La bronchopneumopathie chronique obstructive - Porphyre n° 518 du 02/12/2015 - Revues
 
Porphyre n° 518 du 02/12/2015
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Florence Leandro

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection respiratoire chronique entraînant une obstruction bronchique permanente, qui s’aggrave progressivement et altère la qualité de vie. Arrêt du tabac, vaccinations, traitement symptomatique adapté, réentraînement à l’effort et éducation thérapeutique du patient sont les bases de la prise en charge.

La maladie

Fonction respiratoire

Quel est son rôle ?

→ Outre l’épuration et le métabolisme de substances (eau, médicaments…), la respiration assure le renouvellement de l’air alvéolaire grâce aux échanges passifs entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires. Il y a donc apport d’oxygène et épuration du gaz carbonique ; c’est le processus physiologique de l’hématose.

→ Une perfusion capillaire et une ventilation pulmonaire satisfaisantes, une inspiration d’amplitude suffisante et une fréquence respiratoire ni trop lente ni trop rapide sont nécessaires pour que l’air inspiré atteigne les alvéoles et que le renouvellement soit complet.

Comment ça marche ?

• Le diaphragme est le principal muscle respiratoire.

• L’inspiration est la seule phase active de la respiration. Elle augmente le diamètre de la cage thoracique et fait pénétrer dans les poumons environ 0,5 litre d’air chez l’adulte, cette quantité étant le volume courant.

• La fréquence des mouvements respiratoires dépend de l’âge et de l’effort. Elle est en moyenne de quinze à vingt fois par minute.

• L’expiration est, quant à elle, passive.

• Des mouvements forcés permettent d’accroître les volumes respiratoires. Plusieurs volumes d’air sont ainsi définis :

→ le volume courant (VC) est le volume mobilisé à chaque cycle respiratoire pendant une respiration normale = environ 0,5 litre ;

→ le volume résiduel (VR) est le volume se trouvant dans les poumons à la fin d’une expiration forcée : environ 1,2 litre ;

→ les volumes de réserve expiratoire et inspiratoires sont, en plus du VC, les volumes maximum pouvant être rejetés et inspirés en plus durant une expiration et une inspiration profondes ;

→ la capacité vitale (CV) est la somme des volumes de réserve et du volume courant ;

→ la capacité totale (CT) est la capacité vitale plus le volume résiduel (CV + VR), de 3,5 à 4 litres.

• La respiration est sous le contrôle de centres bulbaires à la base du cerveau. Elle est principalement stimulée par l’augmentation de la pression artérielle du sang en CO2 (PaCO2) et la diminution du pH.

• La pression partielle du CO2 dans le sang artériel (PaCO2) est le reflet de la ventilation alvéolaire ; elle est de 35 à 45 mm Hg. La PaO2 est de 100 mm Hg ; les bicarbonates, de 25 à 30 mm Hg.

Définition de la BPCO

Une pathologie respiratoire

→ La bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie respiratoire chronique. Elle se définit par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Elle se traduit par une diminution lente, peu ou pas réversible, des débits aériens, conduisant finalement à une insuffisance respiratoire chronique.

→ La BPCO ne doit pas être confondue avec l’asthme (voir encadré p. 29), même si les deux maladies peuvent coexister chez des patients.

Plus qu’une affection pulmonaire

Les patients ont très souvent d’autres pathologies chroniques qui impactent fortement la morbidité et la mortalité. Ces affections chroniques sont appellées comorbidités, que leur survenue soit favorisée par la BPCO ou indépendante de celle-ci. Les plus fréquentes sont :

→ les pathologies cardio-vasculaires : HTA, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ;

→ les cancers, du poumon notamment ;

→ une anémie de mécanisme mal élucidé ;

→ des troubles neuropsychiques (dépression) ;

→ une dénutrition avec diminution de la masse musculaire ;

→ autres : apnée du sommeil, ostéoporose…

Même si BPCO et comorbidités partagent des facteurs de risque – tabagisme, vieillesse ou facteurs génétiques –, certaines comorbidités resulteraient de la maladie elle-même, notamment de la baisse en oxygène et de la limitation des activités physiques consécutive à la dyspnée (dénutrition et fonte musculaire).

Les principaux responsables

• Dans 80 % des cas, le tabac est le facteur responsable de la BPCO. Cependant, le fait que la BPCO ne touche pas tous les fumeurs (10 à 30 %) fait évoquer une suceptibilité génétique. Le déficit héréditaire sévère en alpha 1-antitrypsine est le facteur le mieux établi (voir Info+).

• Dans les pays riches, le travail contribue pour environ 15 % au risque de BPCO (Prescrire, n° 385, novembre 2015). Soit parce que des polluants professionnels exposent à la BPCO, soit parce qu’ils aggravent la BPCO liée au tabagisme. Les principaux secteurs touchés sont les mines, le bâtiment et les travaux publics, la fonderie et la sidérurgie, l’industrie textile et l’agriculture, céréaliers et élevages porcins et volailles notamment.

Épidémiologie

Selon le Dr Alain Palot, pneumologue à l’hôpital nord à Marseille (13), « la BPCO représente un véritable problème de santé publique », via le handicap, sa morbi-mortalité importante et ses dépenses de santé.

→ La BPCO touche surtout les fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 40 ans.

→ La prévalence augmente avec l’âge, mais elle est difficile à estimer en raison du sous-diagnostic et de la difficulté à réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) dans le cadre d’études épidémiologiques. Elle est estimée à 7,5 % chez les plus de 40 ans, dont près de la moitié sont des femmes (voir actus).

→ La BPCO touche de plus en plus de femmes, en raison aussi de la progression du tabagisme.

Physiopathologie

La BPCO est une maladie des petites bronches et bronchioles et du parenchyme pulmonaire. L’obstruction résulte à la fois d’une hausse des résistances des voies aériennes et d’une perte de recul élastique pulmonaire, c’est-à-dire ce qui permet l’expulsion de l’air en dehors des poumons. Ces deux mécanismes concourent à limiter les débits aériens.

• Augmentation des résistances. Les facteurs irritants inhalés (tabac, polluants professionnels et environnementaux), certainement combinés à des facteurs génétiques, entraînent une réponse inflammatoire pulmonaire anormale. Elle est à l’origine de modifications cellulaires avec une hypersécrétion muqueuse, une inflammation, une hypertrophie des cellules musculaires lisses et une fibrose autour des bronchioles. Ces phénomènes conduisent à un remodelage des voies aériennes caractérisé par un épaississement de la paroi et une réduction de la lumière alvéolaire.

• Perte de l’élasticité pulmonaire. Elle est caractéristique de l’emphysème, qui est un élargissement anormal et permanent des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales, associé à la destruction des parois alvéolaires. Cette destruction du tissu élastique pulmonaire, c’est-à-dire des parois alvéolaires et des attaches bronchio-alvéolaires, aurait pour origine un mécanisme inflammatoire. Les alvéoles pulmonaires qui permettent les échanges gazeux lors de la respiration sont progressivement détruites, d’où les modifications à terme de la composition en gaz du sang, oxygène et gaz carbonique.

Symptômes

• Les signes cliniques sont ceux de la bronchite chronique.

→ Une toux associée à des expectorations, sur de longues périodes et sans cause identifiée, en particulier infectieuse. Cependant, dans certains cas, les symptômes sont peu marqués.

→ Un symptôme supplémentaire est la dyspnée qui limite le patient dans ses activités. C’est la perception désagréable de l’effort nécessaire pour respirer (voir Mécanisme de l’essoufflement p. 31). Au début, il peut s’agir d’une simple gêne, notamment à l’effort. Lorsque la dyspnée est le principal symptôme de la BPCO, il faut suspecter un emphysème.

• La classification de la sévérité de la maladie repose sur un examen respiratoire (voir Diagnostic) et sur la clinique, pas toujours corrélée.

Diagnostic

D’après le Dr Alain Palot, pneumologue, « la BPCO est encore largement sous-diagnostiquée ». Seule une minorité de patients serait dépistée, et donc traitée, notamment en raison d’un début souvent insidieux, de symptômes peu spécifiques et/ou d’intensité variable, aux stades précoces. « Sa découverte est souvent tardive, alors même que le dépistage et le diagnostic sont simples ». Quelques questions concrètes permettent de suspecter une BPCO, y compris à l’officine (voir entretien ci-dessus et encadré ci-contre).

Examens

Tout patient avec facteurs de risque et/ou symptômes chroniques évocateurs d’une BPCO doit bénéficier d’une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), un ensemble d’examens destinés à évaluer la fonction respiratoire. Le principal est la spirométrie, souvent associée à une radiographie du thorax. S’y ajoute parfois la pléthysmographie.

Spirométrie

Cet examen objective la baisse des débits expiratoires.

• Comment ? La personne exécute des respirations normales, et des inspirations et expirations forcées dans un spiromètre après l’administration de bronchodilatateurs.

• Le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif est fondé sur un rapport VEMS/CV inférieur à 70 % de la valeur attendue avec :

→ VEMS ou volume expiratoire maximal à la première seconde = volume maximum d’air expiré au cours de la première seconde d’une expiration forcée à partir d’une inspiration maximale, exprimé en litres.

→ Le VEMS est souvent présenté en pourcentage d’une valeur théorique, prédite et calculée en fonction de l’âge, du sexe, de la taille et de l’origine ethnique. Exemple, pour un homme de 50 ans de 1,80 m, le VEMS théorique est de 3,80 l.

→ La capacité vitale forcée ou CVF, exprimée en litres et estimée de la même façon que le VEMS, correspond au volume maximal d’air expiré au cours d’un effort maximum effectué à partir d’une inspiration maximale.

Pléthysmographie

Elle mesure les volumes d’air non mobilisables et calcule la capacité pulmonaire. Cet examen dépiste une distension dynamique, souvent reliée à une dyspnée (voir Mécanisme de l’essoufflement) et à la présence de lésions emphysémateuses.

Gazométrie

Cet examen consiste à analyser les gaz du sang sur le sang artériel. Il peut être effectué en cas de BPCO sévère afin de repérer une possible baisse d’oxygénation du sang.

À la recherche de comorbidités

L’évaluation initiale de la BPCO s’accompagne d’un interrogatoire complet à la recherche d’une perte de poids ou d’appétit, d’un état anxieux voire dépressif en lien avec les symptômes de la maladie. Les comorbidités sont dépistées au cas par cas : explorations spécifiques (électrocardiogramme, échographie…) pour les maladies cardio-vasculaires présentes chez environ 30 % des patients, prise de sang pour la recherche d’une anémie, mise en évidence d’une apnée du sommeil…

Classification de la sévérité

La mesure du VEMS pose le diagnostic mais évalue aussi la sévérité de la maladie. Quatre stades ont été définis par le groupe de travail Gold (voir Info+ p. 29).

• Stade I ou léger : VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite. Principaux symptômes : +/- toux, expectorations.

• Stade II ou modéré : VEMS compris entre 50 et 80 % de la valeur prédite. Principaux symptômes : une dyspnée d’effort apparaît en plus des précédents symptômes.

• Stade III ou sévère : VEMS compris entre 30 et 50 % de la valeur prédite. Principaux symptômes : exacerbations répétées en plus des précédents symptômes.

• Stade IV ou très sévère : VEMS ≤ 30 % de la valeur prédite, ou bien < 50 % + insuffisance respiratoire chronique. Principaux symptômes : qualité de vie altérée et décompensations en plus des précédents symptômes.

Autres outils

• Le questionnaire mMRC (Modified Medical Research Council) étudie plus spécifiquement la dyspnée et la classe en cinq catégories : du stade 0 (uniquement pour des efforts soutenus, par exemple la montée de deux étages) au stade 4 (au moindre effort). La dyspnée est souvent sous-évaluée car « le patient tend à minorer ses symptômes et à renoncer à des activités plutôt que de montrer qu’il ne respire plus correctement », explique le Dr Palot. La dyspnée doit être régulièrement évaluée car c’est un facteur pronostique important ; elle affine l’évaluation de la sévérité et mesure l’impact sur le quotidien.

• Le score Bode relie l’indice de masse corporelle (IMC), la valeur du VEMS, celle du score mMRC et la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes, « test simple que l’on fait faire au patient dans les couloirs de l’hôpital », précise le Dr Palot. Le score Bode, en regroupant plusieurs facteurs pronostiques, permet de mieux appréhender la survie de chaque patient.

• Enfin, des échelles de qualité de vie mesurent l’impact de la BPCO sur le quotidien.

Complications

Exacerbations

• Une exacerbation correspond à une augmentation brutale des symptômes quotidiens qui persistent plus de 48 heures et/ou justifient une modification des traitements.

La toux devient incontrôlable, les expectorations deviennent plus volumineuses et/ou purulentes, la dyspnée survient au moindre effort.

• Dans les cas les plus graves, c’est une décompensation. Aux symptômes respiratoires s’ajoutent parfois des signes cardio-vasculaires et/ou neurologiques. Le pronostic vital peut être engagé, une hospitalisation est nécessaire.

• Les causes des exacerbations et des décompensations sont variées, à la fois directes (pollution, infection respiratoire…) et indirectes (médicaments, traumatisme thoracique…).

Comorbidités

Souvent multiples chez un même patient, elles aggravent les symptômes et le pronostic. Il peut s’agir d’une hypertension pulmonaire, mais aussi d’une grave dénutrition, etc.

Évolution

Les facteurs pronostiques importants sont la sévérité des symptômes, la qualité de la fonction respiratoire, la fréquence et la sévérité des exacerbations, la présence de comorbidités.

Sans traitement

Au fil du temps, le patient voit sa fonction respiratoire se réduire et les symptômes s’aggraver avec recrudescence d’exacerbations.

Obstruction bronchique et distension thoracique, altérations des échanges gazeux et, à un stade évolué, hypertension pulmonaire et dénutrition, toutes ces déficiences sont à l’origine d’incapacités, dominées par la dyspnée et l’intolérance à l’exercice, à la fatigue, voire à la dépression. Elles font le lit de la sédentarité, de la réduction des activités physiques, d’abord de plaisir puis domestiques, sources d’isolement psycho-social et de dépendance, avec une baisse de l’espérance de vie.

La mortalité est souvent liée à des comorbidités, maladie cardio-vasculaire et cancer bronchique notamment, ou résulte de l’aggravation de la BPCO jusqu’à l’insuffisance respiratoire.

Avec traitement

Avec un traitement bien conduit, une amélioration toute relative est possible. Les symptômes peuvent devenir plus modérés, et la fonction respiratoire s’améliorer. En revanche, il n’y a pas de normalisation. Il n’existe pas de retour en arrière, et l’obstruction bronchique persiste.

Suivi

En dehors des exacerbations, le suivi est celui d’une maladie chronique ; il dépend du niveau de sévérité et des comorbidités.

Quels professionnels de santé ?

Une fois diagnostiqué et traité, le patient est en relation avec de nombreux professionnels.

• Le médecin généraliste est son principal interlocuteur, surtout aux stades I et II ; le pneumologue est aussi présent pour confirmer le diagnostic, réaliser et interpréter les EFR. Ce spécialiste est par ailleurs indispensable quand la maladie atteint les stades III et IV.

• En fonction des besoins, le patient rencontre : d’autres médecins spécialistes pour la prise en charge de ses comorbidités ; un tabacologue ; un kinésithérapeute ; un psychologue ; un prestataire spécialisé pour l’oxygène…

• Parfois, les services sociaux sont sollicités afin d’assurer un accompagnement médico-social car « certains patients atteints de BPCO vivent des situations de grande précarité », pointe Valéry Gautron, pharmacien BPDO (voir Dico+ p. 31) du prestataire SOS Oxygène Provence à Velaux (13).

Fréquence des examens

Là encore, tout dépend de la sévérité. Le généraliste est vu une à deux fois par an en cas de BPCO légère, tous les trois mois aux stades III et IV, et tous les mois pour les patients sous oxygène. Ces derniers rencontrent aussi leur pneumologue, tous les six mois plutôt que tous les ans. Lors des consultations, le médecin effectue une évaluation du patient (clinique, statut tabagique, observance médicamenteuse…), voire plus globale, avec par exemple un test de marche chez le pneumologue. L’EFR est renouvelée à un rythme variable selon le malade, et une gazométrie est réalisée dès lors que son état s’aggrave.

Son traitement

Objectif

Le traitement de la BPCO a plusieurs buts :

• soulager les symptômes respiratoires et améliorer la qualité de vie au quotidien ;

• sur le long terme, réduire les facteurs de risque, la mortalité, le nombre et la sévérité des exacerbations, les complications, en ralentissant au maximum le déclin de la fonction respiratoire, bien que celui-ci semble inexorable ;

• optimiser la prise en charge des comorbidités pour limiter leur impact sur la BPCO.

Stratégie

Plusieurs volets

La prise en charge thérapeutique comprend :

• un ensemble de mesures hygiéno-diététiques, dont l’arrêt de l’intoxication tabagique ;

• des vaccinations ;

• un traitement symptomatique, médicamenteux et non médicamenteux ;

• une éducation thérapeutique du patient (ETP).

Selon patient et la sévérité

La stratégie sera adaptée au patient et au stade de sévérité de la BPCO (voir tableau p. 32).

• Stade I : éviction des facteurs de risque, vaccination antigrippale annuelle, bronchodilatateurs d’action rapide à la demande, ETP.

• Stade II : mesures du stade I + bronchodilatateurs de longue durée d’action, notamment sous forme d’associations fixes, réhabilitation respiratoire ;

• Stade III : mesures des stades I et II + glucocorticoïdes inhalés en association fixe avec des bronchodilatateurs si exacerbations fréquentes ;

• Stade IV : mesures des stades I, II et III + oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire chronique +/- traitements chirurgicaux. La vaccination anti-pneumococcique est recommandée tous les cinq ans, notamment en cas d’insuffisance respiratoire chronique.

En cas d’exacerbations

En ambulatoire

• Bronchodilatateurs : pour améliorer l’obstruction bronchique consécutive à l’exacerbation, le médecin peut augmenter les doses de bronchodilatateurs de courte durée d’action, ajouter une seconde molécule ou changer le mode d’administration. Et opter pour la nébulisation jusqu’à amélioration des symptômes (au minimum cinq jours). Sont utilisées avec un aérosol pneumatique, les unidoses de salbutamol (Ventoline et génériques), de terbutaline (Bricanyl et génériques) et d’ipratropium (Atrovent et génériques) ; elles sont à prescription restreinte, pneumologue ou pédiatre.

• Corticoïdes oraux : sur cinq jours et à dose faible, ils permettent de passer un cap inflammatoire. Au long cours, ils ne sont pas recommandés.

• Antibiothérapie : en cas d’exacerbation avec expectorations purulentes, une antibiothérapie probabiliste est mise en place pour une semaine en moyenne. Les principales molécules utilisées sont : bêta-lactamines de type pénicillines (amoxicilline +/- acide clavulanique) ou céphalosporines (cefpodoxime, céfuroxime…), macrolides et apparentés (clarithromycine, pristinamycine, télithromycine…), quinolones (lévofloxacine, moxifloxacine…). Une kinésithérapie de drainage bronchique peut être instaurée.

Hospitalisation

Plusieurs critères conduisent à hospitaliser un patient lors d’une exacerbation : la fragilité, l’échec du traitement ambulatoire, un pronostic vital en jeu.

Le traitement reste le même qu’en ambulatoire, mais les bronchodilatateurs et corticoïdes peuvent être injectés au besoin. Le patient est pris en charge sur le plan nutritionnel et hydroélectrolytique. Une héparine est prescrite en prévention d’événements thrombo-emboliques.

Arrêter de fumer

Le sevrage tabagique est le principal traitement de la BPCO. « L’arrêt du tabac doit occuper une place centrale dans la prise en charge, car c’est le seul traitement qui a montré une baisse de la mortalité associée à la BPCO », argumente le Dr Palot. C’est la seule intervention susceptible d’améliorer partiellement la fonction respiratoire et de limiter son déclin, mais une fois BPCO et comorbidités installées, l’arrêt de l’intoxication ne fait pas régresser les symptômes.

Traitements nicotiniques de substitution

C’est le traitement de première intention. La nicotine contenue dans les traitements nicotiniques de substitution (TNS) est délivrée au patient de façon progressive. Patchs, gommes, etc., dans tous les cas, « le traitement doit durer au minimum trois mois, avec possibilité de le prolonger plusieurs mois si besoin », explique le Dr Annick Lanteaume-Vaillant, addictologue et tabacologue à l’hôpital de Martigues (13).

Autres molécules

En cas d’échec des TNS, varénicline (Champix) et bupropion (Zyban) sont disponibles sur prescription médicale, mais les contre-indications et effets indésirables sont plus nombreux qu’avec les TNS, avec une suspicion de syndromes dépressifs et autres troubles psychiques sous varénicline, ce qui justifie leur place dans la stratégie thérapeutique. Cependant, « nous avons de bons résultats chez certains patients, c’est une option à ne pas négliger », pointe le Dr Lanteaume.

Vers une stratégie plus globale

Idéalement, les patients fumeurs et notamment les plus dépendants devraient être pris en charge par un médecin spécialisé, voire par une équipe de liaison et de soins en addictologie (Elsa). « Il s’agit d’une équipe pluridisciplinaire, composée notamment d’un tabacologue, d’un psychologue et d’une infirmière, visant à prendre en charge l’ensemble des spécificités de la dépendance tabagique », explique le Dr Lanteaume. En particulier, les thérapies cognitives comportementales (TCC) sont de plus en plus souvent évoquées.

Médicaments

Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes

Utilisés seuls ou dans des associations fixes.

• Molécules : les bêta-2 agonistes d’action brève inhalées (salbutamol, terbutaline) ont un effet rapide et persistant entre quatre et six heures, tandis que ceux d’action prolongée (formotérol, indacatérol, salmétérol, olodatérol) constituent un traitement de fond, par voie inhalée.

• Mode d’action : bronchodilatation par stimulation des récepteurs adrénergiques bêta-2 du muscle lisse bronchique.

• Effets indésirables : résultent d’un passage systémique et de la stimulation des autres récepteurs adrénergiques du corps, et sont donc plus fréquents en cas de prises per os. Tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées.

Remarque : le bambutérol (Oxeol 10 ou 20 mg cp séc) et la terbutaline LP (Bricanyl LP 5 mg cp LP) sont deux bronchodilatateurs bêta-2 agonistes de longue durée d’action par voie orale. Bien qu’ayant une AMM dans la BPCO, ils ne font pas partie des dernières recommandations Gold, car ils présentent une efficacité similaire aux bêta-2 agonistes d’action prolongée inhalés, mais des effets indésirables plus fréquents, dont une tachycardie. Ils sont à réserver aux patients pour lesquels la forme inhalée n’est pas adaptée.

Bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés

Utilisés seuls ou dans des associations fixes.

• Molécules : bromures de glycopyrronium, d’ipratropium ou de tiotropium.

• Mode d’action : bronchodilatation par inhibition des récepteurs muscariniques du muscle lisse bronchique.

• Effets indésirables : locaux avec sécheresse buccale, irritation pharyngée, bronchospasme, troubles visuels en cas de projection dans l’œil ; systémiques avec céphalées, tachycardie.

Corticoïdes inhalés

Toujours utilisés dans des associations fixes.

• Molécules : béclométasone, budésonide, fluticasone (furoate ou propionate).

• Mode d’action : effet anti-inflammatoire puissant au niveau pulmonaire.

• Effets indésirables : candidose oropharyngée, dysphonie et raucité de la voix prévenues par rinçage de la bouche après inhalation.

Théophylline

Cette molécule est très peu utilisée du fait de sa faible marge thérapeutique et de ses effets indésirables potentiels, notamment en cas de surdosage, alors même que l’effet bronchodilatateur reste modeste. Dans la BPCO, elle est employée sous forme orale à libération prolongée et à dose moyenne de 10 mg/kg par jour.

Autres traitements

Réhabilitation respiratoire (RR)

Ce programme personnalisé associe rééducation, soutien psycho-social, sevrage tabagique et éducation thérapeutique. Il est proposé dès le stade II en présence d’un handicap respiratoire, avec dyspnée et limitation dans les activités quotidiennes. Les soins de rééducation musculaire et respiratoire sont réalisés en centre spécialisé, chez un kiné formé ou à domicile. En cas d’exacerbation, le programme sera momentanément interrompu et remplacé par un drainage bronchique.

Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

« Elle est indiquée lorsque le patient est en hypoxémie sévère, c’est-à-dire avec une PaO2, pression partielle en oxygène dans le sang artériel, inférieure ou égale à 55 mmHg, sur deux gazométries espacées d’au moins quinze jours », explique Valéry Gautron. Elle est envisagée devant des PaO2 plus élevées mais associées à des facteurs aggravants, telle une hypertension artérielle pulmonaire suite à l’hypoxémie chronique. Une gazométrie de contrôle est effectuée au moins tous les ans.

Le patient est mis sous oxygène pendant au minimum 15 heures par jour (nuit, siestes) ou 24 heures sur 24, le plus souvent au moyen d’embouts appelés « lunettes à oxygène » et placés dans les narines ou d’un masque pour des débits supérieurs à 5 l/min.

« Le pharmacien BPDO effectue une visite dans le mois qui suit l’installation pour vérifier que le traitement est conforme à la prescription, et que le patient a bien acquis le fonctionnement de son dispositif ; puis les techniciens prennent le relais lors du remplissage de la cuve d’oxygène » explique Valéry Gautron.

Enfin, la réhabilitation respiratoire peut être poursuivie en cas d’OLD.

Chirurgie

→ Le traitement chirurgical, rarement employé, peut consister en une réduction de volume pulmonaire en cas d’emphysème.

→ Une transplantation cardiaque est parfois proposée aux BPCO les plus sévères.

Conseils aux patients

Observance

Vérifier le bon usage des dispositifs d’inhalation

« Le manque d’observance n’est pas le principal problème comme on peut le voir dans l’asthme, explique le Dr Palot. Les patients BPCO prennent leur traitement car ils sont gênés en permanence. Par contre, la manipulation correcte des dispositifs reste à vérifier ». Expliquer et faire des démonstrations au comptoir, lors de la première délivrance et des renouvellements, est important.

Informer sur les signes d’alerte

→ Le patient doit être capable de repérer rapidement les signes d’une exacerbation, pour consulter au plus vite.

→ En cas de nébulisation, expliquez le maniement de l’appareil pneumatique. Délivrez un embout buccal. Indiquez le temps de nébulisation, la position et la respiration à adopter.

→ Sur le plan nutritionnel, éviter le surpoids, facteur aggravant de la maladie. À l’inverse, à un stade plus avancé, une forte perte de poids annonce une dénutrition, tout aussi délétère pour le patient.

Conseiller pour l’oxygénothérapie

Pour pallier les irritations au niveau du nez, « éviter d’appliquer des corps gras de type vaseline car ils sont incompatibles avec l’oxygène », explique Valéry Gautron. Préférer les gels aqueux, par exemple le gel hydrocolloïde réparateur Cicactive (Uriage), voire des lubrifiants type Sensilube. Les « lunettes à oxygène » se changent tous les quinze jours et le masque, tous les mois.

Automédication

Antitussifs et mucolytiques

Ces médicaments, très présents en vente libre, ne sont pas recommandés dans la BPCO. En revanche, des demandes répétées chez un patient fumeur doivent alerter. Boire au moins 1,5 litre par jour assure une fluidification satisfaisante des sécrétions bronchiques.

Dépresseurs respiratoires

Les anxiolytiques, les hypnotiques, et les antalgiques opiacés (morphine, oxycodone, codéine, tramadol…) s’utilisent avec grande prudence. La codéine en vente libre – antitussive et antalgique de palier II – reste contre-indiquée en cas d’insuffisance respiratoire.

Sevrage tabagique

→ Si le patient souhaite s’arrêter seul, l’aider à choisir le substitut le mieux adapté à ses besoins et envies. Les patchs, indiqués pour un arrêt brutal, s’appliquent tous les jours en variant les sites et en respectant un délai minimum de quatre semaines avant de changer de dosage. Ils peuvent s’utiliser en complément des formes orales, intéressantes en cas d’envies ponctuelles dans la journée.

→ Compléter par des mesures hygiéno-diététiques car l’arrêt du tabac peut entraîner une légère prise de poids. L’hypnose, l’acupuncture, l’auriculothérapie ou l’homéopathie n’ont pas prouvé leur efficacité mais peuvent être tentées si le patient y est sensible.

→ Lui donner les coordonnées d’une équipe d’addictologie à l’hôpital pour une prise en charge et un soutien adaptés et personnalisés. Le patient doit être encouragé tout au long du sevrage.

Vie quotidienne

Environnement

Pour mieux respirer, éviter la pollution autant que possible : zones à risque, pics de pollution, pollution intérieure… Et humidifier l’air ambiant, notamment en hiver. Les voyages à la montagne peuvent sembler une bonne idée, cependant, en altitude, l’oxygène se raréfie avec un risque d’hypoxémie.

Activités physiques

L’activité physique n’est pas contre-indiquée, notamment aux premiers stades de la maladie. Mieux vaut privilégier les sports d’endurance, où la fonction pulmonaire est stimulée de façon lente et continue. Lorsque la maladie s’aggrave, l’activité physique devient plus adaptée, par exemple avec des exercices de kinésithérapie. Quant aux rapports sexuels, ils constituent un effort physique supplémentaire et peuvent être perturbés par la dyspnée. En parler au médecin pour trouver des solutions adaptées.

Estime de soi

La culpabilité liée au tabagisme est souvent présente. De plus, « chez les patients sous oxygène, la maladie devient affichante. Le regard des autres est un vrai problème », constate Valéry Gautron. Un psychologue peut être sollicité en cas de besoin. Lors des programmes d’éducation thérapeutique, le patient peut rencontrer d’autres malades et se sentir moins seul (voir interview p. 27).

Avec l’aimable participation du Dr Alain Palot, pneumologue, praticien hospitalier au sein de la clinique des bronches, de l’allergie et du sommeil à l’hôpital nord de Marseille (13), du Dr Annick Lanteaume-Vaillant, addictologue et tabacologue à l’hôpital de Martigues (13), et de Valéry Gautron, pharmacien BPDO du prestataire SOS Oxygène Provence à Velaux (13).

Info+

→ L’air inspiré contient 21 % d’oxygène.

→ Chez un sujet insuffisant respiratoire chronique, c’est la diminution de la PaO2 qui est le stimulus principal de la respiration car la PaCO2 est élevée en permanence.

Info+

→ Alpha 1-antitrypsine : enzyme qui permet de détruire certains « déchets » dans les poumons. Son déficit est à risque d’emphysème. Elle est à suspecter chez un patient jeune avec une BPCO.

Repérage en officine de la BPCO

La Haute autorité de santé (HAS) a élaboré un auto-questionnaire de cinq questions afin de découvrir précocement une BPCO chez des personnes à risque. Face à un quadra fumeur, une personne essoufflée ou sujette aux bronchites, l’équipe officinale peut utiliser ce document et orienter vers un médecin en cas de trois réponses affirmatives, mais deux réponses positives peuvent déjà constituer un signe d’alerte.

1. Toussez-vous souvent (tous les jours) ?

2. Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?

3. Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ?

4. Avez-vous plus de 40 ans ?

5. Avez-vous fumé ou fumez-vous (ou exposition professionnelle) ?

Interview

L’équipe officinale a toute sa place dans la prise en charge de la BPCO”

Dr Alain Palot, pneumologue praticien hospitalier au sein de la clinique des bronches, de l’allergie et du sommeil à l’hôpital nord de Marseille (13).

Pourquoi faire de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans la BPCO ?

La BPCO gêne considérablement les patients dans leur quotidien. Ils s’essoufflent plus rapidement, limitent leurs activités, s’isolent… Certains se retrouvent même dans un état dépressif. Nous proposons l’ETP de façon assez large à nos patients, afin qu’ils s’approprient leur maladie, puissent échanger avec d’autres malades et améliorent leur qualité de vie.

Comment se passent les séances collectives ?

Les activités se décomposent en trois grandes parties. Tout d’abord, il s’agit d’évoquer la physiopathologie de la maladie. Ensuite, les différents traitements sont abordés, en particulier le sevrage tabagique. Enfin, les patients sont invités à échanger sur l’image de soi et le regard des autres. Les séances sont animées par une équipe pluridisciplinaire : médecin tabacologue, psychologue, kinésithérapeute…

Les officinaux ont-ils un rôle dans la prise en charge de ces patients ?

Selon moi, l’équipe officinale a toute sa place dans la prise en charge de la BPCO, notamment en ce qui concerne le dépistage. Ce sont des professionnels de santé de proximité, qui voient les patients très régulièrement. Ils se trouvent donc en première ligne pour suspecter une BPCO chez tout fumeur de plus de 40 ans qui tousse, et l’orienter vers son médecin si besoin. Une fois le diagnostic posé et les médicaments prescrits, les officinaux sont là pour accompagner le patient dans son sevrage tabagique et dans le bon usage des dispositifs d’inhalation, mais également pour repérer une éventuelle aggravation de la pathologie (perte de poids…).

Info+

→ Le rapport VEMS/CV constitue le rapport de Tiffeneau.

→ L’insuffisance respiratoire chronique se définit par une valeur de pression partielle en oxygène (PaO2) inférieure à 70 mm Hg sur deux mesures des gaz du sang artériel à l’état stable à au moins trois semaines d’intervalle.

e-cigarette et sevrage

Les avis divergent sur la place de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique du patient BPCO…

→ Valéry Gautron, pharmacien SOS Oxygène Provence à Velaux (13). « La cigarette électronique est à proscrire chez les patients sous oxygène, car elle constitue une source de chaleur, tout comme une vraie cigarette. Mais il arrive que certains patients quittent temporairement leur dispositif pour aller fumer dans une autre pièce… »

→ Dr Alain Palot, pneumologue, hôpital nord à Marseille (13). « Fréquemment, nos patients cumulent substituts nicotiniques et cigarette électronique en début de sevrage, sans que cela nous pose de problème. Les patchs sont arrêtés au bout de trois à six mois, la cigarette électronique est maintenue, en diminuant progressivement les quantités de nicotine. De cette façon, nous obtenons de meilleurs résultats. Bien entendu, cela pose le problème du sevrage définitif, car les e-cigarettes ne permettent pas de changer les comportements ni les habitudes.

→ Dr Annick Lanteaume-Vaillant, addictologue et tabacologue à l’hôpital de Martigues (13). « On est face à une véritable mode autour de l’e-cigarette, qui nous empêche de travailler sur la dépendance aux gestes et aux comportements sociaux liés au tabac. De plus, sur le plan de la sécurité de ces produits, il me semble qu’il manque encore quelques années de recul et des études approfondies. Mais notre principal ennemi reste la fumée de combustion du tabac. »

Info+

→ Programme Gold. En 1997, à l’initiative de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du ministère de la Santé américain, des spécialistes de différents pays ont mis en place un programme Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) pour aboutir à un accord international afin d’améliorer la prévention et le traitement de la BPCO.

Quel est le mécanisme de l’essoufflement ?

→ La dyspnée est la perception désagréable de l’effort nécessaire pour respirer. Elle est due essentiellement à la distension thoracique secondaire à l’obstruction bronchique.

→ Explication : l’obstruction, en limitant les débits expiratoires, empêche l’expiration complète du volume courant. Ainsi, à chaque cycle respiratoire, la rétention d’air distend un peu plus les poumons et la cage thoracique, et abaisse le diaphragme. Cette distension va diminuer l’efficacité de la contraction du diaphragme, qui ne va plus générer un débit inspiratoire suffisant. L’organisme va alors mettre en jeu des mécanismes compensatoires. Il va recruter des muscles inspiratoires accessoires et adapter sa respiration. Lors de l’effort, la fréquence respiratoire va augmenter mais va raccourcir le temps expiratoire, ce qui va aggraver la rétention de l’air et la distension thoracique. La dyspnée survient quand l’accroissement de la charge inspiratoire ne suffit plus à assurer les contraintes mécaniques de la distension thoracique.

Info+

→ Le VEMS décroît progressivement tout au long de la vie mais beaucoup plus vite dans la BPCO. L’un des objectifs des traitements, et en particulier de l’arrêt du tabac, est de revenir à un déclin presque comparable à celui des sujets sains.

→ La ventilation assistée non invasive (VNI), qui consiste à insuffler de l’air, est parfois proposée en présence d’une hypercapnée.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique parmi les plus invalidantes.

→ Elle touche principalement les fumeurs de plus de 40 ans. Encore sous-diagnostiquée, elle est donc sous-traitée.

→ Elle est définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes.

→ Toux, expectorations et dyspnée sont les principaux symptômes.

→ Le diagnostic repose sur des explorations pulmonaires qui permettent également de classer la maladie en quatre stades de sévérité.

→ Hypertension, dénutrition, insuffisance cardiaque, apnée du sommeil…, des comorbidités sont souvent présentes. Elles sont à dépister et à traiter.

→ En l’absence de traitement, la BPCO aboutit à une insuffisance respiratoire chronique.

SUR LE TRAITEMENT

→ La prise en charge du patient est clairement pluridisciplinaire.

→ Arrêter de fumer est la principale mesure, quel que soit le stade de la BPCO.

→ Différents moyens sont utilisés pour le sevrage tabagique : substituts nicotiniques, varénicline, bupropion, thérapies cognitives-comportementales.

→ En dehors des exacerbations et en fonction du stade de sévérité, le traitement symptomatique médicamenteux repose sur des bronchodilatateurs inhalés, associés ou non à des corticoïdes inhalés. Il est complété par des programmes de réhabilitation respiratoire, de l’oxygénothérapie, voire de la chirurgie.

→ En cas d’exacerbations, le traitement comprend bronchodilatateurs à haute dose, corticoïdes systémiques, antibiothérapie probabiliste, drainage bronchique en ambulatoire ou à l’hôpital.

SUR LE PATIENT

→ L’observance doit s’accompagner d’une certaine vigilance. Il s’agit de savoir repérer les signes d’alerte évocateurs d’une exacerbation, par exemple des expectorations purulentes.

→ Adapter son environnement et ses activités en fonction de ses capacités respiratoires.

→ L’éducation thérapeutique du patient (ETP) doit être proposée autant que possible car elle permet aux patients de s’approprier leur maladie et leur traitement, et de retrouver une certaine estime de soi.

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