Le trouble anxieux généralisé de l’adulte
Savoir
Le patho
Auteur(s) : Thierry Pennable
L’anxiété est un signal d’alarme qui nous prépare à affronter une situation jugée menaçante. Émotion normale et courante, elle peut avoir un caractère pathologique lorsqu’elle est disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant. La distinction entre anxiété normale et pathologique n’est pas toujours facile à établir, d’autant qu’elle dépend des individus et des situations en cause.
La maladie
De l’anxiété au trouble anxieux
L’anxiété normale
C’est un état mental caractérisé par un sentiment désagréable d’insécurité, de crainte et de mise en alerte dont la cause est difficile à préciser. L’anxiété est tout à fait normale dans certaines situations comme un changement de vie important (mariage, divorce…), le passage d’un examen ou un entretien d’embauche.
L’anxiété normale, ou physiologique, est liée à des événements particuliers et identifiables à la suite desquels elle disparaît. L’anxiété s’avère protectrice quand elle attire l’attention sur des dangers réels ou des situations à risque. Elle sert alors à prendre des précautions pour éviter ces risques.
L’état anxieux « normal » s’accompagne de manifestations neurovégétatives (voir infographie ci-contre) :
• tension musculaire, tremblements ;
• douleurs abdominales, diarrhée, nausées ;
• sueurs, bouffées de chaleur, oppression thoracique ;
• palpitations, tachycardie, dyspnée, boule dans la gorge ;
• fourmillements des extrémités, vertiges ;
• polyurie ou pollakiurie.
L’anxiété pathologique
Les manifestations neurovégétatives (voir ci-dessus) sont gênantes et préoccupantes en elles-mêmes. Elles peuvent inhiber et épuiser. Le comportement est désorganisé et les capacités de jugement et de raisonnement sont inopérantes. Ces manifestations de l’anxiété pathologique surviennent parfois dans des circonstances n’ayant pas un caractère réellement menaçant, voire en l’absence de risque évident.
L’anxiété est dite pathologique lorsque :
• elle ne disparaît pas quand la situation préoccupante revient à la normale ;
• elle apparaît sans raison, sans être liée à un événement de vie identifiable ;
• elle a une intensité disproportionnée face à la circonstance déclenchante et devient elle-même une préoccupation continuelle ;
• elle est incontrôlable et empêche un fonctionnement normal au travail, en société ou dans d’autres domaines de la vie quotidienne.
Différents types d’anxiété
L’anxiété pathologique peut prendre des formes variées. Le trouble anxieux généralisé (TAG), parfois appelé « anxiété généralisée », est l’un des six troubles anxieux répertoriés et définis dans les classifications internationales (voir Info+) et repris dans les recommandations de la Haute autorité de santé
Des causes multiples
Plusieurs hypothèses sont proposées mais les causes de cette anxiété restent mal connues.
Pathologies médicales
Un trouble anxieux peut être dû à de nombreuses affections médicales, comme une hypoglycémie, une hyperthyroïdie, certaines insuffisances cardiaques ou respiratoires ou des déficits en vitamines.
Dans certains cas, c’est l’anxiété qui peut révéler une pathologie sous-jacente. Ce qui justifie d’éliminer une cause médicale par un bilan complet face à une anxiété pathologique. Dans la plupart des cas, le traitement de la maladie en cause atténue les symptômes de l’anxiété.
Troubles psychiatriques
Très fréquente dans l’état dépressif, l’anxiété se rencontre aussi dans les troubles psychotiques et les troubles bipolaires.
Abus ou sevrage d’une substance
L’anxiété pathologique peut aussi être due à la consommation ou au sevrage de nombreuses substances excitantes ou stupéfiantes, parmi lesquelles la caféine, l’alcool, le tabac, la cocaïne, les amphétamines ou le cannabis. Il est souvent préconisé de traiter la consommation abusive avant de prendre en charge le trouble anxieux. « Traiter le sevrage avant le trouble anxieux est une recommandation théorique, remarque le professeur Antoine Pelissolo, chef de service au sein du pôle de psychiatrie du CHU Henri-Mondor à Créteil (94). En pratique, les deux approches [traitement de la consommation et du trouble anxieux] sont combinées pour s’adapter à ce qui fonctionne le mieux chez chaque patient ».
Certaines personnes en difficulté avec leur consommation accepteront mieux d’aborder leur problématique par le trouble anxieux. D’autant que celui-ci peut être à l’origine de la consommation abusive, qui peut alors être considérée comme une sorte d’« automédication » délétère.
Troubles névrotiques
Selon l’approche psychanalytique, l’anxiété pathologique traduirait l’existence de conflits inconscients non résolus à des stades fondamentaux du développement de l’enfant, parmi lesquels figurent l’angoisse de séparation et la crainte de perdre un être aimé. Ces conflits seraient ravivés à l’âge adulte de façon spontanée ou dans certaines circonstances vécues comme traumatisantes.
Sigmund Freud, créateur et théoricien de la psychanalyse (1856-1939), introduisit la notion de troubles névrotiques pour définir des pathologies dans lesquelles l’anxiété constitue le symptôme essentiel (névrose d’angoisse, névrose hystérique, névrose phobique ou obsessionnelle).
Réflexe conditionné
Selon l’approche cognitivo-comportementale, l’anxiété est une réponse émotionnelle acquise, entretenue, renforcée et déclenchée face à des situations anxiogènes. Ce « réflexe conditionné » concerne au départ des situations comparables à l’événement déclenchant, puis va s’étendre à des circonstances de moins en moins précises. Les craintes se généralisent à de nombreuses situations et les expériences douloureuses se multiplient jusqu’à devenir invalidantes.
Neurotransmetteurs de l’anxiété
La sérotonine et l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) sont les deux principaux neurotransmetteurs impliqués dans les états anxieux
Âge et sexe
L’adolescence, la ménopause et la période après 65 ans sont particulièrement propices à l’anxiété car elles exigent une adaptation aux changements physiologiques profonds qui s’effectuent à ces périodes. « L’anxiété généralisée pose plus de problèmes à partir de la quarantaine, même si les personnes disent avoir toujours eu un tempérament anxieux qu’elles ont mieux géré jusqu’alors, observe le professeur Pelissolo. Cela est peut-être dû à l’augmentation de la pression professionnelle ou à une notion de fatigue plus présente avec l’âge ». Ainsi, les troubles se multiplient avec l’âge pour devenir très fréquents chez les personnes âgées. Globalement, la fréquence des troubles anxieux est deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes sans que l’on puisse expliquer pourquoi.
Hérédité et éducation
La probabilité de développer un trouble anxieux est plus importante si l’un des parents souffre d’un tel trouble. Une fragilité en partie d’origine génétique serait aggravée par certains styles éducatifs de la part de parents très anxieux ou bien froids et hyper-protecteurs, mais aussi par certains événements comme des maladies ou des séparations durant l’enfance. Il existerait un lien entre la façon dont les enfants apprennent à prévoir et à interpréter les événements de la vie et l’anxiété qu’ils éprouvent à l’âge adulte (théorie du développement).
Critères diagnostiques
Les critères diagnostiques d’un trouble anxieux généralisé s’appuient sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de l’American Psychiatric Association, mais en pratique ils ne sont pas suivis à la lettre
Selon le DSM
L’anxiété est difficile à contrôler pendant au moins six mois.
• Elle se manifeste dans plusieurs domaines de la vie quotidienne (professionnelle, familiale, affective, sociale).
• Elle entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
• Les manifestations de l’anxiété ne sont pas limitées aux caractéristiques d’un autre trouble anxieux (phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif…).
L’anxiété est associée à au moins trois des six symptômes suivants :
• agitation ou sensation d’être survolté ou à bout ; n fatigabilité ;
• difficulté de concentration ou de mémoire ;
• irritabilité ;
• tension musculaire ;
• perturbation du sommeil : difficultés d’endormissement, sommeil interrompu ou agité et non satisfaisant.
L’anxiété n’est pas liée à la consommation d’une substance donnant lieu à un abus, ni à une affection médicale générale (hyperthyroïdie…), ni à un autre trouble psychiatrique (trouble de l’humeur, dépression, trouble psychotique…).
En pratique
« Les critères du DSM ne sont pas appliqués de manière formelle. Par exemple, l’anxiété doit être présente depuis longtemps et de façon permanente, pas forcément selon le critère des six mois, explique Antoine Pelissolo. Le diagnostic repose avant tout sur une observation clinique. Les médecins généralistes qui connaissent leurs patients sont en bonne place pour repérer la survenue d’un trouble anxieux ou d’une dépression ». Les points clés du diagnostic du TAG sont une anxiété et une inquiétude qui touchent plusieurs domaines de la vie quotidienne, avec des symptômes physiques, notamment une tension nerveuse et musculaire.
Évolution
Le TAG, que l’on pourrait aussi appeler « maladie des inquiétudes », évolue de façon chronique avec des phases aiguës, souvent à l’origine de la consultation, et des phases de rémission.
Complications
• Les personnes ont conscience du comportement illogique qui affecte leur vie. Elles peuvent souvent se sentir déprimées.
• Certains symptômes des troubles anxieux tels que la fatigue, les problèmes de sommeil et les maux de tête conduisent fréquemment à une dépression s’ils ne sont pas traités.
• Les personnes anxieuses essaient souvent de contrôler leur trouble en consommant de l’alcool ou des drogues, au risque de développer un problème de dépendance.
• Des conflits avec l’entourage, qui ne comprend pas toujours le comportement anxieux, affectent la vie quotidienne de la personne atteinte et de sa famille. Par exemple, l’évitement des situations anxiogènes (tâche à effectuer, voyage, prise de décision…) est une stratégie d’adaptation des personnes anxieuses qui peut être mal comprise et mal acceptée par les proches.
Prise en charge
Elle est du domaine du médecin traitant et si nécessaire du psychiatre, en particulier en cas de difficulté thérapeutique, d’échec des traitements, de comorbidité difficile à traiter (trouble associé comme une dépression) ou de recours à une psychothérapie structurée (voir plus loin).
Son traitement
Objectifs
Les objectifs thérapeutiques sont de diminuer les symptômes et les manifestations invalidantes du trouble anxieux generalisé et d’améliorer le fonctionnement psychologique et social du patient.
Stratégie thérapeutique
Information du patient
« Aucun traitement n’est simple à mettre en place de façon rapide, d’autant que les résultats ne sont pas toujours ceux attendus et que les méthodes non pharmacologiques sont trop rarement disponibles, notamment les psychothérapies », souligne le professeur Pelissolo, qui met l’accent sur l’importance d’expliquer la maladie et la possibilité de soigner. « Surtout qu’en général les personnes consultent rarement pour le TAG, mais plus souvent pour des troubles du sommeil ou une décompensation dépressive, qui sont des comorbidités fréquentes du TAG ».
Il s’agit alors d’expliquer que le trouble du sommeil va être traité mais qu’il est important de travailler aussi sur l’anxiété à l’origine de ce trouble quand c’est le cas. Ce qui implique d’aborder l’importance des changements des habitudes de vie, comme une meilleure gestion du stress et des substances excitantes.
Stratégie adaptée
Les interventions ayant la plus longue durée d’action sur un TAG sont en premier lieu les psychothérapies, puis les traitements médicamenteux. La stratégie thérapeutique est établie au cas par cas en fonction :
• de la sévérité du trouble et de son retentissement fonctionnel ;
• des attentes et des préférences du patient, par exemple pour le choix du type de psychothérapie ;
• du support familial ou de l’entourage ;
• du schéma évolutif du TAG (phases aiguës et phases de rémission).
Médicaments
Ils reposent le plus souvent sur la prescription d’un antidépresseur au long cours et d’anxiolytiques, si nécessaire, sur de courtes périodes, lors d’épisodes particulièrement anxieux.
Antidépresseurs
Certains font partie des rares médicaments ayant une AMM dans l’indication du TAG (voir tableau ci-contre). Leur effet thérapeutique est au plus modéré, avec une amélioration partielle, comparable aux effets observés dans les états dépressifs majeurs. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont aujourd’hui recommandés en traitement de première intention dans ces troubles, bien que leur effet thérapeutique soit retardé de quelques semaines
• Mécanisme d’action : il est difficile d’affirmer si le mécanisme d’action des ISRS est d’augmenter ou d’atténuer de manière effective la transmission de la sérotonine. Une hypothèse voudrait que les différentes voies sérotoninergiques influent différemment sur les comportements anxieux, de façon anxiogène ou anxiolytique.
• Effets indésirables : céphalées, nausées, sensations vertigineuses, sécheresse buccale, hypersudation (incluant sueurs nocturnes) sont très fréquentes. Effets indésirables moins fréquents : perte ou augmentation de l’appétit, prise de poids, anxiété, nervosité, rêves anormaux, insomnie, somnolence, paresthésies, tremblements, diarrhée, constipation, vomissements, bouche sèche, arthralgies, myalgies, fatigue, frissons, baisse de la libido, anorgasmie chez la femme, troubles de l’éjaculation et impuissance chez l’homme, troubles de la vision…
Benzodiazépines
Leur effet anxiolytique est significatif et particulièrement rapide, déjà notable vingt minutes à une heure après la prise, lorsque le contrôle rapide de l’anxiété est essentiel. Les benzodiazépines (BZD) ont une faible toxicité et de rares interactions médicamenteuses. La prise concomitante d’alcool est déconseillée car elle majore leur effet sédatif. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.
• Mécanisme d’action : une BZD contribue à réduire l’anxiété en potentialisant l’effet du neurotransmetteur GABA, principal neurotransmetteur inhibiteur dans le système nerveux central.
• Effets indésirables : ils sont en rapport avec la dose ingérée et la sensibilité individuelle du patient. Les principaux sont : amnésie antérograde (difficulté à mémoriser des événements nouveaux), troubles du comportement, modifications de la conscience, irritabilité, agressivité, agitation et dépendance.
• Dépendance physique avec syndrome de sevrage ou de rebond à l’arrêt du traitement, sensations ébrieuses, céphalées, ataxie, confusion, baisse de vigilance, voire somnolence (particulièrement chez le sujet âgé), insomnie, cauchemars, tension, modifications de la libido.
• Dépendance psychique quand la personne a la conviction fausse que le médicament lui est nécessaire pour se sentir bien.
Autres anxiolytiques
D’autres medicaments sont utilisés pour leurs effets anxiolytiques, parmi lesquels la buspirone et la prégabaline ont l’indication pour le TAG dans leur AMM.
C’est un anxiolytique original dont l’activité démontrée est inférieure à celle des BZD et plus longue à obtenir, après une à deux semaines. En pratique, le recours à la buspirone dans le TAG présente peu d’intérêt si ce n’est dans le cas d’un patient à risque toxicomaniaque ou si un traitement anxiolytique prolongé est nécessaire.
• Effets indésirables : sensations vertigineuses ou ébrieuses, céphalées, nausées, nervosité, moiteur ou sueurs et gastralgie sont généralement observées en début de traitement.
• Précautions d’emploi : la buspirone n’est pas recommandée avant l’âge de 18 ans et déconseillée pendant la grossesse. La substitution de la buspirone à un traitement par BZD est délicate et doit être faite de façon progressive. Il existe un risque de majoration des effets indésirables de la buspirone avec le jus de pamplemousse, par diminution de son métabolisme.
Antiépileptique employé pour ses effets anxiolytiques, le Lyrica est la seule spécialité non génériquée contenant de la prégabaline, agoniste GABAergique. Malgré un soulagement des symptômes du TAG observé dès la première semaine, la prégabaline n’a pas apporté les effets attendus selon les spécialistes.
• Effets indésirables fréquents : étourdissements, somnolence, céphalées, nasopharyngite, augmentation de l’appétit et prise de poids, troubles de l’érection.
• Précautions d’emploi : étourdissements et somnolence peuvent accroître la survenue de blessures accidentelles (chutes) dans la population âgée. Des symptômes de sevrage ont été observés chez certains patients après interruption d’un traitement à court ou long terme par la prégabaline.
Elle est indiquée dans les manifestations mineures de l’anxiété pour son effet anxiolytique. L’hydroxyzine peut être une solution chez certains patients atteints d’un TAG, notamment en cas de troubles du sommeil, d’affection dermatologique ou prurit associé à l’anxiété.
• Effets indésirables fréquents : somnolence, confusion, sécheresse buccale, constipation.
• Précautions d’emploi : en raison de ses potentiels effets anticholinergiques, l’hydroxyzine doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant de glaucome, de rétention urinaire, de diminution de la motilité gastro-intestinale, de myasthénie grave ou de démence. Depuis le 10 avril 2015, la dose maximale chez l’adulte et l’enfant de plus de 40 kg a été réduite à 100 mg par jour en raison de troubles cardio-vasculaires. Le recours à l’hydroxyzine est non recommandé chez le sujet âgé. Si le traitement est jugé nécessaire, la dose maximale sera de 50 mg par jour. Le traitement doit être débuté à la dose efficace la plus faible et pendant la durée de traitement la plus courte possible. Une contre-indication a été introduite chez les patients à haut risque de troubles du rythme cardiaque.
Elle est indiquée dans les manifestations psychosomatiques de l’anxiété et bien tolérée. Son effet anxiolytique par une action directe sur le récepteur GABA présente quelques avantages dans les formes légères, sans les inconvénients des BZD.
• Posologie : habituellement trois à quatre gélules par jour réparties en deux ou trois prises pour un traitement de quelques jours à quelques semaines.
• Précautions d’emploi : en cas de réactions cutanées ou allergiques, ou de troubles hépatiques graves, le traitement doit être immédiatement interrompu. L’association avec les dépresseurs centraux sera prescrite avec prudence et l’absorption simultanée de boissons alcoolisées est à déconseiller. À éviter au cours de la grossesse compte tenu des données disponibles.
Les bêta-bloquants de type propranolol diminuent les symptômes neurovégétatifs de l’anxiété. L’efficacité anxiolytique est moins puissante que celle des BZD. Dans le TAG, ils peuvent être utilisés ponctuellement dans des situations de trac, pour parler en public par exemple.
• Effets indésirables fréquents : asthénie, bradycardie, refroidissement des extrémités, syndrome de Raynaud, insomnie, cauchemars.
• Association contre-indiquée : floctafénine (Idarac).
Les neuroleptiques de type lévomépromazine (Nozinan) ou cyamémazine (Tercian) ont des propriétés anxiolytiques, mais ils présentent trop d’inconvénients pour cette indication. Ils doivent être réservés aux psychiatres pour des patients lourdement atteints.
Phytothérapie
En cas d’anxiété légère, la phytothérapie peut être un substitut efficace aux médicaments chez certains patients, compte tenu de la forte consommation d’anxiolytiques. Aucune étude significative ne permet d’autoriser son utilisation en cas de grossesse.
Passiflore
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) considère la passiflore (Passiflora incarnata) comme un sédatif léger efficace sur l’agitation nerveuse, les insomnies et l’anxiété. Ses mécanismes d’action sont mal connus.
• Posologie : en infusion, une cuillerée à café (1 à 2 g) de poudre de passiflore pour 150 ml d’eau bouillante, infusée pendant dix minutes. Une à quatre prises par jour entre les repas, dont une de préférence 30 minutes avant le coucher en cas de troubles du sommeil.
• Rares effets indésirables : nausées, troubles digestifs, vomissements et réactions allergiques.
Aubépine
Les composants de l’aubépine (Crataegus laevigata) seraient à l’origine de ses effets légèrement sédatifs. Aucune interaction avec des médicaments n’a été rapportée. Il n’y a pas de contre-indication connue.
• Posologie : en infusion, une à deux cuillerées à café de fleurs sèches d’aubépine dans une tasse d’eau bouillante, deux à trois fois par jour. Au moins six semaines de traitement ininterrompu sont nécessaires avant que les effets positifs de l’aubépine se fassent ressentir, parfois après plusieurs mois.
• Pas d’effets indésirables majeurs ; seuls des troubles digestifs bénins et passagers ont été observés.
Houblon
L’Agence européenne du médicament considère comme « traditionnel » l’usage du houblon (Humulus lupulus) dans « la prise en charge des formes modérées de stress psychologique et pour favoriser le sommeil ». Les études cliniques sont peu significatives. Le houblon contient une huile essentielle et des composés oxygénés qui sont à l’origine de ses effets sédatifs et hypnotiques.
• Posologie : deux à trois tasses par jour de tisane de houblon dosé à raison de 10 g de cônes séchés par litre d’eau bouillante en cas d’anxiété. Une tasse dans l’heure qui précède le coucher dans le cas de troubles du sommeil.
• Contre-indications : en cas d’antécédent de cancer du sein ou du col de l’utérus ou de prédispositions familiales à ces maladies du fait de l’activité estrogénique supposée du houblon (mesure de précaution).
Valériane
La valériane (Valeriana officinalis) est traditionnellement utilisée en cas de nervosité, notamment accompagnée de troubles du sommeil, ce qui lui a valu le surnom de « Valium végétal ». L’OMS la considère comme « un sédatif léger capable de favoriser le sommeil », surtout lorsque les insomnies sont liées à l’anxiété. Son mode d’action reste méconnu.
• Posologie : en tisane, 2 à 3 g de poudre (une cuillerée à café) par tasse d’eau bouillante, deux à trois tasses par jour, dont une dans l’heure qui précède le coucher pour favoriser le sommeil. La durée du traitement doit être d’au moins deux semaines ; prendre un avis médical si les troubles persistent. En cas d’usage prolongé de plus de six semaines, la valériane provoque généralement des insomnies !
• Contre-indications : en cas de troubles hépatiques ou de prise de médicaments ou plantes pouvant être toxiques pour le foie.
• Rares effets indésirables : maux de tête, nausées, douleurs abdominales, vertiges.
• Précautions d’emploi : la valériane pourrait augmenter le risque de somnolence de certains médicaments (somnifères, tranquillisants, antidépresseurs, antiépileptiques…). Un avis médical est recommandé. Pour les mêmes raisons, la consommation d’alcool est déconseillée. La valériane pourrait également interagir avec les anticoagulants et accroître le risque de saignement.
Autres plantes
Le coquelicot (Papaver rhoeas), l’eschscholtzia (Eschscholtzia californica) ou la camomille allemande (Matricaria recutita) auraient des vertus sédatives et pourraient soulager une anxiété légère. Ils sont généralement associés à d’autres plantes ou substances dans des médicaments ou compléments alimentaires.
Traitements non médicamenteux
Soutien psychologique
Ce soutien peut être initié, dès la première consultation, par le médecin généraliste. Celui-ci écoute et conseille le patient, en fonction des situations qui provoquent chez lui de l’anxiété. Cette première approche peut inciter la personne à s’intéresser à des soins spécialisés et structurés.
Psychothérapies structurées
Ce sont des thérapies brèves visant à prendre conscience de l’interprétation catastrophique des événements pour la remplacer par des pensées et des réactions en adéquation avec la réalité. En moyenne dix à vingt-cinq séances individuelles ou de groupe, d’une durée de 30 à 45 minutes, sont nécessaires. Les TCC ont montré une efficacité durable, à condition que le traitement ait été suffisamment intense et prolongé (au moins une séance par semaine, pendant trois à six mois).
Les TCC peuvent également comporter des techniques de relaxation et de respiration, qui aident le patient à se détendre.
Elles peuvent être brèves (trois à six mois), en réponse à des problèmes réactionnels, ou plus longues (deux ou trois ans), pour retrouver confiance en soi et renforcer les capacités de la personne. Elles visent à découvrir les raisons profondes de l’anxiété, en identifiant les traumatismes précoces des premières relations affectives. L’expérience montre que ce type de psychothérapie améliore significativement et durablement l’état des personnes souffrant d’un trouble anxieux handicapant.
Conseils aux patients
Observance
S’informer sur la maladie
La première étape de la prise en charge consiste à l’information du patient sur son trouble et les moyens de le corriger. Par exemple sur des sites Internet comme ceux :
• de l’Association française des troubles anxieux et de la dépression (Aftad) : www.anxiete- depression.org ;
• du Psycom, organisme public d’information, de formation et de lutte contre la stigmatisation en santé mentale : www.psycom.org ;
• et www.anxiete.fr, site d’information médicale destiné aux professionnels de santé, aux patients et à leur entourage.
Bon usage des benzodiazépines
• Une aide : une benzodiazépine est souvent prescrite face à une anxiété importante. Il faut expliquer au patient que ce médicament peut apporter une aide symptomatique temporaire et qu’il faut avoir à l’idée que ce traitement devra être diminué et interrompu dès que l’évolution sera plus favorable, après une semaine à quinze jours maximum.
• Adapter : l’anxiété étant fluctuante, il faut conseiller au patient d’adapter le traitement à son état et aux circonstances, en cas de nécessité, et avec une limite journalière à ne pas dépasser, plutôt que d’instaurer une prise systématique trois fois par jour. Dans le TAG, la prise d’un anxiolytique répond à un besoin passager. L’intérêt du traitement doit être réévalué avant tout renouvellement de prescription.
Vie quotidienne
Faire de l’exercice
La pratique d’une technique de relaxation (yoga, sophrologie…) et de certains sports (natation, jogging…) permet de mieux maîtriser les tensions et d’acquérir des réflexes facilitant la détente et le sommeil.
Gérer son état
Gérer le stress avec un cours sur la « gestion du stress » ou avec des lectures sur le sujet. Conseiller d’essayer la méditation et de pratiquer d’autres activités qui calment l’esprit comme le tai-chi et le yoga.
Gare aux consommations
Éviter l’alcool, les boissons caféinées et les drogues illicites (cannabis…). Bien qu’il soit tentant de chercher un soulagement émotionnel en consommant de l’alcool ou d’autres drogues, ces substances augmentent souvent l’anxiété et peuvent déclencher des attaques de panique.
Essayer de fumer moins ou même de cesser de fumer, en disant : « Vous vous sentirez heureux de vous être débarrassé de cette habitude ».
Rencontrer les autres
Se joindre à un groupe de parole ou à un groupe d’entraide mutuelle peut s’avérer très efficace dans le traitement de l’anxiété. Le soutien apporté par la rencontre de personnes vivant les mêmes difficultés et par l’échange de suggestions sur les moyens de les améliorer favorise un comportement plus dynamique face à son trouble.
Trouver de l’aide
Spécialiste des TCC à proximité
Orienter les patients vers :
• l’Association française de thérapie comportementale et cognitive (AFTTC), sur le site www.aftcc.org, à la rubrique « Contact-carte des membres » ;
• l’Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive sur le site www.afforthecc.org, à la rubrique « Membres », ou par téléphone au 04 50 33 52 33.
Groupe d’entraide mutuelle
Les associations Médiagora, créées par des personnes bénévoles souffrant ou ayant souffert d’anxiété excessive, accueillent ou renseignent tous ceux qui souffrent de troubles anxieux excessifs ou pathologiques. Consulter la carte interactive des associations et des correspondants sur le site http://mediagoras.fr.
S’évaluer
Soucis, crises d’angoisse, peur des autres, manies, idées fixes… et s’il s’agissait d’un trouble anxieux ? Pour répondre aux patients qui s’interrogent, conseillez-leur de faire le test proposé par l’Association française des troubles anxieux et de la dépression (Aftad), qui apportera les premiers éléments de réponse, tout en précisant « qu’il ne saurait se substituer à l’avis de votre médecin, qui reste votre interlocuteur privilégié ». Dites plutôt : « Vous êtes du genre à ne pas fermer l’œil de la nuit au moindre souci, à étouffer dès que vous êtes coincé à la caisse d’un grand magasin ou à avoir le trac dès que plus de deux personnes vous écoutent, alors allez sur www.anxiete-depression.org, à la rubrique “Évaluez-vous”, pour distinguer ce qui est normal de ce qui l’est moins ».
Avec l’aimable participation du professeur Antoine Pelissolo, chef de service au sein du pôle de psychiatrie du CHU Henri- Mondor à Créteil et professeur de psychiatrie à l’université Paris-Est Créteil (94), div notamment de « Dépression : s’enfermer ou s’en sortir ? » (Le Muscadier) et « Les phobies, faut-il en avoir peur ? » (Le Cavalier bleu).
(1) Affections psychiatriques de longue durée – Troubles anxieux graves, Haute autorité de santé, juin 2007.
(2) Les bases neurobiologiques de l’anxiété, Inserm, juin 2012.
(3) Les troubles anxieux, ouvrage collectif sous la direction de J.-P. Boulenger et J.-P. Lépine, Éditions Lavoisier, 2014.
Info+
> Deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques sont utilisées : le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de l’American Psychiatric Association, et la Classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé.
Info+
> L’angoisse englobe l’anxiété et les symptômes neurovégétatifs caractéristiques qui l’accompagnent : spasmes, sudation, dyspnée, accélération du rythme cardiaque, vertiges, etc. Par ordre d’intensité croissante : inquiétude > anxiété > angoisse.
Les troubles anxieux
Le trouble anxieux généralisé fait partie du groupe des troubles anxieux avec :
• le trouble panique : répétition d’attaques de panique spontanées et inattendues qui s’accompagne de la peur d’avoir peur. Le retentissement sur la vie sociale et professionnelle peut être important ;
• la phobie sociale : crainte excessive du regard ou du jugement d’autrui. Distincte de la simple timidité ou du trac bénin, c’est une maladie anxieuse sévère, très destructrice pour la qualité de vie ;
• les phobies spécifiques : peur intense et durable ressentie lors de la confrontation à des objets ou des situations, précis et bien délimités ;
• le trouble obsessionnel compulsif (TOC) : maladie anxieuse comportant des obsessions (pensées envahissantes et répétitives) et des compulsions, gestes ou pensées accomplis pour calmer l’anxiété liée aux obsessions (voir Porphyre n° 487) ;
• l’état de stress post-traumatique : ensemble des séquelles psychologiques pénibles et invalidantes qui persistent chez certaines personnes ayant été impliquées dans un événement traumatisant, en tant que victime ou comme simple témoin.
Professeur Antoine Pelissolo, chef de service au sein du pôle de psychiatrie du CHU Henri-Mondor à Créteil et professeur de psychiatrie à l’université Paris-Est Créteil (94)
Que faire face à une consommation durable de benzodiazépines chez une personne âgée ?
Il peut être intéressant de l’orienter vers un spécialiste, via le médecin traitant, afin de réévaluer l’intérêt de ce traitement. Il vaut mieux, dans ce cas, adopter une démarche pragmatique : « Vous avez un traitement anxiolytique depuis longtemps, dont on sait qu’il n’est plus efficace sur une longue durée. Même si vous le prenez pour un meilleur sommeil et qu’il vous donne l’impression de mieux dormir, votre sommeil peut ne pas être réellement satisfaisant. Il serait intéressant de réévaluer l’intérêt de votre prise de benzodiazépines, d’autant qu’elles entraînent des troubles de mémoire ». Après une évaluation précise de leur anxiété, certaines personnes pourraient être mieux traitées par un antidépresseur, même s’il y a aussi des effets indésirables. Sachant qu’une dépendance chez un patient anxieux est plus difficile à traiter car il est inquiet à la simple idée d’arrêter son traitement avant même sa réelle interruption. Dans certains cas, les benzodiazépines restent la moins mauvaise solution, surtout chez des personnes qui en prennent depuis longtemps. Ce qui n’empêche pas de revoir la posologie, ni d’informer sur l’intérêt de la relaxation, ou de modifier les habitudes de sommeil afin de pouvoir plus facilement se passer du médicament.
Info+
> La peur est aussi un état anxieux mais, à la différence des troubles anxieux, elle concerne un danger ou une menace réels et objectifs.
Info+
> Une anxiété « normale » n’a pas que des désavantages. L’hypervigilance envers tout ce qui peut mal se passer et les précautions prises pour éviter ces risques peuvent rendre plus performant dans certains domaines. Par exemple, un patron s’appuiera plus facilement sur un collaborateur anxieux, toujours soucieux de bien faire et d’anticiper les problèmes. Toutefois, les efforts constants et une tension quasi-permanente sont souvent source d’une dégradation de la qualité de vie des anxieux, notamment lorsque l’anxiété devient pathologique.
Info+
> L’ensemble des troubles anxieux (TAG, trouble anxiété sociale, TOC…) concerne environ 21 % des 18-65 ans sur une vie entière. Cette prévalence est d’environ 15 % sur douze mois.
Principales contre-indications médicales
Benzodiazépines : insuffisance respiratoire sévère, syndrome d’apnée du sommeil, insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d’une encéphalopathie), myasthénie.
Bêta-bloquants : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et asthme, hypotension artérielle, insuffisance cardiaque non contrôlée, choc cardiogénique, blocs auriculo-ventriculaires non appareillés, angor de Prinzmetal, maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire), bradycardie (< 45-50- battements par minute), phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques, phéochromocytome non traité, association à la floctafénine.
Buspirone : insuffisance rénale et/ou hépatique sévère.Duloxetine : maladie entraînant une insuffisance hépatique ; insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ; hypertension artérielle non équilibrée.
Etifoxine : insuffisance hépatique et/ou rénale sévère, myasthénie.
Hydroxyzine : porphyrie, patients ayant un QT long congénital ou acquis, ou à risque d’allongement du QT – pathologie cardio-vasculaire, troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie), antécédents familiaux de mort subite de cause cardiaque, bradycardie et traitement concomitant par un médicament connu pour allonger l’intervalle QT et/ou susceptible d’induire des torsades de pointes.
Venlafaxine : glaucome à angle fermé ; hypertension artérielle non équilibrée.
Info+
> Les ouvriers des brasseries ressentent parfois d’irrépressibles envies de dormir après avoir respiré les substances aromatiques du houblon. Toutefois, la bière n’ayant pas les mêmes propriétés que les cônes de houblon séchés, elle ne saurait s’y substituer…
En savoir+
> Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, Afssaps, octobre 2006.
> Les troubles anxieux, ouvrage collectif sous la direction de J.-P. Boulenger et J.-P. Lépine, Éditions Lavoisier, 2014.
À RETENIR
SUR LA MALADIE
> L’anxiété est une émotion normale et courante, susceptible d’être éprouvée par tous, qui peut avoir un caractère pathologique lorsqu’elle devient invalidante. Si l’anxiété sévère affecte plusieurs domaines de la vie quotidienne, il peut s’agir d’un trouble anxieux généralisé (TAG), qui évolue de façon chronique avec des phases aiguës, souvent à l’origine de la consultation, et des phases de rémission. À signaler au médecin traitant.
> Le TAG évolue de façon chronique, alternant des phases de rémission et des phases aiguës.
> Le TAG non traité peut se compliquer d’une dépression, avec un risque suicidaire important dans ce cas, ou d’une dépendance à certaines substances (alcool, tabac, cannabis…), dans tous les cas vers un retentissement très péjoratif sur la qualité de vie.
SUR LE TRAITEMENT
> La prise en charge d’un TAG est du domaine du médecin traitant et, si nécessaire, du psychiatre en cas de difficulté thérapeutique.
> Dans un premier temps, la phytothérapie peut soulager une anxiété légère. Si les symptômes persistent, il faut orienter vers le médecin.
> Les traitements ayant la plus longue durée d’action sur un TAG sont en premier lieu les psychothérapies, puis les traitements médicamenteux.
> Le traitement médicamenteux d’un TAG repose le plus souvent sur la prescription d’un antidépresseur au long cours et d’anxiolytiques, si nécessaire, au cours des épisodes particulièrement anxieux.
SUR LE PATIENT
> S’informer ou être informé sur la maladie et son traitement est la première étape de prise en charge.
> Envisager l’arrêt rapide des benzodiazépines, après une à deux semaines, dès la première prescription pour une anxiété sévère, en s’informant sur les interventions non médicamenteuses et sur les traitements au long cours.
> Certaines activités ont des vertus apaisantes : yoga, natation, sophrologie, jogging…
> Certaines substances donnent l’impression de soulager l’anxiété dans un premier temps mais provoquent l’effet inverse par la suite : tabac, caféine, alcool, cannabis…
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