Le trou de la Sécu serait comblé…

La Sécurité sociale, c’est plus de 350 milliards d’euros (Md€) de budget annuel répartis en quatre branches : maladie, vieillesse (retraites), famille (allocations) et accidents du travail/maladies professionnelles (voir infographie p. 23). Chaque automne depuis 1996, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) met la Sécu – et particulièrement la santé – à la une de l’actualité invariablement sous l’angle financier du déficit. Depuis vingt ans, son budget n’a été à l’équilibre que de 1999 à 2001. Le « trou de la Sécu », apparu dans les années 1980, est ainsi rentré dans nos habitudes budgétaires. Plus pour longtemps d’après le gouvernement…

La Sécurité sociale c’est quoi ?

C’est un organisme qui assure une partie de la protection sociale (voir encadré p. 22). Elle fournit une couverture de base pour les risques sociaux que sont la maladie, les accidents du travail/maladie professionnelle, la famille et la vieillesse.

La Sécu compte différents régimes, trente-neuf en 2015 ! Régime général pour les salariés, régime agricole, régime social des indépendants (RSI), plus toute une série de régimes spéciaux : marins, mines, SNCF, RATP, EDF-GDF, Banque de France, Assemblée nationale, Sénat, clercs et employés de notaire, ministres du culte, etc.

Comment est-elle financée ?

Le financement de la Sécu dépend des cotisations sociales pour plus de moitié (voir infographie), d’impôts et de taxes, dont la contribution sociale généralisée (CSG, voir ci-dessous), et de transferts en provenance de l’État pour compenser les pertes de recettes liées aux mesures d’exonération de cotisations sociales accordées aux entreprises, et d’autres organismes.

La contribution sociale généralisée

Créée en 1991, la contribution sociale généralisée (CSG) est un impôt destiné à participer au financement de la protection sociale. Il touche l’ensemble des revenus des personnes résidant en France. La CSG concerne les revenus d’activité (salaires, primes et indemnités diverses…), de remplacement (pensions de retraite, allocations chômage, indemnités journalières…), les revenus du patrimoine (revenus fonciers, rentes viagères…), et de placement (revenus mobiliers, plus-values immobilières…), ainsi que les sommes engagées ou redistribuées par les jeux. Elle est prélevée à la source sur la plupart des revenus, à l’exception des prestations sociales et familiales. Son taux est fixé par l’État (7,5 % de 98,25 % du salaire brut ; 6,6 % sur les pensions de retraite…).

2016 sera t-elle la dernière année du « trou de la Sécu » ?

Malgré ses trente-neuf régimes, chaque année, c’est le régime général, avec 80 % des assurés sociaux et 75 % des dépenses, qui sert de baromètre. Pour 2016, le gouvernement a annoncé un déficit de ce régime de 3,4 Md€. Un chiffre faussé par un artifice comptable de 700 millions de « fausses » recettes a cependant corrigé la Cour des comptes (un produit exceptionnel de CSG qui n’est pas vraiment considéré comme une recette, NDLR), qui contrôle chaque année scrupuleusement les comptes de la Sécurité sociale. La Cour rappelle aussi que nos gouvernants « oublient » de recenser tout un pan du budget social comme le Fonds de solidarité vieillesse (FSV, voir ci-dessous). En prenant en compte ce fonds, le déficit 2016 passe de 3,4 à… 7,1 Md€ ! L’interprétation des comptes de la Sécu varie donc sensiblement selon l’angle de vue choisi.

Le Fonds de solidarité vieillesse plombe les comptes sans que ça se voie (trop)

Mis en place en 1994, le Fonds de solidarité vieillesse a pour mission de « financer divers avantages vieillesse relevant de la solidarité nationale » : le minimum vieillesse, certains avantages familiaux, les cotisations pour des arrêts de travail ou des périodes de formation professionnelle, les cotisations retraite des chômeurs. Le FSV ne peut donc être écarté des comptes de la Sécu, estime la Cour des comptes. Même s’il est financé par l’impôt plutôt que par des cotisations sociales. Plus précisément, « tant que le FSV demeure en déficit (3,9 Md€ en 2015), tout retour à l’équilibre de la branche vieillesse est un faux-semblant », affirme Didier Migaud, président de la Cour des comptes.

Le retour à l’équilibre en… 2020

Pour Marisol Touraine, « le trou » disparaîtrait – presque – en 2017, avec 400 millions de déficit. Là aussi, la Cour des comptes douche ce bel enthousiasme politique en faisant les bons calculs. En prenant en compte le FSV, le déficit prévisible passe à 4,2 Md€. De plus, l’effet des hausses de salaires dans la fonction publique hospitalière et la revalorisation des médecins généralistes pèseront à partir de 2017. Pour le président de la Cour, « l’année du retour à l’équilibre reste incertaine ». La réduction des déficits est même trop faible pour que cet équilibre soit réel avant 2020, avant de repartir vers un déficit quelques années plus tard, calcule la Cour.

La partie immergée de l’iceberg

La Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) est la partie immergée de l’iceberg, le véritable « trou de la Sécu » dont l’essentiel n’apparaît plus directement dans la trésorerie de la Sécu. La Cades est un établissement public créé en 1996 pour rembourser la dette sociale. Depuis vingt ans, face à l’accumulation chronique des déficits, la dette de la Sécu a été transmise année après année à la Cades. Le remboursement de la dette est alors financé par des emprunts émis par la Cades, c’est l’« amortissement » de la dette. Ce sont la CRDS (voir encadré p. 22) et la CSG ponctionnées sur les revenus du travail et du capital qui permettent de payer les intérêts et de rembourser les investisseurs qui achètent ces emprunts publics français.

En vingt ans, la Cades a repris 253,9 Md€ de dette et en a très efficacement amorti 116,8 Md€. La Cades ne pouvant plus éponger d’autre charge sans le vote de nouveaux financements, une dette supplémentaire s’est accumulée dans un autre vase communicant et devrait atteindre 30 Md€ fin 2019. Nouvelle inquiétude de la Cour des comptes…

Le déficit dépend de la conjoncture

Seuls 40 % du déficit de la Sécu résultent de causes structurelles, la plus grande part dépendant d’éléments ponctuels. Une forte épidémie ? Une canicule ? Un médicament révolutionnaire mais onéreux comme celui contre l’hépatite C ? Les dépenses flambent immédiatement… La banque Lehman Brothers fait faillite en 2008 ? La crise qui s’ensuit fait chuter les recettes… Toute hausse du chômage met la Sécu dans le rouge, tandis que toute reprise économique, synonyme d’embauches, apporte une bouffée d’oxygène aux comptes sociaux.

Le financement de la Sécu dépend largement des cotisations sociales, donc de l’emploi… et de la bonne santé économique. Il y a l’assiette (la masse des salaires sur laquelle sont ponctionnées les cotisations), et le taux de cotisation. Par exemple, la hausse des cotisations vieillesse a contribué à hdiv de 1 Md€ à la réduction du déficit de 2016.

L’influence de la politique économique

Parallèlement, la politique immédiate de l’État influe directement sur les recettes de la Sécurité sociale.

Le crédit d’impôt compétitivité et emploi (Cice) mis en place par le gouvernement pour alléger les charges des entreprises a ainsi amputé les recettes de la Sécu de 6 Md€ en 2015 et de 4,3 Md€ en 2016, ce qui a nécessité des ajustements de l’État. Même si, en 2016, la « météo comptable » de la Sécu a été plutôt bonne « grâce » aux premiers effets du report de départ à la retraite à 62 ans, à l’amélioration de l’emploi et à une hausse moyenne des salaires de 2,7 %, synonyme de cotisations supplémentaires. En termes de baisse des dépenses, le plafonnement des allocations familiales a joué dans la branche famille. D’autres reculs sont plus artificiels. Le transfert des dépenses liées à l’aide personnalisée au logement (APL) de la Sécurité sociale vers l’État a fait économiser 4,6 Md€ à la branche famille en 2015. De l’intérêt, là aussi, des vases communicants…

Le rôle de la croissance

La dépendance de notre système de sécurité sociale à la croissance économique est extrêmement sensible. Comme le montre l’exemple de la branche retraite, dont l’équilibre financier est parfois présenté comme acquis. Selon le Conseil d’orientation des retraites (COR), leur équilibre est « durablement assuré » avec une croissance de 1,5 % par an des gains de productivité du travail. Avec une hypothèse plus prudente de 1,3 %, les retraites complémentaires seraient encore à l’équilibre, mais celles de base ne le seraient plus dès les années 2020. Avec une hausse plausible limitée à 1 %, les retraites complémentaires et de base seraient en déficit. Dans tous les cas, les déficits s’emballeraient rapidement.

L’effet de la santé et du médicament

En parallèle des fluctuations conjoncturelles des recettes, des économies exigées par les pouvoirs publics servent de variable d’ajustement. Elles sont récurrentes dans la branche maladie, en déficit chronique. Ainsi, 4 Md€ d’économies sont prévus en 2017 (voir encadré ci-contre), 12 Md€ sur trois ans.

Comme chaque année, c’est sur le médicament que portera l’effort principal, entre baisses de prix, promotion des génériques et « rationalisation » des prescriptions. On a coutume de dire que le médicament représente environ 15 % des dépenses… et 50 % des économies de santé. Ces économies conjoncturelles compensent le manque de réformes structurelles qui n’ont pas vraiment été menées, contrairement à ce qui est fait dans la branche retraite. Et parce que c’est facile. Quelques décrets suffisent. Contrairement à une régulation de la masse salariale dans la fonction publique hospitalière, par exemple, qui nécessite un processus long, compliqué et risqué politiquement. Et puis, c’est l’hôpital qui parvient le mieux ces derniers temps à optimiser ses dépenses par rapport à l’objectif de dépenses annuel qui lui est fixé.

L’Ondam, pour maîtriser les dépenses de santé

L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est un indicateur de maîtrise des dépenses de santé. Il correspond à un plafond de dépenses à ne pas dépasser dans trois domaines : soins de ville, Ondam hospitalier (public et privé) et Ondam médico-social (maisons de retraite médicalisées surtout). L’Ondam n’est qu’indicatif car les prestations sociales sont toujours payées même s’il est dépassé. Cet objectif de dépenses est voté par le Parlement, qui limite ainsi la hausse des dépenses de santé. Il conduit à imposer des économies, souvent sur le médicament, dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), puis en cours d’année si les pouvoirs publics constatent un risque de non respect. Il a été tenu en 2015 (181,9 Md€ votés et 181,8 Md€ exécutés) pour la sixième année consécutive.

Les enveloppes Ondam se mélangent

Compte tenu de la réalité de l’organisation des soins, le respect des frontières entre les trois domaines précités s’avère difficile. En 2014, 4,7 milliards d’euros de médicaments vendus en ville relevaient de prescriptions hospitalières et représentaient 14 % des dépenses de médicaments en ville… Cette étanchéité entre les trois secteurs, ou enveloppes, est de plus en plus critiquée car les limites entre sanitaire et médico-social et entre ville et hôpital n’ont plus aucun sens sur le terrain dans le « parcours patients ».

La branche maladie « plombe » la Sécu

Si la conjoncture pèse sur les recettes, les dépenses ne cessent, elles, de croître pour des raisons structurelles. Notamment en matière de santé. Cette année encore, la branche maladie apparaît comme le point noir au plan comptable : déficit de 4,1 Md€ en 2016 et de 2,6 Md€ prévu en 2017.

L’assurance maladie constitue à elle seule 85 % du déficit du régime général (54 % si on intègre le Fonds de solidarité vieillesse dans les comptes de la Sécu). Tandis que le résultat des autres branches s’est amélioré. À l’exemple de la vieillesse revenue à l’équilibre en 2016 après onze ans de déficit grâce aux réformes des retraites. Le report d’une année du départ à la retraite signifie 6 Md€ de moins à sortir par an. « Ce sont les déficits très élevés de l’Assurance maladie et du Fonds de solidarité vieillesse qui retardent le retour à l’équilibre de la Sécurité sociale », a insisté le président de la Cour des comptes, en septembre 2016. […] L’amélioration de la situation financière de la Sécurité sociale est réelle tout en étant fragile. Il ne faut donc pas relâcher les efforts de maîtrise des dépenses, tout particulièrement pour l’assurance maladie, ce qui appelle des réformes en profondeur ». Les dépenses de santé, qui ont doublé depuis trente ans, continueront d’augmenter avec l’accroissement et le vieillissement de la population, et la plus forte prévalence des maladies chroniques. Les affections de longue durée (ALD) pèsent de plus en plus en concentrant 61 % des dépenses d’assurance maladie sur 10,1 millions de Français en 2015. Intenable en gardant tel quel le système de Sécurité sociale de 1947.

Les soins de ville sont moins remboursés

Pour le gouvernement, c’est promis, les efforts réalisés permettront de sauvegarder « notre système public et solidaire de protection sociale ». Sauf que, dans les faits, de plus en plus de soins ont déjà échappé à la solidarité nationale…

Christian, Eckert, secrétaire d’État au Budget, a largement communiqué sur le maintien du taux de remboursement moyen de l’assurance maladie obligatoire (76,8 % en 2015), mais celui-ci n’a plus guère de sens. Les dépenses se concentrent de plus en plus sur les ALD, pour atteindre 15?milliards en 2014. Pendant que la prise en charge des soins ambulatoires (de ville) par la Sécu ne cesse de diminuer, avec un taux de remboursement inférieur à 50 % aujourd’hui. La Cour des comptes constate aussi des taux de reste à charge pouvant aller de 35 à 75 % dans les soins de ville La Cour des comptes parle d’une « érosion tendancielle » de la prise en charge des soins courants par la Sécu, c’est-à-dire que ce désengagement va continuer. Des secteurs entiers sont de fait aujourd’hui solvabilisés par les assurances complémentaires : ophtalmologie, soins bucco-dentaires. Pour le médicament de ville, les assurances complémentaires ne représentent encore « que » 14 % des dépenses. La Cour des comptes explique que l’une des conséquences de cette privatisation de l’assurance maladie, qui ne dit pas son nom, est un accès aux soins plus difficile pour les plus faibles revenus et un risque accru de renoncements aux soins.

La Sécu sauvée au prix de ses principes fondamentaux

Le message de la Cour est sans équivoque. Sans réforme en profondeur de l’Assurance maladie, il n’y aura pas d’équilibre pérenne de la Sécurité sociale. Et sans retour à l’équilibre, la dette cumulée va repartir à la hausse. La CNAMTS rappelle que « l’Assurance maladie s’est construite depuis 1945 sur trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité ». Aujourd’hui, ces piliers sont compromis par les déserts médicaux, l’inégalité d’accès aux soins, la pénurie d’anesthésistes conduisant à des pratiques dangereuses, et l’« assurancialisation » de tout un pan de la couverture santé au détriment de la mutualisation des risques. Si la Sécu est (a été) sauvée, c’est au prix d’une franche évolution de ses principes et d’une concentration croissante sur le risque lourd, les soins hospitaliers et les ALD qui va s’accentuer.

Et si la santé créait des richesses ?

La plupart des observateurs concèdent que nous sommes en réalité face à un épuisement du modèle issu de 1945 (voir encadré ci-contre). Remplacer son colmatage par une véritable refondation devrait passer par un grand débat démocratique politiquement très brûlant. À voir l’accueil réservé à la sortie pure et simple du « petit risque » de la couverture Sécurité sociale présentée par François Fillon, candidat à la présidentielle…

Face à l’argument d’une Sécurité sociale « plombant » la croissance par son poids sur le coût du travail, l’économiste Daniel Cohen soutient qu’au-delà d’une nomenclature qui classe la couverture santé comme une dépense publique, le secteur peut être aussi vu comme créateur de richesse. D’autres économistes tels Philippe Aghion, Gérard de Pouvourville ont ainsi démontré l’apport d’une forte couverture santé solidaire en termes de croissance économique, grâce à une plus forte capacité productive et d’innovation du « capital humain ». Des enjeux qui font pressentir le danger de continuer à appréhender systématiquement la Sécurité sociale, et plus particulièrement la santé, sur un plan uniquement comptable.