Une jeune femme avec pied d’athlète et onychomycose

Prescription

Dr G., généraliste

Inès D., 24 ans, 1,76 m, 68 kg

• Amorolfine 5 % vernis

2 applications par semaine.

QSP 6 mois.

• Fongamil 1 % crème

1 application par jour, 4 semaines.

• Fongamil 1 % poudre

Dans les chaussures, 2 à 3 fois par semaine. À renouveler.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme. Les pédicures-podologues sont autorisés à prescrire amorolfine et Fongamil et les sages-femmes, Fongamil.

Condiv

C’est quoi ?

• Il s’agit d’une mycose cutanée au niveau des orteils appelée pied d’athlète, ou intertrigo inter-orteil (voir lexique), qui s’est propagée à l’ongle.

• Dans neuf cas sur dix, l’atteinte plantaire est due à des champignons pouvant être présents dans notre environnement et qui prolifèrent en présence de chaleur et d’humidité.

• La contamination de la peau se fait par le biais de sols souillés, d’objets (chaussettes, serviettes…) qui peuvent véhiculer des squames contenant les spores du champignon. La contamination de l’ongle est secondaire à l’atteinte cutanée locorégionale et il existe un risque de transmission aux autres ongles, à la peau autour ou à l’entourage.

Symptômes

• Blanchâtre, jaune, marron ou noir, l’ongle peut s’épaissir, prendre un aspect friable et/ou se décoller. Ces signes se rencontrent également dans le psoriasis unguéal, le lichen plan (voir lexique) ; ils résultent aussi parfois de microtraumatismes locaux.

• La peau entre les orteils est blanchâtre ou rouge, avec hyperkératose, desquamation, fissures. Des démangeaisons sont possibles.

Évolution

Une guérison spontanée de la mycose cutanée est parfois possible, celle d’une onychomycose, non. Mycose et onychomycose peuvent engendrer une gêne, voire des douleurs à la marche. La fragilité de la peau ou le grattage favorise une surinfection bactérienne. L’absence de prise en charge aboutit à la progression de l’atteinte et à la destruction de l’ongle.

Objectif

Il s’agit d’éradiquer l’infection pour éviter son extension, notamment aux autres ongles. Un prélèvement avant d’instaurer un antifongique est rarement réalisé avant un traitement local, mais il est indispensable lorsqu’un traitement oral est envisagé en cas d’échecs de plusieurs thérapeutiques locales ou de récidives.

Médicaments

Amorolfine vernis

Cet antimycosique topique à large spectre altère la membrane cellulaire fongique en perturbant la synthèse de l’ergostérol, constituant essentiel de cette membrane.

Fongamil (omoconazole)

Ce dérivé imidazolé antifongique à large spectre altère les fonctions respiratoires fongiques et la perméabilité membranaire. En crème, il s’utilise sur des lésions sèches ; en émulsion, lotion gel ou poudre, sur des lésions macérées ou suintantes. La poudre est aussi très prescrite pour décontaminer chaussures et chaussettes.

Repérer les difficultés

Modalités d’application

Il faut expliquer comment appliquer le vernis et la nécessité d’employer un dissolvant avant.

Observance

Il est primordial d’apposer le vernis jusqu’à la repousse complète de l’ongle sain, ce qui peut prendre neuf mois.

Prévenir la transmission

Des conseils sont nécessaires pour limiter la contamination de l’environnement.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Votre mycose des orteils s’est étendue à un ongle… » Puis : « Je vois que vous avez déjà utilisé les crèmes Pevaryl et Fazol. Comment et les avez-vous poursuivies trois semaines au moins ? » et « Avez-vous déjà eu un vernis antifongique pour les ongles ? » font le point sur le bon usage et l’adhésion au traitement afin de (re)donner des conseils adéquats. « Savez-vous que les mycoses sont contagieuses ? » permet d’aborder les mesures d’hygiène.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

• Amorolfine : ce vernis va former une sorte de film qui résiste à l’eau et permettre au médicament de diffuser dans l’ongle. Si vous oubliez une application, l’atteinte progressera.

• Fongamil : il s’oppose également à l’action du champignon mais, pour une destruction complète, il faut le poursuivre jusqu’à ce que le peau retrouve son aspect, soit deux à six semaines environ. La crème limite dessèchement et fissures entre les orteils. La poudre décontamine chaussures et chaussettes.

Modalités d’application

• Amorolfine : deux fois par semaine. Avant de l’appliquer, limer la surface de l’ongle. Jeter la lime après si elle est en carton ou la désinfecter à l’alcool si elle est en métal. Retirer ensuite la couche de vernis précédente avec du dissolvant et apposer le vernis avec la spatule fournie, à nettoyer après avec une compresse imprégnée de dissolvant ou d’alcool.

• Fongamil crème : application quotidienne après la toilette et séchage soigneux de la peau sur les zones atteintes.

• Fongamil poudre : il n’y a pas de données particulières quant à son utilisation dans les chaussures ou pantoufles. Toutefois, leur décontamination est recommandée afin d’éviter une nouvelle infestation : un poudrage deux à trois fois par semaine et un le matin dans les chaussettes avant de les enfiler.

Effets indésirables

• Amorolfine : rares. Ongle cassant, fragilisé, décoloré, sensation de brûlure ou allergie de contact ont été rapportés. Ces anomalies peuvent aussi être liées à l’onychomycose.

• Fongamil : prurit, érythème, brûlure possibles sans gêner la poursuite du traitement.

J’accompagne

Optimiser l’action du traitement

• Limiter l’auto-contamination : éviter de manipuler l’ongle et les lésions d’intertrigo. Sinon, se nettoyer soigneusement les mains à l’eau et au savon ensuite. Bien couper ses ongles. Désinfecter à l’alcool à 70° le matériel de pédicurie.

• Prévenir les surinfections : maintenir les lésions propres en lavant les pieds à l’eau et au savon tous les jours.

• Pas de vernis coloré pour masquer l’ongle atteint : il pourrait diminuer l’efficacité de l’amorolfine. Patienter jusqu’à la repousse complète de l’ongle sain.

Faciliter et encourager l’observance

• Pour le vernis : choisir deux jours fixes pour son application et une alarme de rappel sur son portable par exemple pour éviter tout oubli. Pour attendre le séchage complet du vernis avant de se chausser, opter pour un moment où l’on a un peu de temps, le soir par exemple.

• Respecter la durée du traitement : quatre semaines pour la crème, au moins six mois pour le vernis, jusqu’à repousse totale de l’ongle sain. À faire évaluer par le médecin en cas de doute.

Limiter la contamination et les récidives

• Ne pas marcher pieds nus : à la piscine, prévoir un chaussage adéquat dans les vestiaires et aux abords du bassin. À la maison, supprimer le tapis de sol de la salle de bains ; se réserver une serviette de toilette pour les pieds, la laver régulièrement à 60° ; les sols, la baignoire, la douche peuvent être nettoyés avec de l’eau javellisée.

• Bien sécher sa peau entre les orteils après la douche ou la piscine, avant d’enfiler chaussettes et/ou chaussures.

• Changer tous les jours chaussettes, bas ou collants ; les préférer en coton pour les laver à 60°. Éviter les pieds nus dans des chaussures fermées ; en changer régulièrement pour les aérer.

Vente associée

Proposer un savon à pH neutre ou alcalin pour la toilette car un pH acide favorise la prolifération mycosique, ou un spécifique antifongique (Addax Pieds Transpiration gel nettoyant…). Un spray d’action préventive à pulvériser dans les chaussures : Urgo Prévention mycoses… En cas de transpiration excessive des pieds, proposer Etiaxil, Addax…