2013, 80% des hôpitaux américains avaient déployé la lecture code barre au lit du malade et Fin juin 2014, 45% des hôpitaux américains disposaient de la lecture code barre au moment de l’administration couplée à la prescription informatisée (« circuit du médicament informatisé en boucle fermée »). Ce dispositif a démontré sa capacité à éviter un grand nombre d’erreur d’administration. En France nous n’avons pas démarré et ne sommes pas prêt de nous y mettre. En effet, 44 à 47% des médicaments formes orales sèches ne sont pas présentés en conditionnement unitaire hospitalier (chaque dose étant identifiable au moment de l’administration, avec libellé complet, N° de lot et date de péremption) et seulement 21 % des médicaments à l’hôpital, toutes formes galéniques confondues, disposent d’un code barres sur leur conditionnement primaire, pire 12% seulement un code barres lisible ! J’attends du prochain Directeur Général de l’ANSM, nommé aujourd’hui (JO), M. Dominique MARTIN, du DGS, le Pr Benoît VALLET, et de la Ministre, Marisol TOURAINE, qu’il suivent l’exemple américain pour créer les conditions en France d’un déploiement de la lecture code barre au chevet des patients (hôpitaux) et résidents (EHPAD), ce qui permettrait d’éviter probablement un millier de décès évitables en France chaque année et des dizaines de milliers d’événements indésirables graves… François PESTY. Expert - Conseil "Circuit du médicament à l'hôpital"
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Merci pour cette reaction et votre analyse étayée. Une bonne idée de sujet futur pour Le Moniteur...
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