Les plaies chroniques - Porphyre n° 516 du 03/10/2015 - Revues
 
Porphyre n° 516 du 03/10/2015
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Thierry Pennable

Les plaies chroniques concernent 2,5?millions de Français(1). Leur traitement local repose en partie sur des pansements « actifs », qu’il faut savoir adapter aux étapes de la cicatrisation. La guérison n’est possible qu’avec la prise en charge concomitante des facteurs qui empêchent une cicatrisation normale, liés à l’état de la plaie elle-même ou à une pathologie sous-jacente.

La maladie

Définition des plaies

Rupture anatomique

• Une plaie correspond à une rupture anatomique et fonctionnelle du revêtement cutané ou d’un épithélium (voir Dico+) qui recouvre ou tapisse un organe. Cette lésion s’accompagne ou pas d’une perte de substance.

• Les plaies sont causées par un agent mécanique extérieur. Elles sont aggravées en présence d’un processus pathologique sous-jacent : diabète, insuffisance veineuse ou artérielle…

• Elles sont dites « complexes »lorsque les lésions profondes touchent le tissu musculaire, le squelette ou les organes profonds.

• Elles sont dites « fermées » en cas de lésions internes non visibles car la peau n’est pas ouverte : hématome, fracture, hernie…

Plaies aiguës ou chroniques

Délai de cicatrisation

Le délai normal de cicatrisation d’une plaie est de quatre à six semaines ; dans ce cas, la plaie est dite aiguë.

Lorsque la durée de cicatrisation dépasse quatre à six semaines, la plaie est dite chronique. Ce retard est forcément lié à une défaillance des mécanismes naturels de cicatrisation :

• soit à cause de la plaie : son état, sa localisation ou des traitements antérieurs inadaptés ;

• soit à cause de maladies sous-jacentes : diabète, insuffisance veineuse ou artérielle…

Types de plaies chroniques

Les plaies chroniques regroupent notamment les escarres, les ulcères de jambe, les plaies du pied diabétique et les plaies oncologiques, auxquels s’ajoutent les moignons d’amputation et les brûlures étendues en cas d’allongement des délais de cicatrisation.

Cicatrisation des plaies

Lorsqu’une plaie survient, l’organisme enclenche naturellement un processus de cicatrisation qui vise d’abord à arrêter l’hémorragie, puis à protéger, assainir et refermer la plaie jusqu’à reproduire le plus possible le tissu initial.

La rapidité et la qualité de la cicatrisation dépendent de facteurs tels que la cause et la localisation de la lésion ou l’état général du patient. Pour un même type de plaie, le déroulement de la cicatrisation variera d’un individu à un autre.

Quatre phases successives

Toute plaie évolue en quatre grandes étapes avant de se fermer (voir infographie), qu’il s’agisse d’une cicatrisation primaire ou secondaire (voir encadré p. 30).

Hémostase

Réduction du débit sanguin et coagulation proprement dite.

Phase inflammatoire

Formation d’un caillot de protéine filamenteuse (fibrine). Les cellules inflammatoires assurent le nettoyage de la plaie (détersion).

Phase de bourgeonnement

Formation d’un bourgeon de granulation qui comble la perte de substance.

Phase d’épidermisation

Réparation tissulaire dermique et épidermique de la plaie le plus proche possible de la structure originelle des tissus lésés.

Facteurs de retard de cicatrisation

Dans les plaies chroniques, le déroulement du processus cicatriciel normal est perturbé par des facteurs qui prolongent la phase inflammatoire.

Liés à la plaie elle-même

• Étendue de la perte de substance.

• Profondeur, localisation et ancienneté ou récurrence de la plaie.

• Aspect de la plaie : taux de fibrine supérieur à 50 %, taux de tissu nécrosé, présence de calcification.

• Traitements locaux antérieurs : absence de compression des ulcères veineux, absence de mise en décharge du pied diabétique ou de l’escarre, etc.

• Présence d’une forte colonisation bactérienne : voir plus loin « Traitement de la plaie infectée ».

Liés au patient

• L’âge car la cicatrisation est plus rapide chez un sujet jeune, la sédentarité ou une hygiène de vie insuffisante.

• Un stress important et répété provoque une libération de substances vasoconstrictrices.

• L’état de dénutrition altère toutes les phases de la cicatrisation et accroît le risque d’infection.

• Le niveau de précarité, de non adhésion aux traitements ou un état dépressif.

• Des déficits immunitaires perturbent la qualité de la phase inflammatoire et de la détersion, ainsi qu’une moindre résistance aux infections.

Liés à certains traitements

• Les corticoïdes altèrent la phase inflammatoire initiale, surtout s’ils sont administrés à forte dose et précocement. Les corticoïdes locaux inhibent la phase de bourgeonnement des plaies.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire. Ils diminuent la contraction des plaies et augmentent le risque infectieux.

• Les irradiations : le tissu irradié est hypoperfusé, l’atrophie de la peau et la fibrose sont accentuées.

• La chimiothérapie anticancéreuse, surtout pendant la phase inflammatoire.

Son traitement

Prise en charge globale

Traitement étiologique

Indispensable à la guérison

Dans une plaie chronique, le déroulement de la cicatrisation est entravé par un problème de santé. Les soins de plaie locaux n’aboutiront à la guérison que si la pathologie sous-jacente est contrôlée. C’est pourquoi la prise en charge d’une plaie chronique doit, si possible, associer simultanément le traitement étiologique (supports, compression, etc.) et le traitement local de la plaie (soins, pansements, greffes…). Sachant que, par exemple, la perte de sensibilité et l’absence de douleur liées au diabète permettent la marche et entraînent parfois un défaut d’observance de la mise en décharge de la plaie par le patient (voir Dico+ p. 31).

Exemples de traitements étiologiques

• Ulcère de jambe : la mesure de l’index de pression systolique (IPS) permet de distinguer les ulcères veineux, mixtes ou artériels, et d’adapter la compression en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) par exemple (lire la patho, Porphyre n° 497, novembre 2013).

• Pied diabétique : chez un patient diabétique atteint d’un mal perforant plantaire, la mise en décharge du pied est impérative car la cicatrisation n’est possible qu’en l’absence d’appui ou de cisaillement au niveau de la plaie.

• Escarres : elles doivent être mises en décharge quel que soit leur stade d’évolution.

Traitement local

Favoriser le processus de cicatrisation

Lorsque la plaie survient sur un terrain sain, la cicatrisation se produit dans tous les cas. Pour les plaies chroniques, la « cicatrisation dirigée » est la méthode la plus simple pour traiter une perte de substance superficielle et favoriser la cicatrisation. Elle consiste à accompagner le processus de cicatrisation naturel défaillant par les soins de plaie.

Lorsque la chirurgie n’est pas indispensable (greffe, lambeau…), la cicatrisation dirigée repose sur des soins infirmiers et sur le renouvellement de pansements adaptés aux étapes de la cicatrisation (voir infographie).

Objectif thérapeutique

Il consiste à obtenir un bourgeon de granulation « bien vivant » qui se substitue à la perte de substance et qui sera le support de la repousse cutanée à partir des berges de la plaie.

Traitement adapté aux phases de la cicatrisation

Phase de détersion

Première étape de la cicatrisation dirigée, la détersion consiste en l’élimination la plus complète et la moins traumatique possible de la nécrose, c’est-à-dire les tissus non vascularisés, et de la fibrine, protéine filamenteuse produite lors de la coagulation sanguine. Les pansements et les soins infirmiers complètent la détersion naturelle défaillante avec un double objectif :

→ le parage de la plaie, c’est-à-dire le nettoyage des tissus dévitalisés présents qui entraînent un risque infectieux grave et empêchent une réparation optimale ;

→ le maintien d’un milieu humide stimulant la prolifération de tissus sains.

Détersion autolytique

Elle consiste à utiliser certains pansements actifs qui renforcent la détersion autolytique naturelle enzymatique. Hydrocolloïdes, hydrogels et alginates sont recommandés par la Haute autorité de santé(1). En pratique, les hydrofibres et les hydrocellulaires sont aussi employés.

• Plaies sèches

→ Les hydrogels sont particulièrement adaptés à la détersion car ils hydratent les tissus nécrotiques secs et la fibrine, en distillant progressivement les 70 à 90 % d’eau qu’ils contiennent. Ils peuvent être laissés en place entre 48 et 72 heures et ne doivent pas être utilisés sur les plaies infectées ou à risque d’infection.

• Plaies modérément exsudatives (voir Dico+)

→ Les hydrocolloïdes peuvent être employés à toutes les phases de la cicatrisation (qui peuvent se chevaucher), c’est un réel avantage. En phase de détersion, il est préconisé de changer l’hydrocolloïde toutes les 48 heures. Lorsque l’exsudation est importante et impose de remplacer le pansement tous les jours, mieux vaut opter pour des pansements plus absorbants.

• Plaies très exsudatives

→ Les alginates sont des pansements naturels à base d’algues avec une forte capacité d’absorption. Ils doivent être évités sur les plaies peu exsudatives, sèches ou nécrosées. En cas d’adhésion avec une plaie trop sèche, imbiber le pansement de sérum avant de le retirer permet de le gélifier complètement afin d’éviter un retrait traumatique et douloureux.

→ Les hydrofibres sont également très absorbants. Ils sont majoritairement composés de fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) qui se transforment en gel cohésif au contact de l’exsudat. Ils doivent être évités sur les plaies sèches.

Autres techniques de détersion

• Détersion mécanique (ou débridement) : elle est effectuée par l’infirmière avec des compresses, curettes, pinces à disséquer, ciseaux ou bistouris. Le plus souvent, détersion mécanique et détersion autolytique par des pansements, sont associées.

• Détersion chirurgicale : elle est indiquée en cas de nécrose étendue et/ou profonde, de soins locaux douloureux ou de risque hémorragique important dans un condiv nécessitant un résultat rapide.

• Autres méthodes : traitement par pression négative type VAC ; larvothérapie avec des larves de la mouche verte (lucilia sericata) qui se nourrissent des tissus morts nécrosés ; détersion au moyen d’un miel médical.

Phase de bourgeonnement

Objectif des soins

Il s’agit de favoriser la formation d’un bourgeon de granulation de bonne qualité, tout en préservant l’état de la peau péri-lésionnelle. Une zone péri-lésionnelle saine présente un épiderme de couleur rouge-rosé, pas desquamant.

Cicatrisation en milieu humide

À toutes les phases de la cicatrisation, gérer le taux d’humidité de la plaie pour favoriser l’activité cellulaire permet une cicatrisation plus rapide. L’équilibre du taux d’humidité, entre excès d’humidité et plaie trop sèche, est contrôlé par la gestion de l’exsudat qui repose sur le choix de pansements qui hydratent la plaie ou, au contraire, absorbent l’exsudat. La théorie d’une optimisation de la cicatrisation en milieu humide a engendré depuis quelques décennies le développement d’une large gamme de pansements dits « actifs ». Certains contrôlent le maintien d’un milieu humide en interagissant avec l’exsudat présent dans la plaie, tels les hydrocellulaires et les hydrocolloïdes, d’autres hydratent les plaies trop sèches : pansements interfaces et vaselinés.

Peau péri-lésionnelle

• Facteurs de fragilité : la peau en périphérie de la plaie peut être fragilisée par le condiv pathologique, à l’exemple de la peau fine autour d’un ulcère artériel ou de l’hyperkératose dans le cas d’un patient diabétique. L’âge du patient est également un critère, car la peau devient plus fine et plus fragile en vieillissant. Le traitement local peut lui-même être un facteur de fragilisation. Une macération de la peau péri-lésionnelle au contact d’exsudats trop importants, insuffisamment absorbés, entraîne un agrandissement des plaies et/ou l’apparition d’ulcères satellites. En cas de macération, la peau se ramollit, blanchit et s’abîme.

• Précautions à prendre

→ Les pansements adhésifs ne sont utilisés que si la peau les tolère. Vérifier les antécédents de réactions allergiques du patient.

→ Favoriser un retrait atraumatique du pansement en respectant sa saturation. En l’absence de signes d’infection, les pansements actifs peuvent être laissés sur la plaie jusqu’à saturation, entre un et dix jours. L’ajout d’eau ou de solvant (Remove, éther) peut aider à faciliter le retrait.

→ Sont conseillés les pansements à bords adhésifs siliconés, pour leur retrait plus facile, ainsi que les pansements non-adhésifs maintenus par des bandes cohésives type Peha-haft en vérifiant la possibilité d’une compression, surtout sur les ulcères artériels.

→ Pour prévenir la macération, il est également possible d’augmenter la capacité d’absorption des pansements et/ou d’utiliser un protecteur cutané type pâte à l’oxyde de zinc, y compris avec les pansements gras ou humides employés sur les plaies sèches.

Phase d’épidermisation

Cette dernière phase du processus cicatriciel se caractérise par le développement d’un halo d’épidermisation, appelé liseré épithélial, en périphérie de la plaie. Dans un premier temps, ce liseré n’adhère pas au bourgeon de granulation sous-jacent, ce qui le rend très fragile, avec un risque d’arrachage lors du retrait du pansement. À cette phase, le pansement doit donc être plutôt gras ou humide, non adhérent et son renouvellement doit être justifié. L’accrochage du nouvel épiderme au bourgeon sous-jacent ne se fait que lorsque ce dernier est entièrement recouvert.

Cas des plaies infectéesi

Respecter le condiv bactériologique

Des bactéries sont présentes à la surface de toute plaie chronique parce que le milieu leur est favorable, sans que cette présence bactérienne soit constitutive d’une infection. Ces bactéries proviennent principalement de la peau et des muqueuses du patient lui-même, ou de l’environnement. De même, la présence de pus lors de la phase de détersion – on parle de « détersion suppurée » – n’est pas non plus un signe d’infection.

D’ailleurs, le respect de cette flore bactérienne, qui participe à la détersion de la plaie, contre-indique l’utilisation d’anti-inflammatoires et d’antiseptiques, ainsi que celle d’antibiotiques en l’absence de signes avérés d’infection.

Évaluer le phénomène inflammatoire

Une réaction inflammatoire modérée est fréquente et normale sur le pourtour de la plaie, jusqu’à 1,5 cm autour. À l’inverse, une réaction inflammatoire excessive, qui se manifeste par une largeur et une épaisseur plus importantes ou par l’apparition d’une nécrose extensive au niveau de la peau péri-lésionnelle, peut être un signe d’infection qui doit être évalué.

Diagnostiquer une infection

Le stade de l’infection est constaté en présence d’une charge bactérienne supérieure ou égale à 105 CFU (Colony Forming Units) par gramme de tissu lors d’un prélèvement par écouvillonnage, associée à des signes cliniques et biologiques d’infection. En pratique, les choix thérapeutiques sont le plus souvent guidés par l’observation de la vitesse de la cicatrisation et des signes cliniques d’infection : abcès, chaleur accrue, douleur, écoulement important, fièvre, induration, œdème, odeur, plaie atone ou décolorée (voir ci-dessous), lymphangite qui se manifeste par l’apparition d’un cordon rouge, chaud et induré dû à l’inflammation des vaisseaux lymphatiques…

Traitement de la plaie infectée

Il dépend du stade de l’infection.

Colonisation bactérienne

• Elle correspond à la flore bactérienne normalement constatée en présence d’une effraction épidermique et ne s’accompagne pas des signes cliniques de l’infection. Une légère odeur ou douleur et un exsudat peu abondant sont caractéristiques d’une cicatrisation progressant normalement.

• Traitement : une intervention antimicrobienne spécifique n’est pas nécessaire et même contre-indiquée. Le traitement repose sur des protocoles de pansements absorbant l’exsudat et facilitant le processus cicatriciel.

Colonisation critique

• Elle correspond à une infection locale. La présence de germes à la surface de la plaie et dans les tissus est accompagnée de quelques signes d’infection locale (rougeur, chaleur et douleur) et d’une réaction inflammatoire modérée, mais pas de fièvre ni de signes biologiques.

• Le traitement d’une infection locale consiste à contrôler les exsudats par la détersion mécanique des zones nécrosées et le renouvellement plus fréquent des pansements. Les antiseptiques locaux peuvent être momentanément utilisés pour prévenir rapidement une extension de l’infection. En présence de signes majeurs d’infection locale (écoulement de pus avec tuméfaction, douleur, érythème et chaleur locale…), ou lorsque ces signes sont associés à des signes d’infection générale (fièvre, leucocytose), le traitement nécessite une antibiothérapie générale.

Infection

Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée. Des antiseptiques locaux peuvent être associés si l’infection locale requiert aussi une intervention thérapeutique.

Bon usage des antiseptiques

Leur usage systématique sur les plaies chroniques est fortement déconseillé à cause de :

• leur action délétère sur la cicatrisation due à leur cytotoxicité envers des éléments cellulaires ;

• la possibilité de provoquer des résistances bactériennes locales ;

• leurs effets allergisants et irritants. Ils sont préconisés sur des temps courts, quinze jours maximum, pendant une phase critique, face à un problème infectieux local identifié par des signes cliniques, et sur prescription médicale. Dans ce cas, les antiseptiques à large spectre d’action, tels que chlorexidine, dérivés chlorés et dérivés iodés, sont souvent recommandés.

Pansements à l’argent

L’argent est un antimicrobien à large spectre, peu toxique en application sur les plaies. Différentes classes de pansements (hydrocellulaires, hydrofibres, interfaces, alginates…) contiennent de l’argent sous forme d’ions Ag+ (action bactéricide), nanocristaux ou sulfadiazine argentique (action bactériostatique).

Ils sont utilisés sur les plaies infectées, sur prescription médicale et non infirmière, dans les mêmes conditions que les antiseptiques, sur une durée limitée à deux ou trois semaines. La Haute autorité de santé relève toutefois un niveau insuffisant de preuve de leur efficacité et l’identification de bactéries résistantes (1). Pour en savoir plus, se reporter au Porphyre n° 495 de septembre 2013.

Traitement desi bourgeonnements défectueuxi

La surveillance de la progression du bourgeon de granulation permet de repérer et de traiter une évolution vers un bourgeon hypertrophique inflammatoire ou atrophique et pauvre en capillaires sanguins.

Hyperbourgeonnement

Obstacle à l’épidermisation

Mou, friable, œdémateux et hémorragique, le bourgeon hypertrophique (hyper-bourgeonnement) correspond à la formation excessive du bourgeon de granulation, qui dépasse le plan cutané soit dans sa totalité (aspect bombé de la plaie), soit par îlots. L’hyperbourgeonnement est un obstacle à l’épidermisation, et donc au processus de cicatrisation (voir infographie ci-dessous). Ce phénomène s’observe particulièrement dans les ulcères de jambe.

Traitement

Il vise à affaisser un bourgeon hypertrophique en utilisant :

• un corticoïde local (Diprosone crème, Dermoval gel…) en couche épaisse sur les grandes surfaces sur prescription médicale. Le traitement par corticothérapie locale est réévalué toutes les 24 heures et ne doit pas avoir de caractère systématique (en général, une ou deux applications) ;

• le crayon de nitrate d’argent, ou sa solution, pour cautériser des îlots de bourgeons isolés dans la plaie.

Plaie atone

Cicatrisation impossible

On parle de « plaie atone » lorsque le tissu de granulation inflammatoire est déficient, ce qui entraîne un bourgeon de granulation atrophique pauvre en capillaires sanguins (atone : qui manque de vie, d’énergie). La plaie atone est souvent jaunâtre, sèche ou au contraire légèrement brillante avec des bords un peu enroulés vers l’intérieur.

La cicatrisation est impossible. Les troubles de la microcirculation locale liés au diabète en sont une cause fréquente.

Traitement

Le dessèchement est nocif pour la cellule vivante et les pansements secs arrachent les bourgeons nouvellement formés. Le maintien de l’humidité 24 heures sur 24 est essentiel. Les pansements hydrogels sont préconisés.

Douleur liée à la détersion

Le retrait du pansement et le nettoyage de la plaie sont souvent considérés comme les moments les plus douloureux du soin par les patients. La douleur liée à la détersion peut être soulagée par des anesthésiques locaux :

• application de xylocaïne gel à 2 % ou en nébuliseur à 5 % avec un temps de pose d’au moins quinze minutes avant la détersion ;

• les crèmes anesthésiques à base de lidocaïne et de prilocaïne (type Emla) sont les seules à bénéficier d’une AMM dans l’anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse (posologie et nombre d’applications limités dans l’AMM). La crème doit être appliquée une heure avant le soin (minimum trente minutes).

Quand l’anesthésie locale ne suffit pas, un antalgique par voie orale peut être associé sur prescription du médecin, en tenant compte de son délai d’action pour qu’il soit efficace lors du soin.

Pansements

Indications

La Haute autorité de santé a publié en 2011(2) des recommandations sur l’utilisation des pansements en fonction du stade de cicatrisation des plaies chroniques. Elle rappelle que « les données qui permettent de préférer certains types de pansements à d’autres demeurent d’un faible niveau de preuve ». Et que « dans certaines indications, aucune catégorie de pansements ne peut être recommandée ». Dans ce document, la HAS limite ces préconisations :

• en phase de bourgeonnement : aux hydrocellulaires pour les plaies très exsudatives, vaselinés, et hydrocolloïdes (toutes phases en cas de traitement non séquentiel) ;

• en phase d’épidermisation : aux interfaces et aux hydrocolloïdes.

Prescription et prise en charge

• La plupart des pansements actifs sont inscrits sous lignes génériques et pris en charge sur prescription médicale et infirmière à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) sans nombre limité. La majorité bénéficie d’un prix limite de vente (pas de dépassement à faire payer au patient).

• Les infimières peuvent prescrire tous les pansements sauf ceux à l’argent ; les pédicures-podologues peuvent prescrire aussi certains pansements (listes sur porphyre.fr, législation).

• Sauf exceptions prévues à la nomenclature (pansements au charbon), un type de pansement actif ne doit pas être associé à un autre.

Hydrocolloïdes

• Composition : polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC).

• Présentations : plaques adhésives sur la surface au contact de la peau et dont la face externe est imperméable aux liquides, de formes standard ou anatomiques coude et talon, opaques ou transparentes ; plaques non adhésives ; poudre et pâte avec concentration en CMC ≥ 18 %.

• Mode d’action : ils maintiennent un milieu humide et drainent les exsudats en se transformant en gel.

• Indications : plaies chroniques sans distinction de phase, plaies chroniques en phase d’épidermisation (si traitement séquentiel, voir Dico+ p. 34), escarres de l’adulte et du sujet âgé au stade de la rougeur pour les hydrocolloïdes en plaques adhésives minces transparentes.

• Prises en charge LPPR : oui pour les formes plaques et spécifiques talon et coude. Non pour les poudres et les pâtes. Prix limite de vente sauf pour les formes cavité, talon et coude.

Hydrocellulaires

• Composition : trois couches avec mousse de polyuréthane (PUR) en majorité. La couche externe est, la plupart du temps, un film en polyuréthane, imperméable aux liquides et aux bactéries, léger et conformable. La couche intermédiaire, le plus souvent hydrophile, confère une grande capacité d’absorption et de stockage des écoulements. Elle a également un rôle de coussinet qui amortit les pressions et les chocs. La couche interne, au contact de la plaie, est une couche de transfert des exsudats entre la plaie et la couche intermédiaire : fibres de CMC (Aquacel Foam), silicone (Askina DresSil), lipido-colloïdale (Urgostart), PUR (Vliwasorb Adhesive)… Non adhérente à la plaie ou micro-adhérente sur toute sa surface, cette couche est pourvue, ou pas, d’un bord adhésif en polyacrylate, silicone…

• Présentations : plaques adhésives (éventuelle utilisation sans pansement secondaire) ou non ; formes anatomiques sous forme de plaques, adhésives ou non, ou sous forme tridimensionnelle ; formes adaptées au remplissage des plaies cavitaires, absorbantes sur l’ensemble de leurs faces. Les pansements Urgostart (Urgo) bénéficient d’une inscription sous nom de marque ; ils se caractérisent par une matrice lipido-colloïde vecteur de diffusion du nano-oligosaccharide factor (NOSF).

• Mode d’action : à la différence des hydrocolloïdes, les hydrocellulaires n’entraînent pas la formation d’un gel au contact des exsudats, ni d’odeur désagréable. Ils maintiennent un milieu humide sur la plaie et drainent les exsudats grâce notamment à la mousse de polyuréthane. Leur capacité d’absorption est élevée ; elle se fait par capillarité. Ils permettent un contrôle de l’exsudat et respectent les bourgeons nouvellement formés. Ils sont utilisés dans les plaies ni trop sèches, ni trop exsudatives.

• Indications : plaies en phase de bourgeonnement (si traitement séquentiel).

• Prise en charge LPPR : oui, sauf pour les formes cavité, talon (sauf Urgostart) et coude, dont le prix de vente peut être supérieur au tarif LPPR.

Hydrogels

• Composition : polymères insolubles avec sites hydrophiles et contenant de l’eau (environ 80 %), avec plus ou moins des agents absorbants (carboxyméthylcellulose, alginate de calcium ou de sodium…), épaississants (gomme xanthane, gomme guar…), osmotiques (chlorure de sodium, solution de Ringer…), hydratants (gélatine, pectine…), bactériostatiques (propylène glycol…).

• Présentations : gel de consistance variable, fluide ou épais, disponible en gel conditionné en applicateur-doseur, tube, poire, seringue ; compresses imprégnées ; plaques.

• Mode d’action : en distillant progressivement les 70 à 90 % d’eau qu’ils contiennent, ils hydratent les débris fibrino-leucocytaires produits par la plaie et facilitent leur élimination.

• Indications : détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques : escarres, ulcères de jambe, plaies diabétiques, moignons d’amputation, plaies cancéreuses, brûlures post-irradiation.

• Prise en charge LPPR : oui dans l’indication « traitement séquentiel des plaies chroniques en phase de détersion ». Pas de prix limite de vente.

Interfaces

• Composition : trame enduite de polymères de différents types. Ils se distinguent des tulles par une adhérence faible, persistante tout au long de l’utilisation au contact direct de la plaie, visant à limiter douleur et traumatisme induits par le retrait des pansements. Ce sont en général des pansements gras à mailles plus étroites que les tulles.

• Présentations : plaques, mèches.

• Mode d’action : protège les plaies peu exsudatives.

• Indications : phases de bourgeonnement ; épidermisation en traitement séquentiel.

• Prise en charge LPPR : oui. Pansements inscrits sous nom de marque.

Pansements vaselinés

• Composition : trame imprégnée ou enduite de substances neutres (vaseline, paraffine, carboxyméthylcellulose…).

• Présentations : compresses imprégnées.

• Mode d’action : maintien d’une humidité relative.

• Indications : phase de bourgeonnement.

• Prise en charge LPPR : oui, avec prix limite de vente.

Pansements en fibres de CMC (ex-hydrofibres)

• Composition : fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) pour Aquacel Extra et fibres de polyacrylate + matrice micro-adhérente TLC pour UrgoClean.

• Présentations : compresses, mèches.

• Mode d’action : ces fibres se transforment en gel cohésif au contact des exsudats. Ces pansements sont caractérisés par leur capacité d’absorption.

• Indications : plaies chroniques très exsudatives.

• Prise en charge LPPR : oui. Pour les plaies chroniques très exsudatives sans distinction de phase pour les lignes génériques des pansements en CMC. UrgoClean : pour les plaies chroniques très exsudatives en phase de détersion. Aquacel Extra est inscrit sous ligne générique, UrgoClean en nom de marque.

Alginates

• Composition : pansements composés majoritairement (> 50 %) d’alginates associés ou non à de la carboxyméthylcellulose (CMC) (voir Porphyre, n° 507 de novembre 2014). Ils sont caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques.

• Présentations : compresses ou mèches stériles pour les plaies cavitaires, non résorbables.

• Mode d’action : l’échange des ions Ca2+ des alginates contre les ions Na+ du sang et de l’exsudat entraîne la formation d’alginate de sodium gélifié. Le pansement sec se transforme progressivement en un gel non adhérent, ce qui permet également le maintien d’un milieu favorable à la cicatrisation. La libération des ions Ca2+ favorise l’activation plaquettaire et la formation de fibrine. Ils contribuent aussi à l’arrêt du saignement, en agissant de manière non spécifique sur les différentes phases d’hémostase et de coagulation. Seuls les pansements Algostéril et Coalgan sont des hémostatiques purs.

• Indications traitement séquentiel des plaies chroniques en phase de détersion et des plaies très exsudatives ; Algostéril bénéficie en plus d’une prise en charge pour les plaies hémorragiques.

• Prise en charge LPPR : oui. Prix limite de vente différent pour Algostéril et Coalgan.

Pansements au charbon

• Composition : différents supports auxquels a été ajouté du charbon actif.

• Présentations : compresses.

• Mode d’action : le charbon actif vise à l’absorption des molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies.

• Indications : plaies malodorantes.

• Prise en charge LPPR : oui, avec prix limite de vente, sous nom de marque.

Conseils aux patients

Observance

Surveiller l’état du pansement

Avertir l’infirmière en cas de pansement décollé (transpiration), souillé (taches de sang) ou mouillé (après une douche) car il doit être refait indépendamment de la fréquence de renouvellement prévue par la prise en charge.

Participer au lavage de la plaie

Le lavage réduit le nombre de germes présents sur les plaies chroniques. C’est notamment le cas pour les ulcères de jambe très exsudatifs. Il consiste à nettoyer la plaie et toute la jambe à l’eau avec un savon doux, liquide, sans parfum ni conservateur, en évitant le savon de Marseille. Si le patient est assez autonome, il peut proposer à l’infirmière de défaire son pansement et de laver sa plaie sous un faible jet d’eau tiède jusqu’à son arrivée programmée. Il faut ensuite rincer abondamment pour casser le film bactérien. Ce rinçage peut durer une demi-heure, une heure c’est encore mieux. Après lavage, la peau périphérique est séchée pour éviter un risque de macération. La plaie est ainsi préparée pour la réfection du pansement par l’infirmière.

Si le patient ne peut se déplacer sous la douche, un lavage à l’eau savonneuse avec une bassine sera toujours plus efficace qu’un peu de sérum physiologique instillé à la seringue.

Vérifier l’état nutritionnel

Un état de dénutrition est un facteur de retard de cicatrisation qui augmente également le risque d’infection. Le patient avec une plaie chronique a intérêt à faire évaluer son état nutritionnel par le médecin, et à l’améliorer en cas de déficits avérés.

Contacter une structure spécialisée

Lorsque la cicatrisation tend à s’éterniser, conseillez de contacter l’unité plaies et cicatrisations d’un hôpital ou, s’il existe localement, un réseau plaies et cicatrisations à domicile. Le retard de cicatrisation peut être lié à l’état de santé du patient, mais aussi à des erreurs de prise en charge dans un domaine mal maîtrisé par les professionnels de santé non spécialisés.

Avec l’aimable participation du Docteur Brigitte Faivre, dermatologue au Centre de traitement ambulatoire des plaies chroniques du CHRU Jean-Minjoz de Besançon (25).

(1) Enquête épidémiologique nationale « Vulnus » réalisée en 2008 à l’initiative de la Société française et francophone des plaies et cicatrisations (SFFPC).

(2) Les pansements, indications et utilisations recommandées, Bon usage des technologies médicales, Haute autorité de santé, 2011.

Info+

→ Une plaie se définit aussi comme une « solution de continuité » des téguments ou des muqueuses, c’est-à-dire une rupture, une interruption de ce qui doit être continu. Le terme « solution » étant employé dans son sens étymologique équivalent à « dissolution » de la continuité d’un corps.

Dico+

→ Un épithélium est formé de cellules jointives, juxtaposées, solidaires par des systèmes de jonction et séparées du tissu conjonctif sous-jacent par une lame basale. Sont distingués les tissus épithéliaux de revêtement (concernés par la cicatrisation) et les épithéliums glandulaires.

Info+

→ Le terme « plaie » est parfois étendu à toute perte de substance liée à une cause inflammatoire, alors que les termes « ulcère » et « ulcération » seraient plus adaptés au vu de leur mécanisme physiopathologique. Par exemple, la perte de substance observée dans un ulcère de jambe d’origine artérielle est directement liée au défaut de perfusion artérielle ou artériolaire (volume sanguin irriguant l’organe) et non à un élément externe (par coupure ou arrachement par exemple).

Deux types de cicatrisations

→ La cicatrisation primaire ou « de première intention » : elle concerne les plaies plutôt minces et profondes, sans perte de substance significative, dont les bords sont nets et bien rapprochés l’un de l’autre, en l’absence d’infection. La cicatrisation, spontanée ou aidée par une suture, est alors facilitée et accélérée puisque la surface de peau à réparer est réduite.

→ La cicatrisation secondaire ou « de seconde intention » : lorsque les pertes de substance ou une infection empêchent la réunion directe des bords de la plaie, trop éloignés pour permettre une suture, la cicatrisation est secondaire à la formation d’un tissu de remplacement de la perte de substance, dit tissu de granulation.

→ Dans les deux cas, le processus de réparation se déroule selon les mêmes phases : inflammation, bourgeonnement et épidermisation.

Dico+

→ Mise en décharge : cela consiste à supprimer tout appui ou tout frottement sur la zone concernée.

→ Exsudat : il désigne l’ensemble des sécrétions produites par une plaie. Il résulte de l’ensemble des éléments moléculaires et cellulaires qui s’accumulent dans les tissus interstitiels. Son volume diminue normalement durant la cicatrisation mais peut rester important lorsque les plaies sont bloquées au stade inflammatoire.

En savoir+

→ La douche quotidienne à l’eau du robinet et au savon n’est jamais interdite en cas de plaie, bien au contraire. Il en est de même après une opération chirurgicale.

→ Aucun pansement, aucun procédé moderne, sauf la chirurgie, ne permet réellement d’accélérer la cicatrisation. Le rôle majeur du pansement est d’assurer le confort du patient.

Infos tirées du site www.cicatrisation.info, rubrique « Le saviez-vous ».

Info+

→ Sont utilisés en cas de peau fragile les interfaces, les alginates dans les plaies hémorragiques et les pansements au charbon dans les plaies malodorantes.

Interview
Une plaie chronique signe un échec de la prévention

Patricia Willemin

pharmacienne et formatrice en Prévention et traitement des plaies chroniques auprès de ProGuideur, programme de DPC pluriprofessionnel ouvert aux préparateurs (www.proguideur.fr).

Quel intérêt pour un préparateur de se former sur les plaies chroniques ?

Une formation permet aux officinaux de s’associer à la prise en charge multi-professionnelle indispensable au traitement des plaies chroniques. La formation « Prévention et traitement des plaies chroniques? » aborde les différents types de plaies (escarre, ulcère de jambe, etc.), et leurs processus physiologiques spécifiques. L’objectif est de comprendre qu’une plaie chronique est un échec de la prévention et qu’en présence de plaie constituée le pansement n’est pas le seul traitement. Il est d’ailleurs inefficace sans prise en charge de la cause du retard de cicatrisation. Par exemple, un ulcère veineux ne guérira jamais, quel que soit le pansement utilisé, sans compression adaptée.

Quelle est la place de l’officinal dans la prise en charge des plaies chroniques ?

Les connaissances des professionnels de santé en matière de plaies chroniques étant très variables, l’officinal est un maillon indispensable à leur prise en charge. Le préparateur bien formé sur les causes des plaies chroniques – sujet âgé alité, diabète, insuffisance veineuse chronique… – apportera des conseils adaptés sur la prévention et le bon usage des dispositifs médicaux, tels que les matelas anti-escarres ou les articles de compression. Face à une prescription de pansements, le préparateur doit avoir une bonne connaissance des différents types existants, de leur utilisation en fonction du stade de la plaie et des contraintes de soins afin d’être capable de se repérer parmi la multitude de produits en vente sur le marché. Ainsi, en cas de renouvellement très fréquent du pansement, révélateur d’une plaie très exsudative, le préparateur peut suggérer un pansement plus absorbant et présenter les modèles adaptés. La coordination professionnelle est essentielle pour obtenir, si ce n’est une guérison, au moins une meilleure qualité de vie pour le patient au cours du traitement.

Info+

→ Après avoir été proscrite pour cause d’abus, l’utilisation des antiseptiques dans les plaies chroniques relève aujourd’hui d’un usage adapté sans qu’il n’y ait de recommandations établies, ou de consensus sur leur bon usage.

Dico+

→ Pansement primaire et secondaire : un pansement primaire est placé au contact direct de la plaie ; compresse et matériels de fixation et de maintien sont des pansements secondaires. Les pansements actifs non adhérents nécessitent un pansement secondaire.

L’hyperbourgeonnement

Ce phénomène bloque le processus de cicatrisation.

Info+

→ Pas de substitution : substituer un pansement prescrit sous nom de marque par un autre est interdit sauf « avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient ». Et est puni le fait « de sciemment livrer un produit ou fournir un service autre que celui qui lui est demandé sous une marque enregistrée ».

Source : article L 5125-23 du code de la santé publique et article L 716-10 du code de la propriété industrielle.

En savoir+

→ Sites

www.cicatrisation.info

Nombreux documents experts sur la cicatrisation et les techniques de soins les plus récentes.

www.escarre.fr et www.ulcere-de-jambe.com

Sites spécialisés très clairs et accessibles : physiopathologie, cicatrisation, choix du pansement…

→ Documents

Quel pansement pour quelle plaie ?, de Virginie Clément, infirmière du groupe plaies et cicatrisation de l’hôpital Henri-Mondor (94), 2015. Synthétique et bien illustré.

Sur www.ch-millau.fr

Prise en charge de l’infection des plaies, European Wound Management Association, Medical Education Partnership Ltd, 2006. Approche scientifique et critique.

Sur http://ewma.org

À RETENIR

SUR LES PLAIES

→ Toute plaie est dite chronique si sa durée de cicatrisation dépasse quatre à six semaines.

→ Un retard de cicatrisation est forcément dû aux caractéristiques de la plaie (localisation, traitements inadaptés…) ou à la présence d’une maladie sous-jacente qui nuisent aux mécanismes naturels de la cicatrisation.

→ La cicatrisation est secondaire à la formation d’un tissu de granulation en remplacement de la perte de substance lorsque la réunion directe des berges de la plaie est impossible.

→ Toute cicatrisation évolue en quatre phases successives : hémostase, inflammation, bourgeonnement et épidermisation.

→ La détersion naturelle consiste en un nettoyage physiologique de la plaie durant la phase inflammatoire.

→ Plusieurs phases de cicatrisation peuvent se chevaucher sur différentes zones d’une même plaie.

SUR LEUR TRAITEMENT

→ Les soins locaux ne peuvent aboutir à la guérison que si la cause du retard de cicatrisation est traitée (maladies sous-jacentes, traitements inadaptés).

→ Les soins de plaie ne font que favoriser le processus naturel de cicatrisation, sans s’y substituer.

→ Le choix du pansement est lié au stade du processus de cicatrisation.

→ L’utilisation systématique d’antiseptique est contre-indiquée en l’absence d’infection avérée.

SUR LE PATIENT

→ Surveiller l’état nutritionnel car la dénutrition est un facteur de retard de cicatrisation.

→ Contacter des spécialistes quand la cicatrisation s’éternise car une plaie chronique relève de professionnels spécifiquement formés.

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