L’arthrose
Savoir
Patho
Auteur(s) : Nathalie Belin*, Dr Laurent Grange**
Affection articulaire chronique la plus fréquente, l’arthrose se caractérise par une dégénérescence progressive du cartilage, associée à des lésions osseuses et à une inflammation de la membrane synoviale. Outre des douleurs, elle peut entraîner un handicap fonctionnel important, surtout lorsqu’elle touche le genou, la hanche ou les doigts. Son évolution est très variable.
La maladie
Définitions
• L’arthrose est une pathologie articulaire dégénérative du groupe des maladies rhumatologiques.
• Elle se caractérise par une dégradation progressive du cartilage, associée à des remaniements de l’os sous-chondral, à l’apparition d’ostéophytes – excroissances osseuses – et à des épisodes d’inflammation de la membrane synoviale (voir Dico+).
• Toutes les articulations peuvent être atteintes. « Au niveau périphérique, les articulations les plus fréquemment touchées sont le genou – gonarthrose –, la main – arthrose digitale au niveau des doigts et rhizarthrose au niveau du pouce – et la hanche – coxarthrose », précise le Dr Laurent Grange, rhumatologue au CHU de Grenoble-Alpes (38). Épaule, coude, poignet et cheville sont plus rarement atteints.
• Primitive ou secondaire. L’arthrose est dite primitive quand il n’existe pas de facteurs favorisants et secondaire si elle survient suite à une lésion initiale de l’articulation : malformation, traumatisme du ligament croisé du genou…
Physiopathologie
Rappels sur l’articulation
• Les deux extrémités osseuses qui composent une articulation constituent l’os sous-chondral, situé juste sous le cartilage. Ce dernier recouvre l’ensemble de l’articulation entourée d’une capsule, sorte de sac dont la paroi interne est tapissée de la membrane synoviale (voir infographie).
• Le cartilage réduit les frictions entre les structures osseuses, distribue de façon uniforme le poids sur l’articulation et amortit les pressions qui s’exercent sur l’os lors des mouvements articulaires.
• Le cartilage est un tissu conjonctif formé d’un réseau complexe de fibres de collagène, de protéoglycanes et d’acide hyaluronique, le tout retenant une grande quantité d’eau (de 65 à 85 % du poids du cartilage). La seule cellule présente est le chondrocyte, qui en assure la synthèse et la destruction. Le cartilage n’étant ni vascularisé ni innervé, les chondrocytes se « nourrissent » des échanges avec le liquide synovial sécrété par la membrane synoviale. Physiologiquement, il existe un équilibre entre synthèse et dégradation, la matrice cartilagineuse permettant son renouvellement continuel.
Apparition d’un déséquilibre
• L’équilibre entre synthèse et dégradation de la matrice du cartilage est perturbé sous l’influence de différents facteurs (voir ci-après) : la synthèse de protéoglycanes augmente, induisant d’abord un œdème du cartilage puis des fissures superficielles. Les chondrocytes produisent des médiateurs pro-inflammatoires, cytokines, prostaglandines… et augmentent leur fabrication d’enzymes protéolytiques, les métalloprotéases, responsables de la dégradation de la matrice.
• Des fragments de matrice cartilagineuse sont libérés dans l’articulation, l’état inflammatoire gagne la membrane synoviale et l’os sous-chondral, qui sécrètent eux aussi des médiateurs inflammatoires amplifiant le processus de dégradation du cartilage.
• La matrice cartilagineuse se fissure et se réduit et sa qualité diminue, elle est moins efficace.
Conséquences
• Les fissures progressent jusqu’à l’os sous-chondral, qui est mis à nu. L’articulation est moins bien protégée et tout traumatisme supplémentaire ne fait qu’accélérer sa détérioration.
• La membrane synoviale essaie d’éliminer les débris de cartilage présents dans le liquide synovial. Parfois, elle s’engorge et s’enflamme, aboutissant à la sécrétion d’une grande quantité de liquide articulaire.
• L’articulation augmente de volume, devient chaude et douloureuse, c’est l’épanchement de synovie ou hydarthrose, qui correspond à une poussée inflammatoire de l’arthrose. « Ces poussées inflammatoires accélèrent le cercle vicieux de dégradation du cartilage et doivent être combattues au plus vite », précise le Dr Grange.
Facteurs de risque
C’est l’accumulation de plusieurs facteurs de risque qui favorise la survenue de l’arthrose.
Facteurs constitutionnels
• L’âge et le sexe : avec le temps, le cartilage se fragilise et devient plus sensible à d’autres facteurs d’usure. Le sexe féminin et le statut hormonal interviennent aussi. Ainsi, l’arthrose des mains et des genoux est plus fréquente après 65 ans chez la femme que chez l’homme. La fréquence de la maladie progresse après la ménopause chez la femme.
• Des facteurs génétiques semblent entrer en jeu dans l’arthrose des doigts et du genou.
Facteurs mécaniques
• Le stress mécanique lié à l’excès de poids est un facteur de risque et un facteur de gravité majeur, en particulier pour le genou.
• Des pathologies articulaires (infections, rhumatismes inflammatoires…) ou des déformations de l’articulation (dysplasie de hanche, anomalie de l’axe des jambes dans le genu varum, valgum, voir Dico+, etc.) abîment l’articulation par sollicitation mécanique pour les déformations et par fragilisation du cartilage pour les pathologies articulaires, et aboutissent à des séquelles qui favorisent la survenue de l’arthrose.
• Des microtraumatismes répétés chez les sportifs, les professionnels à risque (arthrose du coude ou du poignet due au marteau-piqueur) ou des traumatismes plus importants (fractures, luxations…) accroissent le risque de survenue.
Facteurs biologiques
Le rôle des adipokines, des cytokines sécrétées par les adipocytes et produites en plus grande quantité chez les personnes obèses, est de plus en plus évoqué. Leur effet délétère sur le cartilage pourrait expliquer que, chez ces personnes, l’arthrose est aussi plus fréquente au niveau des mains et pas seulement au niveau de la hanche ou du genou, où s’exercent les contraintes mécaniques liées à l’excès de poids. « On considère d’ailleurs désormais qu’il existe une relation entre arthrose et pathologies cardio-vasculaires comme l’hypertension, le diabète de type 2 et les dyslipidémies. On commence à parler de l’arthrose comme faisant partie du syndrome métabolique », explique le Dr Laurent Grange.
Signes cliniques
L’arthrose reste longtemps asymptomatique. Lorsque les signes cliniques apparaissent, il s’agit de douleurs qui vont peu à peu s’accompagner d’une difficulté à bouger l’articulation.
Douleur de type mécanique
• La douleur n’est parfois qu’une simple gêne au début qui va ensuite s’accroître. Elle est « d’horaire mécanique », c’est-à-dire apparaissant en fin de journée ou après un effort et calmée par le repos. Elle peut nécessiter un « dérouillage matinal » de quelques minutes pour utiliser l’articulation, mais pas plus contrairement aux arthrites.
• Sur ce fond douloureux peuvent survenir des périodes de poussées, au cours desquelles la douleur devient inflammatoire, persistant au repos, réveillant parfois le patient la nuit et pouvant s’accompagner d’un épanchement intra-articulaire de liquide synovial induisant le gonflement de l’articulation. Au cours de ces poussées douloureuses, la destruction du cartilage est plus rapide.
Enraidissement
Petit à petit, l’articulation tend à s’enraidir de plus en plus, ce qui conduit à la limitation de certains mouvements.
Déformations articulaires
Liées aux excroissances osseuses ou ostéophytes, elles apparaissent à un stade plus évolué de la maladie, surtout en cas d’arthrose des mains.
Principales localisations
• Gonarthrose : la douleur du genou se produit surtout lors de la montée ou de la descente de marches ou lors de l’agenouillement, mais aussi lors de la marche. Elle peut être aggravée par le port d’objets lourds. Lors des poussées douloureuses, un épanchement de synovie, ou hydarthrose, est fréquent.
• Coxarthrose : les douleurs de l’arthrose de la hanche se manifestent surtout dans le pli de la fesse ou de l’aine et peuvent irradier jusqu’au genou. La douleur est ressentie à la marche ou lors de mouvements de rotation de la hanche en se baissant, en sortant d’une voiture…
• Arthrose digitale : soit des douleurs, soit seulement des déformations des doigts avec l’apparition de nodosités ou boursouflures sur les phalanges.
• Rhizarthrose : la douleur, à la base du pouce, est déclenchée par certains mouvements, comme le fait de serrer ou pincer.
Diagnostic
Radiographie, l’examen clé
Outre les éléments retrouvés à l’interrogatoire, tels que douleur « mécanique », raideur… et à l’examen clinique, avec gonflement de l’articulation, douleur reproduite à la palpation…, la radiographie suffit en général à faire le diagnostic grâce à quatre signes caractéristiques :
• un pincement de l’interligne articulaire résultant de l’amincissement du cartilage ; n une condensation de l’os sous-chondral (ostéo-sclérose) sous la zone de pincement, conséquence de l’amincissement du cartilage ;
• la présence d’ostéophytes : excroissances osseuses ;
• la présence de géodes : ce sont des cavités apparaissant dans l’os.
Le recours à d’autres examens – scanner, échographie, IRM… – n’est en général pas utile. Ils sont surtout nécessaires si les radiographies sont normales alors que le patient est symptomatique pour rechercher une autre origine de la douleur, « ou encore pour faire un état du cartilage et de l’articulation pour une éventuelle intervention chirurgicale », explique le Dr Grange, notamment avec un arthroscanner, un scanner avec injection de produit de contraste dans l’articulation.
Autres
• Au cours des poussées, une ponction articulaire peut être réalisée pour différencier l’atteinte d’une arthrite inflammatoire (polyarthrite, spondylarthrite, arthrite septique…) ou micro-cristalline (goutte ou chondrocalcinose, voir Dico+). Dans l’arthrose, le liquide synovial est clair, citrin (jaune clair), épais et visqueux, pauvre en cellules (moins de 2 000 globules blanc par mm3), contrairement aux rhumatismes inflammatoires.
• Il n’existe pas de marqueurs biologiques spécifiques de l’arthrose.
Évolution
Lente et entrecoupée de poussées, ou très rapide
L’évolution est très variable d’un patient à l’autre et imprévisible. On distingue globalement une évolution classique, lente et progressive, plus ou moins émaillée de poussées avec alternance de périodes de rémission, et une évolution rapide, avec une destruction complète du cartilage en quelques mois comme la coxarthrose rapidement destructrice (ou CDR), qui se définit par un pincement de plus de 50 % de l’interligne ou de 2 mm en moins d’un an.
Impact sur la qualité de vie
• La gêne et le handicap sont plus ou moins importants selon le degré de l’atteinte et la localisation de l’arthrose. L’arthrose digitale et la rhizarthrose, outre des déformations inesthétiques, peuvent gêner la préhension des objets. Les atteintes du genou et de la hanche sont les plus invalidantes car elles peuvent limiter de façon importante les activités quotidiennes et le périmètre de marche.
• La douleur et/ou l’impact de la maladie sur la vie quotidienne peuvent être tels qu’ils aboutissent à des troubles de l’humeur, voire à une dépression.
Le traitement
Objectif
Les traitements actuels ne permettent pas de guérir l’arthrose « mais, combinés entre eux, ils peuvent significativement améliorer la qualité de vie des patients », affirme le Dr Grange.
L’objectif est de soulager la douleur et d’aider à préserver l’amplitude articulaire et la qualité de vie grâce à des moyens médicamenteux ou non, avec des orthèses, des aides techniques…et à l’hygiène de vie, avec une activité physique, une perte de poids si besoin…
Stratégie
Soulager la douleur
Le traitement antalgique est notamment fonction de l’âge, des comorbidités, de l’intensité de la douleur et du handicap, de la présence de signes inflammatoires, tels des épanchements.
Dans tous les cas, lors de poussées douloureuses, mettre au repos l’articulation est primordial car la solliciter ne fait qu’aggraver l’inflammation.
• Paracétamol en première intention : à privilégier du fait de sa bonne tolérance, même si son efficacité dans l’arthrose reste modérée.
• En cas d’échec, les AINS en cures courtes, à la dose minimale efficace et uniquement au cours des poussées douloureuses. Outre leurs effets indésirables digestifs, ils peuvent favoriser une rétention hydrosodée et, au long cours, ils augmentent le risque cardio-vasculaire. Ils sont à utiliser avec prudence chez les patients avec comorbidités : hypertension artérielle, diabète, tabagisme, dyslipidémie… Les coxibs présenteraient moins d’effets indésirables digestifs mais augmentent davantage le risque thrombotique. Ils sont contre-indiqués en cas de risque cardio-vasculaire élevé.
• En cas de contre-indications aux AINS, et de façon très exceptionnelle, les opioïdes faibles peuvent être employés lors de poussées hyperalgiques : codéine, dihydrocodéine, tramadol. Ils exposent notamment à un risque de chute chez le sujet âgé et à une dépendance en cas d’utilisation prolongée.
• Les AINS topiques présentent moins d’effets indésirables et de contre-indications que par voie générale et sont utiles pour calmer des douleurs d’arthrose du genou ou de la main. Dans l’arthrose digitale en particulier, ils sont efficaces dans les douleurs modérées et doivent être préférés aux antalgiques per os. Les topiques à base de capsaïcine, qui agit en désensibilisant les fibres nerveuses, ont aussi une action antalgique bénéfique. « Ils sont d’ailleurs cités dans les recommandations américaines mais il existe peu de références en France », indique le Dr Grange.
• Les injections intra-articulaires de corticoïdes sont indiquées lors de poussées douloureuses avec un épanchement articulaire au préalable ponctionné, notamment quand les AINS sont insuffisants. L’action sur la douleur et l’épanchement est rapide, de 24 à 48 heures, mais de courte durée, 8 à 12 semaines en moyenne. L’infiltration peut être répétée « mais sans dépasser trois voire quatre par an et par articulation du fait de leurs effets indésirables, précise le Dr Grange. Si ces injections ne suffisent pas à contrôler la poussée inflammatoire avec hydrarthrose, on peut proposer un lavage articulaire qui consiste, sous anesthésie locale, à irriguer l’articulation avec du sérum physiologique pour éliminer les débris inflammatoires ».
• Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique, encore appelées « visco-supplémentation » ou « visco-induction », sont prises en charge dans la gonarthrose uniquement après échec d’un traitement médicamenteux, une fois par an et par genou. Elles peuvent se faire aussi dans d’autres articulations mais sont alors non remboursées. Elles ne sont pas indiquées en cas d’épanchement important. Leur effet est retardé, apparaissant après quelques semaines, mais peut persister plusieurs mois ou années.
Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL)
La chondroïtine, la diacéréine et les insaponifiables d’avocat et de soja ont l’AMM dans le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou ; la glucosamine sous forme de sulfate ou de chlorhydrate uniquement dans l’arthrose du genou. En pratique, il est possible de les essayer dans d’autres localisations d’arthrose. « Ces traitements sont indiqués lorsque le patient présente des symptômes chroniques et quotidiens. Il faut les concevoir comme des traitements de fond qui ne diminuent quasiment pas la vitesse de destruction du cartilage, mais peuvent soulager la douleur de certains patients », précise notre expert.
Ces traitements sont déremboursés depuis le 15 mars 2015 compte tenu d’une efficacité jugée trop modeste par la Haute Autorité de santé (HAS) à la lumière des essais cliniques.
Le rapport bénéfice/risque de la diacéréine est jugé défavorable : diarrhée, manifestations allergiques cutanées, cytolyse hépatique.
Mesures non pharmacologiques
Elles occupent une place prépondérante.
C’est l’objectif principal chez le patient obèse ou en surpoids atteint d’arthrose, quelle que soit sa localisation (voir Facteurs de risque), et encore plus en cas d’atteinte du genou ou de la hanche. « Chez des patients en surpoids avec une gonarthrose, des études ont montré qu’une perte de poids de 10 % améliore de 25 % les scores de qualité de vie », précise le Dr Grange.
• Objectif : l’exercice physique et la rééducation ont une action bénéfique à court terme sur la douleur et au long cours sur le renforcement musculaire, l’équilibre et la mobilité articulaire. De plus, l’activité physique participe au contrôle du poids. Dans l’arthrose des doigts, les exercices améliorent la mobilité, augmentent la force musculaire pour faciliter la préhension et entretiennent l’extension des doigts.
• Moyens : les séances de kinésithérapie permettent une évaluation et la mise en place d’exercices adaptés à chaque patient. Ils agissent sur le renforcement musculaire, l’amplitude de l’articulation et permettent aussi d’apprendre des règles d’économie articulaire. Ils sont à poursuivre au long cours à domicile, quotidiennement. Parallèlement, le maintien d’une activité sportive est encouragé, particulièrement en cas d’arthrose des membres inférieurs, l’équivalent de 30 minutes trois fois par semaine.
• En pratique, les exercices ne doivent être effectués qu’en dehors des poussées douloureuses.
• Aides à la marche en cas de gonarthrose et coxarthrose : une canne ou une béquille du côté opposé à celui concerné en cas d’atteinte unilatérale est conseillée lors des périodes douloureuses pour soulager l’articulation. En cas d’atteinte bilatérale, les déambulateurs avec roues sont adaptés chez les personnes âgées pour limiter le risque de chute (lire Porphyre n° 523, rubrique Matériel).
• Orthèses
→ Plantaires : des semelles amortissantes sont dans tous les cas utiles en cas d’arthrose de la hanche ou du genou pour amortir les contraintes mécaniques lors de la marche. Des orthèses plantaires compensées sur mesure ont également un intérêt au cas par cas.
→ De genou : « Des genouillères classiques, souples, sont utiles pour stabiliser l’articulation et réduire la douleur lors de la reprise de l’activité physique, marche… », précise le Dr Grange.
→ Digitales : de repos ou d’activité, elles sont recommandées pour limiter la douleur et prévenir, voire corriger, d’éventuelles déformations. Le port d’une orthèse nocturne a prouvé son efficacité sur la douleur et la fonction articulaire.
• Crénothérapie : les traitements par cure thermale sont à visée sédative et rééducative. Les massages sous eau thermale, les bains individuels hydromassants, les boues et les vapeurs soulagent les douleurs. Les douches sont stimulantes et la kinésithérapie en piscine favorise la rééducation et la mobilité. « Une cure thermale est aussi l’occasion de mettre l’accent sur l’éducation thérapeutique », souligne le Dr Grange.
• Acupuncture : « Elle peut avoir une efficacité chez certains patients souffrant de gonarthrose », précise notre expert.
À savoir : les ultrasons, qui génèrent de la chaleur sur la zone douloureuse, et l’électrostimulation, qui consiste à induire de légères impulsions électriques à l’aide d’électrodes posées sur la peau, ne sont pas recommandés.
Traitement chirurgical
• Une chirurgie conservatrice peut être proposée chez un sujet jeune pour prévenir ou limiter l’installation d’une arthrose en cas de dysplasie de la hanche, de genou avec un défaut d’alignement.
• La pose d’une prothèse articulaire partielle ou le plus souvent totale n’est envisagée qu’en dernier recours après échec des autres mesures chez les patients atteints d’arthrose à un stade sévère sur le plan de la douleur ou de la fonction articulaire. La durée de vie de la prothèse étant limitée à environ quinze à vingt ans, il faut retarder sa pose chez les sujets jeunes.
Suivi
Il est nécessaire pour évaluer la vitesse d’évolution de la maladie et l’impact du traitement et des mesures hygiéno-diététiques. Recommander de bien garder les radios au fil du temps pour pouvoir effectuer des comparaisons.
Le suivi comporte également l’évaluation de la douleur et du retentissement de la maladie sur les activités quotidiennes à l’aide de questionnaires : par exemple, échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur, indice de Lequesne pour la coxarthrose et la gonarthrose, qui évalue l’impact fonctionnel.
Médicaments
Paracétamol
• Mode d’action : l’origine de ses effets antalgiques et antipyrétiques est mal connue. Elle implique une action centrale et périphérique.
• Effets indésirables : rares réactions d’hypersensibilité. Toxicité hépatique accrue si consommation importante d’alcool, si faible poids (< 50 kg chez l’adulte). Il est alors recommandé de ne pas dépasser 3 g par jour chez l’adulte.
AINS
• Molécules. AINS non sélectifs inhibant la COX 1 et la COX 2 : acéclofénac, aspirine, acide tiaprofénique, diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, acide niflumique, méloxicam, piroxicam, ténoxicam… AINS sélectifs de la COX 2 : célécoxib, étoricoxib.
• Mode d’action : inhibition des cyclo-oxygénases ou COX. La COX 1 intervient dans l’agrégation plaquettaire et la synthèse de prostaglandines protectrices de la muqueuse digestive. La COX 2 est impliquée dans la synthèse de prostaglandines E2, médiatrices de l’inflammation. L’inhibition de la COX 2 explique leurs propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques.
• Effets indésirables : troubles digestifs (ulcères, perforations, hémorragies), potentiellement fatals, qui ne s’accompagnent pas toujours de signes annonciateurs ; réactions cutanées graves, parfois fatales (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, voir Info+), surtout avec les « oxicams » et survenant le plus souvent le premier mois ; rétention hydrosodée et atteintes rénales notamment chez les patients âgés, déshydratés ou sous diurétiques, IEC ou sartans ; hausse du risque cardio-vasculaire au long cours pour tous et surtout pour les coxibs. Risque d’aggravation d’infections : dentaire, varicelle, pneumopathies…
• Surveillance des signes d’intolérance digestive, et cutanée en début de traitement.
Opioïdes faibles
• Molécules : codéine, dihydrocodéine, tramadol, poudre d’opium.
• Mode d’action : les agonistes morphiniques inhibent la transmission de l’influx nerveux au niveau central en se fixant sur les récepteurs des endorphines endogènes. L’affinité de la codéine pour ces récepteurs est plus faible. Le tramadol exerce en plus une inhibition de la recapture de sérotonine et de noradrénaline.
• Effets indésirables : plus rares et plus modérés sous codéine, somnolence, essentiellement sédation et risque de confusion notamment chez le sujet âgé, nausées et vomissements, constipation, sécheresse de la bouche, troubles de la vision avec myosis (voir Dico+). Rarement dépression respiratoire, dysurie voire rétention urinaire, hallucinations ; dépendance et risque de syndrome de sevrage si emploi au long cours. Sous tramadol en plus : risque d’hypoglycémie chez le diabétique.
AASAL
• Spécialités : Structoflex, Voltaflex, Dolenio, Flexea…
• Mode d’action : entre dans la composition du cartilage ; in vitro, stimule la synthèse des protéoglycanes, qui forment la matrice cartilagineuse, et d’acide hyaluronique.
• Effets indésirables : nausées, douleurs abdominales, constipation, diarrhée ; réactions cutanées (prurit, éruptions) ; bouffées vasomotrices. Possible augmentation de l’effet des anticoagulants, de perturbation de la glycémie chez le diabétique, d’exacerbation des symptômes de l’asthme et d’hypercholestérolémies.
• Précautions : à utiliser avec prudence chez les patients sous anticoagulant, diabétiques, asthmatiques et à risque cardio-vasculaire.
• Spécialités : Chondrosulf, Structum…
• Mode d’action : constituant du cartilage et de l’os ; in vitro, limite la dégradation du cartilage et stimule la synthèse des protéoglycanes.
• Effets indésirables : érythème, urticaire, eczéma, rares nausées et vomissements.
• Spécialités : Art 50, Zondar 50 mg…
• Mode d’action : dérivé anthracénique à action anti-inflammatoire modérée. Une action favorable sur le cartilage a été mise en évidence sur des modèles animaux.
• Effets indésirables : diarrhées pouvant être graves, atteintes hépatiques, douleurs épigastriques, ulcérations digestives, réactions d’hypersensibilité, coloration foncée des urines.
• Précautions : posologie d’instauration progressive pour limiter les effets indésirables ; arrêt recommandé en cas de diarrhée ; déconseillée chez les plus de 65 ans.
• Spécialité : Piascledine.
• Mode d’action : stimulerait la synthèse du collagène entrant dans la composition du cartilage.
• Effets indésirables : troubles digestifs possibles, régurgitations à odeur lipidique, rares réactions d’hypersensibilité et d’atteintes hépatiques.
AINS topiques
• Formes : gel diclofénac à 1 % (VoltarenSpe, Diclofénac…) ; emplâtres pour le genou (Flector Tissugel EP 1 %…).
• Effets indésirables : réactions cutanées, prurit, photosensibilisation (Lire Le point sur p. 42).
• Précautions : à utiliser une semaine maximum.
Corticoïdes intra-articulaires
• Molécules : bétaméthasone (Célestène, Betnesol…), cortivazol (Altim)…
• Mode d’action : inhibent la synthèse d’acide arachidonique, précurseur de médiateurs inflammatoires, libérés lors des poussées.
• Effets indésirables : douleurs au point d’injection, risque d’infection locale (arthrites septiques), risque de poussées tensionnelles, flush, risque d’atrophie cutanée localisée.
• Précautions : diabète ou HTA mal équilibré. En cas de diabète de type 1 notamment, il peut être nécessaire d’ajuster les doses d’insuline. La technique d’injection doit être rigoureuse et respecter les règles d’asepsie.
Injections d’acide hyaluronique
• Molécules : Hyalgan (médicament). Dispositifs médicaux : Adant, Arthrum, Durolane, Euflexxa, Ostenil, Structovial, Synvisc…
• Mode d’action : diminuent les médiateurs inflammatoires et augmentent la production endogène d’acide hyaluronique au sein du liquide articulaire.
• Effets indésirables : tolérance globalement bonne. Réaction inflammatoire possible au point d’injection dans les 24 à 48 heures ; elle évolue le plus souvent favorablement.
• Législation : prescription et injection par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation. Remboursement uniquement dans la gonarthrose ; à 65 % pour Hyalgan, à 60 % pour les dispositifs médicaux, à raison d’un traitement de trois injections à une semaine d’intervalle par an et par genou, ou pour certains une injection unique (Durolane, Synvisc One…).
Conseils aux patients
Automédication
Antalgiques
Rappeler les posologies et les conseils de prise et toujours s’informer des autres traitements éventuellement prescrits pour éviter les cumuls.
• Paracétamol : le prendre à dose suffisante, 500 mg à 1 g par prise, à renouveler en attendant au moins quatre heures entre deux prises, jusqu’à 3 à 4 g par jour maximum. Chez le sujet âgé, ou pesant moins de 50 kg, ou en cas de prise régulière, voire chronique, ne pas dépasser 3 g par jour. Proscrire la prise concomitante d’alcool, qui majore sa toxicité hépatique. Attention au risque de somnolence avec le paracétamol codéine ; à éviter chez la personne âgée en raison d’un risque de chute.
• AINS en conseil. Ibuprofène : 200 à 400 mg trois fois par jour, en espaçant les prises de six heures ; kétoprofène (Toprec 25 mg) : 25 mg trois fois par jour. « Vérifier systématiquement que le patient ne prend pas par ailleurs des AINS prescrits par le médecin », alerte le Dr Grange. Rappeler que leur emploi doit rester le plus bref possible. Les prendre au milieu d’un repas ou avec une collation. Prudence après 65 ans car les risques d’effets indésirables digestifs sont majorés. Arrêter le traitement et consulter en cas de symptômes digestifs inhabituels.
AASAL et compléments alimentaires
Si aucune amélioration n’est constatée après trois mois, inutile de poursuivre les prises ; essayer plutôt une autre référence.
Plantes et compléments alimentaires
Attention aux interactions. L’harpagophytum et l’écorce de saule blanc sont déconseillés en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal. Reine-des-prés et écorce de saule blanc sont contre-indiqués en cas d’allergie aux salicylés et peuvent interférer avec les anticoagulants (augmentation du risque d’hémorragie), idem pour les oméga 3. Déconseiller l’usage de plusieurs compléments alimentaires avec antioxydants (à visée anti-âge, pour la vue…).
Chaud/froid
La chaleur est souvent bénéfique pour diminuer raideurs et douleurs et faciliter le dérouillage : poches chaud/froid, bains, patchs chauffants. Si l’articulation est enflammée et douloureuse, appliquer de la glace en protégeant la peau, à renouveler au besoin plusieurs fois par jour.
Port d’une prothèse
Les patients qui ont une prothèse de hanche disent parvenir à l’oublier et sont en général satisfaits de la fonction articulaire récupérée. La prothèse de genou ne permet pas toujours de retrouver une mobilité suffisante, par exemple, il peut être difficile de s’agenouiller, mais elle soulage la douleur.
Vie quotidienne
Économiser ses articulations
• En cas de poussées douloureuses, mettre l’articulation au repos et la solliciter le moins possible, recourir aux aides à la marche si besoin.
• En dehors des poussées, il faut doser son activité pour économiser ses articulations en privilégiant des gestes respectant le confort articulaire : éviter le port de charges lourdes, limiter la station debout prolongée, utiliser un tabouret au lieu de s’accroupir… En cas d’arthrose des doigts, recourir à des objets ergonomiques. En cas d’arthrose de la hanche ou du genou, prévoir des chaussures souples, confortables, à semelle épaisse type tennis.
Alimentation et perte de poids
Une perte de poids même modérée peut déjà être bénéfique. Diminuer les sucres raffinés (viennoiseries…) au profit des fruits et légumes. Privilégier des protéines peu grasses : poissons, viandes blanches… L’avis d’une diététicienne peut être nécessaire et permet des conseils personnalisés adaptés à ses goûts. Et bouger un peu plus (voir ci-dessous).
Activité physique
• Expliquer son intérêt notamment dans l’arthrose du genou ou de la hanche (voir interview p. 32).
• Comment ? Il ne s’agit aucunement de devenir un grand sportif mais de choisir une activité qui plaît, car elle doit être poursuivie au long cours. Marche, vélo d’appartement ou extérieur, natation, aquagym à l’effet antalgique intéressant et immédiat sont bien adaptés. Les gymnastiques « douces » type étirements, tai chi… semblent avoir une action bénéfique aussi sur la douleur. En cas d’activité sportive, il est le plus souvent possible de la poursuivre en modérant ses efforts pour ne pas avoir mal.
Certains sports sont à éviter car sollicitant de façon excessive l’articulation, ou à pratiquer avec beaucoup de modération : sports de combat, de balle en général ou impliquant des sauts, ski de piste, roller… Chez les « réfractaires au sport », recommander simplement de bouger plus : marcher plutôt que prendre la voiture ; en bus ou métro, descendre un arrêt avant…
• À quel rythme ? Mieux vaut pratiquer peu et régulièrement que beaucoup d’un coup. Petit à petit, l’organisme s’adapte et la durée de l’exercice s’allonge naturellement.
Lutte contre l’isolement
L’isolement est source de dépression et de majoration des douleurs. Inciter le patient à se rapprocher d’associations, à participer à des groupes d’éducation thérapeutique ou à contacter un centre antidouleur, dont les coordonnées figurent sur les sites d’associations de patients.
Info+
→ L’arthrose de la colonne vertébrale est la plus fréquente : plus de 80 % des personnes de plus de 50 ans présentent des signes d’arthrose cervicale ou lombaire visibles à la radiographie mais sans avoir forcément de douleurs associées.
→ Localisations périphériques les plus fréquentes : genou, main et hanche.
Dico+
→ Membrane synoviale : membrane qui synthétise le liquide synovial et le filtre en éliminant les déchets qu’il contient.
Info+
→ Les arthroses les plus invalidantes : hanche et genou.
→ Les arthroses de l’épaule, de la cheville ou du coude sont le plus souvent secondaires à des traumatismes.
Dico+
→ Genu varum : genoux qui s’éloignent l’un de l’autre.
→ Genu valgum : genoux qui se rapprochent anormalement, en « X ».
→ Chondrocalcinose : arthropathie liée à la formation de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire.
Plantes et compléments alimentaires
→ Phytothérapie. Les feuilles de cassis avec leurs flavonoïdes et autres composants anti-inflammatoires, la reine-des-prés et l’écorce de saule avec leurs dérivés salicylés et l’harpagophytum, qui a fait l’objet de nombreuses études cliniques chez les patients arthrosiques, sont utilisés pour soulager les douleurs, parfois en alternative aux AINS.
→ De nombreux compléments alimentaires à visée articulaire renferment de la glucosamine et/ou de la chondroïtine seules ou associées à d’autres composants, présents naturellement au sein du cartilage ou nécessaires au bon fonctionnement des articulations : soufre organique (méthyl-sulfonyl-méthane), silicium, antioxydants (zinc, cuivre, vitamines C et E, manganèse, sélénium…), oméga 3 à chaînes longues, etc. « À ce jour, aucune étude fiable ne montre une réelle efficacité de ces composants », met en garde le Dr Grange.
Info+
→ Il n’existe pas de rapport entre l’importance des lésions visibles sur les radiographies et l’intensité des douleurs. En cas d’arthrose vertébrale, les signes radiologiques sont souvent nombreux alors que le patient ne souffre pas.
En cas de coxarthrose, les lésions à la radiographie peuvent être importantes alors que la douleur et la gêne sont modérées.
Info+
→ Le diclofénac par voie systémique semble présenter des effets indésirables cardiovasculaires du même ordre que les coxibs.
Encouragez le patient à essayer tout ce qui peut aider à soulager l’articulation et la douleur
Les patients atteints d’arthrose sont souvent découragés. Que leur dire ?
Il est vrai que, dans l’arthrose, aucun traitement n’a une grande efficacité à lui seul au long cours. C’est plutôt la combinaison de mesures médicamenteuses et non médicamenteuses qui permet d’agir efficacement sur la douleur et de freiner l’impact de la maladie. L’effet placebo dans l’arthrose est aussi très important. Il faut donc encourager le patient à essayer tous les petits moyens qui aident à soulager l’articulation et la douleur : kiné, orthèses, aides à la marche, perte de poids, anti-arthrosiques d’action lente… Le préparateur doit aussi sensibiliser les patients avec une arthrose peu gênante, au début de la maladie ou asymptomatique, car mettre en place précocement de bons réflexes tels qu’une perte de poids, une activité physique régulière… va limiter l’évolution.
Pourquoi une activité physique régulière est-elle si importante ?
Pour de nombreuses raisons ! D’abord parce qu’un muscle tonique absorbe une partie des contraintes qui s’exercent sur l’articulation, et donc la protège. Ceci est particulièrement important pour l’arthrose du genou. Ensuite, parce que le liquide synovial circule mieux, ce qui favorise la nutrition des chondrocytes du cartilage. L’exercice physique a un effet bénéfique sur la douleur et l’enraidissement, et enfin, il diminue le risque cardio-vasculaire. Les études montrent une amélioration de la qualité de vie chez les patients qui se remettent à pratiquer une activité physique.
Faut-il recommander les anti-arthrosiques d’action lente (AASAL) ?
Oui. Ils font partie des traitements de l’arthrose à faible efficacité mais pas nulle et sont globalement bien tolérés. Le préparateur peut continuer à les proposer, en privilégiant les médicaments plutôt que les compléments alimentaires, mal évalués. Nous sommes nombreux à penser que le déremboursement des AASAL est une erreur, comme le serait celui évoqué des injections d’acide hyaluronique en raison d’une efficacité modeste. Une étude en cours semble montrer que les patients qui ont arrêté les AASAL suite à leur déremboursement recourent davantage à d’autres mesures, antalgiques, kiné… ce qui, au final, risque plutôt d’augmenter le coût global de l’arthrose plutôt que le réduire.
Principales contre-indications
→ Paracétamol : insuffisance hépatique.
→ AINS : ulcère gastroduodénal évolutif, insuffisance hépatique, cardiaque ou rénale sévère, dès le sixième mois de grossesse. En plus pour les coxibs et le diclofénac : cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique, antécédent d’AVC ou d’AIT (accident ischémique transitoire), toute la durée de la grossesse.
→ Topiques AINS : peau lésée, ulcère gastroduodénal en évolution.
→ Opioïdes faibles : insuffisance respiratoire, asthme, insuffisance hépatique grave ; et pour tramadol : épilepsie non contrôlée.
→ Infiltration de corticoïdes : infection locale ou générale ou suspicion d’infection.
→ Diacéréine : colopathie inflammatoire (maladie de Crohn…), atteinte hépatique actuelle ou antécédent.
→ Glucosamine : allergie aux crustacés.
Info+
→ Les injections articulaires de corticoïdes ou d’acide hyaluronique sont globalement plus efficaces dans une arthrose peu évoluée.
Info+
→ Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell : épidermolyses bulleuses associant atteinte cutanée, fièvre et altération de l’état général. Le syndrome de Lyell est létal dans 30 % des cas (lire Les toxidermies dans Porphyre n° 523, juin 2016).
→ Myosis : réduction du diamètre de la pupille par contraction.
En savoir+
Des conseils et des brochures à télécharger à destination des patients.
Association française de lutte anti-rhumatismale.
De nombreuses informations pour les patients, la liste des centres anti-douleur…
Le portail de la Société française de rhumatologie (SFR).
Un site sur l’arthrose développé par les laboratoires Expanscience. Nombreux conseils sur la maladie, les traitements, la vie quotidienne…
→ ArthMouv
Application smartphone gratuite développée par Sanofi pour les personnes atteintes de gonarthrose. Disponible sur l’App Store et Google Play.
À retenir
SUR LA MALADIE
→ L’arthrose est une dégénérescence progressive du cartilage associée à des lésions osseuses et à une inflammation de la membrane synoviale. Les articulations les plus touchées sont la main – doigts ou pouce –, le genou et la hanche.
→ Le surpoids est l’un des principaux facteurs de risque.
→ Typiquement, la douleur arthrosique apparaît lors d’efforts et est calmée par le repos. Elle est accentuée lors de poussées inflammatoires au cours desquelles elle persiste même au repos. Elle s’accompagne d’un enraidissement progressif de l’articulation, puis de déformations articulaires.
SUR LES MÉDICAMENTS
→ Ils n’ont qu’une action symptomatique sur la douleur : paracétamol en première intention, AINS si échec et en dernière intention, opioïdes. Les AINS topiques ont moins d’effets indésirables que per os et s’utilisent si douleurs modérées.
→ Les injections intra-articulaires de corticoïdes : si poussée congestive avec épanchement, mais efficacité de courte durée.
→ Les anti-arthrosiques d’action lente ont une efficacité limitée mais sont essayés en cas de symptômes chroniques quotidiens.
→ Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique, remboursées dans l’arthrose du genou uniquement, ont une efficacité retardée mais pouvant se prolonger plusieurs mois.
SUR LE PATIENT
→ Combinées aux médicaments, certaines mesures aident à limiter la douleur et à préserver la fonction articulaire.
→ La perte de poids est essentielle, en particulier dans l’arthrose de la hanche et du genou.
→ En dehors des poussées : kiné et activité physique adaptée.
→ Lors des poussées, mettre l’articulation au repos, stopper kiné et sport. Les aides à la marche soulagent l’articulation.
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